Farmacologia clinica del shock

1. METABOLISMO CELULAR • 2 MOLECULAS DEPIRUVATO • 2 MOLECULAS DE NADH • 4 MOLECULAS DE ATP: SE GASTAN 2 NETO 2

2. METABOLISMO CELULAR SIN OXIGENO CON OXIGENO

3. METABOLISMO CELULAR (KREBS)

4. METABOLISMO CELULAR

5. 2013

6. GENERALIDADES DE SHOCK CIRCULATORIO • Expresión clínica de una falla que resulta en inadecuada utilización del oxigeno a nivel celular. • Bajo gasto cardiaco e inadecuado transporte de oxigeno. • Alteración periférica con baja resistencias vasculares e inadecuada extracción de oxigeno.

7. APORTE Y CONSUMO DE O2 APORTE DO2 GC VS FC CONTENIDO ARTERIAL DE O2 (CaO2) Oxigeno unido a la hemoglobina + oxigeno disuelto en plasma DETERMITANTES DE TRANSPORTE • PASO DE ALVEOLO A CAPILAR • Aumento PAO2: Aumento de FIO2 , Aumento de P. Barométrica • Integración de la membrana alveolocapilar • Concentración de la hemoglobina • Afinidad de la hemoglobina por el oxigeno

8. Plasma 100ml captan 0.003 ml O2 Hb 1gr: 1.39 ml O2

9. APORTE Y CONSUMO DE O2 Efecto Borh • Acidosis • Fiebre • Hipercapnia

10. APORTE Y CONSUMO DE O2 CONSUMO VO2 GC VS FC Diferncia Arterio venosa de CO2 CaO2 – CvO2

11. APORTE Y CONSUMO DE O2 Atmosfera O2 GC x CaO2 (Aporte) Capilares sistémicosTejidos GC x Contenido Venoso de O2 (Consumo)

12. EXTRACCIÓN DE OXIGENO • Refleja el balance entre el aporte y el oxigeno • Valor normal 20 -30% • Indicando la cantidad de oxigeno que siendo liberado desde los capilares es utilizado por los tejidos

13. APORTE Y CONSUMO DE O2 Si cae GC Mayor extracción de O2 Disminución de PvO2

14. GENERALIDADES DE SHOCK CIRCULATORIO

15. Y EN LOS GASES ARTERIALES…

16. Y EN LOS GASES ARTERIALES…

17. GENERALIDADES DE SHOCK CIRCULATORIO CARDIOGENICO HIPOVOLÉMICO OBSTRUCTIVO DISTRIBUTIVO SHOCK

22. VASOPRESORES VASOPRESOR CATECOLAMINAS ADRENALINA NORADRENALINA DOPAMINA AGONISTA RECEPTOR DE VASOPRESINA VASOPRESINA

23. CATECOLAMINAS Catecol (ortodihidroxibenceno) Hidroxilación de un fenol usando peróxido de hidrógeno

24. CATECOLAMINAS

25. EFECTOS FISIOLOGICOS CONTRACCION MIOCARDICA ( Receptor β1) FUERZA Y FRECUENCIA CONTRACTIL (> estira. Y > frecuenicia = > fuerza) TONO VASCULAR (Receptores β2, α1 y dopaminergico)

26. RECEPTORES ADRENERGICOS RECEPTOR ALFA 1 RECEPTOR ALFA 2 RECEPTORES BETA Proteinas Gq Proteinas Gi Proteinas Gs PLC AC AC DAG/IP3 =  Ca/PKC AMP/PKA AMP/PKA

27. NORADRENALINA

28. NORADRENALINA • Agonista α1 • Modesta actividad β • Potente actividad vasoconstrictor e inotropismo • Menor propiedad contráctil

29. NORADRENALINA

30. NORADRENALINA Metabolismo Eliminación Propiedades • Rápidamente inactivada, degradada por el higado y otros tejidos • Metabolitos: Acido Venililmandélico y metanefrinas • Renal (conjugación a sulfato y glucuronida • Relación dosis respuesta es lineal. Absorción IV • Rápida acción y eliminación • Fácilmente titulable • Pka 9.37

31. NORADRENALINA EFECTOS ADVERSOS ARRITMIAS HIPERTENSION ISQUEMIA PERIFERICA

32. INTERACCIONES CATEGORIA X OTRAS CATERGORIAS DERIVADOS DEL ERGOT (Bromocriptina, Gabergolina, Ergotamina) Potencian efecto hipertensivo Antipsicóticos (efecto arritmogénico aumentado) Linezolid (Potencia efecto hipertensivo) ISRO Espironolactona (disminuye efecto vasocontrictor Anfetaminas, cocaína Diuréticos

33. ADRENALINA (R)-4-(1-hidroxi-2-(metilaminoetil)benceno-1,2-diol • Afinidad β1, β2 y α1

34. ENANTIOMERO

35. ADRENALINA .Metabolismo en plasma por la MAO Y COMT Metabolitos: A.Vanililmandélico Eliminación Renal Absorción subcutánea e IM Vida media 2 minutos Pka 8.5 • Infusión 0.01 – 0.1mcg/k/ m • Bolo 1mg cad 3 a 5 minuto. Máximo 0.2mg/k • 0.1mg a 0.5mg (1:1000), maximo 1mg INDICACIONES • Shock distributivo • Paro cardiaco • Broncobstrucción • Bradicardia

36. ADRENALINA EFECTOS ADVERSOS • Arritmias ventriculares • Hipertensión severa • Sangrado en SNC • Isquemia cardiaca • HipoKalemia (aumento gasto B2) • Estimulación de SNC • Hiperlactatemia(Inh piruvato deshidrogenasa) • Hiperglicemia: Glucogenólisis, inh secreción pacreática de insulina INTERACCIONES • Lurasidona(antipsicótico). Epinefrina potencia su efecto hipotensior • Triciclos • Antidiabéticos (hiperglicemia) • ISRS • Anestésicos inhalados (arritmogénico)

37. ADRENALINA

38. DOPAMINA • Acción dierecta sobre receptores Dopaminergicos D1(vasos renales y mesentéricos) D2 • α y β

39. DOPAMINA • Sintetizada en riñón: Diuresis y natriuresis (inh la reabsorción de sodio y agua • A bajas dosis actáa sobre recptores D1 (dilatación) vasculatura renal, mesentérica y riñón, y coronaria. • Incremento de flujo renal, tasa de flitración glomerular, excreción renal y gasto urinario Dosis bajas no mejoran la función renal Hay mayor vasocontricción de la A. Aferente x aumento en la renina

40. • Altas dosis estímulo β1 y α1, favorece liberación de NA presináptica: Aumento de Contractilidad, FC, PA y podría aumentar la resistencia pulmonar y vasoconstricción periférica Clínicamente relación dosis/efecto difícil predicción

41. DOPAMINA

42. DOPAMINA

43. DOPAMINA USO EN UCI • Peores desenlaces • Arritmias • Mayor mortalidad en choque cardiogénico

44. DOPAMINA METABOLISMO y ELIMI. • Metabolismo hepático, monoamino oxidasa • Eliminación renal • Inicio 5 minutos de admon IV. Vida media 2 minutos Interacciones • Antipsicóticos, bloqueadores alfa, anestésicos inhlados, linezolid, triciclicos, fenitoina(aumenta su efecto hipotensor) Efectos adversos • Arrtmias, ataxia, boca seca, retención urirnaria, movimientos involuntarios, anemia hemolítica , isquemia miocardica y periferica a dosis altas Pka 8.93

45. DOPAMINA

46. VASOPRESINA • Hormona liberada desde la hipófisis posterior. Nanopéptido • También sintetizada a nivel vascular y perivascular cardiaco y por la suprarrenal Vasoconstricción coronaria y aumento de la secreción de catecolaminas a nivel suprarrenal

47. VASOPRESINA Estímulos para su secreción • Aumento en la osmolaridad plasmática • Hipovolémia • Hipotensión • Angiotensina II

48. VASOPRESINA Uso conjunto con catecolaminas en choque séptico Menores concentraciones en plasma en choque séptico Depleción hipotolámica o inhibición de liberación

49. VASOPRESINA METABOLISMO Y ELIMINACION VIDA MEDIA UNIÓN A PROTEINAS EVENTO ADVERSO Rápidamente en higado y riñon 10 – 20 minutos 1% Taquicardia Hipertensión Arritmias Contraindicada: Falla cardiaca, epilepsia, migraña

50. VASOPRESINA

51. VASOPRESINA Haloperidol Tricíclicos Carbamazepina Litio AINES

52. DOBUTAMINA • Afinidad β1 - β2, relación 3:1 • A dosis altas efecto α • Mezcla racémica

53. DOBUTAMINA CONTRAINDICACIONES INTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS Estenosis aortica Teofilina Taquicardia Arritmias Betabloqueadores Aumento de Consumo de O2 Temblor Linezolid Taquifilaxia Hipotensión Tricíclicos

54. DOBUTAMINA Pka 9.72 V.D 0.2L/K Dosis 2.5 a 15 mcg/k/min Clarance 60 – 120 mL/k/min

55. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERAS III Derivado de la dimetilxantina. Perfil cardiovascular similar a la Dobutamina

56. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERAS III • Incrementa el GC (índice cardiaco) • Disminución de la PA y cambio variable en FC • Disminución de la presión de fin de diastóle del ventriculo izquierdo • Disminuye de la resistencia vascular pulmonar e incrementa la contractilidad V.D

57. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERAS III

58. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERAS III Usos • Falla cardiaca • Reversar vasoespasmo secundario a hemorragia subaracnoidea • Hipertensión pulmonar

59. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERAS III • EVENTOS ADVERSOS E INTERACCIONES Arritmias ventriculares Hipotensión Sincope Dolor toracico Elevación de transaminasas tromobocitopenia Antiagregantes plaquetarios Warfarina Catecolaminas Furosemida

60. INHIBIDOR DE FOSFODIESTERAS III Pka 4.8 – 7.5

61. LEVOSIMENDAN • Derivado denitrilo piridazinona Pka 4.9 - 10.5

62. LEVOSIMENDAN • Unión selectiva a la Troponina C cardiaca (facilita la unión actina miosina) • Aumenta la fuerza contractil • No afecta la relajación • Apertura de K en la musculo liso vascular, vasodilatación arterial y venosa

63. LEVOSIMENDAN

64. LEVOSIMENDAN

65. LEVOSIMENDAN EFECTOS ADVERSOS • Hipotensión • Hipocalcemia • Cefalea CONTRAINDICACIONES • Hipotensión severa • Falla hepática • Falla renal • Obstrucción al llenado ventricular o a la salida del flujo

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