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SINDROMES
ICTEROHEMORRAGICOS
     CESAR GARCIA CASALLAS
        MEDICINA INTERNA
      FARMACOLOGIA CLINICA
ETIOLOGÍA
   M. MALARIA

   A. ARENAVIRUS

   F. FIEBRE TIFOIDEA

   A. AMARILLA FIEBRE

   L. LEPTOSPIRA

   D. DENGUE

   A. A HEPATITIS
DEFINICION
Enfermedad que se caracteriza por un
  comienzo repentino con
 Fiebre: dura de 3-7 días
 Cefalalgia
 Dolores retro-oculares
 Mialgias “fiebre rompe huesos”
 Artralgias
 Exantema máculo-papular evanescente
DEFINICION
Variedad grave, DENGUE HEMORRAGICO.
 Hemorragias en piel, mucosas y tracto
  gastrointestinal
 Trastornos de la coagulación
 Trombocitopenia
 Aumento de la permeabilidad capilar
DEFINICION
SINDROME DE CHOQUE: forma más
  grave del dengue hemorrágico
 Signos de falla circulatoria aguda que se
  suman a los hallazgos descritos.
VECTOR
                            Período de
   Aedes Aegypti            transmisibilidad: Se
    habita en zonas          transmite de persona-
    urbanas por debajo       mosquito-persona.
    de los 1800 mt           Los enfermos son
                             infectantes para los
    sobre el nivel del       mosquitos desde el día
    mar.                     anterior al comienzo de
   Se desarrolla en         la enfermedad y hasta
    aguas estancadas.        el quinto día de ésta.
Aedes aegypti
Agente Causal
 Es causada por 4 serotipos del virus 1, 2,
  3, 4, del genero flavivirus.
 La inmunidad es especifica del serotipo.
 Serotipo 2: DH
EPIDEMIOLOGIA
   Presente en zonas tropicales y subtropicales del mundo.
   Enfermedad mas importante transmitida por artropodos.

   Las formas graves, dengue hemorrágico y síndrome del
    choque del dengue, son mucho más comunes en
    infecciones por el serotipo 2, en menores de 15 años
    con antecedentes de infecciones previas por otros
    serotipos.
Casos notificados de dengue
          en las Américas, 1980 - 1999
                    800
                    700
                    600
Casos notificados




                    500
      (miles)




                    400
                    300
                    200
                    100
                      0
                          80   82   84   86   88   90   92   94   96   98

  * Datos provisionales hasta 1999
COMPORTAMIENTO CASOS NOTIFICADOS DENGUE,
                           COLOMBIA 1999-2004

        90000
        80000
        70000
        60000
CASOS




        50000
        40000
        30000
        20000
        10000

           0
                 1999    2000     2001         2002   2003   2004
                                         AÑO
Casos notificados de dengue
   hemorrágico en las Américas, 1970 -
                  1999
                          60

                          50
      Casos notificados




                          40
           (miles)




                          30

                          20

                          10

                          0
                               1970s   1980s   1990s*
* Datos provisionales hasta 1999, inclusive
PATOGENESIS
 Primera viremia     replicación en
  SFMN.
 Segunda viremia         Hígado, corazón
  y cerebro.
 Trombocitopenia, sangrado, disminución
  del complemento, aumento de la
  permeabilidad vascular.
Manifestaciones Clínicas
   Período de incubación: De 3 a 15 días,
    generalmente de cuatro a ocho días.

   El mosquito se vuelve infectante de 8 a 11 días
    después de alimentarse con sangre infectada y
    continúa siéndolo durante toda su vida.
M.C DENGUE CLASICO
   Periodo febril: dura de 2 a 10      Exantema maculo-papular:
    días                                 dura entre 1 y 4 días luego de
   Rubor generalizado                   la caída de la temperatura y
   Mialgias                             puede haber hemorragias.
   Artralgias
   Escalofrío
   Cefalea retrocular severa
   Astenia, adinamia
   Anorexia
   Nauseas
   Linfadenopatias
   Otros.
CRITERIOS DENGUE
          HEMORRAGICO
 Alteración de la permeabilidad vascular
 Anormalidades hemostaticas
  (trombocitopenia)
 Diatesis hemorragica
   Filtración de plasma: Ocurre 3-5 dias de fiebre
-   Hemoconcentración
-   Derrame pleural
-   Ascitis

Cuando es severa:
- Hipotensión ( no por sangrado)
- Colapso circulatorio


Trombocitopenia es mas severa:<100.000cel/mm3
DENGUE HEMORRAGICO
   Cuadro febril de 2 a 7      Recuento de
    días de duración             plaquetas menor o
   Hemorragia                   igual a 100 mil por
    espontánea                   mm cúbico
   Prueba del torniquete       Hemoconcentracion
    positiva.
                                Leucopenia
SCD
    Igual criterios del       Piel fría, húmeda,
    hemorrágico mas            alteración del estado
   Pulso rápido y débil       mental, hipotensión.
   Presión de pulso
    menor o igual a
    20mmHg.
CRITERIOS DE LA OMS PARA
   DIFERENCIAR DENGUE Y DENGUE
           HEMORRAGICO
         FILTRACION   PLAQUETAS     COLAPSO      TORNIQUETE   SANGRADO
             DE                   CIRCULATORIO                 FRANCO
           PLASMA
          HTO >20%

 DC         NO        VARIABLE     AUSENTE       VARIABLE     OCASIONAL


DH I         SI        <100.000    AUSENTE           +        AUSENTE


DH II        SI        <100.000    AUSENTE           +        PRESENTE


DH III       SI        <100.000   PP<20mmHg                   VARIABLE


DH IV        SI        <100.000   TA AUSENTE     VARIABLE     OCASIONAL
DIAGNOSTICO
   Aislamiento viral PCR
   Serologia: IgM es detectable a partir del quinto
    día de la enfermedad hasta 1 a 3 meses
HALLAZGOS CLINICOS


 LEUCOPENIA
 TROMBOCITOPENIA
 HEMOCONCENTRACIÓN
ENFOQUE TERAPEUTICO
   SSN y/o Lactato Ringer: Hidratación vigorosa
   Control de la fiebre
   Omeprazol endovenoso: Proteccion gastrica
   Evitar uso de AINES
   Control plaquetario frecuente
   Monitoreo de fenomenos de sangrado
   Soporte transfusional ante evidencia de
    sangrado (traslado a un IV nivel)
   Zonas del vector: Toldillo (impregnado de
    repelente)
MANEJO
   Manejo del dengue clásico:
    No requiere tratamiento específico
    sólo sintomático
    se recomienda el uso de analgésicos y
    antipiréticos excluida la aspirina y en
    general los salicilatos.
MANEJO
   Los casos probables de dengue hemorrágico
    grados I y II no requieren terapia con líquidos
    venosos.
   Se recomienda
-   Hidratación oral
-   Antipiréticos
-   Monitoreo frecuente para la detección precoz de
    otros signos y síntomas.
MANEJO
   Los grados III y IV (síndrome       Si al terminar esta
    de choque), requieren
    tratamiento específico para          carga inicial hay
    el choque: Se recomienda el          mejoría en los signos
    paso de líquidos                     vitales se continua con
    endovenosos iniciando con
    solución de Hartman o                la misma solución a
    solución salina 20 c.c./kilo a       razón de 10 c.c./kg/h
    chorro.                              hasta que el

                                         hematocrito baje a
                                         niveles de 40% o menos
                                         y el paciente recupere
                                         la vía oral.
MANEJO
   Si al terminar el bolo inicial no hay mejoría
    en los signos vitales se debe administrar
    plasma o expansores plasmáticos como el
    Dextran a razón de 10 a 20 c.c./kg/hora
    hasta que sea evidente la mejoría de los
    signos vitales.
   Hb, Hto y recuento de plaquetas cada 6 horas en
    los pacientes grados III y IV y cada 24 horas en
    los grados I y II.

- Criterios para dar de alta a pacientes
  hospitalizados:
 Ausencia de fiebre durante 24 horas, sin el uso
  de antipiréticos
 Mejoría del cuadro clínico.
 Hto estable.
 Recuento plaquetario > 50.000/mm3, o >100.000/
  mm3
 Transcurso de tres días después de la
  recuperación del choque
 Ausencia de dificultad respiratoria secundario o
  derrame pleural o ascitis
PUNTOS CLAVE
 Cefalea retroocular
 Nexo epidemiologico
 Antecedente de dengue previo en
  sospecha de dengue hemorragico
 Hemoconcentración HTO>50 en dengue
  hemorragico
 Trombocitopenia
FIEBRE AMARILLA
 FLAVIVIRUS
 Transmitida por vectores que cambian según se trate
Ciclo selvatico: mosquitos del gro Haemagogus
Ciclo Urbano: Aedes aegypti

La vacuna a disminuido los casos

Un solo caso es una alarma. Notificar por su impacto en la
                       salud publica

        Inmunidad aparece en 10d y dura 10 años
FISIOPATOGENIA
 FH tipica + Necrosis hepatica importante
 Fase de viremia:3-4d
 P. de intoxicación: Intensa afectación
  hepatica
- Ictericia con hemorragias
- Vomitos negro
- Anuria
- Delirium final
 Las celulas de kupffer son infectadas 24
  horas luego de la incoculación
 Luego siguen riñón, MO, bazo y ganglios
  linfaticos
 Hallazgo unico de lesion hepatica por FA
  es la distribución en la zona media,
  respetando las cells alrededor de la vena
  central y de los espacios porta
CUADRO CLINICO
   PI: 3-6 Dias
   Fiebre alta de comienzo brusco
   Escalosfrios
   Cefalea
   Dolor lumbar
   Mialgias
   nauseas
   Postración
   Malestar general
   Ictericia
   Hematemesis
   Melanemesis ( Enfermedad del vomito negro)
   Encefalopatia.

                    Mortalidad del 30%
Examen fisico
 Febril
 Congestion conjuntival y de la cara
 Bradicardia relativa para la fiebre “signo
  de Faget”
 Ictericia
 Remision desaparecen los st puede durar
  24 hrs
    15 al 25% reaparece mas severo
     “periodo de intoxicacion”
· Vomito
· Fiebre
· Dolor epigastrico
· Ictericia
· Falla renal
· Diatesis hemorragica
LABORATORIOS
   Leucos: normales o bajos, se elevan en las
    fases terminales
   Neutropenia relativa
   Trombocitopenia
   Albuminuria, a veces intensa
   Hipoglicemia
   BUN y creat aumentado conforme progresa la
    insuficiencia renal
   Alt hepatica
   Tiempos de coagulacion prologados
   Cardiaco: anormalidades del ST y onda T,
    Cardiopatia dilatada aguda
ENFOQUE TERAPEUTICO
   Hidratación intensa
   Profilaxis para encefalopatia
   Proteccíón gastrica con omeprazol IV
   Soporte transfusional
   Vitamina K
   No usar AINES, ni medicamentos hepatotoxicos
   Remisión a III y IV nivel de atención
   En zona endemica: toldillos
   Fallecimiento: viscerotomia (higado). Inst, nal de
    salud.
PUNTOS CLAVE
 Antecedente de inmunización (proteccion
  efectiva de la vacuna de 10 años)
 Nexo epidemiologico
 Ictericia progresiva y temprana
 Melanemesis
 Enrojecimiento facial de bordes y punta de
  lengua
 Bradicardia relativa
DEFINICION
  Salmonella typhi
 Bacilo gram negativo
 Enterobacterias
 Movil
 Anaerobio facultativo
 Tiene 3 Ags
H flagelaar
O somatico oligosacarido
Vi capsular polisacarido

Fiebre paratifoidea: S. paratyphy A, S. schottmueleri y S
   hirschefeldii
DEFINICION
 Ppal ruta de transmisión fecal oral,
  consumo de alimentos y aguas
  contaminadas
 Raro accidente en lab o manipulación
  fomites
CUADRO CLINICO
  Bacteremia persistente
 Fiebre en picos
 Cefalea
 Letargia
 GI: diarrea, constipación, distensión abd.
 Otros:
Erupción cutanea: maculas eritematosas no pruriginosas
   transitorias
Tos
Hepatoesplenomegalia discreta
Ictericia
HVD, perforación intestinal
Miocarditis, pericarditis
Neuritis, mielitis transversa , psicosis
   Signo de Faget: 30% de ptes

   Alteracione electrocardiograficas leves

   Manifestaciones digestivas son muy
    variables pero muy constantes
Habitualmente
 Diarrea
 Deshidratación ppal en niños
 Dolor y ditensión abdominal
 Cefalea
 Apatia
 Fiebre: Manifestación mas fte
 Casos severos: el compromiso del stado
  general
COMPLICACIONES
   Son mas ftes las complicaciones
    digestivas:

Irritación peritoneal, perforación intestinal
   suele ser de la 3ra semana

Enterorragia
COMPLICACIONES
 Abdomen agudo con perforación intestinal
 Colecistitis
 Miocarditis, pericarditis
 Neuritis, mielitis trasversa y psicosis
 Abcesos en cualquier organo, mas fte en
  bazo
LABORATORIOS
 Leucopenia
 Anemia
 Aumento de VSG
 Aumento leve o moderado de
  transaminasas y bilirrubinas
DIAGNOSTICO
 Hemocultivo: los primeros 4 dias
 Cultivo de MO, Mas del 85% de S aun
  despues de ATB
 Sangre 40 al 70%
 Materia fecal 30 al 40%
 Orina 15%
TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO      DOSIS                    DURACION TTO
CLORANFENICOL    3 A 4 gr VO dia          2 a 3 sem, minimo 10
                 divididos en 4 dosis     dias despues de la
                 durante 24 a 48 hrs      desaparición de la
                 luego 2 gr dia           fiebre
TRIMETROPIM      640mg dia dividido en    Hasta 7 a 10d despues
SULFAMETOXAZOL   2 dosis                  de…
CIPROFLOXACINA   500mg vo cada 12         10 dias en total
                 hrs
OFLOXACINA       10mgkdia en 2 dosis      5 dias

CEFTRIAXONA      50 a 80 mg k dia IM o    14 dias
                 IV
CEFOPERAZONA     50 a 100 mg kg dia       14 dias
                 IM o IV
CLARITROMICINA   20 a 30mgkgdia VO        14 dias

AZITROMICINA     1 gr VO , 1 dia post     7 dias
                 500mg dia
DEXAMETASONA     3 mgkg dosis inicial y   8 dosis
                 post 1mg kg dosis
ANTIPIRETICOS    Dosis convencional
LEPTOSPIROSIS
 Enfermedad zoonotica. Distribución
  Mundial
 Espiroqueta.
 Contacto: orina de roedores o animales
  salvajes o domesticos.
 Aumenta su incidencia en invierno y
  poblaciones con precarias condiciones de
  sanamiento basico
FISIOPATOGENIA
   La infección resulta de la exposición a
    orina de mamiferos portadores de manera
    directa o por contaminación del suelo o
    agua

 Mecanismos patogenicos de leptospira se
  dividen:
Efectos directos de la espiroqueta
Respuesta del huesped a la infección
CUADRO CLINICO
 PI: 2-29 dias
 INICIO:
- Fiebre recurrente
- Cefalea Global. Puede irritación meningea
  y meningitis aseptica
- Osteomialgias
- Inyección conjuntival
- Escalosfrios
DESCRIPCION TIPICA
Enfermedad bifasica:
Forma anicterica



Enfermedad fulminante:
Forma icterohemorragica
ENFERMEDAD BIFASICA
 Fase septicemica aguda:
Bacteremia
Enfermedad febril de inicio subito y dura
  una semana
La infección asintomatica es común
Leptospirosis aguda
 Fiebre
 Escalosfrios
 Cefalea
 Mialgia severa
 Sufusión conuntival
 Anorexia
 Nauseas
 Postración
   La resolución de los st puede coincidir con
    el inicio de la fase inmune cuando
    comienza la producción de Acs y
    eliminación de espiroquetas en la orina

   La fiebre puede reaparecer lueo de una
    remisión de 3 a 4 d “cuadro bifasico”
 La cefalea puede ser severa similar a la
  del dengue con dolor retroocular y
  fotofobia
 Puede asociarse con pleocitosis en el
  LCR 10 a 1000 cel mm3

   25% de casos meningitis aseptica
  ENFERMEDAD DE WEIL: Forma mas severa de
   la enfermedad
 Puede aparecer luego de la fase aguda y
   representar la segunda fase o ser la unica
   manifestación desde el comienzo
 Se caracteriza por:
Ictericia
Falla renal
Hemorragias

Curso clinico variable m 5 al 15%
 Insuficiencia renal: 16 al 40% de casos
  con oliguria como importante factor de mal
  pronostico
 Compromiso pulmonar variable: 70%
  sintomas desde hemoptisis y SDRA
 Infiltrados alveolares y disnea son de mal
  pronostico
 Cardiaco: Anormalidades inespecificas del
  ST y la onda T
 Casi todos los ptes mialgias
 Muchos rabdomiolisis
 ↑ CK + ictericia + ↑ transaminasas:
  leptospirosis
Curso bifasico
Fase inicial: fase bacteremica
2da fase: fase inmune.

La mayoria de los enfermos completan la primera fase y
  resuelven la enfermedad
2da fase:
- Reaparicion de la fiebre
- Aumento de pruebas de función hepatica
- Elevación de la creatinina
- Fenomenos de vasculitis
- Ictericia marcada. Mal pronostico
- Falla multisistemica. Muerte
PARACLINICOS
 Leucocitos normales o leucocitosis
 Neutrofilia
 ALT/AST hasta 5 veces lo normal
 Anemia



DX: Aislamiento del mo y su cultivo: Medio
 de Fletcher de sangre o LCR en la
 priemra fase y de orina en la segunda
 fase
ENFOQUE TERAPEUTICO
 Unica de la fiebres icterohemorragicas con tto
  especificos.
 El tto ambulatorio debe hacerse con doxiciclina
 Manejo intrahospitalario: Penicilina Cristalina en dosis de
  15-20 millones de U en infusión continua
  Panicilina G IV 15 millones de UI IC doxiciclina 100mg
  vo cada 12 hrs por 7 dias
Otros: Cefalosporina III, ampicilina, algunas quinolonas
 Protección gastrica
 Monitorear pruebas de función hepatica y renal
 Instaurarse medidas de soporte basico
PUNTOS CLAVE
 Contacto con roedores y animales
  enfermos
 Nexo epidemiologico
 Ojos rojos (iridociclitis)
 Cefalea y meningismo
 Leucocitosis
 Comportamiento bifasico con tiempo de
  aparente remisión
HEPATITIS VIRALES
 El virus es transmitido fecal oral
 Produce hepatitis epidemicas
 Gral/ en condiciones de mal saneamiento
  basico
 Virus ARN, vacuna desde hace aprox 10
  años.
   La Hepatitis A:
-   Hepatitis fulminante en 1 por millon de
    casos.
-   Falla hepatica: si comorbilidad o leisón
    hepatica previa, son mas succeptibles.
   Hepatitis B:
-   Estado de cronicidad que puede ser
    importante en la coinfección con virus
    Delta- Falla hepatica fulminante
-   Es reconocido como una enfermedad de
    transmisión sexual o transfusional
CLINICA
   PI: 15-45 Dias
-   Malestar general
-   Fiebre
-   Vomito
-   Malestar abdominal
-   Sintomas preictericos: duran 3-10 dias
-   Ictericia: Coluria y acolia
   Si ictericia.
-   Encefalopatia y prolongación del PT
-   Manifestaciones hemorragicas
-   Hipoglicemia
-   Compromiso del estado de consciencia

              FALLA HEPATICA
PARACLINICOS
 Elevación de transaminasas
 Aumento de bilirrubinas
 Leucocitos normales o ligera leucopenia
 Aumento de Fosfatasa alcalina, LDH
 CID en hepatitis fulminante
TRATAMIENTO
   MANEJO SINTOMATICO.
-   Evitar medicamentos hepatotoxicos
-   Medidas antiencefalopatia
-   Soporte transfusional cuando sea
    requerido.
-   Los corticoides son discutidos y su uso se
    reserva para colestasis intrahepatica
-   Considerar trasplante hepatico en falla
    hepatica fulminante
Puntos clave
 Leucopenia
 Ictericia
 Dolor en flaco derecho
 Coluria
 Aumento de bilirrubinas y transaminasas
 Nexo epidemiologico
EPIDEMIOLOGIA
  Unicamente en areas tropicales y subtropicales, altitud
   inferior a 1500mts
Plasmodium falciparum y plasmodium vivax: especialmente
   en:
- Asia suroriental
- America central
- Sudamerica
- Algunas zonas de la India
Pl. malariae: raro.
- Africa
- India
- Malasia
- Indonesia
Pl. Ovale: Africa Occidental
COLOMBIA
  Infecciones mas prevalentes:
- P vivax(75%)
- P falciparum (24.5%)
 Orden de importancia:
1. Llanos orientales         2. Costa Pacifica
- Meta                         - Chocó
- Caqueta                       - Cauca
- Vichada                       - Nariño
- Casanare                  3. Uraba y Magdalena medio
- Guaviare
- Amazonas
ETIOLOGIA Y
         FISIOPATOGENIA
 Pl. Vivax, Ovale, falciparum, Malariae
 Pl Vivax y Ovale: terciana benigna
 Pl falciparum: Terciana maligna
 Pl malariae: Cuartana benigna
 Gametocito masculino fertiliza gametocito
  femenino y penetran la pared del
  estomago del mosquito.
 Ahí se forman los esporozoitos despues
  de 7-14 dias
 Los esporozoitos son liberados en la
  cavidad corporal del mosquito aparecen
  en las glandulas salivares
 Mosquito pica: Inyecta esporozoitos en
  torrente circulatorio del huesped,
  permanecen durante una hora
 Invaden a los hepatocitos
 Ahí se desarrollan las formas eritrociticas
  durante 15 dias, al romperse→ nuevos
  parasitos (merozoitos)
 Algunos merozoitos son fagocitados
 Otros entran en los eritrocitos
 FASE ERITROCITICA O
  ESQUIZOGONIA:

    Se perpetua hasta que los F. matan el
    parasito o la inmunidad inhibe su
    crecimiento
 Pl falciparum: los esquizontes tisulares no
  existen, por lo tanto despues de las EI la
  enfermedad no persiste despues de 18
  meses.
 Otros Pl. formas hepaticas y eritrociticas
  persisten. Responsables de la recaidas
 Pl vivax y ovale: pueden persistir por 2- 3
  años
 Pl malariae: 10-20 años
CICLO DE VIDA DEL PARASITO
MANIFESTACIONES
              CLINICAS
   PI: 10-30 Dias. > vivax y malariae
   ST:
-   Fiebre precedida de escalosfrios
-   Mialgias
-   Cefalalgia
-   Ictericia
-   Coluria
-   Vomito
-   Diarrea
Pl falciparum
  Fiebre cada 3er dia
 Deterioro progresivo del estado general
 Aparición de complicaciones leugo de la primera
   semana
 Fiebre + cefalea + st GI
 Signos mas ftes
Anemia progresiva, hemolisis
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Ictericia
Trombocitopenia
Coagulopatia de consumo
Encefalopatia
Falla renal aguda
Edema pulmonar de permeabilidad
   La determinación del numero de parasitos
    por mm3: determinante de gravedad y
    evolución del tto

   RTO>50.000 parasitos por mm3 indica
    infestación severa, se asocia a
    complicaciones y es indice de mal
    pronostico.
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR
    MALARIA COMPLICADA
Formas asexuadas del Pl en sangre periferica y uno o mas
  de los sgtes:
 Parasitemia mayor a 50.000 formas anulares
 Coma sin respuesta a estimulos dolorosos
 Anemia severa Hb<5grdl, o HTO<15%
 Falla renal aguda oligurica <0,5cckghr o creat serica
  >3mgdl
 Edema pulmonar
 Hipoglicemia <40mgdl
 Sangrado espontaneo y o coagulopatia de consumo
 Acidosis bicarbonato <15mmol lt
 Convulsiones repetidas 3 o mas en 24hrs
 Choque
 Hemoglobinuria
DIAGNOSTICO
   Hallazgo de parasitos en sangre. GOTA
    GRUESA:
-   3 gotas de sangre en una lamina.
    Giemmsa
-   Busqueda y diferenciación de los tipos de
    Pl
ESQUEMA DE TTO PARA P.
          VIVAX
ANTIMALARICO DOSIFICACIÓN
CLOROQUINA   600mg VO iniciales seguidos
             dee 450mg VO a las 24 y 48
             hrs. Niños 10mgKg y 7,5mgKg
             respectivamente
PRIMAQUINA   15mg VO diariamente x 14 dias.
             En niños 0,25mgKg peso
Tratamiento de la malaria no complicada por P.
          falciparum en el embarazo.


Trimestre          Esquema


Primer trimestre    Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8
                   horas por 7 días + clindamicina 10
                   mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días
                   (a)
 Segundo            ATM+LUM
trimestre
Tratamiento Malaria complicada.
 Medicamento y       Dosis y vía de             Dosis y vía de
 presentación       administración en adultos   administración en niños
 Artesunato IV       2.4 mg / kg i.v al ingreso  Igual a los adultos
                    (tiempo 0) y luego a las 12 Contraindicado en menores
                    y 24 horas. Continuar una de 6 meses
                    vez al día hasta tolerar VO
                    o hasta completar 7 días
 Artesunato V.O**    Iniciar cuando tolere VO en Igual a los adultos
                    dosis de 2.4 mg / kg /día   Contraindicado en menores
                    hasta completar 7 días      de 6 meses

 Doxiciclina V.O     Iniciar cuando tolere VO en Igual a los adultos
 o                  combinación con artesunatoContraindicada en menores
 Clindamicina V.O   en dosis de 3 mg/kg/ día    de 8 años
                    una vez al día por 7 días. Igual a adultos
                    Dosis: 15–20 mg/ kg /día
                    repartidos en 3 ó 4 dosis
                    durante 7 días.
Segunda línea en malaria
            complicada
Medicamento y            Dosis y vía de administración en        Dosis y vía de
presentación            adultos                                 administración en
                                                                niños
Quinina diclorhidrato    Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg,        Igual que en los
                        disuelto en 300- 500ml de DAD al 5%, adultos
                        ó al 10%, en proporción de 5 a 10 ml
                        por kg (máximo 500 ml) para pasar en
                        4 horas.
                        Dosis de mantenimiento: 10
                        mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y
                        pasar en 4 horas, igual que para la
                        dosis inicial. Pasar a quinina vía oral
                        una vez el paciente se recupere de su
                        complicación hasta completar 7 días
                        de tratamiento con quinina .
Clindamicina tabletas    Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos Igual a los adultos.
                        en 3 ó 4 dosis durante 5 días.          Doxicilina solo en
                        Ó *Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día mayores de 8 años y
                        por 5 días                              dosificación igual a los
                                                                adultos
Pl falciparum complicado o
parasitemia inicial mayor a 50.000
          parasitos por ul
ANTIMALARICO         DOSIFICACION

SULFATO              20mg de la sal kg de peso IV como dosis
DE                   inicial, seguido de 10mg de la sal kg c 8 hrs
                     durante 7 a 10 dias. Disolverse en DAD5% y
QUININA
                     pasar lenta en 4 hrs

MAS CLINDAMICINA Y   900 mg IV c 8 hrs durante 7 a 10 dias
DOXICICLINA O        100 mg VO doxiciclina c 12 hrs o
TETRACICLINA         250 a 500mg tetraciclina c 6 hrs x 7 a 10d
DERIVADOS DE ARTEMISININA
          (Artemeter y Artesunato)

   Reducción RAPIDA de la parasitemia
   Unico antimalárico que no tiene reportes de
    resistencia
   Vida media: 10 horas
   Alteracion de la membrana plasmática del
    parásito – inhibe síntesis proteíca, asociado a
    producción de radicales libres y alteración de la
    membranas
   Esquizonticida sanguíneo contra formas
    anulares jóvenes del parásito
DERIVADOS DE ARTEMISININA

   Tratamiento de P. Falciparum multiresistente
   Uso combinado con mefloquina para
    plasmodium multiresistente
   En tratamiento para P. Vivax asociar con
    primaquina
    10 – 20 mg /Kg el primer día, continua 500 mg
    día x
    4 días.
   Artemetér: uso IM para malaria severa
M                 A              F              A                 L                 D                A
             (MALARIA)     (ARENAVIRUS)    (F. TIFOIDEA)    (HEPATITS A)   (LEPTOSPIROSIS)        (DENGUE)        (FIEBRE
                                                                                                                 AMARILLA)

           14 dias        3 dias          2d-2m            21d             2-20d             7d               1-3d
PI
           INSIDIOSO      SUBITO          INSIDIOSO        INSIDIOSO       INSIDIOSO         INSIDIOSO        SUBITO
INICIO
           FIEBRE         HEMORRAGIA      BRADICARDIA      FIEBRE          BIFASICO          CEFALEA          ICTERICIA
CUADRO     3CIANA                         HEPATOESPLEN     ICTERICIA       CEFALEA OCCI.     RETROOCULA       HEMATEMESIS
MAS        4TANA                          OMEGALIA         ALT CICLO       DOLOR             R
                                                           VIGILIA SUEÑO   RETROOCULAR
FTE                                                                        5-6D
                                                                           ASINTOMATICO
                                                                           7D
                                                                           -RECUPERA
                                                                           - ENF DE
                                                                           WEILLICT
           CEFALEA                        DIARREA          PRURITO         MIALGIAS          ASTENIA          DOLOR LUMBAR
CUADRO     GLOBAL                         CONSTIPACIÓN                                       EDEMAS
2RIO                                      LENGUA
                                          SABURRAL

           PANTANOS       DESFORESTACI    AGUA O           FECAL ORAL      AGUA NATURAL      <1400MTS         SELVATICO
EPIDEMI.   <1200MTS       ÓN              ALIMENTOS +                      COMIDAS                            URBANO
                                          MATERIA FECAL                    RESERV.                            <800MTS
                                                                           GRANOS

           GOTA GRUESA    PATOLOGIA       HEMOCULTIVO      IgM             CAMPO OCURO       IgM              IgG
DX                        Y/O             (4 DIA)          (DESP DE 2DA    ORINA             (DESP DE 9DIA)
                          AISLAMIENTO     MO (4-5 DIAS)    SEM)            ELISA
                          VIRAL

           LEUCOPENIA     LEUCOPENIA      LEUCOPENIA O     LEUCOPENIA      LEUCOCITOSIS      LEUCOPENIA       LINFOCITOSIS
CUADRO                    CAYADEMIA       NORMAL                           NEUTROFILIA       TROMBOCITOP
HEMATICO                                  NEUTROPENIA                                        ENIA
                                                                                             HEMOCONCEN
                                                                                             TRACION
           MUESTRA                                         PT              CK                                 ↑ ALT (10-100V)
LAB        CAPILAR

           ANTIMALARICO                   CIPRO                            P. CRISTALINA     HIDRATACION      60% MUERTE
TTO        S                              CEFTRIAXONA                      20´EN 500CC /     <10. PLA
                                          2-3GR                            24HRS             PREDNISONA
                                                                           CEFTRIAXONA
M             A              F                  A                 L                  D               A
                  (MALARIA)   (ARENAVIRUS)   (F. TIFOIDEA)       (HEPATITS A)   (LEPTOSPIROSIS)        (DENGUE)         (FIEBRE
                                                                                                                       AMARILLA)

MIALGIA      GENERAL                                         PPAL/              PANTORRILL        LUMBAR          LUMBAR
                                                             ARRAIGAS           A
DOLOR        SI                                              SI                 RARO              SI              SI
ABDOMINAL
FIEBRE       ALTA                                            MODERADA           ALTA              ALTA            ALTA

ESCALOSFRI   SI                                              OCASIONAL          NO                SI              NO
OS


ICTERICIA    ++                                              ++++               ++++              -               ++++++

ALT. RENAL   SI                                              RARO               SI                NO              SI

↑ BUN Y      RARO                                            RARO               SI                NO              SI
CREAT
↑ CK         NO                                              NO                 SI                NO              RARO

TP Y TTP     +                                               +++                +                 +               ++
PROLONGAD
OS
↑            ++                                              +++                ++                +               ++++
TRANSAMIN
ASAS
VOMITO       +                                               +                  +                 +               ++++
NEGRO

↑ HTO        SI                                              NO                 NO                SI              NO
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  • 1. SINDROMES ICTEROHEMORRAGICOS CESAR GARCIA CASALLAS MEDICINA INTERNA FARMACOLOGIA CLINICA
  • 2. ETIOLOGÍA  M. MALARIA  A. ARENAVIRUS  F. FIEBRE TIFOIDEA  A. AMARILLA FIEBRE  L. LEPTOSPIRA  D. DENGUE  A. A HEPATITIS
  • 3.
  • 4. DEFINICION Enfermedad que se caracteriza por un comienzo repentino con  Fiebre: dura de 3-7 días  Cefalalgia  Dolores retro-oculares  Mialgias “fiebre rompe huesos”  Artralgias  Exantema máculo-papular evanescente
  • 5. DEFINICION Variedad grave, DENGUE HEMORRAGICO.  Hemorragias en piel, mucosas y tracto gastrointestinal  Trastornos de la coagulación  Trombocitopenia  Aumento de la permeabilidad capilar
  • 6. DEFINICION SINDROME DE CHOQUE: forma más grave del dengue hemorrágico  Signos de falla circulatoria aguda que se suman a los hallazgos descritos.
  • 7. VECTOR  Período de  Aedes Aegypti transmisibilidad: Se habita en zonas transmite de persona- urbanas por debajo mosquito-persona. de los 1800 mt  Los enfermos son infectantes para los sobre el nivel del mosquitos desde el día mar. anterior al comienzo de  Se desarrolla en la enfermedad y hasta aguas estancadas. el quinto día de ésta.
  • 9.
  • 10. Agente Causal  Es causada por 4 serotipos del virus 1, 2, 3, 4, del genero flavivirus.  La inmunidad es especifica del serotipo.  Serotipo 2: DH
  • 11. EPIDEMIOLOGIA  Presente en zonas tropicales y subtropicales del mundo.  Enfermedad mas importante transmitida por artropodos.  Las formas graves, dengue hemorrágico y síndrome del choque del dengue, son mucho más comunes en infecciones por el serotipo 2, en menores de 15 años con antecedentes de infecciones previas por otros serotipos.
  • 12.
  • 13. Casos notificados de dengue en las Américas, 1980 - 1999 800 700 600 Casos notificados 500 (miles) 400 300 200 100 0 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 * Datos provisionales hasta 1999
  • 14. COMPORTAMIENTO CASOS NOTIFICADOS DENGUE, COLOMBIA 1999-2004 90000 80000 70000 60000 CASOS 50000 40000 30000 20000 10000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 AÑO
  • 15. Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999 60 50 Casos notificados 40 (miles) 30 20 10 0 1970s 1980s 1990s* * Datos provisionales hasta 1999, inclusive
  • 16.
  • 17.
  • 18.
  • 19. PATOGENESIS  Primera viremia replicación en SFMN.  Segunda viremia Hígado, corazón y cerebro.  Trombocitopenia, sangrado, disminución del complemento, aumento de la permeabilidad vascular.
  • 20.
  • 21. Manifestaciones Clínicas  Período de incubación: De 3 a 15 días, generalmente de cuatro a ocho días.  El mosquito se vuelve infectante de 8 a 11 días después de alimentarse con sangre infectada y continúa siéndolo durante toda su vida.
  • 22. M.C DENGUE CLASICO  Periodo febril: dura de 2 a 10  Exantema maculo-papular: días dura entre 1 y 4 días luego de  Rubor generalizado la caída de la temperatura y  Mialgias puede haber hemorragias.  Artralgias  Escalofrío  Cefalea retrocular severa  Astenia, adinamia  Anorexia  Nauseas  Linfadenopatias  Otros.
  • 23. CRITERIOS DENGUE HEMORRAGICO  Alteración de la permeabilidad vascular  Anormalidades hemostaticas (trombocitopenia)  Diatesis hemorragica
  • 24. Filtración de plasma: Ocurre 3-5 dias de fiebre - Hemoconcentración - Derrame pleural - Ascitis Cuando es severa: - Hipotensión ( no por sangrado) - Colapso circulatorio Trombocitopenia es mas severa:<100.000cel/mm3
  • 25. DENGUE HEMORRAGICO  Cuadro febril de 2 a 7  Recuento de días de duración plaquetas menor o  Hemorragia igual a 100 mil por espontánea mm cúbico  Prueba del torniquete  Hemoconcentracion positiva.  Leucopenia
  • 26. SCD Igual criterios del  Piel fría, húmeda, hemorrágico mas alteración del estado  Pulso rápido y débil mental, hipotensión.  Presión de pulso menor o igual a 20mmHg.
  • 27. CRITERIOS DE LA OMS PARA DIFERENCIAR DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO FILTRACION PLAQUETAS COLAPSO TORNIQUETE SANGRADO DE CIRCULATORIO FRANCO PLASMA HTO >20% DC NO VARIABLE AUSENTE VARIABLE OCASIONAL DH I SI <100.000 AUSENTE + AUSENTE DH II SI <100.000 AUSENTE + PRESENTE DH III SI <100.000 PP<20mmHg VARIABLE DH IV SI <100.000 TA AUSENTE VARIABLE OCASIONAL
  • 28. DIAGNOSTICO  Aislamiento viral PCR  Serologia: IgM es detectable a partir del quinto día de la enfermedad hasta 1 a 3 meses
  • 29. HALLAZGOS CLINICOS  LEUCOPENIA  TROMBOCITOPENIA  HEMOCONCENTRACIÓN
  • 30. ENFOQUE TERAPEUTICO  SSN y/o Lactato Ringer: Hidratación vigorosa  Control de la fiebre  Omeprazol endovenoso: Proteccion gastrica  Evitar uso de AINES  Control plaquetario frecuente  Monitoreo de fenomenos de sangrado  Soporte transfusional ante evidencia de sangrado (traslado a un IV nivel)  Zonas del vector: Toldillo (impregnado de repelente)
  • 31. MANEJO  Manejo del dengue clásico: No requiere tratamiento específico sólo sintomático se recomienda el uso de analgésicos y antipiréticos excluida la aspirina y en general los salicilatos.
  • 32. MANEJO  Los casos probables de dengue hemorrágico grados I y II no requieren terapia con líquidos venosos.  Se recomienda - Hidratación oral - Antipiréticos - Monitoreo frecuente para la detección precoz de otros signos y síntomas.
  • 33. MANEJO  Los grados III y IV (síndrome  Si al terminar esta de choque), requieren tratamiento específico para carga inicial hay el choque: Se recomienda el mejoría en los signos paso de líquidos vitales se continua con endovenosos iniciando con solución de Hartman o la misma solución a solución salina 20 c.c./kilo a razón de 10 c.c./kg/h chorro. hasta que el  hematocrito baje a niveles de 40% o menos y el paciente recupere la vía oral.
  • 34. MANEJO  Si al terminar el bolo inicial no hay mejoría en los signos vitales se debe administrar plasma o expansores plasmáticos como el Dextran a razón de 10 a 20 c.c./kg/hora hasta que sea evidente la mejoría de los signos vitales.
  • 35. Hb, Hto y recuento de plaquetas cada 6 horas en los pacientes grados III y IV y cada 24 horas en los grados I y II. - Criterios para dar de alta a pacientes hospitalizados:  Ausencia de fiebre durante 24 horas, sin el uso de antipiréticos  Mejoría del cuadro clínico.  Hto estable.  Recuento plaquetario > 50.000/mm3, o >100.000/ mm3  Transcurso de tres días después de la recuperación del choque  Ausencia de dificultad respiratoria secundario o derrame pleural o ascitis
  • 36. PUNTOS CLAVE  Cefalea retroocular  Nexo epidemiologico  Antecedente de dengue previo en sospecha de dengue hemorragico  Hemoconcentración HTO>50 en dengue hemorragico  Trombocitopenia
  • 37.
  • 38. FIEBRE AMARILLA  FLAVIVIRUS  Transmitida por vectores que cambian según se trate Ciclo selvatico: mosquitos del gro Haemagogus Ciclo Urbano: Aedes aegypti La vacuna a disminuido los casos Un solo caso es una alarma. Notificar por su impacto en la salud publica Inmunidad aparece en 10d y dura 10 años
  • 39. FISIOPATOGENIA  FH tipica + Necrosis hepatica importante  Fase de viremia:3-4d  P. de intoxicación: Intensa afectación hepatica - Ictericia con hemorragias - Vomitos negro - Anuria - Delirium final
  • 40.  Las celulas de kupffer son infectadas 24 horas luego de la incoculación  Luego siguen riñón, MO, bazo y ganglios linfaticos  Hallazgo unico de lesion hepatica por FA es la distribución en la zona media, respetando las cells alrededor de la vena central y de los espacios porta
  • 41. CUADRO CLINICO  PI: 3-6 Dias  Fiebre alta de comienzo brusco  Escalosfrios  Cefalea  Dolor lumbar  Mialgias  nauseas  Postración  Malestar general  Ictericia  Hematemesis  Melanemesis ( Enfermedad del vomito negro)  Encefalopatia. Mortalidad del 30%
  • 42. Examen fisico  Febril  Congestion conjuntival y de la cara  Bradicardia relativa para la fiebre “signo de Faget”  Ictericia  Remision desaparecen los st puede durar 24 hrs
  • 43. 15 al 25% reaparece mas severo “periodo de intoxicacion” · Vomito · Fiebre · Dolor epigastrico · Ictericia · Falla renal · Diatesis hemorragica
  • 44. LABORATORIOS  Leucos: normales o bajos, se elevan en las fases terminales  Neutropenia relativa  Trombocitopenia  Albuminuria, a veces intensa  Hipoglicemia  BUN y creat aumentado conforme progresa la insuficiencia renal  Alt hepatica  Tiempos de coagulacion prologados  Cardiaco: anormalidades del ST y onda T, Cardiopatia dilatada aguda
  • 45. ENFOQUE TERAPEUTICO  Hidratación intensa  Profilaxis para encefalopatia  Proteccíón gastrica con omeprazol IV  Soporte transfusional  Vitamina K  No usar AINES, ni medicamentos hepatotoxicos  Remisión a III y IV nivel de atención  En zona endemica: toldillos  Fallecimiento: viscerotomia (higado). Inst, nal de salud.
  • 46. PUNTOS CLAVE  Antecedente de inmunización (proteccion efectiva de la vacuna de 10 años)  Nexo epidemiologico  Ictericia progresiva y temprana  Melanemesis  Enrojecimiento facial de bordes y punta de lengua  Bradicardia relativa
  • 47.
  • 48. DEFINICION  Salmonella typhi  Bacilo gram negativo  Enterobacterias  Movil  Anaerobio facultativo  Tiene 3 Ags H flagelaar O somatico oligosacarido Vi capsular polisacarido Fiebre paratifoidea: S. paratyphy A, S. schottmueleri y S hirschefeldii
  • 49. DEFINICION  Ppal ruta de transmisión fecal oral, consumo de alimentos y aguas contaminadas  Raro accidente en lab o manipulación fomites
  • 50. CUADRO CLINICO  Bacteremia persistente  Fiebre en picos  Cefalea  Letargia  GI: diarrea, constipación, distensión abd.  Otros: Erupción cutanea: maculas eritematosas no pruriginosas transitorias Tos Hepatoesplenomegalia discreta Ictericia HVD, perforación intestinal Miocarditis, pericarditis Neuritis, mielitis transversa , psicosis
  • 51. Signo de Faget: 30% de ptes  Alteracione electrocardiograficas leves  Manifestaciones digestivas son muy variables pero muy constantes
  • 52. Habitualmente  Diarrea  Deshidratación ppal en niños  Dolor y ditensión abdominal  Cefalea  Apatia  Fiebre: Manifestación mas fte  Casos severos: el compromiso del stado general
  • 53. COMPLICACIONES  Son mas ftes las complicaciones digestivas: Irritación peritoneal, perforación intestinal suele ser de la 3ra semana Enterorragia
  • 54. COMPLICACIONES  Abdomen agudo con perforación intestinal  Colecistitis  Miocarditis, pericarditis  Neuritis, mielitis trasversa y psicosis  Abcesos en cualquier organo, mas fte en bazo
  • 55. LABORATORIOS  Leucopenia  Anemia  Aumento de VSG  Aumento leve o moderado de transaminasas y bilirrubinas
  • 56. DIAGNOSTICO  Hemocultivo: los primeros 4 dias  Cultivo de MO, Mas del 85% de S aun despues de ATB  Sangre 40 al 70%  Materia fecal 30 al 40%  Orina 15%
  • 57. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DOSIS DURACION TTO CLORANFENICOL 3 A 4 gr VO dia 2 a 3 sem, minimo 10 divididos en 4 dosis dias despues de la durante 24 a 48 hrs desaparición de la luego 2 gr dia fiebre TRIMETROPIM 640mg dia dividido en Hasta 7 a 10d despues SULFAMETOXAZOL 2 dosis de… CIPROFLOXACINA 500mg vo cada 12 10 dias en total hrs OFLOXACINA 10mgkdia en 2 dosis 5 dias CEFTRIAXONA 50 a 80 mg k dia IM o 14 dias IV CEFOPERAZONA 50 a 100 mg kg dia 14 dias IM o IV CLARITROMICINA 20 a 30mgkgdia VO 14 dias AZITROMICINA 1 gr VO , 1 dia post 7 dias 500mg dia DEXAMETASONA 3 mgkg dosis inicial y 8 dosis post 1mg kg dosis ANTIPIRETICOS Dosis convencional
  • 58.
  • 59. LEPTOSPIROSIS  Enfermedad zoonotica. Distribución Mundial  Espiroqueta.  Contacto: orina de roedores o animales salvajes o domesticos.  Aumenta su incidencia en invierno y poblaciones con precarias condiciones de sanamiento basico
  • 60. FISIOPATOGENIA  La infección resulta de la exposición a orina de mamiferos portadores de manera directa o por contaminación del suelo o agua  Mecanismos patogenicos de leptospira se dividen: Efectos directos de la espiroqueta Respuesta del huesped a la infección
  • 61. CUADRO CLINICO  PI: 2-29 dias  INICIO: - Fiebre recurrente - Cefalea Global. Puede irritación meningea y meningitis aseptica - Osteomialgias - Inyección conjuntival - Escalosfrios
  • 62. DESCRIPCION TIPICA Enfermedad bifasica: Forma anicterica Enfermedad fulminante: Forma icterohemorragica
  • 63. ENFERMEDAD BIFASICA  Fase septicemica aguda: Bacteremia Enfermedad febril de inicio subito y dura una semana La infección asintomatica es común
  • 64. Leptospirosis aguda  Fiebre  Escalosfrios  Cefalea  Mialgia severa  Sufusión conuntival  Anorexia  Nauseas  Postración
  • 65. La resolución de los st puede coincidir con el inicio de la fase inmune cuando comienza la producción de Acs y eliminación de espiroquetas en la orina  La fiebre puede reaparecer lueo de una remisión de 3 a 4 d “cuadro bifasico”
  • 66.  La cefalea puede ser severa similar a la del dengue con dolor retroocular y fotofobia  Puede asociarse con pleocitosis en el LCR 10 a 1000 cel mm3  25% de casos meningitis aseptica
  • 67.  ENFERMEDAD DE WEIL: Forma mas severa de la enfermedad  Puede aparecer luego de la fase aguda y representar la segunda fase o ser la unica manifestación desde el comienzo  Se caracteriza por: Ictericia Falla renal Hemorragias Curso clinico variable m 5 al 15%
  • 68.  Insuficiencia renal: 16 al 40% de casos con oliguria como importante factor de mal pronostico  Compromiso pulmonar variable: 70% sintomas desde hemoptisis y SDRA  Infiltrados alveolares y disnea son de mal pronostico  Cardiaco: Anormalidades inespecificas del ST y la onda T
  • 69.  Casi todos los ptes mialgias  Muchos rabdomiolisis  ↑ CK + ictericia + ↑ transaminasas: leptospirosis
  • 70. Curso bifasico Fase inicial: fase bacteremica 2da fase: fase inmune. La mayoria de los enfermos completan la primera fase y resuelven la enfermedad 2da fase: - Reaparicion de la fiebre - Aumento de pruebas de función hepatica - Elevación de la creatinina - Fenomenos de vasculitis - Ictericia marcada. Mal pronostico - Falla multisistemica. Muerte
  • 71. PARACLINICOS  Leucocitos normales o leucocitosis  Neutrofilia  ALT/AST hasta 5 veces lo normal  Anemia DX: Aislamiento del mo y su cultivo: Medio de Fletcher de sangre o LCR en la priemra fase y de orina en la segunda fase
  • 72. ENFOQUE TERAPEUTICO  Unica de la fiebres icterohemorragicas con tto especificos.  El tto ambulatorio debe hacerse con doxiciclina  Manejo intrahospitalario: Penicilina Cristalina en dosis de 15-20 millones de U en infusión continua Panicilina G IV 15 millones de UI IC doxiciclina 100mg vo cada 12 hrs por 7 dias Otros: Cefalosporina III, ampicilina, algunas quinolonas  Protección gastrica  Monitorear pruebas de función hepatica y renal  Instaurarse medidas de soporte basico
  • 73. PUNTOS CLAVE  Contacto con roedores y animales enfermos  Nexo epidemiologico  Ojos rojos (iridociclitis)  Cefalea y meningismo  Leucocitosis  Comportamiento bifasico con tiempo de aparente remisión
  • 74.
  • 75. HEPATITIS VIRALES  El virus es transmitido fecal oral  Produce hepatitis epidemicas  Gral/ en condiciones de mal saneamiento basico  Virus ARN, vacuna desde hace aprox 10 años.
  • 76. La Hepatitis A: - Hepatitis fulminante en 1 por millon de casos. - Falla hepatica: si comorbilidad o leisón hepatica previa, son mas succeptibles.
  • 77. Hepatitis B: - Estado de cronicidad que puede ser importante en la coinfección con virus Delta- Falla hepatica fulminante - Es reconocido como una enfermedad de transmisión sexual o transfusional
  • 78. CLINICA  PI: 15-45 Dias - Malestar general - Fiebre - Vomito - Malestar abdominal - Sintomas preictericos: duran 3-10 dias - Ictericia: Coluria y acolia
  • 79. Si ictericia. - Encefalopatia y prolongación del PT - Manifestaciones hemorragicas - Hipoglicemia - Compromiso del estado de consciencia FALLA HEPATICA
  • 80. PARACLINICOS  Elevación de transaminasas  Aumento de bilirrubinas  Leucocitos normales o ligera leucopenia  Aumento de Fosfatasa alcalina, LDH  CID en hepatitis fulminante
  • 81. TRATAMIENTO  MANEJO SINTOMATICO. - Evitar medicamentos hepatotoxicos - Medidas antiencefalopatia - Soporte transfusional cuando sea requerido. - Los corticoides son discutidos y su uso se reserva para colestasis intrahepatica - Considerar trasplante hepatico en falla hepatica fulminante
  • 82. Puntos clave  Leucopenia  Ictericia  Dolor en flaco derecho  Coluria  Aumento de bilirrubinas y transaminasas  Nexo epidemiologico
  • 83.
  • 84. EPIDEMIOLOGIA  Unicamente en areas tropicales y subtropicales, altitud inferior a 1500mts Plasmodium falciparum y plasmodium vivax: especialmente en: - Asia suroriental - America central - Sudamerica - Algunas zonas de la India Pl. malariae: raro. - Africa - India - Malasia - Indonesia Pl. Ovale: Africa Occidental
  • 85. COLOMBIA  Infecciones mas prevalentes: - P vivax(75%) - P falciparum (24.5%)  Orden de importancia: 1. Llanos orientales 2. Costa Pacifica - Meta - Chocó - Caqueta - Cauca - Vichada - Nariño - Casanare 3. Uraba y Magdalena medio - Guaviare - Amazonas
  • 86. ETIOLOGIA Y FISIOPATOGENIA  Pl. Vivax, Ovale, falciparum, Malariae  Pl Vivax y Ovale: terciana benigna  Pl falciparum: Terciana maligna  Pl malariae: Cuartana benigna
  • 87.  Gametocito masculino fertiliza gametocito femenino y penetran la pared del estomago del mosquito.  Ahí se forman los esporozoitos despues de 7-14 dias  Los esporozoitos son liberados en la cavidad corporal del mosquito aparecen en las glandulas salivares
  • 88.  Mosquito pica: Inyecta esporozoitos en torrente circulatorio del huesped, permanecen durante una hora  Invaden a los hepatocitos  Ahí se desarrollan las formas eritrociticas durante 15 dias, al romperse→ nuevos parasitos (merozoitos)
  • 89.  Algunos merozoitos son fagocitados  Otros entran en los eritrocitos  FASE ERITROCITICA O ESQUIZOGONIA: Se perpetua hasta que los F. matan el parasito o la inmunidad inhibe su crecimiento
  • 90.  Pl falciparum: los esquizontes tisulares no existen, por lo tanto despues de las EI la enfermedad no persiste despues de 18 meses.  Otros Pl. formas hepaticas y eritrociticas persisten. Responsables de la recaidas  Pl vivax y ovale: pueden persistir por 2- 3 años  Pl malariae: 10-20 años
  • 91. CICLO DE VIDA DEL PARASITO
  • 92. MANIFESTACIONES CLINICAS  PI: 10-30 Dias. > vivax y malariae  ST: - Fiebre precedida de escalosfrios - Mialgias - Cefalalgia - Ictericia - Coluria - Vomito - Diarrea
  • 93. Pl falciparum  Fiebre cada 3er dia  Deterioro progresivo del estado general  Aparición de complicaciones leugo de la primera semana  Fiebre + cefalea + st GI  Signos mas ftes Anemia progresiva, hemolisis Esplenomegalia Hepatomegalia Ictericia Trombocitopenia Coagulopatia de consumo Encefalopatia Falla renal aguda Edema pulmonar de permeabilidad
  • 94. La determinación del numero de parasitos por mm3: determinante de gravedad y evolución del tto  RTO>50.000 parasitos por mm3 indica infestación severa, se asocia a complicaciones y es indice de mal pronostico.
  • 95. CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR MALARIA COMPLICADA Formas asexuadas del Pl en sangre periferica y uno o mas de los sgtes:  Parasitemia mayor a 50.000 formas anulares  Coma sin respuesta a estimulos dolorosos  Anemia severa Hb<5grdl, o HTO<15%  Falla renal aguda oligurica <0,5cckghr o creat serica >3mgdl  Edema pulmonar  Hipoglicemia <40mgdl  Sangrado espontaneo y o coagulopatia de consumo  Acidosis bicarbonato <15mmol lt  Convulsiones repetidas 3 o mas en 24hrs  Choque  Hemoglobinuria
  • 96. DIAGNOSTICO  Hallazgo de parasitos en sangre. GOTA GRUESA: - 3 gotas de sangre en una lamina. Giemmsa - Busqueda y diferenciación de los tipos de Pl
  • 97. ESQUEMA DE TTO PARA P. VIVAX ANTIMALARICO DOSIFICACIÓN CLOROQUINA 600mg VO iniciales seguidos dee 450mg VO a las 24 y 48 hrs. Niños 10mgKg y 7,5mgKg respectivamente PRIMAQUINA 15mg VO diariamente x 14 dias. En niños 0,25mgKg peso
  • 98. Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum en el embarazo. Trimestre Esquema Primer trimestre Quinina 10mg de sal /kg /dosis cada 8 horas por 7 días + clindamicina 10 mg/kg/dosis VO cada 12 horas por 7 días (a) Segundo ATM+LUM trimestre
  • 99. Tratamiento Malaria complicada. Medicamento y Dosis y vía de Dosis y vía de presentación administración en adultos administración en niños Artesunato IV 2.4 mg / kg i.v al ingreso Igual a los adultos (tiempo 0) y luego a las 12 Contraindicado en menores y 24 horas. Continuar una de 6 meses vez al día hasta tolerar VO o hasta completar 7 días Artesunato V.O** Iniciar cuando tolere VO en Igual a los adultos dosis de 2.4 mg / kg /día Contraindicado en menores hasta completar 7 días de 6 meses Doxiciclina V.O Iniciar cuando tolere VO en Igual a los adultos o combinación con artesunatoContraindicada en menores Clindamicina V.O en dosis de 3 mg/kg/ día de 8 años una vez al día por 7 días. Igual a adultos Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 7 días.
  • 100. Segunda línea en malaria complicada Medicamento y Dosis y vía de administración en Dosis y vía de presentación adultos administración en niños Quinina diclorhidrato Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, Igual que en los disuelto en 300- 500ml de DAD al 5%, adultos ó al 10%, en proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo 500 ml) para pasar en 4 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a quinina vía oral una vez el paciente se recupere de su complicación hasta completar 7 días de tratamiento con quinina . Clindamicina tabletas Dosis: 15–20 mg/ kg /día repartidos Igual a los adultos. en 3 ó 4 dosis durante 5 días. Doxicilina solo en Ó *Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día mayores de 8 años y por 5 días dosificación igual a los adultos
  • 101. Pl falciparum complicado o parasitemia inicial mayor a 50.000 parasitos por ul ANTIMALARICO DOSIFICACION SULFATO 20mg de la sal kg de peso IV como dosis DE inicial, seguido de 10mg de la sal kg c 8 hrs durante 7 a 10 dias. Disolverse en DAD5% y QUININA pasar lenta en 4 hrs MAS CLINDAMICINA Y 900 mg IV c 8 hrs durante 7 a 10 dias DOXICICLINA O 100 mg VO doxiciclina c 12 hrs o TETRACICLINA 250 a 500mg tetraciclina c 6 hrs x 7 a 10d
  • 102. DERIVADOS DE ARTEMISININA (Artemeter y Artesunato)  Reducción RAPIDA de la parasitemia  Unico antimalárico que no tiene reportes de resistencia  Vida media: 10 horas  Alteracion de la membrana plasmática del parásito – inhibe síntesis proteíca, asociado a producción de radicales libres y alteración de la membranas  Esquizonticida sanguíneo contra formas anulares jóvenes del parásito
  • 103. DERIVADOS DE ARTEMISININA  Tratamiento de P. Falciparum multiresistente  Uso combinado con mefloquina para plasmodium multiresistente  En tratamiento para P. Vivax asociar con primaquina 10 – 20 mg /Kg el primer día, continua 500 mg día x 4 días.  Artemetér: uso IM para malaria severa
  • 104.
  • 105. M A F A L D A (MALARIA) (ARENAVIRUS) (F. TIFOIDEA) (HEPATITS A) (LEPTOSPIROSIS) (DENGUE) (FIEBRE AMARILLA) 14 dias 3 dias 2d-2m 21d 2-20d 7d 1-3d PI INSIDIOSO SUBITO INSIDIOSO INSIDIOSO INSIDIOSO INSIDIOSO SUBITO INICIO FIEBRE HEMORRAGIA BRADICARDIA FIEBRE BIFASICO CEFALEA ICTERICIA CUADRO 3CIANA HEPATOESPLEN ICTERICIA CEFALEA OCCI. RETROOCULA HEMATEMESIS MAS 4TANA OMEGALIA ALT CICLO DOLOR R VIGILIA SUEÑO RETROOCULAR FTE 5-6D ASINTOMATICO 7D -RECUPERA - ENF DE WEILLICT CEFALEA DIARREA PRURITO MIALGIAS ASTENIA DOLOR LUMBAR CUADRO GLOBAL CONSTIPACIÓN EDEMAS 2RIO LENGUA SABURRAL PANTANOS DESFORESTACI AGUA O FECAL ORAL AGUA NATURAL <1400MTS SELVATICO EPIDEMI. <1200MTS ÓN ALIMENTOS + COMIDAS URBANO MATERIA FECAL RESERV. <800MTS GRANOS GOTA GRUESA PATOLOGIA HEMOCULTIVO IgM CAMPO OCURO IgM IgG DX Y/O (4 DIA) (DESP DE 2DA ORINA (DESP DE 9DIA) AISLAMIENTO MO (4-5 DIAS) SEM) ELISA VIRAL LEUCOPENIA LEUCOPENIA LEUCOPENIA O LEUCOPENIA LEUCOCITOSIS LEUCOPENIA LINFOCITOSIS CUADRO CAYADEMIA NORMAL NEUTROFILIA TROMBOCITOP HEMATICO NEUTROPENIA ENIA HEMOCONCEN TRACION MUESTRA PT CK ↑ ALT (10-100V) LAB CAPILAR ANTIMALARICO CIPRO P. CRISTALINA HIDRATACION 60% MUERTE TTO S CEFTRIAXONA 20´EN 500CC / <10. PLA 2-3GR 24HRS PREDNISONA CEFTRIAXONA
  • 106. M A F A L D A (MALARIA) (ARENAVIRUS) (F. TIFOIDEA) (HEPATITS A) (LEPTOSPIROSIS) (DENGUE) (FIEBRE AMARILLA) MIALGIA GENERAL PPAL/ PANTORRILL LUMBAR LUMBAR ARRAIGAS A DOLOR SI SI RARO SI SI ABDOMINAL FIEBRE ALTA MODERADA ALTA ALTA ALTA ESCALOSFRI SI OCASIONAL NO SI NO OS ICTERICIA ++ ++++ ++++ - ++++++ ALT. RENAL SI RARO SI NO SI ↑ BUN Y RARO RARO SI NO SI CREAT ↑ CK NO NO SI NO RARO TP Y TTP + +++ + + ++ PROLONGAD OS ↑ ++ +++ ++ + ++++ TRANSAMIN ASAS VOMITO + + + + ++++ NEGRO ↑ HTO SI NO NO SI NO