1.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA

2.
Caso Clinico <ul><li>Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado medico, se presenta con acidosis de dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2 31, HCO3 15 , paO2 100. P de O normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K 5 y Cl 150. Cual enfermedad caracteriza el sindrome de la pte. </li></ul>

3.
Caso Clinico <ul><li>Abuso de diureticos </li></ul><ul><li>Abuso de Laxantes </li></ul><ul><li>ATR distal </li></ul><ul><li>ATR proximal </li></ul><ul><li>ATR tipo 4 </li></ul>

4.
Introduccion <ul><li>ATR se aplica a un grupo de defectos en el transporte ocurridos en la reabsorcion del bicarbonato (HCO3-), la excrecion de hidrogeniones (H+), o ambos. </li></ul><ul><li>ATR se caracteriza por una TFG relativamente normal y acidosis metabolica acompañada de hipercloremia y Anion Gap normal. </li></ul>

5.
Objetivos <ul><li>Fisiologia de la acidificacion renal </li></ul><ul><li>Clases de ATR </li></ul><ul><li>Diagnostico ATR </li></ul><ul><li>Abordaje </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>

6.
Fisiologia de la Acidificacion Renal <ul><li>Los riñones excretan 50-100 meq/dia de acidos no carbonicos diariamente </li></ul><ul><li>Se logra por la secrecion de H+ en diferentes niveles de la nefrona </li></ul><ul><li>La carga de acidos diaria no puede ser excretada como H+ libre </li></ul><ul><li>Los H+ se excretan al unirse con buffers, como HPO42- y creatinina, o NH3 para formar NH4+. </li></ul><ul><li>El pH extrecelular es el regulador fisiologico primario de la excrecion neta de acidos </li></ul>

7.
Homeostasis Acidobase Renal <ul><li>Procesos: </li></ul><ul><li>Absorcion tubular proximal de HCO 3 - (Acidificacion Proximal) </li></ul><ul><li>Acidificacion urinaria distal </li></ul><ul><li>Reabsorcion del HCO 3 - remanente </li></ul><ul><li>Excrecion de acidos fijos a traves de buffers: Reciclaje de amonio y excrecion de NH4+ </li></ul>

8.
Fisiologia del Tubulo Proximal <ul><li>El tubulo proximal contribuye a la acidificacion renal por la secrecion de H+ dentro del lumen tubular a traves del transportador NH3 y por la reabsorcion de HCO3- </li></ul><ul><li>Aprox. 85% del HCO 3 - filtrado es absorbido en el tubulo proximal </li></ul><ul><li>El 15 % restante del HCO3- filtrado es reabsorbido en la porcion delgada del ASA y en la porcion medular del tubulo colector </li></ul>

9.
<ul><li>Factores en la reabsorcion de bicarbonato </li></ul><ul><li>El intercambiador sodio-hidrogeno en la membrana luminal (NH3). </li></ul><ul><li>La bomba Na-K-ATPasa </li></ul><ul><li>Anhidrasa carbonica II & IV </li></ul><ul><li>El cotransportador sodio-bicarbonato electrogenico (NBC-1). </li></ul>Fisiologia del Tubulo Proximal

10.
.

11.
Reciclaje de Amonio <ul><li>Sintesis y excrecion de Amonio es una de las formas mas importantes en que el riñon elimina los acidos no volatiles </li></ul><ul><li>Amonio es producido via el catabolismo de glutamina en la celula tubular renal </li></ul><ul><li>El NH4+ luminal es parcialmente reabsorbido en la porcion ascendente del ASA y el NH3 es reciclado dentro de la medula renal </li></ul>

12.
Reciclaje de Amonio

13.
<ul><li>El NH3 medular intersticial tiene altas concentraciones que permite que el NH3 difundir dentro del lumen tubular en la medula del tubulo colector, donde es atrapado como NH4+ al secretarse el H+. </li></ul>Reciclaje de Amonio

14.
Acidificacion Urinaria Distal <ul><li>La porcion ascendente del ASA reabsorbe cerca del 15% del HCO3- filtrado por un mecanismo similar al ocurrido en el tubulo proximal, p.ej a traves del intercambiador apical Na+-H+ (NHE3). </li></ul>

15.
Secrecion H+ <ul><li>El tubulo colector (TC) es el principal sitio de secrecion de H+ </li></ul><ul><li>Las celulas intercladas Alpha y Beta realizan el 40% </li></ul><ul><li>La celulas principales y las celulas del tubulo colector realiza el resto </li></ul>

17.
<ul><li>La secrecion del H+ en el TCC esta acoplada al transporte de Na. La reabsorcion activa del Na genera en el lumen un potencial negativo que favorece la secrecion de H + y K + </li></ul><ul><li>En cambio el TCM secreta H + independiente del Na + . </li></ul><ul><li>La porcion Medular del Tubulo Colector es el sitio mas importante de la acidificacion de la orina. </li></ul>

18.
Celulas Principales

19.
Aldosterona y Acidificacion Renal <ul><li>Favorece la secrecion de H+ y K+ a traves del aumento del transporte de sodio </li></ul><ul><li>Aumenta la actividad de la H+-ATPase en los tubulos colectores corticales y medulares </li></ul><ul><li>Aldosterona tiene un efecto sobre la excecion del NH4+ incrementando la sintesis de NH3 </li></ul>

20.
Objetivos <ul><li>Fisiologia de la acidificacion renal </li></ul><ul><li>Clases de ATR </li></ul><ul><li>Diagnostico ATR </li></ul><ul><li>Abordaje </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>

21.
Tipos de ATR <ul><li>ATR Proximal (tipo 2) </li></ul><ul><li>Defecto aislado delbicarbonato </li></ul><ul><li>Syndrome de Fancony </li></ul><ul><li>ATR Distal (tipo 2) </li></ul><ul><li>Tipo clasica </li></ul><ul><li>ATR hiperkalemica distal </li></ul><ul><li>ATR hiperkalemica (Tipo 4) </li></ul>

22.
ATR Proximal <ul><li>ATR proximal (pATR) conduce a AMHC secundaria a daño en la reabsorcion del bicarbonato filtrado </li></ul><ul><li>Perdida de grandes cantidades de HCO 3 - filtrado </li></ul><ul><li>Conduce a bicarbonaturia, kaliuresis y perdida de sodio </li></ul><ul><li>Estos pacientes pueden presentar hipoK y AMHC </li></ul>

23.
. ATR Proximal

24.
<ul><li>La mayoria de los pacientes con pATR tendran multiples defectos en la funcion del TP con la generacion del Sd de Fanconi. </li></ul><ul><li>Las principales causas de SF en adultos son mieloma multiple y el uso de acetazolamida. </li></ul><ul><li>En niños, la mas comun es la cistinosis </li></ul>ATR Proximal

26.
<ul><li>La pATR es autolimitada y la disminucion del HCO3- serico por debajo de 12 meq/l es inusual, los mecanismos de acidificacion distal estan intactos </li></ul><ul><li>pH urinario permanece acido (<5.5) casi siempre pero es alcalino cuando se corrigen las perdidas de bicarbonato </li></ul><ul><li>FEHCO3 aumenta (>15%) con la administracion de alkali para la correccion de la acidosis </li></ul>ATR Proximal

27.
Causas de HipoK en ATR tipo 2 <ul><li>Acidosis metabolica en la pATR disminuye la reabsorcion de Na + lo que conduce a la secrecion de distal </li></ul><ul><li>Los defectos en la pATR conducen a la perdida de sal, deplecion de volumen e hiperaldosteronismo secundario </li></ul><ul><li>La frecuencia de kaliuresis es proporcional a la liberacion de bicarbonato distal. La terapia con alkali aumenta la hipoK </li></ul>

28.
<ul><li>Los pacientes con pATR casi no presentan nefrosclerosis o nefrolitiasis . Se cree que es por la alta excrecion de citrato </li></ul><ul><li>En los niños, la hipocalcemia, en la AMHC dará lugar a retraso del crecimiento, raquitismo, osteomalacia y un anormal metabolismo de la vitamina D. En adultos se genera osteopenia. </li></ul>ATR Proximal

29.
ATR Distal <ul><li>ATR distal (dATR) es una enfermedad que conduce a AMHC secundaria a daño en la secrecion distal de H+ </li></ul><ul><li>Se caracteriza por la incapacidad de disminuir el pH urinario hasta un maximo (<5.5) bajo el estimulo de acidemia sistemica. El nivel de HCO3- en suero es muy bajo <12 meq/l </li></ul><ul><li>Se asocia con hipercalciuria, hipocitraturia, nefrocalcinosis y osteomalacia </li></ul>

30.
<ul><li>El termino ATR distal incompleta se ha propuesto para describir los pacientes con nefrolitiasis pero sin AM </li></ul><ul><li>Hipocitraturia es la causa habitual subyacente. </li></ul><ul><li>La principal causa en adultos es la enfermedad autoinmune, como el sindrome de Sjögren's y otras condiciones con hiperglobulinemia cronica </li></ul><ul><li>En niños, es primaria </li></ul>ATR Distal

32.
dATR

33.
Defectos No secretores de dATR <ul><li>Defectos de Gradiente : Fugas de H+ Ej. Amphotericin B </li></ul><ul><li>Defectos dependientes de voltaje: Alteracion en el transporte distal de sodio, Ej. Uropatia obstructiva, sickle cell disease, litio y amiloride </li></ul><ul><li>Esta forma de dATR se asocia con hiperkalemia </li></ul>

34.
<ul><li>pH urinario alto (5.5) </li></ul><ul><li>La excrecion de amonio es baja como resultado de menor captura de NH 4 + . Esto conduce a un gap urinario positivo </li></ul><ul><li>El PCO 2 urinario no se incrementa despues de una carga de bicarbonato reflejando disminucion de la secrecion de hidrogenion distal </li></ul><ul><li>El potasio serico esta disminuido en el 50% de lospacientes. of patients. Por disminucion de la actividad de la H-K-ATPasa </li></ul>dATR

35.
ATR tipo 4 (ATR HiperK) <ul><li>AMHC modesta con AG normal y asociado a hiperK </li></ul><ul><li>Ocurre por disminucion de la escrecion del amonio urinario </li></ul><ul><li>Hipoaldosteronismo es la principal etiologia. Otras causas incluyen AINES, IECA, insuficiencia adrenal </li></ul>

37.
Mecanismo de Accion

38.
Amonio

39.
<ul><li>Al contrario a la dATR hiperK, se mantiene la capacidad de bajar el pH urinario como rta a la acidosis sistemica </li></ul><ul><li>Nephrocalcinosis ausente </li></ul>ATR tipo 4 (ATR HiperK)

40.
Objetivos <ul><li>Fisiologia de la acidificacion renal </li></ul><ul><li>Clases de ATR </li></ul><ul><li>Diagnostico ATR </li></ul><ul><li>Abordaje </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>

42.
Formulas <ul><li>Urine AG = Urine (Na + K - Cl). </li></ul><ul><li>UOG=Uosm - 2 x ([Na + K]) + [urea nitrogen]/2.8 + [glucosa]/18. </li></ul><ul><li>UOG >100 representa secrecion NH4 intacta </li></ul><ul><li>Orina-sangre pCO2 es <20 en pATR. </li></ul><ul><li>Orina-sangre pCO2 es >20 en dATR refleja daño en la secrecion de amonio </li></ul>

43.
Objetivos <ul><li>Fisiologia de la acidificacion renal </li></ul><ul><li>Clases de ATR </li></ul><ul><li>Diagnostico ATR </li></ul><ul><li>Abordaje </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>

46.
Objetivos <ul><li>Fisiologia de la acidificacion renal </li></ul><ul><li>Clases de ATR </li></ul><ul><li>Diagnostico ATR </li></ul><ul><li>Abordaje </li></ul><ul><li>Tratamiento </li></ul>

47.
Tratamiento <ul><li>pATR </li></ul><ul><li>Una mezcla de Na+ y K+, citratos </li></ul><ul><li>10 a 15 meq de alkali/kg </li></ul><ul><li>Diuretico tiazidico </li></ul>

48.
<ul><li>d ATR </li></ul><ul><li>1 a 2 meq / kg de citrato de sodio </li></ul><ul><li>Potassium citrate, solo o con sodium citrate indicado para hipokalemia persistente o para calculos de calcio </li></ul><ul><li>Para pacientes con dATR distal, dieta alta en sodio, baja en potasio mas una tiazida o diuretico de ASA </li></ul>Tratamiento

49.
<ul><li>ATR tipo 4 </li></ul><ul><li>Depende de la causa de base </li></ul><ul><li>Evitar ahorradores de potasio </li></ul><ul><li>Fludrocortisona en hipoaldosteronismo hiporeninemico, adicionando furosemida </li></ul>Tratamiento

50.
Caso Clinico <ul><li>Mujer 35 años, asistente en una unidad de cuidado medico, se presenta con acidosis de dificil manejo. Paraclinicos Na 143, K 2.8 Cl 118, HCO3 15 BUN 18, Cr 0.7. Gases arteriales pH 7.38 pCO2 31, paO2 100. P de O normal con pH urinario 5.0. Na urinario 40, K 5 y Cl 150.Cual enfermedad caracteriza el sindrome de la pte. </li></ul>

51.
Caso Clinico <ul><li>Abuso de diureticos </li></ul><ul><li>Abuso de Laxantes </li></ul><ul><li>ATR distal </li></ul><ul><li>ATR proximal </li></ul><ul><li>ATR tipo 4 </li></ul>