comprendre la réorganisation régionale du système de santé francais et réfléchir à son impact sur la santé francaise

1. Stéphane Gaillard –France
La réforme
Hôpital Patient Santé Territoire
1/ Données, faiblesses du système et rapports
2/ HPST (Titre IV) les ARS
3/ Les Titres I, II, II : l’hôpital et autre
4/ Analyse et conséquences
Nov 2009 1

2. Stéphane Gaillard –France 1/ Données, faiblesses du système et rapports
Quelques données clefs
Dérapage des dépenses :
Récurrents (accumulation de
la dette : CADES) et
ponctuels (crise : diminution
des entrées d’argent)
Oct 2009
Désertification de l’offre de
soin sur certaines
régions/département
Nov 2009 2

3. Stéphane Gaillard –France 1/ Données, faiblesses du système et rapports
Les principales faiblesses listées
• une croissance continue des dépenses de santé, malgré de nombreuses
tentatives de régulation, sans qu’un lien réel puisse être établi avec une
progression des indicateurs de santé ;
• un système profondément cloisonné entre soins hospitaliers, soins ambulatoires,
prise en charge médico-sociale et prévention, qui peut affecter à la fois son
efficience et la qualité des soins prodigués
• un fort hospitalocentrisme (la proportion la plus forte des dépenses curatives au
sein des pays de l’OCDE) et des soins de santé de premier recours peu organisés
• un système peu lisible pour l’usager
• un pilotage difficile en raison de la multiplicité des structures
• des inégalités de santé qui persistent et même s’accroissent, notamment pour ce
qui concerne la mortalité prématurée évitable, signant ainsi la faiblesse des
actions de prévention et de promotion de la santé.
Nov 2009 3

4. Stéphane Gaillard –France 1/ Données, faiblesses du système et rapports
Quelques rapports / la vision Ritter
• Le rapport Ritter : on ne peut être responsable de l’organisation de l’offre
de soins sans être responsable de la gestion du risque.
• Et donc définit l’ARS comme « une réforme du pilotage régional du
système de santé, qui doit être unifié et responsabilisé ».
– recherche d’efficacité : simplifier le système et améliorer la cohérence
territoriale des politiques de santé.
– recherche d’efficience : responsabiliser le pilotage en lui permettant de gérer
les politiques de santé, l’organisation des soins et la maîtrise des dépenses.
Nov 2009 6

5. Stéphane Gaillard –France 1/ Données, faiblesses du système et rapports
Les réformes importantes de l’hôpital
& Organisation en Silos de la santé
Ministère
• 1991 : SROS stratégie de planification de la UNCAM
établit par la DRASS (aujourd’hui SROS santé
3)
• 1996 : Création des ARH (465
personnes sur la France)
ex : 22personnes ARH IDF ; droit et DRASS CRAM CPAM
ouverture de nouveaux établissement,
distribution des subventions.
• 2004 : T2A , modification de la carte DDASS Médecins
sanitaire, nouvelle gouvernance. Clinique
De ville
• 2010 : ARS prévention, gestion de crise,
médico social, récupère l’OMEDIT (CBU)
Hôpital
Nov 2009 7

6. Stéphane Gaillard –France 2/ HPST (Titre IV) les ARS
Loi HPST Titre IV:
Les Agences Régionales de Santé
Nov 2009 8

7. Stéphane Gaillard –France 2/ HPST (Titre IV) les ARS
La gouvernance des ARS
• Un directeur général : nommé par décret en conseil des ministres
Il signe le CPOM de l’ARS avec le ministre de tutelle.
Il est responsable juridiquement de l’agence et du budget. Il signe les
conventions, verse les subventions, rend compte de la politique régionale et de la
gestion de l’agence au conseil de surveillance.
• Un conseil de surveillance présidé par le préfet de région et comportant des
représentants de l’état, des conseils des organismes d’assurance maladie, des
collectivités et des usagers donne son avis sur le plan stratégique régional, le
CPOM, les résultats et vote le budget.
Le conseil de surveillance de l'ARS est constitué par des représentants de l'État, des membres des
conseils et conseils d'administration des organismes locaux d'assurance-maladie, des représentants des
collectivités territoriales, des représentants des patients comme des personnes âgées et des personnes
handicapées, des représentants des personnels de l'ARS.
• Deux commissions de coordination des politiques de santé : service de l’état,
collectivités et organismes de sécurité sociale coordonnent les actions dans la
prévention et le médico-social.
Nov 2009 12

8. Stéphane Gaillard –France 2/ HPST (Titre IV) les ARS
Champ d’Interaction des ARS
• Avec le comité de coordination des ARS (Comité National de Pilotage) qui
a pour missions : le pilotage des ARS, coordonne l'action des directions
et des caisses dans leurs échanges avec les ARS.
• Avec la conférence régionale de santé qui propose et donne son avis à
l’ARS sur la politique de santé régionale.
Elle est le porte parole des usagers et remet un rapport annuel à l’ARS et
au CNS. Enfin, elle peut mettre en place des commissions spécialisées et
des délégations départementales.
• Avec l’UNCAM pour accéder aux systèmes d’information des caisses.
• Avec la fédération des URSP (union régional des professionnels de
santé) qui participe à l’organisation de l’offre de santé (projet régional de
santé) et peut conventionner avec l’ARS.
• Avec la CNSA (Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie) et une
CPAM pour mettre en place un programme pluriannuel de gestion du
risque assurantiel en santé.
Nov 2009 13

9. Stéphane Gaillard –France 2/ HPST (Titre IV) les ARS
Leviers d’action des ARS
• La ville : un SROS ambulatoire verra le jour en 2010.
– L’ARS pourra conclure des CPOM avec des réseaux, centres et maisons de santé en échange de
subventions.
– L’ARS pourra conclure des contrats d’amélioration des pratiques avec les professionnels de santé.
– L’ARS peut sur la base du volontariat expérimenter de nouveaux modes de rémunération des praticiens de
santé et de financement des centres et maisons de santé.
• L’hôpital : le SROS et l’ARS signe les CPOM avec les établissements de santé.
– L’ARS peut décider de la nomination ou de la révocation d’un directeur (hors CHU),
– L’ARS peut obliger les établissements à coopérer (CHT, GCS), décider la création d’un établissement et
autoriser la formation de GCS.
– L’ARS coordonne l’évolution du système hospitalier par un redéploiement des services, des équipements
et des activités.
– L’ARS peut prononcer des pénalités financière en cas de non exécution d’une obligation contractuelle.
– L’ARS peut nommer personnes pour siéger au conseil de surveillance et un directeur de caisse d’assurance
maladie.
– L’ARS approuve l’état prévisionnel des recettes et dépense (EPRD) et peut arrêter les comptes et
l’affectation des résultats.
• SROMS : pour le médico social
Nov 2009 14

10. Stéphane Gaillard –France 3/ Les Titres I, II, II : l’hôpital et autre
Les autres points forts de la loi HPST,
les structures !
• La loi HPST vise une meilleure continuité de l’offre de soin:
– les maisons de santé : pour lutter contre la désertification et orienter
les patients afin de diminuer les recours inutiles à l’hôpital et
notamment les urgences.
– les Communauté Hospitalière de territoire (CHT) : afin de mieux
répartir l’offre de soin sur le territoire et d’améliorer sa qualité, les
hôpitaux publiques sont encouragés à partager leurs compétences.
– les Groupements de Coopération Sanitaire (GCS) : des accords de
coopération vont pouvoir être fait entre le publique et le privé, entre
hôpital et clinique ou hôpital et établissement médico-social.
Nov 2009 15

11. Stéphane Gaillard –France 3/ Les Titres I, II, II : l’hôpital et autre
Le patron de l’hôpital
• La loi HPTS fait du directeur d’hôpital le véritable patron de l’hôpital.
– Président du directoire il conduit la politique générale.
– Il dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement et exerce son autorité sur
l’ensemble du personnel.
– Il est ordonnateur des dépenses et des recettes.
• Le président de la CME devient le numéro 2 de l'établissement,
– il vice-préside le directoire.
– Il élabore le projet médical de l'hôpital avec le directeur, et coordonne la politique
médicale de l'établissement.
• Le chef de pôle voit également son pouvoir renforcé.
– Il organise le fonctionnement du pôle et l'affectation des ressources humaines en son
sein.
– Il peut proposer au directeur d'admettre des médecins libéraux à participer aux soins
et aux missions de service public au sein de l'établissement public de santé.
Nov 2009 16

12. Stéphane Gaillard –France 3/ Les Titres I, II, II : l’hôpital et autre
La prévention (titre III)
• Un peu fourre-tout, ce titre vise aussi à autonomiser les patients en
donnant ses lettres de noblesse à ’l'éducation thérapeutique’, des
programmes nationaux vont être élaborés.
• La loi prévoit qu'une fondation contribue à la promotion des
« comportements favorables à la santé » (alimentation équilibrée, activité
physique et sportive, lutte contre les addictions).
Nov 2009 17

13. Stéphane Gaillard –France 4/ Analyse et conséquences
Pour information /
les postes qui montent à l’hôpital
• Le Directeur de l’Information Médicale / DIM:
– Assistance aux services de soins de court séjour (RUM)
– Classement des différents RUM et production de RSS
– Groupage : classement des RSS en GHM
– Production de statistiques médicale et analyse à l’usage des services
producteurs, de la CME et du directeur
– Production des RSA (anonymisation des données) et transfert à la DRASS
– Contrôle en interne de la qualité des RSA
• Le chef de pôle
– Pôle : regroupement de services dans le cadre d’une logique médico-
économique.
– Le chef de pôle gère l’entité avec un cadre supérieur de santé et un cadre
administratif. Etablissent le contrat de pôle.
– Les pôles se voient attribuer une délégation de gestion (dépenses, personnel,
investissement, contractualisation)
Nov 2009 18

14. Stéphane Gaillard –France 4/ Analyse et conséquences
Interaction : information --visiteur--clients
ARS Visiteur/Manager
Sources d’information:
SROS
formation OMEDIT
CPOM
promotion information Contrats de Pôle
Contrats
CHT et relation d’établissement
GHM…
GCS
Directeur Pharmacien
Chef de service
Maison de santé Chef de pôle Médecin DIM
Cadre de santé
Médecins Equipe soignante
Nov 2009 Etablissement 19