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Revision Farmacología Clínica de la Neurocisticercosis

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Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

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Revision Farmacología Clínica de la Neurocisticercosis

  1. 1. CASO CLÍNICO - TERAPÉUTICO SEMANAL: Neurocisticercosis Alejandra Acevedo Murillo y Alejandra Orjuela Zuluaga Internas de XIII Semestre Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica 24/01/2019
  2. 2. TABLA DE CONTENIDO 1. Presentación del Caso 2. Revisión de Tema: Neurocisticercosis 3. Revisión de Tema: Enfoque Terapéutico 4. Revisión de Tema: Terapia Antiparasitaria 5. Revisión de Tema: Seguimiento 6. Algunos Estudios 7. Bibliografía
  3. 3. 1. Presentación del Caso
  4. 4. IDENTIFICACIÓN SEXO EDAD 76 años EPS PROCEDENCIA Chía, Cund. RESIDENCIA Tocancipá, Cund. FECHA DE INGRESO 2018
  5. 5. MOTIVO DE CONSULTA “He perdido el control de la pierna izquierda”
  6. 6. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente femenina de 76 años quien consulta por cuadro clínico de aproximadamente 8 días de evolución consistente en pérdida de la fuerza y control de pierna izquierda, asociado a este, cefalea global de leve intensidad, sin ninguna otra sintomatología que no mejora por lo cual consulta a IPS donde indican que presenta espasmo muscular y dan manejo con Metocarbamol y terapia física. Adicionalmente, refiere disminución de la fuerza en miembro superior izquierdo y no mejoría, motivo por el cual consulta al servicio de urgencias de la Clínica Universidad de La Sabana
  7. 7. No refiere No refiere No refiere Referido en la enfermedad actualNo refiere REVISIÓN POR SISTEMAS
  8. 8. ANTECEDENTES Hipertensión Arterial, Hipotiroidismo Losartan 50 mg VO cada 12 hrs, Levotiroxina 50 mcg VO /d y Atorvastatina 20 mg VO / d Histerectomía hace 20 años por miomas y Discectomía lumbar hace 10 años
  9. 9. Fumadora hasta hace 30 años G2P2C0A0V2 Hermano con Cáncer
  10. 10. Buen estado general, alerta, hidratada, afebril, sin signos de dificultad respiratoria ESTADO GENERAL SIGNOS VITALES Tensión Arterial: 115/75 mmHg, Frecuencia Cardiaca 74 lpm, SaO2 95%, FiO2 21%, Temperatura 36.2ºC Sin hallazgos positivos al examen físico general EXAMEN FÍSICO
  11. 11. EXAMEN NEUROLÓGICO Alerta, orientada en persona, tiempo y espacio; leve disartria, lenguaje fluido, nómina, comprende, repite, sigue órdenes complejas y sencillas, campimetría por confrontación y movimientos oculares presentes, isocoria normorreactiva a la luz, simetría facial, úvula y velo del paladar simétricos, reflejo nauseoso presente. Fuerza muscular 5/5 en el miembro superior derecho e inferior izquierdo, fuerza de 3/5 en miembro superior izquierdo, 4/5 en miembro inferior izquierdo, sensibilidad superficial conservada, ROM ++/++++, no signos meníngeos.
  12. 12. ANÁLISIS (Medicina General) Paciente quien presenta cuadro clínico de 8 días de pérdida de fuerza muscular del hemicuerpo izquierdo. Fue valorado por médico de EPS quien inició manejo por cuadro de contractura muscular sin mejoría de síntomas por lo que decide consultar. Niega caídas y otros síntomas. Ingresa con escala de NIHSS de 3 puntos, estable clínicamente, con signos vitales normales. Se ingresa para toma de paraclínicos, se explica a paciente y familiar quien entiende acepta.
  13. 13. RESULTADOS Función Renal: BUN: 14; Creatinina: 0.74 Electrolitos: Na 139; K 3.72; Cl 105.9 Glicemia: 120.7 Hemograma: Leucos 8.59; Neutros 60.9%; Linfos 26.1%; Hb 13.90; Plt: 229.000 Tiempos de Coagulación: PT: 14.50; PTT: 26.90; INR: 1.09 PARACLÍNICOS
  14. 14. TAC de Cráneo Simple IMÁGENES
  15. 15. Rx de Tórax AP y Lateral IMÁGENES
  16. 16. TAC de Cráneo Simple: Hipodensidad temporoparietal derecha IMÁGENES Interpretación por Medicina General Rx de Tórax AP y lateral: Normal
  17. 17. REVALORACIÓN URGENCIAS Hemograma normal, electrolitos normales, glucosa normal, función renal conservada, TAC de Cráneo: hipodensidad temporoparietal derecha, Rx de tórax normal. Se considera paciente con ACV isquémico derecho de 4 días de evolución, fuera de ventana, se deja en observación para valoración por neurología mañana. Se solicita doppler de vasos de cuello. Ultrasonido doppler triplex de arterias carótidas: dentro de limites normales
  18. 18. VALORACIÓN POR NEUROLOGÍA TAC cerebral donde se observan áreas de edema a nivel cerebeloso, temporal derecho y frontal bilateral, se esboza lesiones redondeadas en mesencéfalo y región temporal derecha 27/12/18 Cuadro clínico de alteración motora y del habla compatible con hallazgos en TAC, es necesario definir si las lesiones presentes son de origen neoplásico o abscesos Se solicitan estudios de extensión: TAC abdominopélvico con contraste, TAC cerebral con contraste, RNM cerebral con contraste y marcadores tumorales Hospitalizan la paciente
  19. 19. RESULTADOS PARACLÍNICOS LCR Imagen tomada de: https://www.analisisclinico.es/puncion-lumbar/ Examen Físico: - Color incoloro, aspecto límpico Examen Físico al Centrifugado: - Color incoloro, aspecto límpido Examen Citológico: - Hematíes 35/ mm3, Frescos 95%, Crenados 5% - Leucocitos 5/ mm3 pH 7.872 Glucosa 74 mg/dL Proteinas 121.8 Microbiológico: - Gram: Reacción leucocitaria no se observa, no se observan microorganismos en la muestra - Baciloscopia Ácido alcohol resistente: Negativo - KOH: Negativo - Ag - Cryptococcus Neoformans: Negativo - Tinta China: Negativo - Cultivo: Negativo a las 72 hrs de incubación 28/12/18
  20. 20. MARCADORES TUMORALES: - Ag carcinoembrionario: 8.58 (0 - 5) - CA 125 66.9 (0.6 - 35) - Alfa fetoproteína 2.07 (0 - 7) 29/12/18 11/01/19 MARCADORES TUMORALES: - CA 19 9: 2 (0.6 - 39)
  21. 21. IMÁGENES TAC de Cráneo con Contraste
  22. 22. TAC de Cráneo con Contraste: Se evidencian múltiples lesiones redondeadas que captan contraste en anillo en región occipital derecha, temporal derecha, parietal izquierda, bifrontales, mesencefálica y póntica derecha, con edema perilesional, sin desviación de línea media. Cisternas perimesencefálicas y ventrículos permeables. IMÁGENES Interpretación por Neurología
  23. 23. EVOLUCIÓN: Neurología 31/12/18 Cuadro clínico de alteración motora y del habla secundario a lesiones cerebrales probablemente por Neurocisticercosis en parénquima y espacio subaracnoideo No se descartan otras patologías neoplásicas o por otros agentes infecciosos Se inicia el día de hoy manejo con Albendazol 400 mg cada 12 horas (dosis máxima recomendada en mayores de 60 kg) Dada la presencia de múltiples quistes y riesgo de inflamación con reacción del antiparasitario, se continúa con Dexametasona 8 mg IV cada 8 horas Hoja neurológica estricta
  24. 24. 2. Revisión del Tema: NEUROCISTICERCOSIS
  25. 25. INTRODUCCIÓN Es causada por la etapa larvaria de la Taenia solium. Sindromes Clínicos Neurocisticercosis (NCC) Cisticercosis extraneural Parenquimatosa Extraparenquimatosa Enf. Intraventricular Enf. Subaracnoidea Enf. Espinal Enf. Ocular Causa importante de convulsiones de inicio en adultos
  26. 26. EPIDEMIOLOGÍA 50 millones de personas Estimaciones bajas → Infx subclínicas América Central y del Sur África subsahariana India Asia > en áreas rurales → Cerdos Condiciones sanitarias subóptimas Tasa de epilepsia 3%: 25 - 40% → NCC Personas sin antecedentes de consumo de carne y viajes a áreas endémicasFamiliares de pacientes infx → 3 v > Riesgo
  27. 27. AGENTE ETIOLÓGICO: Taenia Solium
  28. 28. CICLO DE VIDA
  29. 29. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de Localización # de Cisticercos Parenquimatosa Extraparenquimatosa Estado Intensidad de la Rta. Inflamatoria del hospedador Sustancia gris cerebral Meninges, ventriculos, cisternas del cerebro o la médula Viable, degenerativo o calcificado
  30. 30. VIABLE DEGENERATIVO NO VIABLE Lesiones redondas e hipodensas (generalmente de 5 a 20 mm de diámetro). En la TAC no realzan después de la administración de contraste. No causan mucha inflamación en los tejidos circundantes Realzan después de la administración de contraste. La pared del quiste aumenta de densidad y suele ir acompañada de edema; tales hallazgos reflejan la respuesta inflamatoria del huésped contra el parásito y se asocian frecuentemente con convulsiones. Lesiones nodulares calcificadas sólidas Por lo general no tienen mejoría, pero en algunos casos pueden estar asociados con edema perilesional. También se asocian con convulsiones. ESTADO DEL CISTICERCO
  31. 31. SEGÚN LA LOCALIZACIÓN Intraparenquimatosa ★ > 60% de los casos ★ Síntomas → de 3 - 5 a, hasta 30 a ★ Convulsiones, suelen ser focales y asociadas a generalización secundaria (Degeneración o No viable), también la cefalea es frecuente ★ Menos común → Visión alterada, signos neurológicos focales y meningitis. Fiebre generalmente ausente ★ Números masivos de cisticercos → Respuesta inmune intensa con edema cerebral difuso → Encefalitis ★ Muchos casos son asintomáticos → Identificación incidental (Imágenes) ★ Pronóstico → Depende del # de cisticercos y º de inflamación
  32. 32. Extraparenquimatosa ★ Ventrículos, espacio subaracnoideo, columna vertebral y/o ojo ★ > Adultos ★ Suele coexistir con la intraparenquimatosa ★ Se asocia con síntomas de p intracraneal elevada (Ej. Cefalea, Náuseas y Vómito) + Estado mental alterado ★ > Riesgo de complicaciones y muerte
  33. 33. Interventriculares
  34. 34. Subaracnoideo
  35. 35. Ocular
  36. 36. Extraneural ★ Amplia gama de tejidos → Músculo y TCS ★ Quistes intramusculares sufren calcificación → Hallazgo incidental en Rx ★ Nódulos Subcutáneos → Diámetro de 0.5 - 2 cm ★ Miopatía aguda: Si hay compromiso muscular extenso ★ Cisticercos cardiacos → Asintomáticos, arritmias y/o anomalías de la conducción
  37. 37. DIAGNÓSTICO: Pautas Imagen tomada de: https://www.idsociety.org/ Imagen tomada de: https://www.astmh.org/
  38. 38. TÍTULO
  39. 39. HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO PRIMARIO IMÁGENES SEROLOGÍA
  40. 40. IMÁGENES TAC RNM ➔ Útil para identificar calcificaciones y cisticercos parenquimatosos ➔ Detecta lesiones calcificadas en cisticercosis extraneural (Músculo y TCS) ➔ Útil para detectar lesiones relativamente pequeñas, evaluar cambios degenerativos, evaluar edema alrededor de lesiones calcificadas y visualizar el escólex dentro de las lesiones calcificadas ➔ Lesiones intraventriculares y subaracnoideas ➔ Fuerte asociación entre la afectación subaracnoidea basal y el cisticerco subaracnoideo espinal → RNM de CV
  41. 41. SEROLOGÍA Para confirmar Utilidad: En pacientes con hallazgos en la neuroimagen consistentes con NCC pero no diagnósticos Neuroimagen (+)→ Iniciar tto así nose tenganresultadosserológicos Electroinmunotransferencia: ★ Es más sensible en suero que en LCR ★ En pacientes con lesiones parenquimatosas múltiples, lesiones ventriculares o lesiones subaracnoideas → Sensibilidad casi del 100% (sérica) ★ Solo 1 lesión del parénquima o calcificaciones → Sensibilidad pobre
  42. 42. OTRAS HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO ANÁLISIS DE LCR HISTOPATOLOGÍA Biopsia cerebral → justificada sólo en casos raros en los que las pruebas no invasivas son insuficientes para establecer el diagnóstico de cisticercosis ➢ No es necesario para el Dx ➢ Utilidad: Exclusión de Dx diferenciales ➢ Lesiones parenquimatosas → ligera elevación de WBC, resto normal ➢ Aracnoiditis/ventriculitis → Pleocitosis con hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, predominio de cels mononucleares
  43. 43. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Otras afecciones que pueden simular lesiones de realce nodular o de anillo único o múltiple: Tuberculoma Absceso cerebral piógeno Granuloma micóticoTumor cerebral primario o metastásico Calcificaciones cerebrales parenquimatosas en TAC: Trastornos metabólicos Malformaciones vasculares Neoplasias intracraneales Anomalías congénitas RNM
  44. 44. 3. Revisión del Tema: ENFOQUE TERAPÉUTICO
  45. 45. ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO Examen oftalmológico → Excluir cisticercosis ocular Terapia antiparasitaria → degeneración en el ojo Prueba de detección de infx TBC latente y detección → Por el requerimiento de corticoesteroides de forma prolongada
  46. 46. ENFOQUE INICIAL Control sintomático: Aumento de la PIC (intervención qx y/o corticoesteroides) y convulsiones (Anticonvulsivantes) Posteriormente → Evaluar la necesidad de terapia antiparasitaria + Antiinflamatoria
  47. 47. MANEJO DE LA PIC ELEVADA Aumento de la PIC → Edema cerebral difuso en la neuroimagen Edema Cerebral Difuso → Requiere tratamiento con corticoesteroide: Dexametasona 0.2 - 0.4 mg/Kg/d MANEJO DE LA HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA Abordaje quirúrgico MANEJO DE LA HIDROCEFALIA COMUNICANTE Derivación ventriculoperitoneal (LCR) La terapia antiparasitaria está Contraindicada en pacientes con signos o síntomas de aumento de la PIC independientemente de la causa
  48. 48. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTICONVULSIVO ➔ Elección → Guiada por disponibilidad local, interacciones y RAMs ➔ Fenitoína y Carbamazepina ➔ Terapias nuevas: Levetiracetam → Probablemente igual de efectivas
  49. 49. ANTICONVULSIVOS: Duración de la Terapia ➔ Incierta (muchos pacientes continúan con convulsiones después de la T. antiparasitaria) ➔ En pacientes con lesiones múltiples → al menos por 24 meses ➔ Pacientes con lesión en degeneración única → 6 m o hasta resolución radiológica de infx activa ➔ Convulsiones recurrentes: Reinicio de la terapia crónica con anticonvulsivantes Factores de Riesgo para Convulsiones Recurrentes 1. Lesión quística residual o calcificación en imagen radiológica 2. > 2 convulsiones durante el curso de la enfermedad
  50. 50. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO CON CORTICOESTEROIDES ➔ Deben administrarse concomitantemente con la terapia antiparasitaria → Menos convulsiones ➔ Terapia antiparasitaria → Aumento de convulsiones (aumento de inflamación). Estudios abiertos → uso de corticoesteroides anula esta respuesta Dosis y Duración Prednisona 1 mg/Kg/d Dexametasona 0.1 mg/Kg/d Dosis > intensa: Dexametasona 8 mg/d durante 28 días con disminución gradual Menos convulsiones → Se necesitan > estudios Iniciar al menos 1 día antes de la T. antiparasitaria, continuar durante y seguir con disminución rápida
  51. 51. TRATAMIENTO DE LESIONES OCULARES Cisticercosis Intraocular Extirpación Quirúrgica Cisticercosis de Músculos Extraoculares ★ ABZ: 15 mg/Kg/d en 2 dosis diarias, más hasta 1200 mg/d por 10 - 14 d ★ Corticoide: Prednisona 1 mg/Kg/d o Dexametasona 0.1 mg/Kg/d
  52. 52. TRATAMIENTO DE LA NCC PARENQUIMATOSA CALCIFICADA Ausencia de lesiones viables o potenciadoras Tratamiento sintomático ➔ No tiene papel ni la T. antiparasitaria ni la antiinflamatoria ➔ Pacientes con calcificaciones asociadas a edema perilesional → No se justifica el uso de corticoide ya que si se reduce la dosis puede producirse edema de rebote ➔ Las lesiones calcificadas aumentan el R de Convulsiones recurrentes → Anticonvulsivantes (No en pacientes asintomáticos)
  53. 53. 4. Revisión del Tema: TERAPIA ANTIPARASITARIA
  54. 54. BENEFICIOS 1. Resolución acelerada de quistes activos 2. Disminución de riesgo de convulsiones 3. Menor probabilidad de hidrocefalia recurrente RIESGOS MAYOR: Exacerbación de síntomas neurológicos por la inflamación alrededor del quiste degenerativo, en particular en pacientes con gran # de lesiones o aumento de la PIC.
  55. 55. SELECCIÓN DE PACIENTES Garantizada para pacientes con quistes viables y/o degenerativos en la neuroimagen (independientemente de la ubicación) 1. Hidrocefalia no tratada 2. Gran carga quística (Encefalitis cisticercal) 3. Presencia solo de lesión (es) calcificada (s) CONTRAINDICADA
  56. 56. ELECCIÓN DEL RÉGIMEN Opciones Albendazol Albendazol + Praziquantel Corticoesteroides → antes y durante la terapia antiparasitaria ABZ + PZQ → > Tasade resoluciónradiográfica que ABZsolo
  57. 57. DURACIÓN DE LA TERAPIA 10 - 14 Días, en la mayoría de los casos Enfermedad subaracnoidea → Justifica prolongación de la terapia
  58. 58. ALBENDAZOL MECANISMO DE ACCIÓN Se une a la Beta - tubulina → Inhibe polimerización y ensamblaje de microtúbulos → Disminución del transporte de vesículas secretoras y menor abs de la de glucosa → Consumo de depósitos de energía del gusano → Cambios degenerativos en el RE, Mitocondria + Liberación de lisosomas → Disminuye la producción de ATP → Inmovilidad y muerte Alteraciones degenerativas en las células del tegumento del gusano Inhibe la enzima fumarato reductasa (Fumarato - succinato) importante para la respiración anaerobia: Específica de helmintos → Puede ser secundaria al efecto sobre los microtúbulos
  59. 59. ABSORCIÓN Poca abs por VO (< 5%), puede aumentar 5 v cuando se administra con comida grasa DISTRIBUCIÓN Ampliamente distribuido en todo el cuerpo, incluyendo: orina, bilis,hígado, pared del quiste, líquido del quiste y LCR UNIÓN A PROTEÍNAS 70% METABOLISMO Hepático. Extenso efecto de primer paso. Sulfóxido de albendazol (metabolito primario) → Fracción activa frente a infx tisulares sistémicas TIEMPO DE VIDA 1/2 8 - 12 hrs EXCRECIÓN Principalmente por bilis. Pequeña porción por orina
  60. 60. GESTIÓN DE RIESGO Contraindicaciones y Precauciones: 1. Historia conocida de hipersensibilidad 2. Clase X de riesgo en embarazo: No se debe administrar 3. Cisticercosis Ocular
  61. 61. AJUSTE DE DOSIS Adulto con Insuficiencia Renal: No requiere ajuste, ya que el metabolismo es hepático Adulto con Insuficiencia Hepática: No hay ajuste de dosis. Sin embargo, los pacientes con enfermedad hepática subyacente tienen > R de RAMs
  62. 62. RECOMENDACIONES 1. Descartar embarazo 2. Función hepática previa al inicio y cada 2 ss por > de 28 d 3. Hemograma antes y cada 2 ss por > 28 d 4. Evaluar lesiones en retina 5. Para NCC → Iniciar previamente corticoide 6. Evitar si hay HTE
  63. 63. PRAZIQUANTEL MECANISMO DE ACCIÓN Es absorbido por lo helmintos → Aumento de la permeabilidad de la Mb celular → Pérdida de Ca intracelular → Contraccióon muscular / Espasmo → Disminuye la capacidad del gusano de contraerse o relajarse Penetra al parásito y lo paraliza El gusano es expulsado por el organismo, ya que no consigue fijarse a él
  64. 64. ABSORCIÓN Se abs rápidamente después de la administración oral 80% DISTRIBUCIÓN En el suero y en el LCR. La [ ] en LCR es del 14 - 20% de la plasmática UNIÓN A PROTEÍNAS 80% METABOLISMO Hepático. Extenso efecto de primer paso. TIEMPO DE VIDA 1/2 0.8 - 1.5 hrs EXCRECIÓN Rápida, 99% se excreta en orina en forma de metabolitos. El 72% en las primeras 24 hrs ; 80% en aproximadamente 4 días. También por la leche materna
  65. 65. GESTIÓN DE RIESGO Contraindicaciones: 1. Historia conocida de hipersensibilidad 2. Cisticercosis intraocular 3. La administración concomitante con inductores del citocromo P450 (Rifampicina) → No se alcanzan niveles terapéuticos
  66. 66. RECOMENDACIONES 1. Descartar cisticercosis ocular 2. Precaución en pacientes con insuf hepática moderada - grave → [ ]p > alta y duradera de PZQ no metabolizado 3. Los niveles terapéuticos pueden no alcanzarse con la administración ocurrente de inductores fuertes del Citocromo P450 4. Administración conjunta con inductores moderados de CYP3A4 (Fenitoína, Fenobarbital, Carbamazepina, Dexametasona) → Reduce niveles sanguíneos 5. Puede producir somnolencia
  67. 67. 5. Revisión del Tema: SEGUIMIENTO
  68. 68. SEGUIMIENTO Y MONITOREO Repetir la neuroimagen La misma imagen diagnóstica, debe hacerse cada 6 meses después de completar la T. antiparasitaria inicial, hasta que haya una resolución de la lesión quística. Pacientes con lesiones persistentes viables → Curso repetido de la terapia
  69. 69. 6. Algunos Estudios
  70. 70. 7. Bibliografía
  71. 71. REFERENCIAS Clinton, A. (2018). Cisticercosis: manifestaciones clínicas y diagnóstico. En P. Weller (Ed.), UpToDate. Clinton, A. (2018). Cysticercosis: Epidemiology, transmission, and prevention. En P. Weller (Ed.), UpToDate. Clinton, A. (2018). Cysticercosis: Treatment. En P. Weller (Ed.), UpToDate. White, AC., Coyle, CM., Rajshekhar, V., Singh, G.,, Hauser, WA., Mohanty, A., Garcia, HH., et al. Diagnosis and Treatment of Neurocysticercosis: 2017 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis. 2018 Apr 3;66(8):e49-e75. Garcia, HH., Lescano, AG., Gonzales, I., Bustos, JA.,. Pretell, J., Horton, J., et al. Cysticidal Efficacy of Combined Treatment With Praziquantel and Albendazole for Parenchymal Brain Cysticercosis.Clin Infect Dis. 2016 Jun 1;62(11):1375-9. Garcia, HH., Lescano, AG., Gonzales, I., Bustos, JA.,. Pretell, J., Horton, J., et al. Efficacy of combined antiparasitic therapy with praziquantel and albendazole for neurocysticercosis: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2014 Aug;14(8):687-695.
  72. 72. GRACIAS

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