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CORRELACIÓN CLÍNICO – TERAPÉUTICA
   PACIENTE INTOXICADO

      Andrés Felipe Posada López
      Anamaría Cotamo Lievano
              Residentes
       Universidad de la Sabana
INGRESO 13/03/2012

IDENTIFICACIÓN
Paciente 18 Años
Sexo: Masculino
Natural: Bogotá
Procedente: Bogotá
Estado Civil: Soltero
Bachiller, desempleado
Vive con su padre (Vendedor de litrografía)
Fuente Historia Clínica: Datos tomados de historia clínica
• MC: “Me tomé un veneno”


• EA: Paciente quien el día 12/02/2012 a las 11:00 am ingiere
  voluntariamente una papeleta de “matarratas campeón” con
  jugo de tomate de árbol, refiere el paciente que lo realiza por
  problemas familiares con motivo de deshacerse de ellos.
• Posterior a la ingesta presenta 7 episodios de vómito de
  contenido alimentario, sialorrea, 1 deposición diarreica en
  cantidad abundante y pérdida del tono postural, por lo cual
  fue llevado al hospital de Suba a las 19:00, donde inician
  manejo inicial con lavado gástrico, carbón activado e infusión
  de atropina (no describen dosis) y deciden remisión para
  manejo en unidad de intermedio por alto riesgo de
  complicaciones y es trasladado a la clínica universidad de la
  Sabana para continuar manejo.
Antecedentes Personales

•   Patológicos: Negativos
•   Alérgicos: Negativos
•    Quirúrgicos: Negativos
•   Toxicológicos: Alcohol frecuente sin llegar a la
    embriaguez, fumador de 0,6 paquetes año
EXÁMEN FÍSICO INGRESO
• Paciente alerta, hidratado, sin dificultad respiratoria
• Signos vitales: TA: 110/60 FC: 72 lpm         FR: 18 rpm
  T: 36,6 °C
• Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda, conjuntivas
  normocrómicas, pupilas midriáticas de 4 mm
• Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
• Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin agregados
• Abdomen: Blando, depresible no doloroso a la palpación,
  ruidos intestinales con adecuada intensidad y frecuencia
• Extremidades sin edema, adecuada perfusión distal
• Neurológico: alerta, orientado en las tres esferas, moviliza las
  4 extremidades, no signos de hipertensión endocraneana ni
  signos meníngeos.
• Piel y Faneras: No describen
PARACLÍNICOS DE REMISIÓN
• Leucos: 14.800; PNM: 85; Linf: 9,02; Hb: 17:
  Hto: 48; Plaquetas: 252.000
PARACLÍNICOS INGRESO                 DIAGNÓSTICOS
• INR: 1, 18 TP: 15; TTP: 33,0
• Leucos: 9.650; PNM: 62,4%; Linf:
  28,2%; Hb: 16,8; Hto: 49,3%;
  Plaquetas: 254.000
                                     1. Intoxicación por inhibidores
• BT: 1,99; BD: 0,47; BI: 1,52;
                                     de colinesterasas
  Fosfatasa Alcalina: 81
• ALT; 14,5; AST: 18,6               2. Intento suicida
• Cl: 100; K: 3,13; Na: 140,6
• Creatinina: 0,88 BUN: 8,2
• Glicemia al azar: 137
INGRESO 13/03/2012   RX DE TORAX PORTATIL:




                     OPINION:
                     ESTUDIO DENTRO DE LÍMITES
                     NORMALES
ANÁLISIS:

Paciente en la segunda década de la vida, quien el día de ayer a las 11:00 am
se toma una papeleta de " matarratas campeón" con posterior episodios
eméticos con deposición diarreica, es llevado al hospital de Suba donde
administran atropina más lavado gástrico con carbón activado, durante su
evolución el paciente no ha requerido soporte ventilatorio ni vasopresor, en el
momento con Glasgow 15/15.
Por lo anterior se decide continuar monitorización cardiovascular continua,
por riesgo de complicaciones a corto plazo, de acuerdo a evolución y
paraclínicos se decidirá conducta a seguir.
Se solicita valoración por psiquiatría
14/03/2012                                    CONCEPTO: Paciente con primer
                                              intento suicida de alta letalidad, con
PSIQUIATRÍA:          Alerta, orientado,      plan medianamente estructurado,
colaborador, eutímico, pensamiento de         secundario a trastorno de la
curso     normal,      con    ideas     de    adaptación        por       estresores
desesperanza,        ideas      fijas    y
                                              económicos          y       familiares.
sobrevaloradas sobre su situación
familiar y de desempleo, sin delirios, sin    Actualmente sin ideación suicida y
ideas de muerte o suicidio, normobúlico,      con crítica parcial de lo sucedido. Se
normoquinético, euproséxico, juicio de        considera riesgo suicida intermedio
realidad debilitado, introspección parcial,   en la actualidad y debe continuar
prospección incierta.                         seguimiento y observación por
                                              psiquiatría con el fin de continuar
Dx.                                           psicoterapia y activar la red de
I. Trastorno de la adaptación con animo       apoyo. Por ahora queda sin
triste (P)/ Intento suicida                   medicación. Pendiente entrevistar a
II. Intoxicación con carbamatos               la madre.
III. Disfunción familiar. Relación
conflicitiva con el padre. Desempleo
14/03/2012

UCI: Paciente         hemodinámicamente
estable, no cursa con ningún síntoma        PSIQUIATRIA: Paciente en el
nicotínico,     ni     muscarínico,  sin    momento sin ideación suicida, ni
alteraciones     significativas   en los    síntomas psicóticos; se le orienta a la
paraclínicos.                               madre para activación de red de
No ha presentado deposición desde hace      apoyo para que pueda ser ayudada
dos días. Se indica traslado a piso.        en cuidado de su hijo hospitalizado.
                                            Se solicita al personal médico y
 15/03/12                                   paramédico del servicio, vigilar la
Paraclínicos Control                        conducta de Johan y evitar su
• Leucos: 6570; PNM: 44,8%; Linf:           contacto con elementos que puedan
    43,5%; Hb: 15,8; Hto: 46%; Plaquetas:   ser usados para autoagredirse.
    213.000
• ALT; 11,8; AST: 6,2
• Cl: 100; K: 3,83; Na: 142
• Creatinina: 0,82 BUN: 6,4
15/03/2012                                16/03/2012
MEDICINA INTERNA: Paciente de 18
años de edad sin antecedentes             PSIQUITRIA: Se entrevistó a la madre
patológicos quien presenta intoxicación   quien      se    mostró        bastante
por carbamato como intento suicida.       preocupada,         corroboró         la
Actualmente asintomático sin signos de    información aportada por el paciente
síndrome intermedio, no dificultad
                                          y comenta que esta tomando
respiratoria, ni debilidad muscular, no
bradicardia.
                                          medidas para evitar que continúe la
                                          situación de conflicto a nivel familiar.
Se considera monitorizar durante 24       Paciente con mejoría de su estado
horas mas al paciente dado el riesgo de   anímico, sin ideación suicida activa y
complicaciones.                           red de apoyo activa. Se considera
Se suspende LEV, Omeprazol y              disminución del riesgo suicida, por lo
Enoxaparina puesto que no se considera    cual de darse adecuada evolución se
necesario dado el estado actual del       considerará egreso.
paciente.
16/03/2012


MEDICINA        INTERNA:     Adecuada
evolución clínica se decide dar salida
para control ambulatorio.
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO

TOXICO:
“ Agente químico que produce un efecto nocivo,
alterando el equilibrio dinámico de una célula
órgano o sistema en un ser vivo de su medio
ambiente”


PILARES PARA EL DIAGNOSTICO:
Anamnesis
Examen Físico
Exploración complementaria
ANAMNESIS

1, Edad Sexo procedencia
2, profesión hábitos
3, Antecedentes
4, hora de la exposición
5, clase de exposición
6, forma de la intoxicación
7,Tipo y cantidad de sustancia
8, Medidas realizadas.
EXAMEN FISICO

•   Signos Vitales
•   Nivel de Conciencia
•   Pupilas
•   Piel
•   Gastrointestinal
•   Reflejos
CRITERIOS DE ORIENTACION

1, antecedente de intoxicación previo
2, perdida de la salud en persona sana
3, cuadro confuso sin otra explicación
4, síntomas y signos “toxidromos”
5, hallazgo del toxico o metabolitos en muestras biológicas.


Otros:
• Arritmias
• Salud Mental
• Estado de conciencia
DX DIFERENCIAL

•   Trauma
•   Fiebre
•   Rigidez Nucal
•   Venopunción
•   Pupilas
•   Movimiento oculares
•   Respuesta Motora
•   Aliento
TOXIDROMOS


1, Colinérgico
2, Anticolinérgico
3, Simpáticomimetico
4, Depresor del SNC
TOXIDROMOS
  GRUPO           PA   FC   FR   T      EM       Pu   Per     PYM             OTROS
                                                                              Temblor,
  Adrenérgico                        Agitación               Palidez
                                                                              diaforesis
     Anti-                                                    Secas,         Retención
                                     Agitación              rubor/calor       urinaria
  colinérgico

  Colinérgico
 (muscarínico)                       Alterado               Diaforesis      Secreciones

  Colinérgico
  (nicotínico)                       Alterado                Palidez      Fasciculaciones

    Opioide
                                     Sedación/               Pálidez        Hiporreflexia
                                      hipnosis
  Abstinencia                                                             Rinorrea, diarrea,
                                 -   Ansiedad               Diaforesis
                                                                            piloerección
    Opioide

Hipnosedantes o
    alcohol                          Depresión               Palidez        Hiporreflexia

 Abstinencia a                       Ansiedad,                                Temblor,
hipnosedantes o                                              Palidez
    alcohol                           delirium                              convulsiones

Serotoninérgico                      Agitación                Rubor       Diaforesis, clonus
Organofosforados,
                  COLINERGICO
Carbamatos, Fisostigmina   Emesis
                           Diarrea
Confusión
                           Cólico
Depresión del SNC
Debilidad                  Incontinencia urinaria
Mareo                      Miosis
Salivación                 Fasciculaciones
Lacrimación                Convulsiones
Diaforesis                 Bradicardia
ANTICOLINERGICO
       Atropínicos, escolplamina,
    antihistamínicos, antidepresivos,
              antipsicótico

                     Mioclonias,
Delirio,
Voz arrastrada,      Retención urinaria,
Piel seca,           Peristalsis disminuida,
Midriasis,           Convulsiones
Hipertermia,
                     Arritmias.
SINDROME SIMPATICOMIMETICO
         Cocaína, anfetaminas, cafeína,
             teofilina, fenilefrina.

Paranoia,              Piloerección,

Hiperpirexia
                       Midriasis
Taquicardia,
                       Convulsiones,
HTA,

Diaforesis             Arritmias.
SINDROME DEPRESIVO DEL SNC

• Narcóticos, opiáceos, Barbitúricos,
  benzodiacepinas, etanol, clonidina.


• ESTUDIOS:

•   Analítica general
•   Analítica especifica
•   Imagenológicos y electrofisiológicos
•   Analítica toxicológica
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
            INTOXICADO
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición
DESCONTAMINACION


•    Piel                       • -Otros
•   Ojos                        • Disminución del tóxico
•   Inhalación                    circulante
•   Gastrointestinal (vomito,   • -Diuresis
    lavado gástrico)            • -Alcalinizar / Acidificar la
•   -Carbón activado              orina
•   -Catárticos                 • -Hemodialisis
•   -Remoción quirúrgica
•   Hemoperfusión
MANIFESTACIONES:      PENSAR EN:
Agitacion             Atropina y derivados
Alucinaciones         LSD
Midirasis             Escolpolamina
Rubicundez
Piel seca
Hipertermia
taquicardia
Hiperactividad        Anfetaminas
Cefalea
Temor
Sequedad de mucosas
Taquicardia
Arritmias
Midriasis
Bradipnea             Opiaceos
Miosis puntiforme
Euforia o coma
Salivacion            Organofosforados
Lagrimeo              Carbamatos
Miosis
Diarrea
Congestion pulmonar
Faciculaciones
MANIFESTACIONES                       PENSAR EN
Sueño                                 Barbituricos
Nistagmus                             Tranquuilizantes
Ataxia (sin olor a alcohol etilico)
Coma                                  Imipramina y
Convulsiones                          Antidepresores triciclicos
Arritmias cardiacas
Vomito
Hipernea                              Salicilatos
Fiebre
Acidosis
Hipertonia                            Fenotiazinas
Crisis oculogiras
Ataxia
Torsion de cabeza y cuello
PLAGUCIDAS QUIMICA
CLASIFICACION SEGÚN EFECTO
•   Insecticidas
•   Fungicidas
•   Herbicidas
•   Rodenticidas
SEGÚN ORIGEN
• Plaguicidas inorgánicos
• Plaguicidas vegetales
• Microorganismos vivos
• Plaguicidas organosinteticos: ( >90 % usados en
  Colombia)
1. Organoclorados (prohibidos en Colombia )
2. Organofosoforados
3. Carbamatos
4. Piretroides
ORGANOSINTETICOS
Son el grupo mas estudiado por daño a la salud,
  alto consumo y residualidad.
PROPIEDADES FISICOQUIMICAS
             • B Y B´BASICOS
             • X: ACIDO
             • O: ATOMO DEL VI
               PERIODO
GRUPOS
I Nitrogeno cuaternrio
II Fluor (Guerra)
III Alogenos fluor (pesticidas)
IV Alqui- a Alkoxi (aditivos)
•   Sensibles al pH
•   Olor aliaceo
•   Solubles en agua
•   Se hidrolizan en medio humedo
•   Biodegradables
VIAS DE CONTAMINACION
•   Todas
•   Suicido
•   Niños
•   Vía aérea intoxicación grave
•   Piel: fumigadores
DOSIS TÓXICAS / LETALES
•   Mujeres
                            La absorción de 0.1 – 0.3 mg/kg
•   Embarazo                De un organofosforado toxico G I
                            O ext toxico es capaz de producir
•   Edad                    la muerte

•   Infecciones
•   C Tetani
•   Cambios en las colinesterasas : hepatitis,
    desniutricion, enfermedades cronicas.
• Gases toxicos: se utilizan como arma de
  guerra
• En 1995 en Tokio
• 5500 personas
• Casi 10 muertos
• SARIN



• TABUN
VARIACION EN LA INHIBICION
      ENZIMATICA SEGÚN LOS
           COMPUESTOS
• Acetilcolinestersa eritrocitaria
• Acetilcoinestersa plasmática

No relación entre los niveles y el estado clínico
 del paciente
METABOLISMO
•   Diferentes procesos
•   A veces los metabolitos son mas tóxicos
•   Fosforilación enzimática
•   Pruebas en orina : negativas.
CLASIFICACION
                   SEGÚN TOXICIDAD
              (dosis letal aguda para ratas)
I.     5 mg/kg o menos
II.    5 – 50 mg / kg
III.   50 – 500 mg kg
IV.    >500 mg / kg
MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibidores de la colinesterasa
Acetil coliesterasa, colinesterasa verdadera o
  eroitrocitaria
Acetilcolinesterasa plasmatica,
  pseudocolinesterasa o butirilcolinesterasa
Fosforilación enzimática, muy estable
  “irreversible”
Mecanismo de acción
CLINICA
• SINDROME MUSCARINICO
• SINDROME NEUROLOGICO
• SINDROME NICOTINICO
S MUSCARINICO

•   Vision borrosa         •   Lagrimeo
•   Sialorrea              •   Diaforesis
•   Broncorrea             •   Broncoespasmo
•   Disnea                 •   Cólico
•   Vómito                 •   Tenesmo
•   Diuresis               •   Falla renal
•   Miosis (puntiforme y
    persistente)
SINDROME NEUROLOGICO
• Ansiedad                 • Confusión
• Convulsiones             • Coma
• Ataxia                   • Depresión de centros
• Retardo en respuesta a     respiratorios
  estímulos
• Colapso
SINDROME NICOTINICO
•   Midriasis
•   Mialgias
•   HTA
•   Calambres
•   Fasciculaciones musculares

**frecuencia cardiaca variable, piel, respiración
  **
SINDROME INTERMEDIO

•  Descrito por Wadia en 1974
• 24 – 96 horas posteriores
• Gravedad de intoxicación
• Descontaminación
• Parálisis de los músculos respiratorios
• Debilidad de los músculos de la lengua y la
  faringe
• Compromiso de pares craneanos
POLINEUROPATIA RETARDADA

• Aparición 2-3 semanas
• Músculos Distales
• Recuperan en 6 – 12 meses
SEVERIDAD DE L INTOXICACION
            POR OF
• Grado 0
• Historia sugestiva sin signos clinicos de
  intoxicacion.
• Grado 1
• Paciente alerta y despierto
• - Aumento de secreciones
• Fasciculaciones (+)
•
•   Grado 2
•   Paciente somnoliento
•   - Broncorrea severa
•   - Fasciculaciones (+++)
•   - Sibilancias y estertores
•   Hipotensión TAS<90 mmHg
• Grado 3
• Paciente comatoso con todas las
  manifestaciones de síndrome colinergico.
• Aumento de la necesidad de FiO2 pero sin
  ventilación mecánica
•
• Grado 4
• Paciente comatoso con todas las
  manifestaciones de sindrome colinergico.
  PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45
  mmHg. Requerimiento de ventilación
  mecánica. Rx de
• Torax anormal (opacidades difusas, edema
  pulmonar)
DIAGNOSTICO
• Organofosforados: Sangre: Actividad de
  colinesterasas
• Plaguicidas Organofosforados
• Orina
• Plaguicidas
• Organofosforados
• Metabolitos (no se realizan de
• rutina)
TRATAMIENTO

•  General:
• Mantenimiento de via aerea
•  Oxigenoterapia
• Remover la ropa contaminada y baño (agua
  alcalinizada)
• No inducir vomito
• Lavado gastrico con solucion salina,
• .
• Administrar carbon activado 1g/kg de peso
  cada 8 horas
• Control y manejo de equilibrio acido-basico
• del paciente.
• Vigilancia estricta de signos vitales
• Control de convulsiones
•   Específico
•   Atropina ·ATROPINIZAR”
•   Es una amina terciaria
•   Atraviesa la barrera HE
•   Antagonista competitivo con la acetilcolina
•   Poco efecto en los receptores nicotinicos
• Atropina amp de 1 mg IV no diluidas,
• según complejidad
• 1 mg IV cada 5 a 10 minutos,
• Hasta alcanzar atropinizacion del paciente
  (disminución de secreciones y aumento FC
• cardiaca por encima de 80 l/m).
• Dosis de mantenimiento:
• Continua con 1 mg. IV cada media hora
  durante 3-4 horas
• posteriormente, paciente a 1 mg cada 6 horas;
• .
• Dosis Pediátrica: 0.02 – 0.1 mg/ Kg IV dosis.
REACTIVADORES DE
           COLINESTERASAS
+ Pralidoxima (2-PAM) u Oximas
• (Obidoxima).
• Junto con la atropina en intoxicación severa
  por organofosforados (o 1 mg/kg de peso)
• Su acción es reactivar la enzima
  acetilcolinesterasa fosforilada principalmente
• Nivel de receptores nicotinas,
• Mejorando la contractilidad muscular, 10 a 40
• Sinergismo: con la atropina en los receptores
  muscarÍnicos,
• Administración temprana
• y bajo moitorización
• ADULTOS:
• Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de
• solución salina administrar via IV en 15-30
• minutos.
• Dosis de Mantenimiento: Infusión de
  pralidoxima
• al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml
• de SSN) pasar en infusión a 250-500mg/hora
•
• DIFENDRAMINA
•
• Coadyudante
• Disminuye la cantidad de atropina necesaria
  Para el tto
• Disminución de síntomas colinérgicos
• Previene la bradicardia
CARBAMATOS
•   Derivados del ácido carbámico
•   Inhibidores reversibles de la colinesterasas
•   Carbamilacion enzimatica
•   Acción fugaz y lábil
•   Biodegradables no acumulables
•   CUADRO CLINICO: Similar a OF
•   Insecticidas, Herbicidas
•   Tiocarbamatos
•   Carbamatos Fungicidas
•   ABSORCION: buena absorción similar a os OF
•   CLINICA:similar a OF
•   TOXICIDAD: Media o Baja
•   REACCIONES ALERGICAS
TRATAMIENTO
• Igual manejo que OF
• No reactivadores enzimaticos
GRACIAS
.

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Paciente intoxicado correlacion clinicoterapeutica

  • 1. CORRELACIÓN CLÍNICO – TERAPÉUTICA PACIENTE INTOXICADO Andrés Felipe Posada López Anamaría Cotamo Lievano Residentes Universidad de la Sabana
  • 2. INGRESO 13/03/2012 IDENTIFICACIÓN Paciente 18 Años Sexo: Masculino Natural: Bogotá Procedente: Bogotá Estado Civil: Soltero Bachiller, desempleado Vive con su padre (Vendedor de litrografía) Fuente Historia Clínica: Datos tomados de historia clínica
  • 3. • MC: “Me tomé un veneno” • EA: Paciente quien el día 12/02/2012 a las 11:00 am ingiere voluntariamente una papeleta de “matarratas campeón” con jugo de tomate de árbol, refiere el paciente que lo realiza por problemas familiares con motivo de deshacerse de ellos. • Posterior a la ingesta presenta 7 episodios de vómito de contenido alimentario, sialorrea, 1 deposición diarreica en cantidad abundante y pérdida del tono postural, por lo cual fue llevado al hospital de Suba a las 19:00, donde inician manejo inicial con lavado gástrico, carbón activado e infusión de atropina (no describen dosis) y deciden remisión para manejo en unidad de intermedio por alto riesgo de complicaciones y es trasladado a la clínica universidad de la Sabana para continuar manejo.
  • 4. Antecedentes Personales • Patológicos: Negativos • Alérgicos: Negativos • Quirúrgicos: Negativos • Toxicológicos: Alcohol frecuente sin llegar a la embriaguez, fumador de 0,6 paquetes año
  • 5. EXÁMEN FÍSICO INGRESO • Paciente alerta, hidratado, sin dificultad respiratoria • Signos vitales: TA: 110/60 FC: 72 lpm FR: 18 rpm T: 36,6 °C • Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda, conjuntivas normocrómicas, pupilas midriáticas de 4 mm • Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. • Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin agregados • Abdomen: Blando, depresible no doloroso a la palpación, ruidos intestinales con adecuada intensidad y frecuencia • Extremidades sin edema, adecuada perfusión distal • Neurológico: alerta, orientado en las tres esferas, moviliza las 4 extremidades, no signos de hipertensión endocraneana ni signos meníngeos. • Piel y Faneras: No describen
  • 6. PARACLÍNICOS DE REMISIÓN • Leucos: 14.800; PNM: 85; Linf: 9,02; Hb: 17: Hto: 48; Plaquetas: 252.000
  • 7. PARACLÍNICOS INGRESO DIAGNÓSTICOS • INR: 1, 18 TP: 15; TTP: 33,0 • Leucos: 9.650; PNM: 62,4%; Linf: 28,2%; Hb: 16,8; Hto: 49,3%; Plaquetas: 254.000 1. Intoxicación por inhibidores • BT: 1,99; BD: 0,47; BI: 1,52; de colinesterasas Fosfatasa Alcalina: 81 • ALT; 14,5; AST: 18,6 2. Intento suicida • Cl: 100; K: 3,13; Na: 140,6 • Creatinina: 0,88 BUN: 8,2 • Glicemia al azar: 137
  • 8. INGRESO 13/03/2012 RX DE TORAX PORTATIL: OPINION: ESTUDIO DENTRO DE LÍMITES NORMALES
  • 9. ANÁLISIS: Paciente en la segunda década de la vida, quien el día de ayer a las 11:00 am se toma una papeleta de " matarratas campeón" con posterior episodios eméticos con deposición diarreica, es llevado al hospital de Suba donde administran atropina más lavado gástrico con carbón activado, durante su evolución el paciente no ha requerido soporte ventilatorio ni vasopresor, en el momento con Glasgow 15/15. Por lo anterior se decide continuar monitorización cardiovascular continua, por riesgo de complicaciones a corto plazo, de acuerdo a evolución y paraclínicos se decidirá conducta a seguir. Se solicita valoración por psiquiatría
  • 10.
  • 11. 14/03/2012 CONCEPTO: Paciente con primer intento suicida de alta letalidad, con PSIQUIATRÍA: Alerta, orientado, plan medianamente estructurado, colaborador, eutímico, pensamiento de secundario a trastorno de la curso normal, con ideas de adaptación por estresores desesperanza, ideas fijas y económicos y familiares. sobrevaloradas sobre su situación familiar y de desempleo, sin delirios, sin Actualmente sin ideación suicida y ideas de muerte o suicidio, normobúlico, con crítica parcial de lo sucedido. Se normoquinético, euproséxico, juicio de considera riesgo suicida intermedio realidad debilitado, introspección parcial, en la actualidad y debe continuar prospección incierta. seguimiento y observación por psiquiatría con el fin de continuar Dx. psicoterapia y activar la red de I. Trastorno de la adaptación con animo apoyo. Por ahora queda sin triste (P)/ Intento suicida medicación. Pendiente entrevistar a II. Intoxicación con carbamatos la madre. III. Disfunción familiar. Relación conflicitiva con el padre. Desempleo
  • 12. 14/03/2012 UCI: Paciente hemodinámicamente estable, no cursa con ningún síntoma PSIQUIATRIA: Paciente en el nicotínico, ni muscarínico, sin momento sin ideación suicida, ni alteraciones significativas en los síntomas psicóticos; se le orienta a la paraclínicos. madre para activación de red de No ha presentado deposición desde hace apoyo para que pueda ser ayudada dos días. Se indica traslado a piso. en cuidado de su hijo hospitalizado. Se solicita al personal médico y 15/03/12 paramédico del servicio, vigilar la Paraclínicos Control conducta de Johan y evitar su • Leucos: 6570; PNM: 44,8%; Linf: contacto con elementos que puedan 43,5%; Hb: 15,8; Hto: 46%; Plaquetas: ser usados para autoagredirse. 213.000 • ALT; 11,8; AST: 6,2 • Cl: 100; K: 3,83; Na: 142 • Creatinina: 0,82 BUN: 6,4
  • 13. 15/03/2012 16/03/2012 MEDICINA INTERNA: Paciente de 18 años de edad sin antecedentes PSIQUITRIA: Se entrevistó a la madre patológicos quien presenta intoxicación quien se mostró bastante por carbamato como intento suicida. preocupada, corroboró la Actualmente asintomático sin signos de información aportada por el paciente síndrome intermedio, no dificultad y comenta que esta tomando respiratoria, ni debilidad muscular, no bradicardia. medidas para evitar que continúe la situación de conflicto a nivel familiar. Se considera monitorizar durante 24 Paciente con mejoría de su estado horas mas al paciente dado el riesgo de anímico, sin ideación suicida activa y complicaciones. red de apoyo activa. Se considera Se suspende LEV, Omeprazol y disminución del riesgo suicida, por lo Enoxaparina puesto que no se considera cual de darse adecuada evolución se necesario dado el estado actual del considerará egreso. paciente.
  • 14. 16/03/2012 MEDICINA INTERNA: Adecuada evolución clínica se decide dar salida para control ambulatorio.
  • 15.
  • 16. MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO TOXICO: “ Agente químico que produce un efecto nocivo, alterando el equilibrio dinámico de una célula órgano o sistema en un ser vivo de su medio ambiente” PILARES PARA EL DIAGNOSTICO: Anamnesis Examen Físico Exploración complementaria
  • 17. ANAMNESIS 1, Edad Sexo procedencia 2, profesión hábitos 3, Antecedentes 4, hora de la exposición 5, clase de exposición 6, forma de la intoxicación 7,Tipo y cantidad de sustancia 8, Medidas realizadas.
  • 18. EXAMEN FISICO • Signos Vitales • Nivel de Conciencia • Pupilas • Piel • Gastrointestinal • Reflejos
  • 19. CRITERIOS DE ORIENTACION 1, antecedente de intoxicación previo 2, perdida de la salud en persona sana 3, cuadro confuso sin otra explicación 4, síntomas y signos “toxidromos” 5, hallazgo del toxico o metabolitos en muestras biológicas. Otros: • Arritmias • Salud Mental • Estado de conciencia
  • 20. DX DIFERENCIAL • Trauma • Fiebre • Rigidez Nucal • Venopunción • Pupilas • Movimiento oculares • Respuesta Motora • Aliento
  • 21. TOXIDROMOS 1, Colinérgico 2, Anticolinérgico 3, Simpáticomimetico 4, Depresor del SNC
  • 22. TOXIDROMOS GRUPO PA FC FR T EM Pu Per PYM OTROS Temblor, Adrenérgico Agitación Palidez diaforesis Anti- Secas, Retención Agitación rubor/calor urinaria colinérgico Colinérgico (muscarínico) Alterado Diaforesis Secreciones Colinérgico (nicotínico) Alterado Palidez Fasciculaciones Opioide Sedación/ Pálidez Hiporreflexia hipnosis Abstinencia Rinorrea, diarrea, - Ansiedad Diaforesis piloerección Opioide Hipnosedantes o alcohol Depresión Palidez Hiporreflexia Abstinencia a Ansiedad, Temblor, hipnosedantes o Palidez alcohol delirium convulsiones Serotoninérgico Agitación Rubor Diaforesis, clonus
  • 23. Organofosforados, COLINERGICO Carbamatos, Fisostigmina Emesis Diarrea Confusión Cólico Depresión del SNC Debilidad Incontinencia urinaria Mareo Miosis Salivación Fasciculaciones Lacrimación Convulsiones Diaforesis Bradicardia
  • 24. ANTICOLINERGICO Atropínicos, escolplamina, antihistamínicos, antidepresivos, antipsicótico Mioclonias, Delirio, Voz arrastrada, Retención urinaria, Piel seca, Peristalsis disminuida, Midriasis, Convulsiones Hipertermia, Arritmias.
  • 25. SINDROME SIMPATICOMIMETICO Cocaína, anfetaminas, cafeína, teofilina, fenilefrina. Paranoia, Piloerección, Hiperpirexia Midriasis Taquicardia, Convulsiones, HTA, Diaforesis Arritmias.
  • 26. SINDROME DEPRESIVO DEL SNC • Narcóticos, opiáceos, Barbitúricos, benzodiacepinas, etanol, clonidina. • ESTUDIOS: • Analítica general • Analítica especifica • Imagenológicos y electrofisiológicos • Analítica toxicológica
  • 27. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE INTOXICADO A. Vía aérea B. Respiración C. Circulación D. Alteración del estado mental E. Diagnostico clínico F. Antídoto-terapia G. Descontaminación H. Potenciar eliminación I. Disposición
  • 28. DESCONTAMINACION • Piel • -Otros • Ojos • Disminución del tóxico • Inhalación circulante • Gastrointestinal (vomito, • -Diuresis lavado gástrico) • -Alcalinizar / Acidificar la • -Carbón activado orina • -Catárticos • -Hemodialisis • -Remoción quirúrgica • Hemoperfusión
  • 29. MANIFESTACIONES: PENSAR EN: Agitacion Atropina y derivados Alucinaciones LSD Midirasis Escolpolamina Rubicundez Piel seca Hipertermia taquicardia Hiperactividad Anfetaminas Cefalea Temor Sequedad de mucosas Taquicardia Arritmias Midriasis Bradipnea Opiaceos Miosis puntiforme Euforia o coma Salivacion Organofosforados Lagrimeo Carbamatos Miosis Diarrea Congestion pulmonar Faciculaciones
  • 30. MANIFESTACIONES PENSAR EN Sueño Barbituricos Nistagmus Tranquuilizantes Ataxia (sin olor a alcohol etilico) Coma Imipramina y Convulsiones Antidepresores triciclicos Arritmias cardiacas Vomito Hipernea Salicilatos Fiebre Acidosis Hipertonia Fenotiazinas Crisis oculogiras Ataxia Torsion de cabeza y cuello
  • 32. CLASIFICACION SEGÚN EFECTO • Insecticidas • Fungicidas • Herbicidas • Rodenticidas
  • 33. SEGÚN ORIGEN • Plaguicidas inorgánicos • Plaguicidas vegetales • Microorganismos vivos • Plaguicidas organosinteticos: ( >90 % usados en Colombia) 1. Organoclorados (prohibidos en Colombia ) 2. Organofosoforados 3. Carbamatos 4. Piretroides
  • 34. ORGANOSINTETICOS Son el grupo mas estudiado por daño a la salud, alto consumo y residualidad.
  • 35. PROPIEDADES FISICOQUIMICAS • B Y B´BASICOS • X: ACIDO • O: ATOMO DEL VI PERIODO
  • 36.
  • 37. GRUPOS I Nitrogeno cuaternrio II Fluor (Guerra) III Alogenos fluor (pesticidas) IV Alqui- a Alkoxi (aditivos)
  • 38. Sensibles al pH • Olor aliaceo • Solubles en agua • Se hidrolizan en medio humedo • Biodegradables
  • 39. VIAS DE CONTAMINACION • Todas • Suicido • Niños • Vía aérea intoxicación grave • Piel: fumigadores
  • 40. DOSIS TÓXICAS / LETALES • Mujeres La absorción de 0.1 – 0.3 mg/kg • Embarazo De un organofosforado toxico G I O ext toxico es capaz de producir • Edad la muerte • Infecciones • C Tetani • Cambios en las colinesterasas : hepatitis, desniutricion, enfermedades cronicas.
  • 41. • Gases toxicos: se utilizan como arma de guerra • En 1995 en Tokio • 5500 personas • Casi 10 muertos • SARIN • TABUN
  • 42. VARIACION EN LA INHIBICION ENZIMATICA SEGÚN LOS COMPUESTOS • Acetilcolinestersa eritrocitaria • Acetilcoinestersa plasmática No relación entre los niveles y el estado clínico del paciente
  • 43. METABOLISMO • Diferentes procesos • A veces los metabolitos son mas tóxicos • Fosforilación enzimática • Pruebas en orina : negativas.
  • 44. CLASIFICACION SEGÚN TOXICIDAD (dosis letal aguda para ratas) I. 5 mg/kg o menos II. 5 – 50 mg / kg III. 50 – 500 mg kg IV. >500 mg / kg
  • 45. MECANISMO DE ACCIÓN Inhibidores de la colinesterasa Acetil coliesterasa, colinesterasa verdadera o eroitrocitaria Acetilcolinesterasa plasmatica, pseudocolinesterasa o butirilcolinesterasa Fosforilación enzimática, muy estable “irreversible”
  • 47. CLINICA • SINDROME MUSCARINICO • SINDROME NEUROLOGICO • SINDROME NICOTINICO
  • 48. S MUSCARINICO • Vision borrosa • Lagrimeo • Sialorrea • Diaforesis • Broncorrea • Broncoespasmo • Disnea • Cólico • Vómito • Tenesmo • Diuresis • Falla renal • Miosis (puntiforme y persistente)
  • 49. SINDROME NEUROLOGICO • Ansiedad • Confusión • Convulsiones • Coma • Ataxia • Depresión de centros • Retardo en respuesta a respiratorios estímulos • Colapso
  • 50. SINDROME NICOTINICO • Midriasis • Mialgias • HTA • Calambres • Fasciculaciones musculares **frecuencia cardiaca variable, piel, respiración **
  • 51. SINDROME INTERMEDIO • Descrito por Wadia en 1974 • 24 – 96 horas posteriores • Gravedad de intoxicación • Descontaminación • Parálisis de los músculos respiratorios • Debilidad de los músculos de la lengua y la faringe • Compromiso de pares craneanos
  • 52. POLINEUROPATIA RETARDADA • Aparición 2-3 semanas • Músculos Distales • Recuperan en 6 – 12 meses
  • 53. SEVERIDAD DE L INTOXICACION POR OF • Grado 0 • Historia sugestiva sin signos clinicos de intoxicacion. • Grado 1 • Paciente alerta y despierto • - Aumento de secreciones • Fasciculaciones (+) •
  • 54. Grado 2 • Paciente somnoliento • - Broncorrea severa • - Fasciculaciones (+++) • - Sibilancias y estertores • Hipotensión TAS<90 mmHg
  • 55. • Grado 3 • Paciente comatoso con todas las manifestaciones de síndrome colinergico. • Aumento de la necesidad de FiO2 pero sin ventilación mecánica •
  • 56. • Grado 4 • Paciente comatoso con todas las manifestaciones de sindrome colinergico. PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilación mecánica. Rx de • Torax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)
  • 57. DIAGNOSTICO • Organofosforados: Sangre: Actividad de colinesterasas • Plaguicidas Organofosforados • Orina • Plaguicidas • Organofosforados • Metabolitos (no se realizan de • rutina)
  • 58. TRATAMIENTO • General: • Mantenimiento de via aerea • Oxigenoterapia • Remover la ropa contaminada y baño (agua alcalinizada) • No inducir vomito • Lavado gastrico con solucion salina, • .
  • 59. • Administrar carbon activado 1g/kg de peso cada 8 horas • Control y manejo de equilibrio acido-basico • del paciente. • Vigilancia estricta de signos vitales • Control de convulsiones
  • 60. Específico • Atropina ·ATROPINIZAR” • Es una amina terciaria • Atraviesa la barrera HE • Antagonista competitivo con la acetilcolina • Poco efecto en los receptores nicotinicos
  • 61. • Atropina amp de 1 mg IV no diluidas, • según complejidad • 1 mg IV cada 5 a 10 minutos, • Hasta alcanzar atropinizacion del paciente (disminución de secreciones y aumento FC • cardiaca por encima de 80 l/m).
  • 62. • Dosis de mantenimiento: • Continua con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas • posteriormente, paciente a 1 mg cada 6 horas; • . • Dosis Pediátrica: 0.02 – 0.1 mg/ Kg IV dosis.
  • 63. REACTIVADORES DE COLINESTERASAS + Pralidoxima (2-PAM) u Oximas • (Obidoxima). • Junto con la atropina en intoxicación severa por organofosforados (o 1 mg/kg de peso) • Su acción es reactivar la enzima acetilcolinesterasa fosforilada principalmente
  • 64. • Nivel de receptores nicotinas, • Mejorando la contractilidad muscular, 10 a 40 • Sinergismo: con la atropina en los receptores muscarÍnicos, • Administración temprana • y bajo moitorización
  • 65. • ADULTOS: • Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de • solución salina administrar via IV en 15-30 • minutos. • Dosis de Mantenimiento: Infusión de pralidoxima • al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml • de SSN) pasar en infusión a 250-500mg/hora •
  • 66. • DIFENDRAMINA • • Coadyudante • Disminuye la cantidad de atropina necesaria Para el tto • Disminución de síntomas colinérgicos • Previene la bradicardia
  • 67. CARBAMATOS • Derivados del ácido carbámico • Inhibidores reversibles de la colinesterasas • Carbamilacion enzimatica • Acción fugaz y lábil • Biodegradables no acumulables • CUADRO CLINICO: Similar a OF
  • 68. Insecticidas, Herbicidas • Tiocarbamatos • Carbamatos Fungicidas • ABSORCION: buena absorción similar a os OF • CLINICA:similar a OF • TOXICIDAD: Media o Baja • REACCIONES ALERGICAS
  • 69. TRATAMIENTO • Igual manejo que OF • No reactivadores enzimaticos