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Urología

“Traumatismo del aparato genitourinario”
Anatomía




           Retroperitoneal   Paravertebral   Toracoabdominal
Relaciones
                    Diafragma


             Cuadrado lumbar y ultimas
                     costillas


               Hepático y esplénico


                    Psoas y L2
Relaciones




             • Diferencia

             ½
Relaciones
Relaciones
• Situación
Traumatismo    daño físico.
10%                       Generalmente
 politraumas        50%        • Protegidos
• Afectan                         • EXCEPTO
               • Comprometen      Genitales ext.
• T.G.U.
               • RIÑON
Px edad joven
Fx costales   Huesos                   Hematuria
                       Uretrorragia
   bajas      pelvis                  micro/macro.
ETIPIFICACIÓN DEL
        TRAUMATISMO
T.G.U


                                        Pene/
Renal   Ureteral   Vesical   Uretral
                                       escroto
2-3
década



         Accidentes
          Tráfico
         Laborales
         Deportes
Accidentes
  Tráfico
Laborales
 Deportes
TRC          TRP


Choque directo    Heridas por
                 arma de fuego

Desaceleración   Heridas por
   brusca        arma blanca
Clasificación
                           C. de Moore



Grado 1    Contusión o       Subcapsular no expansivo, sin
           hematoma                   laceración
Grado 2   Laceración del         Profundidad -1cm sin
          parénquima o               extravasación
            hematoma
            perirrenal
Grado 3     Laceración        + 1cm hacia la corteza , sin
           parénquima           extravasación de orina
Clasificación
                         C. de Moore
Grado 4    Laceración profunda     compromete corteza, medula renal y
             del parénquima                  sistema colector.
                                    Lesión segmentaria arteria o vena
                                              con hematoma

Grado 5   Laceraciones múltiples        Estallido renal o vascular .
                (mayores)                Avulsión pedículo renal
•TCE
        • Fx
       múltiples
                   • Lesión visceral
                     intraabdominal
Masa
          Hematuria*     palpable
Dolor




                        Auscultación
           Distensión     Silencio
Nauseas    abdominal     abdominal




           Equimosis    CHOQUE*
Vomito       en el
            costado
Anamnesis   E.F.   Laboratorios


                     Hematuria
                        Hb
                       Hto
TRP    Hematuria      T.R.




        Hematuria
 TRC                   T.R.
       macroscópica
Hematuria
TRC                      SHOCK       T.R.
        microscópica




           Hematuria     Lesiones
  TRC                                 T.R.
          microscópica   asociadas
Hematuria     La ausencia   Los + graves
No es signo       de        usualmente
    de         hematuria      son sin
 gravedad     no excluye     hematuria
                  dx
Hematuria:
Es el mejor indicador de lesión renal y aunque
es el signo más frecuente, no siempre está
presente y son los pacientes con traumatismos
más    severos,     lesiones    del    pedículo
vasculorrenal, en los que pueden estar
ausente.
• UIV
• Arteriografía
• TAC
• Ecografía renal
• RM
Grado 1:contusión renal
Grado 1:hematoma subcapsular
Grado 2: Hematoma subcapsular y
           perirrenal
Grado 3: Laceración renal sin
       extravasación
Grado 3:laceración sin extravasación
Grado 3
Grado 4:laceracion vía y extravasación
Grado 4
Grado 5: Lesión arteria renal
Grado 5:estallido renal
Reanimación   • Valorar lesiones


                    • Shock
  Control        • Hemorragia



    Px        • Politraumatizado
Hemorragia


   Urinoma (extravasación urinaria)


      Absceso perirrenal




                   Hipertensión

                       Hidronefrosis

                           Fístulas
Traumatismo
  Ureteral
Etiología

                 • Heridas por arma de fuego
     T. U.       • Heridas por arma blanca
 penetrantes



                 • Por traumatismo muy violento
     T. U.       • Provocan: avulsión del uréter de la pelvis renal
No penetrantes




   Lesiones
                 • Cirugía pélvica difícil
 yatrogénicas
Datos clínicos
• Anamnesis

               yatrogenia     Violencia

                               Hematuria
                  Fiebre
Síntomas                         macro


                   Dolor


                   Íleo
                 paralitico

                 Náuseas/
                  vómito
Signos                     Datos radiológicos

Hidronefrosis aguda                  • Densidad aumentada
                      Placa simple     en pelvis o
                                       retroperitoneo

  Microhematuria
                       Urografía
                       excretora     • valora función renal

Secreción acuosa de
 la herida o vagina
                                                UltrasonografÍa




                                                   Expl. Con
                                                 radionúclidos
Diagnóstico diferencial         complicaciones

  Obstrucción de intestino y   Lesión ureteral
  peritonitis posoperatoria

                                  Estenosis
    Obstrucción ureteral
     aguda por lesión
                               hidronefrosis

     Infección profunda
         de la herida           Extravasación urinaria
                                       crónica


       Extravasación           Urinoma retroperitoneal
     urinaria y urinoma
Lesiones
         Tratamiento                 ureterales
• Reconocimiento hasta los 7-        inferiores
  10 dias (no complicaciones)
   – Reexploración y reparación
                                     Tx elección: reimplantación en
                                      la vejiga con fijación al psoas

• Reconocimiento tardío con
  complicaciones
   – Drenaje urinario proximal por    Ureteroureterostomía 1ria:
                                       ligación sin transección
      nefrostomía
      percutánea
    o convencional
                                      Transureteroureterostomía:
                                      urinoma extenso e infección
                                                pélvica
Lesiones en uréter medio
                                  Endoprótesis

                                         Mayoría de
Tx: ureteroureterostomía 1ria o     anastomosis después
  transureteroureterostomía         de reparar una lesión
                                    ureteral se coloca una
                                        endoprótesis.



        Lesiones en uréter
             superior



                Tx:
       ureteroureterostomía
               1ria
Traumatismo o Lesión
      Vesical
Definición
• Lesión o daño en la vejiga.
INCIDENCIA
 fuerzas
externas
           Asociado a
           fX pélvica
                         15% de las fx.
                        pélvicas tienen
                        lesión uretral
                           ó vesical


                                          IATROGENIA
ETIOLOGIA

TRAUMATISMO



Trauma iatrógeno


Cirugía abdominal o pélvica (85%): las más
frecuentes ginecológicas (52-61%), urológicas
(12-39%) y de cirugía general (9-26%).
• 50-85%
    Ruptura
                • Fragmentos óseos
extraperitoneal
                • Presión intravesical

                • 15-45%
    Ruptura
                • Trauma contuso por
intraperitoneal   vejiga llena


                  • 0-12%
    Extra e
intraperitoneal
Patogenia
Clasificación AAST para
            Traumatismo vesical
      Lesión grado I: hematoma intramural o laceración parcial de la pared.



       Lesión grado II: laceración de la pared vesical <2 cm extraperitoneal


    Lesión grado III: laceración extraperitoneal >2 cm o intraperitoneal <2 cm.



                Lesión grado IV: laceración intraperitoneal >2 cm.


Lesión grado V: laceración intra o extraperitoneal con extensión al cuello u orificio
                                      ureteral.
Cuadro clínico

Dolor bajo
abdominal
             Hematuria

                         Incapacidad
                            orinar
                                       Equimosis en
                                          región
                                       suprepubica
                                                      Signos de
                                                      peritonitis
Diagnostico

                    Inspección
       anamnesis
                       física



Cistografía                Cuadro clx



        Rx simple
                     Pruebas
            de
                      de lab
        abdomen
Diagnostico diferencial
• Traumatismo abdominal puede dañar a riñon,
  ureter, vejiga.
• Urografia, ureterografia.
• Considerar lesión genitourinaria
Complicaciones


Absceso pélvico

Peritonitis tardía
Tratamiento

                                                           •Catéter uretral en la vejiga
                                                           •Vigilancia por hemorragia,
                                                            infeccion hematoma
                                        c)Medidas
                                         medicas




                          b) Medidas
                          quirúrgicas
•Rotura extraperitoneal
•Rotura intraperitoneal
•Fx pelvica                                       a) Medidas de
•Hematoma perlvico                                   urgencia

                                   •Tratar estado de
                                    choque y hemorragia.
Pronóstico
• Pronóstico excelente con el tx adecuado.
TRAUMATISMO
  URETRAL
INCIDENCIA
• Las lesiones de la uretra posterior (prostática o membranosa) se
  verán asociadas fracturas pélvicas en el 90% de los casos.

• las fracturas de los huesos de la pelvis, la incidencia de roturas de
  la uretra membranosa oscilará entre el 4-14%.

• Roturas totales serán del 66% y las parciales del 34%.

• Las lesiones de la uretra anterior (bulbar o peneana) representan el
  10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24
EDAD Y SEXO
• Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino.
• siendo excepcionales en el femenino.
BASES ANATÓMICAS
• Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo
  uretral, pudiendo diferenciarse dos porciones bien definidas:

• La uretra prostática
• La uretra membranosa

• Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del
  diafragma urogenital hasta el meato uretral. La uretra anterior queda
  dividida en dos segmentos bien diferenciados:

• Segmento bulboperineal
• Segmento peneano
ETIOLOGÍA
• Traumatismos de la uretra posterior:
• mecanismos indirectos

• se ve en pacientes que sufren grandes accidentes con grandes
  fracturas de huesos pélvicos.

• También por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o
  esquirlas óseas, son generalmente traumatismos cerrados.
• Traumatismo de uretra anterior:
• traumatismo directos e indirectos, abiertos y cerrados.

• armas de fuego, blancas y atrogénicos, empalamientos y heridas
  por hasta de toro

• golpes directos en periné, caídas a horcajadas, durante las
  relaciones sexuales.
CLASIFICACIÓN
• Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por
  encima del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prostática
  y membranosa).

• Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por
  debajo del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y
  peneana).
Diagnóstico
• La realización de una historia clínica es fundamental, debemos
  recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente
  politraumatizado
TRAUMATISMOS DE LA URETRA
         POSTERIOR
• no pueden orinar, pero tienen deseos de hacerlo, Los pacientes que
  son capaces de orinar suelen presentar uretrorragia.

• El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las
  fracturas óseas y a la presencia de globo vesical
TRAUMATISMOS DE LA URETRA
          ANTERIOR
• El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra
  anterior.

• la rotura de la uretra anterior durante el coito.
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección.

• La radiografía simple de abdomen.

• La rectoscopia
TRATAMIENTO
• Traumatismos de la uretra posterior:
• Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante
  7 días es suficiente.

• Tipos II y III. El manejo de éstos continúa siendo un tema muy
  debatido en urología
• Traumatismos de la uretra anterior:
• Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan
  con sonda uretral durante unos días.

• Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se
  exploran quirúrgicamente.
Traumatismos del
     Pene
ANATOMÍA
Epidemiología


• Son lesiones infrecuentes


• Se asocian con lesiones uretrales en un 20-
  30%
Etiología


Lesiones        Lesiones
cerradas        abiertas


 Contusiones        Agresión


 Angulaciones       Fortuitas


                   Voluntarias
clasificación                 - Contusiones
                                        - Rotura del ligamento
                  Traumatismos               suspensorio
                                   - Rotura o fractura de los cuerpos
                     cerrados                 cavernosos




                                        − Heridas penetrantes
                                      − Lesiones por cremalleras.
Traumatismos                             − Roturas del frenillo.
                  Traumatismos
                                   − Lesiones por estrangulamiento
  del pene           abiertos      −Pérdida de las cubiertas cutáneas
                                                del pene
                                      −Amputación parcial o total




                                   - Mordeduras humanas y animales
                  Otras lesiones             - Quemaduras
                                        - Lesiones por radiación
diagnóstico
• Historia y manifestaciones clínicas
PRUEBAS DE LABORATORIO



• Biometría Hemática

• Bioquímica Sanguínea
EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA

• Uretrografía retrógrada




• Cavernosografía
• Resonancia          • Ecografía
  Magnética Nuclear
Tratamiento conservador
      Tratamiento

      •   Reposo físico y sexual

      •   Ferulación del pene y vendaje
          compresivo

      •   Cateterización vesical

      •   Tratamiento antibiótico profiláctico

      •   Antiinflamatorios y a veces
          fibrinolíticos
Contusiones
• Fuerza extrema

• El pene está en estado de
  flaccidez y hay una rotura
  de vasos cutáneos

• Hematoma y edema de la
  piel o tegumentos del
  pene

• Tx conservador
Rotura del Ligamento
           Suspensorio
• Súbita flexión
  hacia abajo
• Chasquido
• Dolor
• Puede haber
  hematoma o
  no
• Tx Qx
Rotura o Fractura de los Cuerpos
                 Cavernosos
• Por arma de fuego o blanca
  así    como     durante las
  relaciones sexuales

• Dolor    más    o    menos
  agudo,     sensación    de
  “chasquido y detumescencia
  inmediata

• El pene suele desviarse hacia
  el lado contrario de la rotura
  de la túnica albugínea
• Fascia de Buck intacta:
  hematoma localizado
  en el pene


• Fascia de Buck rota: el
  hematoma               se
  distribuirá siguiendo
  los anclajes de la fascia
  de Coles

• Tx Quirúrgico
• Lesión por cremallera




• Amputación parcial o total
Lesiones por estrangulamiento
•   – Grado 1. Edema distal del pene.
    No evidencia de úlcera cutánea ni
    lesión uretral.
•   – Grado 2. Lesión de
    piel, constricción del cuerpo
    esponjoso pero sin evidencia de
    lesión uretral. Edema distal con
    disminución de la sensibilidad del
    pene.
•   – Grado 3. Lesión de piel y uretra
    pero sin fístula uretral. Pérdida de
    la sensibilidad distal del pene.
•   – Grado 4. Completa división del
    cuerpo esponjoso condicionado
    una fístula uretral y constricción
    de los cuerpos cavernosos con
    perdida de la sensibilidad distal.
•   – Grado 5. Gangrena, necrosis o
    amputación de la porción distal
    del pene.
Complicaciones

• Infección


• Disfunción eréctil


• Priapismo de alto
  grado


• Deformidades del
  pene
Traumatismos de Escroto
    y su contenido
Poco Frecuentes

Consecuencia de accidentes (Tráfico)

      Consecuencias de riñas

             Deporte

  Pacientes jóvenes (23-29 años)
• Primer caso descrito por F.J.Cotton en 1906
  donde describe un caso de ruptura testicular
  traumática
Etiología
• Caídas sobre un cuerpo resistente




• Acción de un agente vulnerante que choca contra las bolsas




• Acción de arma blanca
• Proyectil de arma de fuego
• Acción de un engrane
• Banda de una máquina
Herida

           Profundidad


Amplitud
Arrancamiento
Solución de             total de los
continuidad            tegumentos



              Hasta
Traumatismos cerrados    Traumatismos abiertos o
o no penetrantes (63%)      penetrantes (37%)

       Escrotal               Laceraciones


      Funicular                Avulsiones

 Testicular(Ortópico o
                              Quemaduras
     heterotópico)
• 10% de los pacientes presentan lesiones
  asociadas generales: óseas y abdominales.

• 6.2% de los pacientes presenta lesiones
  asociadas de tipo genitourinarias.
Traumatismos cerrados

Considerable fuerza de
compresión repentina

• Dirección ascedente u
  oblicua-ascendente
Que atrape la gónada entre
el marco óseo (sínfisis del
pubis o ramas
isquiopubianas)
                              50 Kg fuerza necesaria
• O contra el muslo           para obtener rotura de
                              testículo que esté fijo
                              sobre el pubis.
Etiología
                     • Pelotazos(Futbol. Beisbol, tenis)
   Deportivos        • Retroceso de rifle
                     • Artes marciales

                     • Patadas
                     • Rodillazos
   Agresiones        • Pisotones
                     • Hebillazos de cinturón
                     • De tráfico
                     • Caídas a horcajadas
   Accidentes        • Contra esquinas, aspiradoras
                     • Laborales



Conflictos bélicos
Si la hemorragia sucede por detrás de
la vaginal: Hinchazón




Se afectan arteriolas subalbugíneas:
hematocele compresivo
Se rompe unión entre
albugínea y vaginal, el
sangrado se extiende hacia
el saco escrotal

A la vaginal: Extravasación
de sangre por el cordón
espermático
Favorecen
Vascularidad   Laxitud   extensión
                          de daño
Sintomatología
Sensación de tensión


Dolor repentino y severo puede irradiarse hasta la fosa lumbar


Aumento de volumen


Presencia de coágulos: Induración


Náuseas y vómitos


Hipotensión con síncope


Shock
Otras lesiones
• Torsión funicular 5%
• Torsión de apéndices 10%
• Poner de evidencia procesos neoformativos
  (10-15)
• Hidroceles 11%
Equimosis   Hematoma           Hematocele
Volumen               Aumento grande y   Aumento menor y
                      difuso             piriforme
Dolor     Leve        Más notable        Intenso
• Heridas de solución de continuidad:
  Hemorragia abundante

• En ocasiones se acompaña de hernia del
  testículo entre los labios de la herida.
Evolución
                            Hematomas
Equimosis
                              Chicos
                                        Si no se evacúan
            Absorción sin
                                        pueden
            complicación
                                        absorberse


                                        Permanece
            A menos que
                                        riesgo de
            sean amplias
                                        infección



            O se infecten               De fibrosis



                                        De compresión
                                        testicular si son
                                        mayores
Diagnóstico


Antecedente de traumatismo
• Datos a la exploración: aspecto

Aclarar si es superficial o profunda
Diagnóstico Diferencial
•   Torsión funicular y/o de sus apéndices
•   Orquiepididimitis infecciosa
•   Neoplasias testiculares
•   Hidrocele no traumático
•   Hematocele no traumático
•   Hernia intestinal
Tratamiento
• Leves o triviales
• Importantes-graves
Leves o triviales
• Conservador

• Contusiones o hematomas escrotales simples o epididimitis postraumáticas

• Ecografía de control para posterior seguimiento

• Reposo

• Elevación escrotal con toallitas

• Aplicación de hielo

• Analgésico y/o antiinflamatorios

• Aplicar calor para disminuir edema.
Graves
a) En ausencia de hematocele

• Tratamiento conservador en contusiones o
  hematomas intratesticulares < 1/3 tamaño
  testicular
• Cirugía > 1/3 de tamaño testicular o se
  detecta ruptura de túnica albugínea
b) Con hematocele

• Cirugía por vía escrotal transversa, paralela a
  la vasculatura
• Aspiración del hematocele
Dislocación testicular


Desplazamiento del testículo fuera del escroto


Accidentes de tráfico


Motociclistas
Superficiales o    Profundas o
 subcutáneos         internas
• Inguinal        • Inguinal
  superficial*      profunda o
• Pubiana*          canalicular
• Peneana y       • Abdominal
  prepucial       • Femoral
• Crural          • Acetabular
• Perineal
Etiopatogenia
Presencia o no de anomalías anatómicas


Grado de obstrucción a nivel del cuello escrotal


Espasmo del músculo cremáster


Dirección del golpe


Fuerza directa que comprime al testículo
Cuadro clínico

Intenso dolor     Náuseas         Vómitos


                 Fracturas
  Shock          asociadas      Rotura vesical
                  (pelvis)

                Contusión del
                 ligamento
                   inguinal
Exploración

Hemiescroto vacío




   Tumoración
ovoidea(testículo)




  Hematocele
Manejo


Reducción inmediata: manual y bajo sedante


Reducción diferida: 4 día con anestesia


Cirugía: Sospecha de torsión o rotura
Traumatismos Abiertos
                  • Maquinaria agrícola
     Accidentes   • Maquinaria
                    industrial

     Conflictos   • Armas de fuego
                  • Armas de
      bélicos       fragmentación
                  • Armas de fuego
     Agresiones   • Arma blanca
       civiles    • Agresiones sexuales
Laceraciones de escroto

a) Incisiones: Por objetos cortantes; producen
   lesiones mínimas e inmediatas
b) Heridas o laceraciones propiamente dichas:
   Fuerzas que rompen o desgarran el
   tejido, ocasionando lesiones con bordes
   dentados e irregulares.
c) Perforaciones: Objetos de extremo agudo o
   proyectiles, son profunda y con un pequeño
   orificio de entrada.
Exploración
• Si no ha penetrado la vaginal, el tratamiento
  es como en las heridas cerradas.
• Si la vaginal se ha penetrado se debe hacer
  ampliación de la lesión.
Manejo
Limpieza precoz con agua y jabón


Eliminar tejido desvitalizado


Limpiar sangre y coágulos, ligando vasos seccionados


Si se atiende de forma precoz: Drenaje


Si está muy contaminada: dejar abierta herida con packing de gasas(cierre 5 dia)


Soporte escrotal que minimizará edema y hematoma


Antibióticos
Avulsiones del escroto y su
              contenido
• Solo piel y cubiertas:
  Según su extensión
  permitirá o no una
  reconstrucción primaria,
  suele arrancarse la piel
  del escroto junto con la
  del pene y/o periné.

• Contenidos del escroto:
  70% más común en
  heridas penetrantes
Evaluación

Radiografía simple de abdomen: cuerpos extraños


Uretrografía retrógrada: en presencia de uretrorragia o hematuria


Cistografía: en presencia de hematuria


Proctoscopía: Sangrado rectal
Tratamiento
a)   Herida
•    Lavado extenso con suero salino
•    Desbridamiento del tejido desvitalizado
•    Control de puntos sangrantes y evacuación
     de hematomas
b) Examen del contenido escrotal
• Lesiones de epididimo, testículo y del cordón
  deferente.
• Reparación con técnica microquirúrgica
• oRquiectomía en casos de testículo destruído
c) Castración
• Valorar reimplantación del testículo
• Antes de las 6hrs
• Gónadas a 4° C
• Anastomosis
• Ligadura de vasos o cordón
d) Reconstrucción del escroto
• En avulsión parcial: Reconstrucción simple aunque
   quede tensa

• En avulsión total:
 Cubrir testículos con injerto libre con piel de la cara
  lateral del muslo.
*Alojar testículos en túneles labrados en ambos
  muslos, superficiales, a diferentes
  niveles, posteriormente se puede aplicar extensor de
  tejidos blandos en periné y crear una nueva bolsa.
Quemaduras
• No se presentan de forma aislada sino como una
  zona dentro de una afectación más extensa.

• Provocan: edema masivo de tejido areolar
  penoescrotal, se recomienda el drenaje urinario
  mediante cateter uretral o sonda suprapúbica.
• Irrigación copiosa

Química      • Líquidos neutralizantes
             • Bicarbonato de sodio-acidas
             • Ac. Acético- alcalina




Eléctricas   • Desbridamiento
             • Orquiectomía



             • Aporte hídrico
             • Lavado

Térmicas     • 1° Corticoide tópico con antibiótico
             • 2° Antibiótico tópico
Secuelas de los traumatismos de
        escroto y su contenido
• Infertilidad
• Hipogonadismo
• Dolor persistente
• Alteraciones psicológicas:
  impotencia, actitudes alteradas.
• Tumores: Benignos o Malignos
Bibliografía
•   Urología General de Smith.
•   http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traugen.
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Trauma ap. genitourinario

  • 2. Anatomía Retroperitoneal Paravertebral Toracoabdominal
  • 3. Relaciones Diafragma Cuadrado lumbar y ultimas costillas Hepático y esplénico Psoas y L2
  • 4. Relaciones • Diferencia ½
  • 7. • Situación Traumatismo daño físico.
  • 8.
  • 9. 10% Generalmente politraumas 50% • Protegidos • Afectan • EXCEPTO • Comprometen Genitales ext. • T.G.U. • RIÑON
  • 11. Fx costales Huesos Hematuria Uretrorragia bajas pelvis micro/macro.
  • 12. ETIPIFICACIÓN DEL TRAUMATISMO
  • 13. T.G.U Pene/ Renal Ureteral Vesical Uretral escroto
  • 14.
  • 15. 2-3 década Accidentes Tráfico Laborales Deportes
  • 17. TRC TRP Choque directo Heridas por arma de fuego Desaceleración Heridas por brusca arma blanca
  • 18. Clasificación C. de Moore Grado 1 Contusión o Subcapsular no expansivo, sin hematoma laceración Grado 2 Laceración del Profundidad -1cm sin parénquima o extravasación hematoma perirrenal Grado 3 Laceración + 1cm hacia la corteza , sin parénquima extravasación de orina
  • 19. Clasificación C. de Moore Grado 4 Laceración profunda compromete corteza, medula renal y del parénquima sistema colector. Lesión segmentaria arteria o vena con hematoma Grado 5 Laceraciones múltiples Estallido renal o vascular . (mayores) Avulsión pedículo renal
  • 20. •TCE • Fx múltiples • Lesión visceral intraabdominal
  • 21. Masa Hematuria* palpable Dolor Auscultación Distensión Silencio Nauseas abdominal abdominal Equimosis CHOQUE* Vomito en el costado
  • 22.
  • 23. Anamnesis E.F. Laboratorios Hematuria Hb Hto
  • 24. TRP Hematuria T.R. Hematuria TRC T.R. macroscópica
  • 25. Hematuria TRC SHOCK T.R. microscópica Hematuria Lesiones TRC T.R. microscópica asociadas
  • 26. Hematuria La ausencia Los + graves No es signo de usualmente de hematuria son sin gravedad no excluye hematuria dx
  • 27. Hematuria: Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.
  • 28. • UIV • Arteriografía • TAC • Ecografía renal • RM
  • 31. Grado 2: Hematoma subcapsular y perirrenal
  • 32. Grado 3: Laceración renal sin extravasación
  • 33. Grado 3:laceración sin extravasación
  • 35. Grado 4:laceracion vía y extravasación
  • 37. Grado 5: Lesión arteria renal
  • 39. Reanimación • Valorar lesiones • Shock Control • Hemorragia Px • Politraumatizado
  • 40. Hemorragia Urinoma (extravasación urinaria) Absceso perirrenal Hipertensión Hidronefrosis Fístulas
  • 42. Etiología • Heridas por arma de fuego T. U. • Heridas por arma blanca penetrantes • Por traumatismo muy violento T. U. • Provocan: avulsión del uréter de la pelvis renal No penetrantes Lesiones • Cirugía pélvica difícil yatrogénicas
  • 43. Datos clínicos • Anamnesis yatrogenia Violencia Hematuria Fiebre Síntomas macro Dolor Íleo paralitico Náuseas/ vómito
  • 44. Signos Datos radiológicos Hidronefrosis aguda • Densidad aumentada Placa simple en pelvis o retroperitoneo Microhematuria Urografía excretora • valora función renal Secreción acuosa de la herida o vagina UltrasonografÍa Expl. Con radionúclidos
  • 45. Diagnóstico diferencial complicaciones Obstrucción de intestino y Lesión ureteral peritonitis posoperatoria Estenosis Obstrucción ureteral aguda por lesión hidronefrosis Infección profunda de la herida Extravasación urinaria crónica Extravasación Urinoma retroperitoneal urinaria y urinoma
  • 46. Lesiones Tratamiento ureterales • Reconocimiento hasta los 7- inferiores 10 dias (no complicaciones) – Reexploración y reparación Tx elección: reimplantación en la vejiga con fijación al psoas • Reconocimiento tardío con complicaciones – Drenaje urinario proximal por Ureteroureterostomía 1ria: ligación sin transección nefrostomía percutánea o convencional Transureteroureterostomía: urinoma extenso e infección pélvica
  • 47. Lesiones en uréter medio Endoprótesis Mayoría de Tx: ureteroureterostomía 1ria o anastomosis después transureteroureterostomía de reparar una lesión ureteral se coloca una endoprótesis. Lesiones en uréter superior Tx: ureteroureterostomía 1ria
  • 49. Definición • Lesión o daño en la vejiga.
  • 50. INCIDENCIA fuerzas externas Asociado a fX pélvica 15% de las fx. pélvicas tienen lesión uretral ó vesical IATROGENIA
  • 51. ETIOLOGIA TRAUMATISMO Trauma iatrógeno Cirugía abdominal o pélvica (85%): las más frecuentes ginecológicas (52-61%), urológicas (12-39%) y de cirugía general (9-26%).
  • 52. • 50-85% Ruptura • Fragmentos óseos extraperitoneal • Presión intravesical • 15-45% Ruptura • Trauma contuso por intraperitoneal vejiga llena • 0-12% Extra e intraperitoneal
  • 54. Clasificación AAST para Traumatismo vesical Lesión grado I: hematoma intramural o laceración parcial de la pared. Lesión grado II: laceración de la pared vesical <2 cm extraperitoneal Lesión grado III: laceración extraperitoneal >2 cm o intraperitoneal <2 cm. Lesión grado IV: laceración intraperitoneal >2 cm. Lesión grado V: laceración intra o extraperitoneal con extensión al cuello u orificio ureteral.
  • 55. Cuadro clínico Dolor bajo abdominal Hematuria Incapacidad orinar Equimosis en región suprepubica Signos de peritonitis
  • 56. Diagnostico Inspección anamnesis física Cistografía Cuadro clx Rx simple Pruebas de de lab abdomen
  • 57. Diagnostico diferencial • Traumatismo abdominal puede dañar a riñon, ureter, vejiga. • Urografia, ureterografia. • Considerar lesión genitourinaria
  • 59. Tratamiento •Catéter uretral en la vejiga •Vigilancia por hemorragia, infeccion hematoma c)Medidas medicas b) Medidas quirúrgicas •Rotura extraperitoneal •Rotura intraperitoneal •Fx pelvica a) Medidas de •Hematoma perlvico urgencia •Tratar estado de choque y hemorragia.
  • 62. INCIDENCIA • Las lesiones de la uretra posterior (prostática o membranosa) se verán asociadas fracturas pélvicas en el 90% de los casos. • las fracturas de los huesos de la pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilará entre el 4-14%. • Roturas totales serán del 66% y las parciales del 34%. • Las lesiones de la uretra anterior (bulbar o peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24
  • 63. EDAD Y SEXO • Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino. • siendo excepcionales en el femenino.
  • 64. BASES ANATÓMICAS • Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo diferenciarse dos porciones bien definidas: • La uretra prostática • La uretra membranosa • Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el meato uretral. La uretra anterior queda dividida en dos segmentos bien diferenciados: • Segmento bulboperineal • Segmento peneano
  • 65.
  • 66. ETIOLOGÍA • Traumatismos de la uretra posterior: • mecanismos indirectos • se ve en pacientes que sufren grandes accidentes con grandes fracturas de huesos pélvicos. • También por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o esquirlas óseas, son generalmente traumatismos cerrados.
  • 67. • Traumatismo de uretra anterior: • traumatismo directos e indirectos, abiertos y cerrados. • armas de fuego, blancas y atrogénicos, empalamientos y heridas por hasta de toro • golpes directos en periné, caídas a horcajadas, durante las relaciones sexuales.
  • 68. CLASIFICACIÓN • Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prostática y membranosa). • Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y peneana).
  • 69. Diagnóstico • La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado
  • 70. TRAUMATISMOS DE LA URETRA POSTERIOR • no pueden orinar, pero tienen deseos de hacerlo, Los pacientes que son capaces de orinar suelen presentar uretrorragia. • El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas óseas y a la presencia de globo vesical
  • 71. TRAUMATISMOS DE LA URETRA ANTERIOR • El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior. • la rotura de la uretra anterior durante el coito.
  • 72. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS • La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección. • La radiografía simple de abdomen. • La rectoscopia
  • 73. TRATAMIENTO • Traumatismos de la uretra posterior: • Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante 7 días es suficiente. • Tipos II y III. El manejo de éstos continúa siendo un tema muy debatido en urología
  • 74. • Traumatismos de la uretra anterior: • Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con sonda uretral durante unos días. • Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se exploran quirúrgicamente.
  • 76.
  • 78.
  • 79.
  • 80. Epidemiología • Son lesiones infrecuentes • Se asocian con lesiones uretrales en un 20- 30%
  • 81. Etiología Lesiones Lesiones cerradas abiertas Contusiones Agresión Angulaciones Fortuitas Voluntarias
  • 82. clasificación - Contusiones - Rotura del ligamento Traumatismos suspensorio - Rotura o fractura de los cuerpos cerrados cavernosos − Heridas penetrantes − Lesiones por cremalleras. Traumatismos − Roturas del frenillo. Traumatismos − Lesiones por estrangulamiento del pene abiertos −Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene −Amputación parcial o total - Mordeduras humanas y animales Otras lesiones - Quemaduras - Lesiones por radiación
  • 83. diagnóstico • Historia y manifestaciones clínicas
  • 84. PRUEBAS DE LABORATORIO • Biometría Hemática • Bioquímica Sanguínea
  • 85. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA • Uretrografía retrógrada • Cavernosografía
  • 86. • Resonancia • Ecografía Magnética Nuclear
  • 87. Tratamiento conservador Tratamiento • Reposo físico y sexual • Ferulación del pene y vendaje compresivo • Cateterización vesical • Tratamiento antibiótico profiláctico • Antiinflamatorios y a veces fibrinolíticos
  • 88. Contusiones • Fuerza extrema • El pene está en estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutáneos • Hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene • Tx conservador
  • 89. Rotura del Ligamento Suspensorio • Súbita flexión hacia abajo • Chasquido • Dolor • Puede haber hematoma o no • Tx Qx
  • 90. Rotura o Fractura de los Cuerpos Cavernosos • Por arma de fuego o blanca así como durante las relaciones sexuales • Dolor más o menos agudo, sensación de “chasquido y detumescencia inmediata • El pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la túnica albugínea
  • 91. • Fascia de Buck intacta: hematoma localizado en el pene • Fascia de Buck rota: el hematoma se distribuirá siguiendo los anclajes de la fascia de Coles • Tx Quirúrgico
  • 92. • Lesión por cremallera • Amputación parcial o total
  • 93. Lesiones por estrangulamiento • – Grado 1. Edema distal del pene. No evidencia de úlcera cutánea ni lesión uretral. • – Grado 2. Lesión de piel, constricción del cuerpo esponjoso pero sin evidencia de lesión uretral. Edema distal con disminución de la sensibilidad del pene. • – Grado 3. Lesión de piel y uretra pero sin fístula uretral. Pérdida de la sensibilidad distal del pene. • – Grado 4. Completa división del cuerpo esponjoso condicionado una fístula uretral y constricción de los cuerpos cavernosos con perdida de la sensibilidad distal. • – Grado 5. Gangrena, necrosis o amputación de la porción distal del pene.
  • 94. Complicaciones • Infección • Disfunción eréctil • Priapismo de alto grado • Deformidades del pene
  • 95. Traumatismos de Escroto y su contenido
  • 96. Poco Frecuentes Consecuencia de accidentes (Tráfico) Consecuencias de riñas Deporte Pacientes jóvenes (23-29 años)
  • 97. • Primer caso descrito por F.J.Cotton en 1906 donde describe un caso de ruptura testicular traumática
  • 98. Etiología • Caídas sobre un cuerpo resistente • Acción de un agente vulnerante que choca contra las bolsas • Acción de arma blanca • Proyectil de arma de fuego • Acción de un engrane • Banda de una máquina
  • 99. Herida Profundidad Amplitud
  • 100. Arrancamiento Solución de total de los continuidad tegumentos Hasta
  • 101. Traumatismos cerrados Traumatismos abiertos o o no penetrantes (63%) penetrantes (37%) Escrotal Laceraciones Funicular Avulsiones Testicular(Ortópico o Quemaduras heterotópico)
  • 102. • 10% de los pacientes presentan lesiones asociadas generales: óseas y abdominales. • 6.2% de los pacientes presenta lesiones asociadas de tipo genitourinarias.
  • 103. Traumatismos cerrados Considerable fuerza de compresión repentina • Dirección ascedente u oblicua-ascendente Que atrape la gónada entre el marco óseo (sínfisis del pubis o ramas isquiopubianas) 50 Kg fuerza necesaria • O contra el muslo para obtener rotura de testículo que esté fijo sobre el pubis.
  • 104. Etiología • Pelotazos(Futbol. Beisbol, tenis) Deportivos • Retroceso de rifle • Artes marciales • Patadas • Rodillazos Agresiones • Pisotones • Hebillazos de cinturón • De tráfico • Caídas a horcajadas Accidentes • Contra esquinas, aspiradoras • Laborales Conflictos bélicos
  • 105. Si la hemorragia sucede por detrás de la vaginal: Hinchazón Se afectan arteriolas subalbugíneas: hematocele compresivo
  • 106. Se rompe unión entre albugínea y vaginal, el sangrado se extiende hacia el saco escrotal A la vaginal: Extravasación de sangre por el cordón espermático
  • 107. Favorecen Vascularidad Laxitud extensión de daño
  • 108. Sintomatología Sensación de tensión Dolor repentino y severo puede irradiarse hasta la fosa lumbar Aumento de volumen Presencia de coágulos: Induración Náuseas y vómitos Hipotensión con síncope Shock
  • 109. Otras lesiones • Torsión funicular 5% • Torsión de apéndices 10% • Poner de evidencia procesos neoformativos (10-15) • Hidroceles 11%
  • 110. Equimosis Hematoma Hematocele Volumen Aumento grande y Aumento menor y difuso piriforme Dolor Leve Más notable Intenso
  • 111. • Heridas de solución de continuidad: Hemorragia abundante • En ocasiones se acompaña de hernia del testículo entre los labios de la herida.
  • 112. Evolución Hematomas Equimosis Chicos Si no se evacúan Absorción sin pueden complicación absorberse Permanece A menos que riesgo de sean amplias infección O se infecten De fibrosis De compresión testicular si son mayores
  • 113. Diagnóstico Antecedente de traumatismo • Datos a la exploración: aspecto Aclarar si es superficial o profunda
  • 114. Diagnóstico Diferencial • Torsión funicular y/o de sus apéndices • Orquiepididimitis infecciosa • Neoplasias testiculares • Hidrocele no traumático • Hematocele no traumático • Hernia intestinal
  • 115. Tratamiento • Leves o triviales • Importantes-graves
  • 116. Leves o triviales • Conservador • Contusiones o hematomas escrotales simples o epididimitis postraumáticas • Ecografía de control para posterior seguimiento • Reposo • Elevación escrotal con toallitas • Aplicación de hielo • Analgésico y/o antiinflamatorios • Aplicar calor para disminuir edema.
  • 117. Graves a) En ausencia de hematocele • Tratamiento conservador en contusiones o hematomas intratesticulares < 1/3 tamaño testicular • Cirugía > 1/3 de tamaño testicular o se detecta ruptura de túnica albugínea
  • 118. b) Con hematocele • Cirugía por vía escrotal transversa, paralela a la vasculatura • Aspiración del hematocele
  • 119. Dislocación testicular Desplazamiento del testículo fuera del escroto Accidentes de tráfico Motociclistas
  • 120. Superficiales o Profundas o subcutáneos internas • Inguinal • Inguinal superficial* profunda o • Pubiana* canalicular • Peneana y • Abdominal prepucial • Femoral • Crural • Acetabular • Perineal
  • 121. Etiopatogenia Presencia o no de anomalías anatómicas Grado de obstrucción a nivel del cuello escrotal Espasmo del músculo cremáster Dirección del golpe Fuerza directa que comprime al testículo
  • 122. Cuadro clínico Intenso dolor Náuseas Vómitos Fracturas Shock asociadas Rotura vesical (pelvis) Contusión del ligamento inguinal
  • 123. Exploración Hemiescroto vacío Tumoración ovoidea(testículo) Hematocele
  • 124. Manejo Reducción inmediata: manual y bajo sedante Reducción diferida: 4 día con anestesia Cirugía: Sospecha de torsión o rotura
  • 125. Traumatismos Abiertos • Maquinaria agrícola Accidentes • Maquinaria industrial Conflictos • Armas de fuego • Armas de bélicos fragmentación • Armas de fuego Agresiones • Arma blanca civiles • Agresiones sexuales
  • 126. Laceraciones de escroto a) Incisiones: Por objetos cortantes; producen lesiones mínimas e inmediatas b) Heridas o laceraciones propiamente dichas: Fuerzas que rompen o desgarran el tejido, ocasionando lesiones con bordes dentados e irregulares. c) Perforaciones: Objetos de extremo agudo o proyectiles, son profunda y con un pequeño orificio de entrada.
  • 127. Exploración • Si no ha penetrado la vaginal, el tratamiento es como en las heridas cerradas. • Si la vaginal se ha penetrado se debe hacer ampliación de la lesión.
  • 128. Manejo Limpieza precoz con agua y jabón Eliminar tejido desvitalizado Limpiar sangre y coágulos, ligando vasos seccionados Si se atiende de forma precoz: Drenaje Si está muy contaminada: dejar abierta herida con packing de gasas(cierre 5 dia) Soporte escrotal que minimizará edema y hematoma Antibióticos
  • 129. Avulsiones del escroto y su contenido • Solo piel y cubiertas: Según su extensión permitirá o no una reconstrucción primaria, suele arrancarse la piel del escroto junto con la del pene y/o periné. • Contenidos del escroto: 70% más común en heridas penetrantes
  • 130. Evaluación Radiografía simple de abdomen: cuerpos extraños Uretrografía retrógrada: en presencia de uretrorragia o hematuria Cistografía: en presencia de hematuria Proctoscopía: Sangrado rectal
  • 131. Tratamiento a) Herida • Lavado extenso con suero salino • Desbridamiento del tejido desvitalizado • Control de puntos sangrantes y evacuación de hematomas
  • 132. b) Examen del contenido escrotal • Lesiones de epididimo, testículo y del cordón deferente. • Reparación con técnica microquirúrgica • oRquiectomía en casos de testículo destruído
  • 133. c) Castración • Valorar reimplantación del testículo • Antes de las 6hrs • Gónadas a 4° C • Anastomosis • Ligadura de vasos o cordón
  • 134. d) Reconstrucción del escroto • En avulsión parcial: Reconstrucción simple aunque quede tensa • En avulsión total: Cubrir testículos con injerto libre con piel de la cara lateral del muslo. *Alojar testículos en túneles labrados en ambos muslos, superficiales, a diferentes niveles, posteriormente se puede aplicar extensor de tejidos blandos en periné y crear una nueva bolsa.
  • 135. Quemaduras • No se presentan de forma aislada sino como una zona dentro de una afectación más extensa. • Provocan: edema masivo de tejido areolar penoescrotal, se recomienda el drenaje urinario mediante cateter uretral o sonda suprapúbica.
  • 136. • Irrigación copiosa Química • Líquidos neutralizantes • Bicarbonato de sodio-acidas • Ac. Acético- alcalina Eléctricas • Desbridamiento • Orquiectomía • Aporte hídrico • Lavado Térmicas • 1° Corticoide tópico con antibiótico • 2° Antibiótico tópico
  • 137. Secuelas de los traumatismos de escroto y su contenido • Infertilidad • Hipogonadismo • Dolor persistente • Alteraciones psicológicas: impotencia, actitudes alteradas. • Tumores: Benignos o Malignos
  • 138. Bibliografía • Urología General de Smith. • http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/traugen. pdf