Intoxicación por acetaminofén
•Descargar como PPTX, PDF•
4 recomendaciones•9,606 vistas
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de la Sabana.
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Intoxicación por acetaminofén
Similar a Intoxicación por acetaminofén (20)
Más de evidenciaterapeutica.com
Más de evidenciaterapeutica.com (20)
Último
Último (20)
Intoxicación por acetaminofén
- 1. Caso Clínico Terapéutico INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Andrea Alexandra Suarez Saavedra Medicina Critica y Cuidado Intensivo Universidad de La Sabana
- 2. Ingreso a urgencias • Pte: femenina • Edad: 18 años • Procedente y natural: Tabio/ Cund. • Ocupacion: estudiante universitaria, ing. civil, primer semestre. • Acompañate: hermana
- 3. Ingreso a urgencias • MOTIVO DE CONSULTA: "SE TOMO UNAS TABLETAS DE ACETAMINOFEN+CODEINA" ENFERMEDAD ACTUAL: - Paciente con cuadro clínico de 1 hora de evolución consistente en ingesta de 10 tab. de acetaminofén mas codeína, es encontrada somnolienta por su hermana por lo que consultan.-
- 4. • EXAMEN FISICO - SIGNOS VITALES: FC: 86 LPM TA: 109/86mmHg FR: 18 RPM T: 36 SATO2: 96%. - NEUROLOGICO: Somnolienta - GASTROINTESTINAL: Abdomen blando doloroso a la palpación difusa sin signos de irritación peritoneal Ingreso a urgencias
- 5. • ANTECEDENTES: – PATOLOGICOS: NIEGA. – FARMACOLOGICOS: NIEGA. – QX: DRENAJE EN CAVIDAD ORAL (NO RECUERDA) – HOSPITALARIOS: NIEGA. – TOXICOALERGICOS: NIEGA – FAMILIARES: NIEGA – G/O: M: 15 AÑOS , NO EMBARAZOS. Se desconoce método de planificación. Ingreso a urgencias
- 6. PARACLINICOS • EKG: NORMAL • HEMOGRAMA – Leucocitos 4.900 x10^3 – Neutrófilos % :45.20 – Linfocitos % :46.70 – Hematocrito :44.5 % – Hemoglobina :15.60 g/dl – Recuento total de plaquetas :282 x10^3/ Ingreso a urgencias
- 7. PARACLINICOS • FUNCION HEPATICA – AMILASA EN SANGRE :107.0 UI/L – BILIRRUBINA TOTAL :0.39 mg/dl 0.2 - 1.1 – BILIRRUBINA DIRECTA :0.16 mg/dl 0 - 0.5 – BILIRRUBINA INDIRECTA :0.23 mg/dl 0 - 0.75 – FOSFATASA ALCALINA TOTAL :127.3 UI/L 20 – 141 – TGP/ALT :14.1 UI/L 0 – 33 – TGO/AST :21.0 UI/L 0 – 32 Ingreso a urgencias
- 8. PARACLINICOS • FUNCION RENAL – CREATININA SERICA :0.78 mg/dl – NITROGENO UREICO BUN :7.1 mg/dl • GLICEMIA :93.2 mg/dl • GASES ARTERIALES – FIO2 :0.210 – pH :7.392 – pCO2 :29.2 mmHg • pO2 :82.7 mmHg • EB :-6.2 mmol/L • HCO3 :17.4 mmol/L • Lactato? • Electrolitos • Tiempos de coagulación INR :1.04, TP:15.00, PTT::31.90 Ingreso a urgencias
- 9. IDX: 1. GESTO SUICIDA 1.1INTOXICACION MEDICAMENTOSA POR ACETAMINOFEN . PLAN: • SE INICIA MANEJO CON BOLO DE SSN 0.9% 1000 CC IV, PASO DE SNG, CARBON ACTIVADO 60 GRAMOS Y LABORATORIOS • N ACETIL CISTEINA 1,2 GR CADA 12 HORAS Ingreso a urgencias
- 10. JUSTIFICACION Michael J. Hodgman, MD. A Review of Acetaminophen Poisoning, Crit Care Clin 28 (2012) 499–516
- 11. HISTORIA INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Sintetizado en 1877 en EE.UU. El uso extensivo comenzó alrededor de 1947 Inicialmente sólo con receta en los EE.UU. Efectos tóxicos observaron por primera vez en EE.UU. en 1971 *acetanilida – fenacetina 1893 Joseph von Mering
- 12. FARMACODINAMIA DEL ACETAMINOFEN • ADMINISTRACION: VO -IV • BIODISPONIBILIDAD: 90 % • Presencia de alimentos retrasa el pico pero no la absorción INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
- 13. Mecanismo de acción • DEPENDE DE LA LOCALIZACION ESTIMULA E INHIBE LA PG INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
- 14. MECANISMO DE ACCION • ACCION CENTRAL: PGE2 COX-3* – Analgésica – Antipirética hipotálamo anterior – COX -1 – COX-2>20 VECES EN PATOLOGICOS R. Botting, S.S. Ayoub / Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 72 (2005
- 15. Farmacocinética Pico en plasma: 10-60 min. Inicio 1 hora Vd 0,9 l /k Union a proteinas 10-25% Vm 2,5 h lesion hep. 4,5h Metabolismo hepático: fase I y fase II Excreción : orina mercaptano y sulfato INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN María Téllez A. Toxicóloga Clínica – Farmacología Clínica. ASPECTOS TOXICOLÓGICOS DELACETAMINOFÉN
- 16. • FARMACOCINETICA INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN cyp2E1 Michael J. Hodgman, MD. A Review of Acetaminophen Poisoning, Crit Care Clin 28 (2012) 499–516 N-acetil-p-benzoquino imine
- 17. INTERACCIONES
- 18. cyp2E1 Journal of Toxicology - Clinical Toxicology Volume 40, Issue 1, 2002. Acetaminophen hepatotoxicity: The first 35 years INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
- 19. TOXICIDAD FACTORES DE RIESGO • Embarazo • Ayuno prolongado • Alcoholismo crónico • Isoniazida – umbral bajo* Puede resultar de una ingestión aguda o crónica Dosis terapéuticas máximas • 4 g al día en un adulto • 50 a 75 mg / kg / d en los niños. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Richard C. Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based Consensus Guideline for Out-of-Hospital Management Clinical Toxicology, 44:1–18, 2006
- 20. HEPATOTOXICIDAD • La dosis ingerida parece ser el factor más importante que determina el desarrollo y la gravedad - hepatotoxicidad. Journal of Toxicology - Clinical Toxicology Volume 40, Issue 1, 2002. Acetaminophen hepatotoxicity: The first 35 years INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
- 21. Curso clínico Primeras 24 horas asintomático Relacionados con la lesión hepática • TEMPRANOS: nauseas, dolor abdominal, astenia. • TARDIOS: ictericia, coagulopatia, encefalopatía • Oliguria • Acidosis metabólica • Hiperlactatemia no aclaramiento INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
- 22. • FASES DE INTOXICACION INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Chalermrat Bunchorntavakul, Acetaminophen-related Hepatotoxicity, Clin Liver Dis 17 (2013).
- 23. DOSIS TOXICA Adultos - al menos 10 gramos o 200 mg / kg, dentro de un período de 8H Niños 200 mg / kg o más en un período de 8 horas. RSTI adultos y niños por lo menos 10 gramos o 200 mg / kg- período de 24 horas. INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
- 24. CONCEPTOS • Una ingestión aguda se define como cualquier número de ingestas que ocurren dentro de un período de hasta 8 horas Ingestión repetida supraterapéutica (RSTI) implica cualquier patrón de múltiples ingestiones durante un período de más de 24 horas que se traduce en una dosis total de más de 4 g por día.
- 25. ABORDAJE 5. DETERMINAR LOS PACIENTES QUE REQUIEREN TRANSPLANTE 4. DEFINIR TIEMPO DE MANEJO 3. INICIAR MANEJO INDICADO 2. SOLICITAR LABORATORIOS 1. ESTABLECER EL TIEMPO DE CONSUMO INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN
- 26. 1. TIEMPO DESDE CONSUMO NOMOGRAMA DE RUMACK - MATEW INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Journal of Toxicology - Clinical Toxicology Volume 40, Issue 1, 2002. Acetaminophen hepatotoxicity: The first 35 years
- 27. 2. LABORATORIOS Aminotransferasas Bilirrubinas Tiempos de coagulación Función renal Electrolitos Nivel sérico acetaminofén* INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Paul B. Watkins, Aminotransferase Elevations in Healthy Adults Receiving 4 Grams of Acetaminophen DailyA Randomized Controlled Trial JAMA. 2006 Anthony R. Temple Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 2, 2006
- 28. 3. INICIAR MANEJO INDICADO ANTES DE 1 HORA DESPUES DE LA INGESTION CARBON ACTIVADO 1-3 gr/kg. con 100-200 ml de agua
- 29. Reduce la incidencia de hepatotoxicidad FHA Lesión hepática también se benefician. 3. INICIAR MANEJO INDICADO N-ACETIL-CISTEINA NAC Harrison, P.M. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine The Lancet Volume 335, Issue 8705, 30 June 1990
- 30. N-ACETIL-CISTEINA • Absorción – Inicio: 5-10 min – Pico tiempo de plasma: 1-2 horas • Distribución – Duración: Variable (~ 1 h) – A proteínas: 80% • Metabolismo – Metabolizado en el hígado • Eliminación – Excreción: orina (principalmente
- 31. 3. INICIAR MANEJO INDICADO INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Harrison, P.M. Improved outcome of paracetamol-induced fulminant hepatic failure by late administration of acetylcysteine The Lancet Volume 335, Issue 8705, 30 June 1990
- 32. 3. INICIAR MANEJO INDICADO Infusión IV 21 horas 150 mg durante 1 hora 50mg / kg durnte 4 horas y 100mg>7kg 16 horas 8hs Vo: 140 mg /kg luego 70 mg /kg cada 4 18 dosis durante 72 horas *
- 33. Efectos adversos Reacción anfilactoide en reacción con la dosis de infusión iv
- 34. Criterios de King´s college • SENSIBILIDAD BAJA • ESPECIFICIDAD ALTA
- 35. ALGORITMO DE MANEJO INTOXICACION AGUDA ACETAMINOFEN 1. TIEMPO DE INGESTA SI SE CONOCE USAR NOMOGRAMA SI SE DESCONOCE TOMAR NIVELES 2. MANEJO INDICADO SEGÚN NIVELES PLASMATICOS CLINICA COMPROMISO HEPATICO 3. TIEMPO DE MANEJO NIVELES es inferior a 10 mg / ml MEJORIA DE FUNCION HEPATICA 4. ESTABLECER HEPATOTOXICIDAD Y PRONOSTICO CRITERIOS DE King´S college ESTABLECER DOSIS TOXICA O ISR ISR DETERMINAR NIVELES Y FUNCION HEPATICA SI NIVEL es inferior a 10 mg / ml Y FUNCION HEPATICA NORMAL NO DAR NAC SI NIVEL >a 10 mg / ml Y/O FH ALTERADA DAR NAC INTOXICACION AGUDA INGESTA SUPRATERAPEUTICA
- 36. CONCLUSIONES • El manejo con carbón activado se inicia dentro delas dos primeras horas de la ingesta • El lavado gástrico tiene evidencia dentro de la primera hora • Inicio y guía para el manejo deben ser los síntomas y las pruebas de función hepática
Notas del editor
- FUE LLEVADA A HOSPITAL DE TABIO DONDE INTENTAN PASAR SONDA NSG SIN ÉXITO, PACIENTE PRESENTA EMESIS EN VARIOS EPISODIOS Y ES TRAIDA A NUESTRA INSTITUCION EN TRASLADO PRIMARIO.
- ANALISIS: PAIENE QUEI PRESENTO INTOXICACION CON FINES AUTOLESIVOS, ASOCIADO A TRASTRNADAPTATIVO. NO SINTOAMS AFECTIVOS PREVIOS.
- n el estudio prospectivo multicéntrico estadounidense
- En la Universidad de Estrasburgo en la década de 1880 el profesor Kussmaul, del Departamento de Medicina Interna, pidió dos asistentes para dar naftaleno como tratamiento para intestina gusanos. La medicina tuvo poco efecto en los gusanos, pero un paciente tenía una gran reducción de la fiebre la temperatura. Se encontró que este paciente había, de hecho, ha dado lugar acetanilida de naftaleno, debido a un error en la farmacia! Los jóvenes asistentes publicaron rápidamente el descubrimiento de esta nueva antipirético (feverreducing drogas). Fue poco en la producción y se mantuvo en uso durante varios años porque era muy barato de producir. Sin embargo, tenía un efecto secundario grave que implica la desactivación de algunos de la hemoglobina en los glóbulos rojos. Estos se encontraron tanto ser antipirético y N- (4-etoxifenil) etanamida fue menos tóxico que acetanilida sí mismo. Fue comercializado pronto como 'fenacetina' y tiene permanecido en uso desde entonces. Sin embargo, se han impuesto restricciones en su uso debido a la daño renal en los usuarios a largo plazo. Muchos medicamentos se sintetizaron para tratar de mejorar en la fenacetina y ya en 1893 Joseph von Mering hizo paracetamol.
- 2002 Once años más tarde, el grupo de Daniel Simmons caracteriza y clona una enzima COX en el cerebro del perro, que, a diferencia de la COX-1 y COX-2, fue sensible a la inhibición con paracetamol Camino para la formación de prostaglandinas. La COX, la ciclooxigenasa; CRTH 2 , molécula homóloga al receptor quimioatrayente; DP, receptor DGP; EP 1 , EP 2 , EP 3 , EP 4 , receptores de PGE; Α del receptor FPα, PGF; Β del receptor FPβ, PGF; IP, el receptor PGI; PG, prostaglandina; TPα, TXA 2 α del receptor; TPβ, TXA 2 β del receptor; TXA 2 , tromboxano A 2
- Metabolismo hepático Cuand se exceden las dosis el metabolismo s satura y no se dispone de glutation suficiente para napqi por lo que se desvia el camino y se produce cantidades excesivas que se unene a la membrana clular y la destruyen
- La necrosis celular temprana provoca la liberación de diversos mediadores, como la proteína cuadro de grupo de alta movilidad 1, fragmentos de ADN y las proteínas de choque térmico, y que mejoran la citoquina proinflamatoria y la formación de quimiocina de los macrófagos. 20 A pesar de mediadores proinflamatorios reclutar células inflamatorias (por ejemplo, neutrófilos, monocitos, y células asesinas naturales) en el hígado, ni las células infiltrantes ni los macrófagos residentes activados causan citotoxicidad directa significativa. Sin embargo, estos mediadores proinflamatorios promueven directamente los mecanismos de lesión intracelular mediante la inducción de óxido nítrico sintasa o inhiben los mecanismos de muerte celular por la expresión de las proteínas de fase aguda, que a su vez promueve la proliferación de hepatocitos. 20 y 21 Por otra parte, los macrófagos recién contratados, y posiblemente neutrófilos, son involucrados en la reparación de tejidos a través de la eliminación de los restos celulares necróticos que conduce a la resolución de la inflamación. 2
- LA MITAD DE LAS FALLAS HEPATICAS SON POR ACTAMINOFEN Y CONBINACION POR O QUE SE HA TRATADO DE REDUCIR LAS DOSIS DE OCMBINACION . Para estas poblaciones, el umbral de referencia es la ingestión de más de 4 g en 24 horas o mayor de 100 mg / kg en 24 horas, lo que sea menor.
- no de cada 70 pacientes con sobredosis de drogas tendrán un nivel detectable APAP no anticipado y, de éstos, 1 de cada 500 tendrá un nivel potencialmente hepatotóxicos. 43 La incidencia de un nivel elevado APAP inesperado es aún mayor en los pacientes que son incapaces de proporcionar una . Los aumentos en el INR temprana después de una sobredosis APAP puede verse que no son un reflejo de lesión hepatocelula a aspartato aminotransferasa (AST) puede ser mayor que 10.000 UI / L, y con frecuencia más elevada que la ALT. 15 El grado de elevación aminotransferasa se correlaciona aproximadamente con el grado de daño hepatocelular.
- La obtencion de un tiempo presiso en escencial para la interpretacion y evaluacion del riesgo de hepatotoxicidad Cabe señalar que el nomograma Rumack-Mateo fue desarrollado para la sobredosis sola con el tiempo preciso de la ingestión. Por lo tanto, no se puede evaluar con precisión el riesgo después de sobredosis repetidas, sobredosis aguda de un producto de liberación sostenida, o cuando es el momento de la ingestión desconocida o pacientes presentan más de 24 horas, y estas situaciones representan casi la mitad de APAP sobredosis en los Estados Unidos ste nomograma fue construida originalmente en la década de 1970 como una herramienta para discriminar a los pacientes propensos a sufrir hepatotoxicidad, que se define como una aminotransferasa más de 1.000 UI / L, de los que no lo haría. Una línea entre 200 mg / ml a las 4 horas después de la ingestión y 25 mg / ml a las 16 horas, conocidas como la línea 200 , que se define este grupo en riesgo. Cincuenta y ocho por ciento de los pacientes con un nivel por encima de este APAP línea desarrollado hepatotoxicidad y el 5% murió Una línea paralela a 150 mg / ml a las 4 horas, también conocido como la línea de tratamiento o 150 línea , fue utilizado en el Estudio Multicéntrico US Open Nacional de Oral N -acetilcisteína (NAC) para el tratamiento de APAP Sobredosis y es la línea de tratamiento más utilizado en los Estados Unidos. 23 y 42 El nomograma sólo es útil para ingestiones agudas cuando se conoce el momento de la ingestión. Si hay alguna incertidumbre sobre el tiempo de la ingestión, se debe utilizar el peor de los casos el tiempo de la ingestión El nomograma no es válida para los pacientes que presentan más de 24 horas después de una sobredosis aguda os pacientes con un tiempo indeterminado de la ingestión, los pacientes con antecedentes de una sobredosis escalonada, y los pacientes con antecedentes de ingestión supraterapéutica repetido. En una pequeña serie, el 44% de los pacientes que se presentan con una sobredosis APAP no puede ser evaluada utilizando el nomograma Rumack-Mateo.10
- Elevaciones asintomáticas de las aminotransferasas se ven a veces con el uso crónico de la dosis diaria máxima recomendada de 4 g. Estas elevaciones son típicamente menos de 3 veces el límite superior de lo normal, aunque ocasionalmente mayor Nveles sericos para los pacientes en quienes no se conoce el tiempo de consumo y ara evaluar la duracion de tto en especil pacientes con intoxicacion iv .
- El carbón activado no interfiere significativDescontaminación GI también debe ser considerado. En estudios con voluntarios, carbón activado redujo significativamente la absorción de APAP cuando se administra dentro de 1 hora después de la ingestión. amente con la eficacia de NAC oral. 90
- AC proporciona cisteína para la reposición y Los pacientes con lesión hepática también se benefician de la NAC. Esto quedó demostrado en varios trabajos seminales en la década de 1990 que mostraron una mejor supervivencia libre de trasplante en pacientes con inducida por APAP FHF, NAC mejora la perfusión de oxígeno y de entrega y extracción hepática
- | Papel del sistema metabólico. La mayoría de paracetamol ingerido se transforma por transferasas glucuronil y sulfotransferasas a metabolitos estables que se excretan de forma segura en la orina y bilis. Sin embargo, si este sistema está abrumado, una mayor proporción de paracetamol se metaboliza por oxidación por las isoenzimas CYP a la metabolito intermedio altamente reactivo, NAPQI. Este metabolito se une covalentemente a las proteínas de hepatocitos y puede alterar la función mitocondrial que resulta en daño de los hepatocitos. La administración de N-acetilcisteína puede ayudar a restaurar almacenes agotados de glutatión hepático y reducir el daño celular. b | Papel del sistema inmune del huésped. Los macrófagos que infiltran el hígado puede reconocer los hepatocitos dañados y dar lugar a la liberación de citoquinas proinflamatorias (IL-1β, TNF), así como citoquinas proregenerative (IL-10, IL-6). Se cree que la liberación de MMP9 de los macrófagos infiltrantes para facilitar la regeneración del hígado a través de su unión a receptores CD44 en los linfocitos. Sin embargo, la reducción de la expresión de CD44 en linfocitos es la hipótesis de dar lugar a una mayor tendencia a la señalización de citoquinas proinflamatorias que finalmente resulta en la apoptosis de los hepatocitos
- Si vomita repetir IV APAP fue aprobado para su uso en los Estados Unidos a finales de 2010. Fue aprobado por primera vez para su uso en Francia en 2001, el tratamiento no debe demorarse más allá de 8 horas después de la ingestión, debido al efecto protector dramático cuando se administra dentro de este marco de tiempo Varias series de casos han observado que la hepatotoxicidad grave fue poco frecuente (<5% -10%) cuando NAC se administró dentro de las 8 horas después de la sobredosis aguda APAP, mientras que los retrasos más allá de 10 horas se asociaron con un mayor riesgo de hepatotoxicidad (20% -30%).
- Un estudio realizado por Waring y colegas 78 encontró una tasa de reacciones anafilactoides de más de 20% en los pacientes con un nivel de APAP inicial de menos de 150 mg / ml, mientras que la incidencia en pacientes con un nivel de más de 200 mg / ml fue de menos de 5 %. N
- Estos criterios se derivaron en la década de 1980 a partir de una gran cohorte de pacientes con APAP hepatotoxicidad. Los criterios son o bien pH arterial de menos de 7,30 después de la reanimación con líquidos o la combinación de un INR superior a 6,5, más de creatinina sérica mayor de 3,4 mg / dL y de grado III o IV encefalopatía (es decir, marcados somnolencia, estupor, coma o). 102 Estos criterios, aunque no es muy sensible, tenían una alta especificidad en la identificación de pacientes que podrían hacer mal sin un trasplante. Menos del 20% de los que cumplieron los criterios de KCH sobrevivió espontáneamente. El modelo para la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD)