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Anticoagulación en reemplazo valvular mecánico. Caso Clínico Terapéutico

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Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

Publicado en: Salud y medicina
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Anticoagulación en reemplazo valvular mecánico. Caso Clínico Terapéutico

  1. 1. LINA MARIA URIBE ARÉVALO RESIDENTE DE FARMACOLOGÍA CLINICA DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA ABRIL DE 2017
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA Motivo de consulta: “Tengo malestar general y dolor de cabeza” Enfermedad actual: Paciente con pop remplazo valvular y cavidad aórtica 27-02-2017, asiste con cuadro clínico de 8 días de evolución dado por dolor en región dorsal y tórax constante de intensidad 10/10, además dolor en epigastrio cefalea frontal, náuseas y emésis leve, no fiebre no otra alteración. Revisión por sistemas: gastrointestinal: refiere el día de ayer dos episodios eméticos de contenido gástrico, niega otros síntomas genitourinario: niega síntomas irritativos urinarios. cardiovasculares: desde hace 2 años disnea de moderados esfuerzos, ortopnea. refiere que mejoro posterior a valvuloplastia con NYHA II/IV respiratorio: tos seca ocasional durante los últimos 8 días. noxa de contagio positiva. FECHA DE INGRESO A CUS 21/03/2017 SEXO FEMENINO EDAD 48 AÑOS
  3. 3. Antecedentes: Patológicos: estenosis válvula mitral desde los 16 años de causa no clara. Farmacológicos: warfarina 5mg diarios (ultima dosis ayer 4 pm) -Losartan 50 mg cada 12 horas- metoprolol 50mg cada 12 horas -omeprazol 20 mg al día Quirúrgicos: valvuloplastia a los 18 años. reemplazo valvular mitral 27/02/2017, 2 cesáreas, pomeroy, Alérgicos: Penicilina- produce rash Examen Fisico: Ingresa paciente, conciente, alerta, orientada,en buen estado general SV: TA: 101/77 mm.Hg. TAM:85 FC.123 x Min. Temp: 36.5°C FR 20/MIN PESO 57 Kg Cuello: movil sin masas ni adenopatias no ingurgitacion yugular, no dolor a la palpación. Torax: herida quirurgica en buen estado, simetrico ruidos cardiacos rítmicos sin soplos refuerzo en ruidos cardiacos, ruidos respiratorios sin agregados campos pulmonares bien ventilados murmullo vesicular conservado, no signos de dificultad respiratoria, dolor a la palpación costal .
  4. 4. Paraclínicos de ingreso: Troponina: 0.015 GA: PH:7.48 PCO2:27.2 HCO3:20 EB:-3.1 PO2:50 FIO2:0.21 AaDO2:27.7 CH: Gb:11.53 Neut:85% Linf:8.3% HTO:27.7 HB:8.80 PLAQ:471000 PT:58.9 PTT:33.9 INR:5.33 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: opinión: derrame pleural en el hemitórax derecho. no se puede descartar compromiso el parénquima pulmonar derecho. derrame pleural derecho secundario a derrame paraneumonico vs. hemotorax sobreanticoagulacion pop protesis valvular mitral EKG: taquicardia sinusal (FC 136lpm), eje normal, no evidencia de isquemia, lesión o necrosis.
  5. 5. Diagnósticos iniciales: Dx: 1-Derrame pleural derecho en estudio - hemotorax vs. derrame paraneumonico menos probable. 2- Sobreanticoagulación por cumarinico 3- reemplazo valvula mitral 27/02/2017 por HC 4- Anemia de volúmenes normales - crónica? vs agudizada. Manejo Inicial: Solicitan interconsulta a cirugía general y medicina interna. INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL 21/03/2017 se encuentra sobreanticoagulada. Ultima dosis de warfarina 5mg ayer a las 16+00. Esta paciente debe ser remitida de manera prioritaria a institución donde fue operada o que tenga cirugía cardiovascular. En el momento esta con saturación adecuada con oxígeno suplementario. Para cualquier procedimiento en el tórax se debe revertir la anticoagulación. se informa a Referencia acerca de la urgencia.
  6. 6. INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA 21/03/2017 DX: 1. Pop de 1 mes (27/02/17) de recambio valvular aórtico + colocación de prótesis aórtica mecánica 2- sobreanticoagulación con warfarina. 3. Derrame pleural derecho 4. Anemia normocítica normocrómica 5. doble lesión aórtica + dilatación de aorta ascendente + remodelación concéntrica de paredes de VI y crecimiento VD (FEVI 80%) + HTP pulmonar leve a moderada 55mmhg. Plan: 1-Observación 2-SSN 0.9% pasar a 60 cc/h 3- O2 por CN a 3 LT/min 4-Losartan 50 mg cada 12 horas***de momento suspendido por riesgo de hipotensión**** 5- Metoprolol 50mg cada 12 horas 6- Omeprazol 20 mg al día 7- Nada vía oral hasta nueva orden no anticoagulación ni tromboprofilaxis ss nuevos tiempos de coagulación, TAC de tórax, ecocardiograma, PCR, seguimiento de hemograma.
  7. 7. +++NOTA TARDE MEDICINA INTERNA +++ Se recibe reporte de paraclínicos: PCR 107.2 Troponina 0.014 hemograma: leucos 9810, 80.8%, l 11.6%, HB 8.7, Hcto: 27.1, volumenes normales, PLT 469000 PT: 67.3, INR 6.22. Paciente con sobreannticoagulación con cumarinico, con sangrado a nivel pleural, contenido, con anemia secundaria, clínicamente estable por lo que se indica reversión con vitamina k, seguimiento de INR. REVALORACION CIRUGIA GENERAL paciente cursando con hemotórax masivo contenido, con sobreanticoagulacion por cumarinicos, se evidencia además derrame pericárdico y de mediastino y correlacionando con antecedente quirúrgico. Se considera que podría corresponder a sangrado del sitio quirúrgico, por lo cual requiere manejo por cirugía cardiovascular de manera urgente. Sin inestabilidad hemodinámica, por lo cual en el momento se considera que no se beneficia de drenaje mediante toracostomía ya que la prioridad es valoración y manejo por cirugía cardiovascular.
  8. 8. *** INTERCOSULTA CARDIOLOGIA*** Paciente de 47 años en pop del 27/02/2017 por reemplazo valvular mitral colsubsidio y hemotorax derecho quien en el momento hemodinamicamente inestable, en quien se documenta en ecocardiograma derrame pericardico con signos hemodinámicos se sugiere intervención quirúrgica por derrame. CIRUGIA GENERAL Se realiza ecocardiograma, se documentan signos indirectos de taponamiento cardiaco, al momento empeoramiento del patrón de dificultad respiratoria, aumento de taquicardia, FC: 140lpm, TA:122/62, FR:30 SaO2: 91% cánula nasal en el momento sin ingurgitación yugular. ante hallazgos descritos se decide realizar ventana pericárdica de urgencia. Ecocardiograma en urgencias: Cardiopatía hipertrófica , función sistólica conservada, disfunción diastólica tipo 1, protesis mecánica normofuncionante, derrame pericárdico con repercusión hemodinámica, insuficiencia tricúspidea leve
  9. 9. Se decide revertir anticoagulación en manejo conjunto con medicina interna con vitamina k 5 mg. MEDICINA FAMILIAR 21/03/17 15+15 Adulta con taponamiento cardiaco y hemotorax con sobreanticoagulacion requirente de ventana pericardica por lo cual se require como urgencia vital paso a salas de cirugía se indica reversión con complejo protrombinico 30 UI por kilo (50 kilos x 30 ui = 1500 ui bolo ahora) para paso posterior a salas de cirugía administrar además 10 mg iv de vitamina k ahora. 21/03/17 17+11 NOTA OPERATORIA Dx preop: taponamiento cardiaco - hemotórax masivo der. Procedimiento: ventana pericardica - drenaje hemopericardio - evacuación hemotorax der. Toracostomia cerrada bilateral. H allazgos: severa reacción inflamatoria subxifoidea. 300 cc de material sanguinolento en cavidad pericardica. EVACUACION DE 3000 CC DE SANGRE ANTIGUA EN CAVIDAD PLEURAL DERECHA INGRESO A UCI
  10. 10. FARMACOLOGÍA CLINICA 22/03/2017: Llama la atención que con niveles de INR de 6,22 presentará sangrado tan severo, como causa de sobreanticoagulación se plantea interacciones farmacológicas en especial con omeprazol oral con el que venía en manejo. Con respecto a la anticoagulación la estrategia que se sugiere es una vez complete 24 horas del posoperatorio iniciar manejo con heparina no fraccionada para mantener niveles terapéuticos de PTT entre 60 y 80 monitoreando cada 6 horas y ajustando según normograma, si paciente completa 48 horas de esta estrategia sin presencia de sangrados podría considerarse reinicio de warfarina.
  11. 11. EVOLUCION UCI 22/03/2017 PACIENTE ACTUALMENTE TOLERANDO DESCENSO EN SOPORTE VASOACTIVO, EN PLAN DE DISMINUCIÓN DE SEDOANALGESIA CON MIRAS A LOGRAR EXTUBACION. SE CONTINÚA REANIMACIÓN VOLUMÉTRICA. 23/03/2017 SE INICIA HEPARINA SODICA POSTERIOR A 48 HORAS DE POSOPERATORIO SIN CLINICA NI SIGNOS EN REPORTE DE ECOCARDIOGRAFIA DE NUEVO SANGRADO . CONTINUARA POR LO MENOS POR 72 HORAS EN INFUSION DE HEPARINA PARA DEIFINIR POSTERIORMENTE ESQUEMA DE ANTICOAGULACION DEFINITIVA POR RIESGO DE TROMBOSIS DADOS LOS ANTECEDENTES DE REEMPLAZO VALVULAR
  12. 12. 25/03/2017 AL DÍA DE HOY CON SEPSIS POR HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO FEBRIL Y TAQUICARDICA CON FOCO A ESTABLECER POR LO CUAL SE INICIA MANEJO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO A PROCESO INFECCIOSO ASOCIADO AL CUIDADO DE LA SALUD Y SE TOMAN MÚLTIPLES CULTIVOS, HEMOCULTIVO, UROCULTIVO, CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL Y DE CATÉTER CON EL FIN DE ENCONTRAR ETIOLOGÍA Y DEFINIR CONDUCTA MÉDICA Y FARMACOTERAPEUTICA. SE INICIA ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA A DOSIS DE 2.5 MG DÍA CON METAS EN INR DE 2 PARA SUSPENDER ENOXAPARINA CADA 12 HORAS POSTERIOR A 48 HORAS. VANCOMICINA, PIPERACILINA TAZOBACTAM
  13. 13. 27/03/2017 DESDE EL PUNTO INFECCIOSO SIN NUEVOS EPISODIOS FEBRILES EN TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA CUBRIMIENTO DE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS, SIN EMBARGO POR REPORTE DE ANTIBIOGRAMA SE PASA A CEFALOSPORINA ORAL HASTA COMPLETAR 7 DÍAS, HEMOCULTIVOS NEGATIVOS. DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA ANTICOAGULACION PACIENTE CON INR NO INTERPRETABLE DADO EL TIEMPO DE INICIO DE LA WARFARINA EL CUAL SOLO LLEVA 48 HORAS, PACIENTE CON EVOLUCIÓN SATISFACTORIA. CEFALEXINA 500 MG CADA 6 HORAS V.O TRASLADO A PISO
  14. 14. 30/03/2017 PARACLÍNICOS CON TIEMPOS DE COAGULACION AUN EN RANGO SUBTERAPEUTICO INR 1,46 TPT 30,8 CON DESCENSO RESPECTO AL DIA ANTERIOR . DADO HALLAZGOS ANTERIORES DE DECIDE AUMENTAR DOSIS DE WARFARINA A 5 MG AL DIA. ADECUADA EVOLUCIÓN VALORADA POR FISIATRIA MANEJO MULTIDISCIPLINARIO PENDIENTE OXIGENO DOMICILIARIO
  15. 15. FECHA TP (seg) TPT (seg) INR 21/03/2017 67,3 6,22 21/03/2017 18,9 30,4 1,42 22/03/2017 16,5 24,6 1,2 23/03/2017 20,3 48,4 1,54 24/03/2017 19,3 32,4 1,46 25/03/2017 20,1 53,4 1,53 28/03/2017 19,2 26,3 1,45 29/03/2017 19,2 26,4 1,45 30/03/2017 21,9 32,5 1,59 1/04/2017 1,54 2/04/2017 1,96 3/04/2017 25,9 39,1 2,06
  16. 16. 0 1 2 3 4 5 6 7 3/20/2017 3/22/2017 3/24/2017 3/26/2017 3/28/2017 3/30/2017 4/1/2017 4/3/2017 4/5/2017 INR
  17. 17. APROXIMACIÓN TERAPEUTICA
  18. 18. 1- Informar acerca del manejo anticoagulante - de pacientes a los cuales le realizaron reemplazos valvulares OBJETIVOS 2- Revisar las ultimas guias de manejo de anticoagulación en pacientes con reemplazos valvulares
  19. 19. Tipos de prótesis valvular Están fabricadas en materiales tales como plástico, metal y los modelos más recientes están constituidos por un pequeño cilindro de carbón pirolítico. Con el tiempo, estas prótesis se obstruyen, por lo que los pacientes precisan tomar diariamente, y de forma indefinida, anticoagulantes orales. En general tienen una vida útil de 20 a 30 años Mecánicas
  20. 20. Tipos de prótesis valvular Están hechas de tejido animal o humano. Se recomiendan en pacientes que no desean tomar anticoagulantes o desean seguir con la práctica de deportes de riesgo. Biológicas
  21. 21. Tipos de prótesis biológicas Los injertos de la válvula aórtica de un cerdo montada en un anillo. Las construidas de pericardio de vaca y montadas también en un anillo. Los injertos de válvula aórtica de cadáver humano (homoinjerto), que se suturan directamente sin anillo. El principal inconveniente de las prótesis biológicas es una duración limitada a 12-15 años
  22. 22. carbomedics On-X
  23. 23. ELECCIÓN DE VALVULA PROTÉSICA 1- Durabilidad de la válvula 2- la hemodinámica esperada para un tipo y tamaño específico de válvula 3- El riesgo quirúrgico o intervencionista. 4- la necesidad potencial de anticoagulación a largo plazo y los valores y preferencias del paciente específicamente, el compromiso entre la necesidad potencial de reintervención 5- Edad
  24. 24. VÁLVULA MECÁNICA Procedimiento quirúrgico sería de alto riesgo (es decir, aquellos con terapia de radiación previa o una aorta de porcelana). Menores de 50 años que no tienen contraindicación para la anticoagulación.
  25. 25. BIOPROTESIS Pacientes de cualquier edad para los que la terapia anticoagulante está contraindicada, no se puede manejar adecuadamente o no se desea. En pacientes con una longevidad reducida y / o múltiples comorbilidades. En las mujeres que desean un siguiente embarazo.
  26. 26. Para los pacientes entre 50 y 70 años de edad, es razonable individualizar la elección de una prótesis valvular mecánica o bioprotésica sobre la base de los factores y preferencias individuales del paciente, después de una discusión completa de los compromisos involucrados
  27. 27. PROTESIS MECANICA BIOPROTESIS Edad menor de 50 años Mayor incidencia de deterioro estructural con bioprótesis (riesgo de 15 años: 30% para los 40 años, 50% para los 20 años) Menor riesgo de complicaciones de la anticoagulación Edad> 70 años • Baja incidencia de deterioro estructural (riesgo de 15 años: <10% para la edad> 70 años) • Mayor riesgo de complicaciones de anticoagulación Preferencia del paciente (evitar el riesgo de reintervención) Preferencia del paciente (evitar el riesgo y la inconveniencia de la anticoagulación y la ausencia de sonidos valvulares) Bajo riesgo de anticoagulación a largo plazo Alto riesgo de anticoagulación a largo plazo Paciente en cumplimiento con monitorización domiciliaria o acceso cercano a la monitorización del INR Limitado Acceso a atención médica o incapacidad para regular VKA Otra indicación para la anticoagulación a largo plazo (por ejemplo, FA) Acceso a centros quirúrgicos con baja tasa de mortalidad por reoperación La reintervención de alto riesgo (por ejemplo, aorta de porcelana, terapia de radiación previa) Tamaño pequeño de la raíz aórtica para AVR (puede prevenir el procedimiento de válvula-invalidez en el futuro).
  28. 28. TERAPIA ANTITROMBOTICA EN VALVULAS PROTESICAS Especificar un único objetivo de INR para cada paciente y reconocer que el intervalo aceptable incluye unidades de 0,5 INR en cada lado de este objetivo. Se recomienda la anticoagulación con warfarina con una monitorización INR en pacientes con una válvula protésica mecánica. Se recomienda la anticoagulación con un VKA para alcanzar un INR de 2,5 para los pacientes con un AVR mecánico y ningún factor de riesgo para tromboembolismo . La anticoagulación con VKA está indicada para lograr un INR de 3,0 en pacientes con AVR mecánico y factores de riesgo adicionales para eventos tromboembólicos (FA, tromboembolismo previo, disfunción del VI o estados hipercoagulables) o un AVR mecánico en edad avanzada.
  29. 29. La anticoagulación con VKA está indicada para lograr un INR de 3,0 en pacientes con MVR mecánico . Se recomienda la administración de aspirina de 75 mg a 100 mg diarios además de la anticoagulación con VKA en pacientes con una prótesis mecánica valvular La anticoagulación con un VKA para alcanzar un INR de 2,5 es razonable por lo menos durante 3 meses y durante 6 meses después de la cirugía bioprotésica MVR o AVR en pacientes con bajo riesgo de sangrado.
  30. 30. La anticoagulación INR de 2,5 durante al menos 3 meses y tal vez hasta 6 meses después de la implantación de un MVR quirúrgico bioprótesis o AVR en pacientes con bajo riesgo de sangrado. La adición de terapia dual plaquetaria produce al menos un aumento de 2 a 3 veces en las complicaciones hemorrágicas.
  31. 31. Un INR inferior de 1,5 a 2,0 puede ser razonable en pacientes con AVR On-X mecánico y sin factor de riesgo tromboembólico. La dosis de warfarina está dirigida a un INR de 2,5 (rango 2,0 a 3,0) durante los primeros 3 meses después de la cirugía
  32. 32. Los estudios han demostrado que la trombosis valvular puede desarrollarse en pacientes después de TAVR. (7-40%) Esta trombosis de válvula se produce en pacientes que recibieron solo tratamiento antiplaquetario , pero no en pacientes que fueron tratados con VKA. Clopidogrel 75 mg al día puede ser razonable para los primeros 6 meses después de TAVR además de aspirina de por vida de 75 mg a 100 mg al día.
  33. 33. La terapia anticoagulante con inhibidores directos de la trombina o agentes anti-Xa no debe utilizarse en pacientes con prótesis valvulares mecánicas .
  34. 34. TERAPIA PUENTE Se debe tener en cuenta el tipo de procedimiento Riesgo de sangrado Factores de riesgo del paciente Y tipo, localización y número de prótesis valvulares cardíacas. Para las que se necesita interrupción de la terapia anticoagulante para realizar procedimientos diagnósticos o quirúrgicos:
  35. 35. Se recomienda la continuación de la anticoagulación VKA con un INR terapéutico en pacientes con válvulas cardíacas mecánicas sometidas a procedimientos menores (como extracciones dentales o extracción de cataratas) en las que el sangrado se controla fácilmente. La interrupción temporal de la anticoagulación VKA, sin agentes puente mientras que el INR es subterapéutico, se recomienda en pacientes con AVR mecánico y ningún otro factor de riesgo para la trombosis que se someten a procedimientos invasivos o quirúrgicos.
  36. 36. 1) AVR mecánico y cualquier Factor de riesgo tromboembólico, 2) AVR mecánico de edad avanzada 3) MVR mecánico . Continuar anticoagulación preoperatoria con INR subterapeutico si:
  37. 37. Cuando se considera necesaria la interrupción de la terapia con VKA oral, el agente debe suspenderse 3 a 4 días antes del procedimiento. INR <1,5 OBJETIVO EN PROCEDIMIENTO MAYORES. se reinicia en el postoperatorio tan pronto como el riesgo de sangrado lo permita Horas después de la cirugía
  38. 38. La terapia puente con heparina no fraccionada intravenosa o HBPM se inicia cuando el INR cae por debajo del umbral terapéutico (es decir, 2,0 o 2,5, dependiendo del contexto clínico). usualmente 36 a 48 horas antes de la cirugía se detiene 4 A 6 horas (para la heparina no fraccionada intravenosa) 12 horas (para la heparina subcutánea de bajo peso molecular) antes del procedimiento.
  39. 39. • La administración de plasma congelado fresco o concentrado de complejo de protrombina es razonable en pacientes con válvulas mecánicas que reciben terapia con VKA que requieren cirugía no cardiaca de emergencia o procedimientos invasivos.
  40. 40. Población del estudio • Miembros norteamericanos de la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos (AANS) y la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) en 2015. Decisión del médico clínico sobre la reanudación del OAC. Para cada factor de riesgo. se les preguntó cuándo iban a reiniciar OAC desde el momento de diagnóstico hemorrágico. Todas las respuestas fueron de elección múltiple con Estaba interesado en inscribir a los pacientes en un estudio
  41. 41. RESULTADOS Se identificaron un total de 1469 participantes potenciales, De 1267 neurocirujanos y 202 expertos en trombosis. 504 médicos (428 neurocirujanos y 75 expertos en trombosis) completaron la encuesta, para una tasa de respuesta del 34,3%. La mayoría de los participantes fueron afiliados a centros académicos, y manejó ≤ 10 pacientes con ICH
  42. 42. SIN FACTORES DE RIESGO
  43. 43. FIBRILACION AURICULAR RIESGO ALTO TROMBOEMBOLICO
  44. 44. PREVIA TROMBOSIS VENOSA TEP
  45. 45. CONCLUSIONES La mayoría de los participantes parecía preferir reiniciar el OAC desde el día 4 a 14 días después del diagnóstico (mediana 6-7 días), y las respuestas fueron Modificado por factores clínicos específicos (por ejemplo, CHADS2 puntuación, concomitante Tromboembolismo venoso, tipo de prótesis valvular, localización de la protesis).
  46. 46. ¿Cómo manejar la terapia antitrombótica en pacientes con enfermedad valvular y en pacientes con válvulas artificiales? 2. ¿Qué situaciones requieren terapia antitrombótica doble? 3. ¿Cómo manejar las complicaciones durante la terapia antitrombótica y en caso de requerimiento de interrupción de la terapia anticoagulante? 4. ¿Cómo manejar a los pacientes con válvulas artificiales durante el embarazo? 5. ¿Hay algún lugar para nuevos antitrombóticos en el tratamiento de la enfermedad cardíaca valvular? 6. ¿Es posible mejorar la terapia en pacientes que requieren terapia de anticoagulación permanente?
  47. 47. Terapia antitrombótica en pacientes con enfermedad valvular y con válvulas artificiales (a) siempre cuando existe fibrilación auricular (b) Pacientes con complicaciones tromboembólicas durante el ritmo sinusal y si hay un trombo en la aurícula izquierda. Anticoagulación oral con warfarina 1. En pacientes con valvulopatía:
  48. 48. 2- En pacientes con válvulas artificiales o reparación valvular se recomienda iniciar la anticoagulación tan pronto como sea posible después de la cirugía, tan pronto como disminuya el riesgo de sangrado. La terapia con warfarina se inicia 6-24 horas después de la operación. Se administra simultáneamente heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular con monitorización de aPTT y antiXa. La heparina de bajo peso molecular no se recomienda en pacientes obesos y en pacientes con insuficiencia renal
  49. 49. La terapia de anticoagulación permanente está indicada en pacientes con prótesis mecánica independientemente del tipo de prótesis o del momento de implantación. El rango de INR objetivo debe tener en cuenta los factores de riesgo individuales del paciente y la trombogenicidad de la válvula
  50. 50. Warfarina + ASA sólo los pacientes objetivo con un mayor riesgo de tromboembolismo. La terapia de anticoagulación permanente en pacientes con válvulas biológicas, después de la reparación de la válvula, o homoinjertos está indicada si el paciente tiene otra indicación de anticoagulación crónica
  51. 51. en caso de la bioprótesis mitral y aórtica se puede utilizar una antiagregación de 3 meses, así como un tratamiento anticoagulante de 3 meses. 6 meses después de los procedimientos MAZE, la terapia se prolonga si persiste la fibrilación auricular.
  52. 52. Terapia antiagregación en pacientes con válvulas artificiales Se recomienda una terapia antiagregante (ASA) constante después de la interrupción de la terapia anticoagulante en pacientes con prótesis biológicas en la posición mitral y tricuspídea, así como en los pacientes después de la reparación mitral y los procedimientos MAZE. el ASA también debe utilizarse en los primeros 3 meses en pacientes con bioprótesis aórtica, sin embargo estas directrices no especifican claramente el tratamiento después del período inicial de 3 meses. En las otras directrices, la terapia antiagregación se recomienda permanentemente
  53. 53. los pacientes sometidos a implante de homoinjerto o cirugía de preservación de la válvula aórtica deben estar en tratamiento con ASA durante tres meses.
  54. 54. en pacientes con fibrilación auricular sometidos a TAVI, se utiliza generalmente una combinación de warfarina y aspirina o clopidogrel. Es importante considerar el aumento del riesgo de hemorragia en pacientes de mayor edad y de alto riesgo. Hay una carencia de datos de ensayos aleatorios, pero en nuestra práctica clínica los pacientes usan generalmente la terapia dual (warfarin y clopidogrel) por 1 mes y después utilizan warfarin solamente.
  55. 55. Tratamiento antitrombótico dual en pacientes con enfermedad valvular y válvulas artificiales La combinación de warfarina y ASA de dosis baja (75-100 mg) debe considerarse en pacientes con alto riesgo de tromboembolismo.
  56. 56. La terapia triple (warfarina más terapia antiplaquetaria) se asocia con un alto riesgo de sangrado. mientras el paciente está en terapia antitrombótica doble la cirugía se debe posponer 1 año. Por lo tanto, la dosis de ASA debe ser de 100 mg diarios o menos. Además, la terapia antitrombótica doble con warfarina y clopidogrel (sin ASA) es tan efectiva como la triple, pero mucho más segura como se muestra en el reciente estudio WOEST.
  57. 57. COMPLICACIONES DE LA TERAPIA ANTITROMBOTICA En la sobredosis de warfarina, el riesgo de sangrado aumenta con un nivel de INR de >4,5 y aumenta exponencialmente en INR >6. La anticoagulación excesiva con INR >5 aumenta considerablemente el riesgo de sangrado, sin embargo, una disminución rápida del INR aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Los pacientes con un INR >6 y la sospecha clínica de sangrado deben ser hospitalizados y la warfarina debe interrumpirse temporalmente.
  58. 58. Los niveles de INR deben monitorearse diariamente, ya que el INR debe disminuir gradualmente. En situaciones de urgencia y si se produce sangrado, el plasma fresco congelado ev. Protromplex en lugar de vitamina K debe ser dado. Factores de protrombina, así como dosis más altas de vitamina K aumentan el riesgo de trombosis de la válvula debido a la posibilidad de hipercoagulación. Una pequeña dosis de vitamina K (hasta 1 mg) puede ser segura .
  59. 59. Cuando el riesgo de tromboembolismo no puede eliminarse, se recomienda intensificar el tratamiento antitrombótico si es posible. 1. si el INR es 2.0-3.0, el nivel de INR objetivo debe ser aumentado a 2.5-3.5 2. si el INR es 2.0-3.5, el nivel de INR objetivo debe ser aumentado a 3.5-4.5
  60. 60. 3. si el paciente no está en el tratamiento del ASA , Se debe añadir una dosis de 75- 100 mg al día. 4. Si el paciente está en warfarina y ASA, la dosis de ASA debe aumentarse a 300 mg / día, si el INR objetivo es muy alto no tiene un efecto clínico suficiente. Si el paciente está en monoterapia con ASA, se debe añadir una dosis más alta (hasta 300 mg / día) o una dosis de 75 mg de clopidogrel o warfarina con un INR objetivo entre 2,0 y 3,0
  61. 61. La fibrinólisis se puede utilizar en pacientes en clase funcional NYHA III-IV si tienen alto riesgo operatorio o tienen contraindicaciones para el procedimiento quirúrgico. También puede utilizarse en pacientes con clase funcional NYHA II, si el trombo es pequeño y la terapia de anticoagulación con heparina ha fallado. En caso de inestabilidad hemodinámica, se recomienda un protocolo corto, utilizando activador de plasminógeno tisular recombinante intravenoso 10mg bolusþ90 mg en 90min con UFH o estreptoquinasa 1.500.000 U en 60min sin UFH. Más larga duración de las infusiones se puede utilizar en pacientes estables
  62. 62. Anticoagulación durante el embarazo La warfarina es relativamente segura de usar durante el 2 º y 3 º trimestre (de acuerdo con algunos autores en el primer trimestre con la dosis de hasta 5 mg). La administración de warfarina debe interrumpirse 2-3 semanas antes del parto (riesgo de sangrado intracerebral del feto durante el parto). La heparina no fraccionada no pasa a través de la placenta y, por lo tanto, es segura para el feto. Se necesita un monitoreo aPTT (2 # diariamente), y el nivel debe ser prolongado 2-3 veces.
  63. 63. El valor de aPTT puede ser bajo debido a una mayor concentración de fibrinógeno y factor VIII durante el embarazo. La heparina de bajo peso molecular también se puede utilizar en la dosis terapéutica (2 veces al día), pero los niveles de antiXa deben medirse 4-6 h después de la dosis matutina, con los niveles objetivo de 0,7-1,2 u / ml. La heparina no fraccionada debe administrarse por vía intravenosa 4-6 h después del parto, se debe monitorizar el TTPa. El tratamiento con warfarina debe reiniciarse después de que el riesgo de hemorragia cesa. La warfarina no está contraindicada durante la lactancia
  64. 64. El uso de nuevos antitrombóticos en pacientes con enfermedad valvular Los nuevos antitrombóticos no es Recomendado en el uso de la enfermedad cardíaca valvular en este momento
  65. 65. WARFARINA
  66. 66. WARFARINA La warfarina inhibe competitivamente la subunidad 1 del complejo VKOR de múltiples unidades, agotando así las reservas funcionales de vitamina K y por lo tanto reduce la síntesis de factores de coagulación activos.
  67. 67. REACCIONES ADVERSAS 1% a 10%: Hematológico y oncológico: Hemorragia mayor Cardiovascular: vasculitis Sistema nervioso central: Escalofríos Dermatológico: Alopecia, erupción ampollosa, dermatitis, gangrena de la piel u otros tejidos, prurito, necrosis cutánea, erupción cutánea, urticaria Gastrointestinal: Dolor abdominal, diarrea, flatulencia, náuseas, vómitos Hematológico y oncológico: Hemorragia menor Hepatitis: Hepatitis Hipersensibilidad: Anafilaxis, reacción de hipersensibilidad Respiratoria: Calcificación Traqueobronquial
  68. 68. A • Comienzo de la acción: Anticoagulación: Oral: 24-72 horas • Absorción: Oral: Rápido, completo • Tmax : ~ 4 horas D • Efecto terapéutico completo: 5-7 días; INR puede aumentar en 36-72 horas •Duración: 2-5 días •Distribución: 0,14 L / kg •UNION A PROTEINAS 99% M • Hepático, principalmente a través de CYP2C9; Las vías secundarias incluyen CYP2C8, 2C18, 2C19, 1A2 y 3A4 E • Heces (59%, principalmente como medicamento inalterado); Orina (33%, con 22% de la dosis total como medicamento sin cambios) • La eliminación está reducida en un 25% en pacientes con insuficiencia hepática moderada y 55% en insuficiencia hepática grave.
  69. 69. Protocolo ajuste warfarina según INR
  70. 70. Examen de asistentes • Total de exámenes: 21 • 5/5 respuestas correctas : 16 (76,2%) • 4/5 respuestas correctas: 4 (19%) • 3/5 respuestas correctas: 1 (4,7%) • Pregunta con más error: número 4 tenia error en la digitación del signo: • Para procedimientos quirúrgicos mayores en pacientes anticoagulados se considera INR objetivo <1,5
  71. 71. GRACIAS …

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