Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
======
LƯƠNG CÔNG CHÁNH
NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN...
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
Cánbộhướngdẫn:
1. PGS.TS. Nguyễ...
1
A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế
bào gan là một bệnh ác t...
2
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Do ưu điểm của phẫu thuật nội soi(PTNS), nên ngày nay PTNS đã
thay thế cho phần lớn các phẫu t...
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư gan
1.1.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan
Ung thư gan là t...
4
- Cắt gan nhỏ:cắt gan không điển hình, cắt HPT2,3,4b,5,6,cắt thùy
gan trái (HPT2-3).
- Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải ho...
5
* Cắt gan không điển hình
Cắt gan theo giới hạn của khối u gan
1.2.4. Kết quả cắt gan nội soi điều trị ung thư gan
* Trê...
6
nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (13,6%). PTNS hoàn toàn (59,1%), nội soi hỗ
trợ 40,9%. Thời gian mổ trung bình 155 phút, truyền...
7
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các đối tượng không có đủ một trong các tiêu chuẩn nói trên
- Các bệnh nhân tử vong sau khi...
8
* Kích thước và số lượng u
- Các khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm, khối u có kích thước >
5cm nằm ở ngoại vi của gan.
...
9
2.2.4.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan thời gian sống thêm,
thời gian tái phát sau mổ
BN được hẹn khám lại sau m...
10
3.1.2. Nồng độ AFP
Biểu đồ 3.3: Nồng độ AFP
Nhận xét: Nồng độ AFP huyết thanh trung bình trong nghiên cứu là
2835,05±11...
11
3.2.3. Vị trí khối u gan
Bảng 3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu
trong mổ
Vị trí khối u
Siêu ...
12
Nhận xét:Đa số BN có khối u đơn độc, nhiều khối u chiếm tỷ lệ thấp.
Kích thước trung bình khối u qua siêu âm: 4,57±1,62...
13
3.3.3. Kỹ thuật cắt gan
Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan
Kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG trong nhu...
14
3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN
3.4.1. Kết quả trong mổ
Bảng 3.17: Kết quả trong mổ
Chỉ số Kết quả
T...
15
3.4.3. Kết quả xa
3.4.3.1. Thời gian sống thêm
Thời gian (tháng)
Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ
- Thời gian ...
16
3.4.3.2. Thời gian tái phát
Thời gian (tháng)
Biểu đồ 3.16: Thời gian tái phát
- Thời gian tái phát trung bình tính the...
17
- AFP là chất chỉ điểm khối u quan trọng trong UTG. Năm 2005,
Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AASLD) khuyến cáo sử dụng ...
18
4.2.2. Chức năng gan
Chức năng gan được xem là yếu tố quan trọng nhất, liên quan đến
biến chứng và tử vong sau phẫu thu...
19
quả theo dõi sau mổ của nhóm khối u có kích thước >5cm là khá tốt với
thời gian sống thêm trung bình là 31,8±3,6 tháng....
20
CGNS: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 80,3%, nội
soi với bàn tay trợ giúp 10,7%, nội soi kết hợp 9%...
21
Thời gian mổ thay đổi theo nhiều NC và phụ thuộc nhiều yếu tố như
loại cắt gan, vị trí khối u, mức độ xơ gan kèm theo. ...
22
Qua NC cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,7±2,9
ngày. Kết quả NC của các tác giả Dagher, Vigano, Trần ...
23
sau mổ như: nút mạch hóa chất trước mổ, hóa trị liệu, xạ trị, điều trị
đích bằng Sorafenib...Tuy nhiên, chưa có phương ...
24
- Tai biến trong mổ: 7,5%.
Kết quả sớm:
- Biến chứng sau mổ: 14%. Không có suy gan và tử vong sau mổ.
- Thời gian nằm v...
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh (201...
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi

Tài liệu này có tính phí xin vui lòng liên hệ facebook để được hỗ trợ Liên hệ page để nhận link download sách và tài liệu: https://www.facebook.com/garmentspace
https://www.facebook.com/garmentspace.blog
My Blog: http://garmentspace.blogspot.com/
Từ khóa tìm kiếm tài liệu : Wash jeans garment washing and dyeing, tài liệu ngành may, purpose of washing, definition of garment washing, tài liệu cắt may, sơ mi nam nữ, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế quần âu, thiết kế veston nam nữ, thiết kế áo dài, chân váy đầm liền thân, zipper, dây kéo trong ngành may, tài liệu ngành may, khóa kéo răng cưa, triển khai sản xuất, jacket nam, phân loại khóa kéo, tin học ngành may, bài giảng Accumark, Gerber Accumarkt, cad/cam ngành may, tài liệu ngành may, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, vật liệu may, tài liệu ngành may, tài liệu về sợi, nguyên liệu dệt, kiểu dệt vải dệt thoi, kiểu dệt vải dệt kim, chỉ may, vật liệu dựng, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, tiêu chuẩn kỹ thuật áo sơ mi nam, tài liệu kỹ thuật ngành may, tài liệu ngành may, nguồn gốc vải denim, lịch sử ra đời và phát triển quần jean, Levi's, Jeans, Levi Straus, Jacob Davis và Levis Strauss, CHẤT LIỆU DENIM, cắt may quần tây nam, quy trình may áo sơ mi căn bản, quần nam không ply, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế áo sơ mi nam theo tài liệu kỹ thuật, tài liệu cắt may,lịch sử ra đời và phát triển quần jean, vải denim, Levis strauss cha đẻ của quần jeans. Jeans skinny, street style áo sơ mi nam, tính vải may áo quần, sơ mi nam nữ, cắt may căn bản, thiết kế quần áo, tài liệu ngành may,máy 2 kim, máy may công nghiệp, two needle sewing machine, tài liệu ngành may, thiết bị ngành may, máy móc ngành may,Tiếng anh ngành may, english for gamrment technology, anh văn chuyên ngành may, may mặc thời trang, english, picture, Nhận biết và phân biệt các loại vải, cotton, chiffon, silk, woolCÁCH MAY – QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH ĐÁNH SỐTÀI LIỆU KỸ THUẬT NGÀNH MAY –TIÊU CHUẨN KỸ THUẬT – QUY CÁCH ĐÁNH SỐ - QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH MAY – QUY TRÌNH MAY – GẤP XẾP ĐÓNG GÓI

  • Inicia sesión para ver los comentarios

Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi

  1. 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ====== LƯƠNG CÔNG CHÁNH NGHI£N CøU §IÒU TRÞ UNG TH¦ GAN B»NG PHÉU THUËT C¾T GAN NéI SOI Chuyên ngành : Ngoại tiêu hóa Mã số : 62.72.01.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2015
  2. 2. CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 VIỆN NCKH Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Cánbộhướngdẫn: 1. PGS.TS. NguyễnCườngThịnh 2. PGS.TS. NguyễnAnhTuấn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thưviệnquốcgia - ThưviệnViện NCKH Y Dượclâmsàng 108.
  3. 3. 1 A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh ác tính phổ biến ở Việt Nam và trên thế giới. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Tại Việt Nam,UTGlà loạiung thư phổ biến, chiếm 20,8% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng hơn 23000 người. Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất. Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật cắt gan nội soi (CGNS) điều trị UTG, tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu, đảm bảo diện cắt sạch tế bào ung thư... Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát.
  4. 4. 2 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Do ưu điểm của phẫu thuật nội soi(PTNS), nên ngày nay PTNS đã thay thế cho phần lớn các phẫu thuật mở trong ổ bụng và trở thành phẫu thuật thường quy. Tuy nhiên, những kỹ thuật khó, phức tạp như phẫu thuật CGNS trong ung thư thì mới chỉ thực hiện ở các trung tâm ngoại khoa lớn. Lựa chọn người bệnh bị UTG để thực hiện phẫu thuật, phẫu thuật theo phương pháp nào và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật CGNS là những câu hỏi cần giải đáp. Chính vì vậy, đặt vấn đề “nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật nội soi” với mục tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG và xác định các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật là việc làm cần thiết, góp phần nâng cao chất lượng điều trị UTG, phát triển PTNS trong nước, phù hợp với giai đoạn phát triển của khoa học kỹ thuật. Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI - Là nghiên cứu chi tiết đầu tiên tại Việt Nam về phẫu thuật CGNS điều trị ung thư gan. - Nghiên cứu cho biết một số đặc điểm bệnh nhân UTG được chỉ định cắt gan nội soi phù hợp với điều kiện thực tế hiện nay tại Việt Nam - Nghiên cứu đã đưa ra được các kết quả cụ thể chứng minh tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị UTG cũng như xác định được một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Từ những kết quả nghiên cứu thu được giúp cho người phẫu thuật viên có chỉ định phẫu thuật CGNS trong UTG chính xác hơn và có thêm căn cứ để đánh giá khả năng, tính an toàn của phẫu thuật. BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 128 trang với 4 phần chính: Đặt vấn đề: 2 trang -Chương 1:Tổng quan tài liệu 37 trang - Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang - Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang - Chương 4: Bàn luận 39 trang Kết luận: 2 trang Kiến nghị: 1 trang Luận án có 33 bảng, 22 biểu đồ, 23 hình ảnh, 140 tài liệu tham khảo (24 tiếng Việt, 116 tiếng Anh) B.NỘI DUNG LUẬN ÁN
  5. 5. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Chẩn đoán và điều trị ung thư gan 1.1.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan Ung thư gan là tổn thương ác tính thường xuất hiện trên nền gan xơ, ngoài tiêu chuẩn vàng là sinh thiết thấy tế bào ung thư, hiện nay còn có các tiêu chuẩn chẩn đoán cho phép chẩn đoán xác định UTG. Theo hướng dẫn chẩn đoán của Hội nghiên cứu bệnh lý gan Hoa Kỳ (AASLD) (2011), chẩn đoán UTG được tiến hành như sau: * Khối u gan có kích thước < 1cm: Cần được theo dõi và kiểm tra định kỳ bằng siêu âm 3 tháng/lần để theo dõi sự phát triển của khối u. * Khối u gan kích thước từ >1cm: chẩn đoán bằng CLVT, CHT có tiêm thuốc đối quang. Chỉ cần có hình ảnh UTG điển hình (ngấm thuốc mạnh thì động mạch và dấu hiệu thải thuốc thì TM hoặc thì muộn) trên 1 kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh thì cho phép chẩn đoán xác định. 1.1.2. Các phương pháp điều trị ung thư gan Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng, lựa chọn phương pháp điều trịphụ thuộc vào giai đoạn của bệnh, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng. Các phương pháp điều trị UTG bao gồm hai nhóm chính: - Điều trị triệt căn: cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn. - Điều trị tạm thời: các phương pháp gây tắc mạch, điều trị đích. - Ngoài ra còn điều trị giảm nhẹ cho UTG giai đoạn cuối. Mặc dù đa số các tác giả đồng ý rằng ghép gan là lựa chọn điều trị tốt nhất,song cắt gan vẫn là biện pháp điều trịchủ yếu bởi hầu hết bệnh nhân UTG không đủ điều kiện để ghép gan. 1.2. Phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan 1.2.1. Thuật ngữ và phân loại cắt gan nội soi Theo hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville 2008, có 3 loại kỹ thuật nội soi: nội soi hoàn toàn,nội soi với bàn tay trợ giúp và nội soi kết hợp. Phân loạiCGNS theo mức độ tổn thương và giới hạn cắt gan: có 2 loại
  6. 6. 4 - Cắt gan nhỏ:cắt gan không điển hình, cắt HPT2,3,4b,5,6,cắt thùy gan trái (HPT2-3). - Cắt gan lớn: cắt nửa gan (phải hoặc trái), cắt nửa gan mở rộng, cắt 3 HPT, cắt gan ở những vị trí HPT 1,4a,7,8. 1.2.2. Chỉ định cắt gan nội soi Theo hầu hết các tác giả,chỉđịnh CGNS dựa trên các yếu tố chính sau: * Thể trạng chung bệnh nhân Bệnh nhân có thang điểm thể trạng (PST) ≤ 2. * Vị trí khối u Chỉ định tốt nhất cho khối u nằm ở vị trí HPT 2,3,4b,5,6 của gan. * Kích thước và số lượng u Những khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm hoặc ≤ 3u và kích thước khối u≤ 3cm. * Chức năng gan Chỉ định tốt nhất cho BN có chức năng gan Child –Pugh A và B. * Giai đoạn U Những BN có khối u ở giai đoạn I và II. 1.2.3. Kỹ thuật cắt gan nội soi Một số kỹ thuật CGNS được các tác giả sử dụng * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và tĩnh mạch gan ở trong nhu mô gan Cắt nhu mô gan trên cơ sở các mốc giải phẫu được đánh dấu trên bề mặt gan để bộc lộ rõ cuống cửa và TMG, sau đó cắt cuống cửa, cắt TMG và phần nhu mô còn lại. * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki Phẫu tích bộc lộ và cắt cuống cửa (cả 3 thành phần trong bao Glisson) ở cửa gan tương ứng với phần gan cần cắt bỏ, sau đó cắt nhu mô gan và TM gan. * Cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở trong nhu mô gan theo Machado Kỹ thuật được thực hiện dựa trên đường mở nhỏ theo mốc giải phẫu ở mặt dưới nhu mô gan, sau đó sử dụng stapler để cắt cuống Glisson theo các mốc này.
  7. 7. 5 * Cắt gan không điển hình Cắt gan theo giới hạn của khối u gan 1.2.4. Kết quả cắt gan nội soi điều trị ung thư gan * Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kết quả CGNS điều trị UTG - Nghiên cứu của Chung C.D qua 11 báo cáo CGNS điều trị UTG cho thấy: cắt gan nhỏ 91%, cắt gan lớn chỉ chiếm tỷ lệ 9%, thời gian mổ trung bình từ120-280,9 phút, lượng máu mất trung bình từ 103- 808,3ml, tỷ lệ phải truyền máu từ 5-33%, tỷ lệ chuyển mổ mở từ 3,3- 25,9%. Tỷ lệ sống chung toàn bộ sau 1 năm (85-100%), 3 năm (67- 100%), 5 năm (50-97%). Tỷ lệ sống không bệnh sau 1 năm (60-90%), 3 năm (50-64%), 5 năm (31-50%). Tác giả kết luận: phẫu thuật CGNS điều trị UTG là kỹ thuật an toàn, kết quả về ung thư học là chấp nhận được ngay cả trong trường hợp xơ gan. - Nghiên cứu của Zhou.Y.M qua 10 báo cáo so sánh kết quả CGNS so với mổ mở điều trị UTG thấy rằng: không có sự khác biệt về thời gian mổ giữa 2 nhóm, có 6 báo cáo cho thấy lượng máu mất trong mổ ở nhóm mổ nội soi thấp hơn mổ mở. Tỷ lệ biến chứng sau mổ ở nhóm mổ nội soi là 16,5% so với nhóm mổ mở là 26,7%. Trong số các biến chứng liên qua đến gan (suy gan, cổ trướng…), ở nhóm mổ nội soi gặp ít hơn. Tỷ lệ tử vong sau mổ, tỷ lệ sống toàn bộ và sống không bệnh là như nhau ở cả 2 nhóm. - Nghiên cứu phân tích gộp của Nguyen K.T qua 127 báo cáo trên thế giới với 2804 trường hợp CGNS thấy rằng: Tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ là 10,5% và 0,3%. Không có tử vong trong mổ, phần lớn các trường hợp tử vong sau mổ là do suy gan. Biến chứng liên quan đến gan: Rò mật 1,5%, suy gan 1,0%. Diện cắt sạch tế bào ung thư đạt 82-100% *Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS được thực hiện lần đầu tiên vào tháng 12 năm 2004, cho đến nay chỉ một số trung tâm lớn triển khai được kỹ thuật này. - Năm 2006, tác giả Đỗ Tuấn Anh báo cáo 22 trường hợp CGNS trong đó: cắt u máu gan 45%, UTG 32%, áp xe gan do sỏi 23%. Cắt gan
  8. 8. 6 nhỏ (86.4%), cắt gan lớn (13,6%). PTNS hoàn toàn (59,1%), nội soi hỗ trợ 40,9%. Thời gian mổ trung bình 155 phút, truyền máu trong mổ 13,9%, không có tai biến trong mổ. Có 2 trường hợp có biến chứng sau ổ: 1 áp xe tồn dư, 1 chảy máu diện cắt phải mổ lại cầm máu. Không có tử vong sau mổ, thời gian nằm viện 8,4 ngày - Nghiên cứu của Trần Công Duy Long năm 2014 cho thấy: cắt gan lớn 13,6%, cắt gan nhỏ 86,4%. Thời gian mổ trung bình: 112±56 (30- 345)phút. Lượng máu mất trung bình: 100 (20-1200)ml. Thời gian nằm viện sau mổ: 6,5±2,0 (3-19) ngày. Không có tử vong trong mổ. Biến chứng sau mổ: 2,4% (cổ trướng: 0,6%, viêm phổi: 0,6%, rò mật: 1,2%). Thời gian sống toàn bộ sau 1 năm: 94,2%, 3 năm: 72,9% và 5 năm: 72,9%. Thời gian sống không bệnh sau 1 năm: 79,1%, 3 năm: 57% và 5 năm: 26,3%. Năm 2008, 2013, các tác giả Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Cường Thịnh, Đỗ Mạnh Hùng... cũng có những nghiên cứu về CGNS, tuy nhiên những báo cáo về kết quả CGNS điều trị UTG cho đến thời điểm hiện tại chưa được đầy đủ. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Bao gồm các bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên phát,được chỉđịnh cắt gan nộisoitạiBệnh viện TƯQĐ 108 và Bệnh viện Việt Đức từ tháng 01/2011 đến tháng 11/2014 thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn nghiên cứu. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ là ung thư gan nguyên phát - Chỉ định mổ cắt gan nội soi - Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ xác định là ung thư gan - Có bệnh án ghi chép đầy đủ
  9. 9. 7 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các đối tượng không có đủ một trong các tiêu chuẩn nói trên - Các bệnh nhân tử vong sau khi ra viện hoặc sau mổ do các nguyên nhân không liên quan tới UTG như tai nạn giao thông, tai nạn lao động hay các bệnh lý cấp tính khác. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu - Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng - Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = Z2 (1 – α/2) p (1 – p) d2 Trong đó: Z(1 – α/2):Giá trị giới hạn tương ứng độ tin cậy. Trong nghiên cứu này chúng tôichọn α=0,05 và độ tin cậy là 95%, tương ứng với Z(1-α/2) = 1,96. p: tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật CGNS điều trị UTG. Nghiên cứu này chúng tôilấy tỷ lệ chuyển mổ mở p=0,15 theo tác giả Vigano.L (2011) d: sai số tối thiểu cho phép, chúng tôi lấy d=0,1 Thay vào công thức: n = 1,962 x 0,15 x 0,85 = 48,9 0,12 Như vậy, số lượng bệnh nhân tối thiểu cần có là 49 bệnh nhân. 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng 2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi 2.2.3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi * Thể trạng chung của bệnh nhân Bệnh nhân có thang điểm thể trạng ≤ 2. * Chức năng gan Phân loạitheo Child-PughA, Child-Pugh B * Vị trí khối u Chỉ định CGNS cho khối u ở các HPT 1,2,3,4b,5,6,7
  10. 10. 8 * Kích thước và số lượng u - Các khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm, khối u có kích thước > 5cm nằm ở ngoại vi của gan. - Nhiều khối u (≤ 3u, kích thước mỗi u ≤ 3cm) * Giai đoạn u Khối u ở giai đoạn I, giai đoạn II 2.2.3.2. Kỹ thuật cắt gan nội soi * Cắt gan vớicách tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mô gan - Tư thế BN, vị trí và số lượng trocar, đánh giá tổn thương trong mổ - Di động gan - Cắt nhu mô gan - Cắt cuống cửa và tĩnh mạch gan - Kiểm tra cầm máu,rò mật, lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ. * Cắt gan vớicách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki - Tư thế BN, vị trí và số lượng trocar, đánh giá tổn thương trong mổ. - Di động gan - Phẫu tích bộc lộ cuống cửa. Kẹp tạm thời cuống vừa phẫu tích bằng bulldog nội soi hoặc dây garo. - Xác định vùng thiếu máu trên bề mặt gan,đánh dấu bằng dao đơn cực - Cắt cuống cửa bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng clip - Cắt nhu mô gan theo ranh giới của đường thiếu máu vừa được tạo ra. - Cắt tĩnh mạch gan bằng stapler mạch máu hoặc kẹp cắt bằng clip. - Kiểm tra chảy máu, rò mật, lấy bệnh phẩm và đóng vết mổ. * Cắt gan không điển hình Cắt gan theo giới hạn khối u 2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 2.2.4.1. Trong mổ Đánh giá thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ và tỷ lệ BN phải truyền máu, tỷ lệ chuyển mổ mở, tai biến trong mổ. Đánh giá mối liên quan vị trí u, tình trạng xơ gan với thời gian mổ và lượng máu mất. 2.2.4.2. Kết quả sớm Đánh giá các biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ.
  11. 11. 9 2.2.4.3. Kết quả xa và một số yếu tố liên quan thời gian sống thêm, thời gian tái phát sau mổ BN được hẹn khám lại sau mổ 3 tháng một lần trong năm đầu, 6 tháng một lần từ năm thứ 2 trở đi để phát hiện tình trạng tái phát hay tử vong. Đánh giá mối liên quan giữa các yếu tố kích thước khối u, độ biệt hóa tế bào khối u và nồng độ AFP trước mổ với thời gian sống thêm và thời gian tái phát. 2.2.5. Xử lý số liệu Tất cả các số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0, sử dụng các thuật toán thống kê để tính các giá trị trung bình, tỷ lệ phần trăm. Sử dụng các test thống kê (t-test, Chi- spuare) để kiểm định, so sánh và tìm mối tương quan. Đánh giá mối mối liên quan của các yếu tố với thời gian tái phát, thời gian sống thêm bằng Log-rank test. Thời gian sống thêm, thời gian tái phát được tính theo phương pháp Kaplan- Meier. Kết quả được coi là có ý nghĩa thống kê nếu p<0,05. CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu qua 67 bệnh nhân UTG được chỉ định CGNS, chúng tôi thu được một số kết quả sau: 3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 3.1.1. Triệu chứng thực thể Bảng 3.3: Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số BN Tỷ lệ % Vàng da 05 7,5 Gan to 05 7,5 Sờ thấy u gan 01 1,5 Nhận xét: Triệu chứng được phát hiện gan to, vàng da, sờ thấy u gan có tỷ lệ thấp 7,5%, 7,5% và 1,5%.
  12. 12. 10 3.1.2. Nồng độ AFP Biểu đồ 3.3: Nồng độ AFP Nhận xét: Nồng độ AFP huyết thanh trung bình trong nghiên cứu là 2835,05±11624,16 ng/ml (0,92-72510,00ng/ml). Nhóm AFP < 20ng/ml (53,7%). Nhóm AFP > 200ng/ml (22,4%), trong đó có 10,4% có AFP >1000ng/ml. 3.1.3. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng Trên hình ảnh chụp CLVT ổ bụng, khối u có đặc điểm điển hình UTG (92,5%), các tổn thương phối hợp như: có dịch ổ bụng (3,0%), hạch ổ bụng (10,4%), huyết khối nhánh TM cửa (3,0%) 3.2. MỘT SỐ ĐẶCĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 3.2.1. Thể trạng chung của bệnh nhân BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 chiếm tỷ lệ 100% (0 điểm: 74,6%, 1 điểm: 16,4% và 2 điểm:9,0%). 3.2.2. Chức năng gan BN được phân loại Child- Pugh A (95,5%), Child-Pugh B (4,5%). 53.7% 23.9% 22.4% < 20ng/ml 20-200ng/ml > 200ng/ml
  13. 13. 11 3.2.3. Vị trí khối u gan Bảng 3.11: Vị trí khối u gan trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ Vị trí khối u Siêu âm CLVT Đối chiếu trong mổ Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ% HPT 2,3 33 49,2 33 49,2 33 49,2 HPT 6 28 41,8 26 38,8 24 35,8 HPT 7 01 1,5 02 3,0 02 3,0 HPT 1/4b/5/5-6 1/2/2/0 (05) 7,5 1/3/1/1 (06) 9,0 1/3/1/3 (08) 12,0 Tổng 67 100 67 100 67 100 Nhận xét: Vị trí khối u ở HPT 2,3 và HPT 6 chiếm tỷ lệ cao trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u ở HPT 1,4b,5,5-6,7 có tỷ lệ thấp hơn. 3.2.4. Kích thước và số lượng u Bảng 3.12: Kích thước và số lượng u trên siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ Đặc điểm khối u Siêu âm Chụp CLVT Đối chiếu trong mổ Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % U đơn độc có kt <3cm 09 13,4 10 14,9 04 6,0 U đơn độc kt 3-5cm 31 46,3 31 46,3 37 55,2 U đơn độc kt >5cm 23 34,3 21 31,3 21 31,3 Nhiều u (≤3u, ≤3cm) 04 6,0 05 7,5 05 7,5 Tổng 67 100 67 100 67 100
  14. 14. 12 Nhận xét:Đa số BN có khối u đơn độc, nhiều khối u chiếm tỷ lệ thấp. Kích thước trung bình khối u qua siêu âm: 4,57±1,62cm,CLVT: 4,73±1,71cm và đối chiếu trong mổ 4,67±1,51cm. Không có sự khác biệt giữa kích thước trung bình khối u qua siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ (p=0,58, p=0,67, p=0,94). 3.2.5. Giai đoạn u BN ở giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%). 3.3. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 3.3.1. Loại cắt gan Bảng 3.15: Loại cắt gan Loại cắt gan Số BN Tỷ lệ % Cắt gan lớn Cắt gan trái 01 1,8 HPT5-6-7 01 1,8 Cắt gan nhỏ HPT3 01 1,8 HPT6 07 12,3 Thùy gan trái (HPT2,3) 26 45,6 Phân thùy sau HPT6 08 07 14,0 HPT7 01 Cắt gan không điển hình (HPT1/3/4b/5/6) 13 (01/01/02/01/08) 22,8 Tổng 57 100 Nhận xét: Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 57/67 (85,1%), trong đó cắt gan nhỏ (96,4%), cắt gan lớn (3,6%). 3.3.2. Kỹ thuật nội soi Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở 53BN (93,0%), kỹ thuật nội soi kết hợp (7,0%).
  15. 15. 13 3.3.3. Kỹ thuật cắt gan Biểu đồ 3.8: Kỹ thuật cắt gan Kỹ thuật cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG trong nhu mô gan chiếm tỷ lệ cao (56,1%), kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki (21,1%). Kỹ thuật cắt gan không điển hình (22,8%). 3.3.4. Phương pháp kiểm soát cuống gan Bảng 3.16: Phương pháp kiểm soát cuống gan Phương pháp Số BN Tỷ lệ % Kiếm soát cuống chọn lọc 07 12,3 Kiểm soát toàn bộ (nghiệm pháp Pringle ) 09 15,8 Kết hợp 2 phương pháp 05 8,8 Không kiểm soát cuống 36 63,1 Tổng 57 100 Nhận xét:Kiểm soát cuống chọn lọc (12,3%),kiểm soát cuống toàn bộ (15,8%), tỷ lệ không kiểm soát cuống (63,1%). 3.3.5. Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ mở Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Nguyên nhân chính chuyển mổ mở là chảy máu 7/10 (70%). Chảy máu do tai biến tổn thương mạch máu và do vỡ khối u.Khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận làm di động gan khó khăn, mất nhiều thời gian (20%), khối u nằm sát mạch máu lớn nên cắt nhu mô gan khó khăn, khó đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và có nguy cơ chảy máu (10%).
  16. 16. 14 3.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 3.4.1. Kết quả trong mổ Bảng 3.17: Kết quả trong mổ Chỉ số Kết quả Thời gian mổ trung bình (phút) 108,4±34,8 (50-210) Lượng máu mất trung bình (ml) 396,1±351,8 (30-2000) Số BN phải truyền máu (n,%) 14 (24,6) Tai biến trong mổ (n,%) 05 (7,5) Tử vong (n,%) 0 Nhận xét: Thời gian mổ trung bình 108,4±34,8phút, lượng máu mất trung bình: 396,1±351,8ml. Tai biến trong mổ 05 BN (7,5%), không có tử vong trong mổ. - Có sự khác biệt có ý nghĩa về thời gian mổ: của nhóm cắt thùy gan trái với các vị trí còn lại (HPT1,4b,5,6,7) với p=0,04, của nhóm có xơ gan và không xơ gan với p=0,007. - Có sự khác biệt có ý nghĩa về lượng máu mất trong mổ: của nhóm cắt thùy gan trái với các vị trí còn lại với p=0,000, của nhóm có xơ gan và không xơ gan với p=0,003. 3.4.2. Kết quả sớm 3.4.2.1. Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ xảy ra ở 08BN (14%) trong đó: tràn dịch màng phổi (10,5%), cổ chướng (7,0%), chảy máu (3,5%), rò mật (1,8%), ổ đọng dịch (1,8%). Không có trường hợp nào bị suy gan sau mổ. 3.4.2.2. Thời gian nằm viện sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 7,7±2,9 (3-21) ngày.
  17. 17. 15 3.4.3. Kết quả xa 3.4.3.1. Thời gian sống thêm Thời gian (tháng) Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm toàn bộ - Thời gian sống thêm toàn bộ tính theo phương pháp Kaplan-Meier là 36,8±3,0 tháng.Tỷ lệ BN sống thêm toàn bộ sau 1 năm (93,8%), 2 năm (84,2%) và sau 3 năm (66,8%). - Thời gian sống thêm không bệnh tính theo phương pháp Kaplan- Meier là 22,6±2,4 tháng. - Thời gian sống thêm trung bình của nhóm có nồng độ AFP<200ng/ml là 40,8±1,6 tháng, nhóm AFP ≥200ng/ml là 27,9±4,2 tháng (p=0,002) - Thời gian sống thêm trung bình của nhóm có kích thước khối u ≤ 5cm là 40,2±2,5 tháng, nhóm có kích thước >5cm là 31,8±3,6 tháng (p=0,041). Tỷ lệ sống
  18. 18. 16 3.4.3.2. Thời gian tái phát Thời gian (tháng) Biểu đồ 3.16: Thời gian tái phát - Thời gian tái phát trung bình tính theo phương pháp Kaplan-Meier là 18,6±2,1 tháng. - Thời gian tái phát trung bình của nhóm có nồng độ AFP<200ng/ml là 21,5±1,4 tháng, nhóm AFP ≥ 200ng/ml là 18,4±2,3 tháng (p=0,042). - Thời gian tái phát trung bình của nhóm có độ biệt hóa cao là 28,4±2,4 tháng, nhóm có độ biệt hóa kém là 16,4±2,3 tháng (p=0,037). CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG - Ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới phần lớn bệnh nhân UTG đến khám và được chẩn đoán ở giai đoạn muộn, chức năng gan kém, các triệu chứng lâm sàng đã rõ ràng. Ở giai đoạn sớm các triệu chứng thường mờ nhạt và không đặc hiệu. Kết quả nghiên cứu cho thấy: thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng tới khi khám phát hiện bệnh ≤ 3 tháng chiếm tỷ lệ cao 92,5%, số BN đi khám sau 3 tháng chỉ chiếm 7,5%. Có tới 35,8% số BN tình cờ phát hiện u gan khi đi kiểm tra sức khỏe nên các triệu chứng như vàng da, gan to gặp với tỷ lệ là 7,5 và 7,5%, chỉ có 01 BN (1,5%) là sờ thấy u gan, không có trường hợp nào lách to hay cổ chướng được ghi nhận qua khám lâm sàng. T Tỷlệtái phát
  19. 19. 17 - AFP là chất chỉ điểm khối u quan trọng trong UTG. Năm 2005, Hội nghiên cứu bệnh lý gan Mỹ (AASLD) khuyến cáo sử dụng AFP trong chẩn đoán các khối u > 2cm, đối với các khối u này, nồng độ AFP >200ng/ml là đủ để chẩn đoán UTG. Tuy nhiên, trong hướng dẫn vào năm 2011, tiêu chuẩn này cũng đã được loại bỏ. Trong khuyến cáo chẩn đoán UTG của hội gan học Nhật Bản năm 2011, AFP >200ng/ml và có xu hướng tăng dần vẫn được sử dụng như một tiêu chuẩn phối hợp để chẩn đoán UTG. Kết quả NC cho thấy: nhóm BN có AFP< 20ng/ml chiếm tỷ lệ cao nhất 53,7%, nhóm AFP > 200ng/ml (22,4%), trong đó có 10,4 % có AFP >1000ng/ml. Nghiên cứu của Hanazaki, Peng cho thấy nồng độ AFP có liên quan tỷ lệ thuận với kích thước, số lượng u và tình trạng xâm lấn mạch. Kết quả NC cho thấy AFP>1000ng/ml chỉ chiếm 10,4%, thấp hơn một số NC khác có thể là do tỷ lệ BN có nhiều khối u và khối u xâm lấn mạch có tỷ lệ thấp hơn (7,5% và 3,0%). - Chụp CLVT đóng vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán cũng như điều trị UTG. Kết quả NC cho thấy: 100% số trường hợp được xác định u gan qua chụp CLVT. Khối u có đặc điểm điển hình của UTG trên phim chụp CLVT là 92,5%. Các tổn thương phối hợp như hạch ổ bụng, huyết khối nhánh TM cửa được ghi nhận ở 10,4% và 3,0%, tỷ lệ này qua đánh giá của siêu âm là 3,0% và 0%. Như vậy, khả năng phát hiện các tổn thương phối hợp của CLVT là cao hơn so với siêu âm, đặc biệt trong phát hiện huyết khối TM cửa. 4.2. MỘT SỐ ĐẶCĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 4.2.1. Thể trạng chung của bệnh nhân BN trong NC được lựa chọn dựa theo phân loại giai đoạn của BCLC. Kết quả NC cho thấy: BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 (100%) trong đó: BN có thể trạng tốt, hoạt động bình thường (74,6%). Kết quả NC cũng tương tự kết quả của Chen.H.Y, Tranchart.H: tỷ lệ BN có thang điểm thể trạng ≤ 2 từ 86,6%-100%.
  20. 20. 18 4.2.2. Chức năng gan Chức năng gan được xem là yếu tố quan trọng nhất, liên quan đến biến chứng và tử vong sau phẫu thuật cắt gan. Đánh giá chức năng gan trước mổ dựa trên phân loại Child-Pugh là phổ biến và được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng. Kết quả NC cho thấy: BN được chỉ định phẫu thuật ở Child A (95,5%), Child B (4,5%). Kết quả này cũng tương tự NC của các tác giả Dagher, Inagaki, Yoon, BN được chỉ định CGNS ở giai đoạn Child A từ 89,7-92,5%, Child B từ 6,7-10,3%. 4.2.3. Vị trí khối u Vị trí u gan có vai trò hết sức quan trọng trong lựa chọn chỉ định CGNS.Các trường hợp có khối u nằm ở HPT 2,3,4b,5,6 (còn được gọi là HPT nội soi). Với những khối u ở vị trí này, kỹ thuật cắt gan không điển hình, cắt HPT gan hay cắt thùy gan trái là chỉ định tốt nhất cho CGNS. Chúng tôi chỉ định CGNS điều trị UTG trên cơ sở hướng dẫn đồng thuận quốc tế Louisville (2008), ở giai đoạn sau của kỹ thuật có chỉ định cho BN có khối u ở HPT1 và HPT7 nhưng với tỷ lệ thấp (1,5% và 3,0%) Kết quả NC cho thấy: vị trí khối u ở HPT 2,3 chiếm tỷ lệ 49,2% trên cả siêu âm, chụp CLVT và đối chiếu trong mổ. Khối u ở HPT 6 (38,8%),khối u ở HPT 1,4b,5,5-6,7 (12,0%) trên phim chụp CLVT. Nghiên cứu của Cherqui, Pulitano cũng cho kết quả tương tự: khối u ở HPT 2,3 chiếm tỷ lệ cao từ 46,7%-63,6%, khối u HPT4b,5 6,7 có tỷ lệ thấp hơn. 4.2.4. Kích thước và số lượng u Hầu hết các tác giả thống nhất lựa chọn BN cắt gan nội soi điều trị UTG dựa theo tiêu chuẩn Milan (khối u đơn độc ≤5cm, hoặc ≤3u, kích thước u<3cm). Kết quả NC cho thấy: khối u đơn độc có kích thước ≤ 5cm (61,2%).Nhiều khối u và kích thước u <3cm (7,5%). Kích thước trung bình khối u là 4,73±1,71cm. Tuy nhiên, chúng tôi nhận thấykích thước u> 5cm không phải là chống chỉ định CGNS. Tỷ lệ BN có khối u >5cm trong NC là 31,3%, tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công là 85,1%, kết
  21. 21. 19 quả theo dõi sau mổ của nhóm khối u có kích thước >5cm là khá tốt với thời gian sống thêm trung bình là 31,8±3,6 tháng.Nghiên cứu của Buell.J.F(2008)cho thấy:BN có kích thước khối u trung bình là 6,4cm (44,4%). Tác giả kết luận, CGNS là kỹ thuật an toàn và có tính khả thi. 4.2.5. Giai đoạn u Đối với phẫu thuật cắt gan, phân loại theo TNM của AJCC (2010) được nhiều tác giả sử dụng, đặc biệt là với các bệnh nhân có chức năng gan trong giới hạn bình thường. Kết quả NC cho thấy: 60 BN ở giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%), không có BN ở giai đoạn III, IV. Nghiên cứu của Chen (2008) qua 116 trường hợp CGNS điều trị UTG, tỷ lệ BN ở giai đoạn I và II là 95,7%, giai đoạn III, IV là 4,3%. 4.3. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 4.3.1. Loại cắt gan Cho đến nay, phần lớn các báo cáo về CGNS điều trị UTG là phẫu thuật cắt gan nhỏ như cắt gan không điển hình, cắt các HPT2,3,4b,5,6, cắt thùy gan trái. Kết quả các nghiên cứu cho thấy: cắt gan lớn được thực hiện với tỷ lệ từ 5,8-13,6%, cắt gan nhỏ chiếm tỷ lệ từ 86,4-94,2% (cắt gan không điển hình từ 15-75%, cắt thùy gan trái từ 13%-52,5%). Trong nghiên cứu này: loại cắt gan được thực hiện chủ yếu là cắt gan nhỏ (96,4%) trong đó: cắt thùy gan trái 45,6%, cắt gan không điển hình 22,8%. Cắt gan lớn chỉ chiếm (3,6%). 4.3.2. Kỹ thuật nội soi Kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện ở hầu hết các nghiên cứu, đặc biệt là ở Châu Âu. Kết quả NC cho thấy: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 93,0%, nội soi kết hợp 7,0%. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật nội soi kết hợp trong trường hợp kiểm soát chảy máu ở thì cắt nhu mô gan gặp khó khăn. Với một đường mở nhỏ (6-8cm) ở dưới sườn phải hay đường trắng giữa dưới mũi ức vừa để lấy bệnh phẩm, vừa giúp cầm máu hiệu quả hơn. Nghiên cứu của Dagher cho thấy: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 95,1%. Nghiên cứu của Koffron qua 300 trường hợp
  22. 22. 20 CGNS: kỹ thuật nội soi hoàn toàn được thực hiện với tỷ lệ 80,3%, nội soi với bàn tay trợ giúp 10,7%, nội soi kết hợp 9%. 4.3.3.Phương pháp kiểm soát cuống gan và kỹ thuật cắt gan Kiểm soát cuống chọn lọc (12,3%), kiểm soát cuống toàn bộ (15,8%) và kết hợp 2 kỹ thuật là 8,8%. Kết quả NC cho thấy: cắt gan theo giải phẫu được thực hiện với tỷ lệ 77,2%, trong đó, cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson và TMG ở trong nhu mô gan chiếm tỷ lệ 56,1%, cắt gan với cách tiếp cận cuống Glisson ở ngoài gan theo Takasaki chiếm 21,1%. Cắt gan không điển hình chiếm tỷ lệ 22,8%. Nghiên cứu của Dagher (2007) cũng cho kết quả tương tự:cắt gan theo giải phẫu được thực hiện với tỷ lệ 76%, cắt gan không điển hình 24%. 4.3.4. Tỷ lệ chuyển mổ mở và nguyên nhân Số BN chuyển sang mổ mở là 10/67 (14,9%). Nguyên nhân chính chuyển mổ mở là chảy máu 7/10 (70%). Chảy máu do tai biến tổn thương mạch máu và do vỡ khối u. Khối u xâm lấn vào cơ quan lân cận làm di động gan khó khăn, mất nhiều thời gian (20%), khối u nằm sát mạch máu lớn nên cắt nhu mô gan khó khăn, khó đảm bảo diện cắt hết tế bào ung thư và có nguy cơ chảy máu (10%).Nghiên cứu đa trung tâm ở Châu Âu của Vigano cho thấy: tỷ lệ chuyển mổ mở của CGNS từ 5- 15%. Có 2 lý do chính dẫn đến chuyển mổ mở: thứ nhất là do chảy máu. Chảy máu có thể là do gặp phải tai biến trong mổ hoặc chảy máu trong quá trình cắt gan mà không cầm được. Lý do thứ 2 là vấn đề về kỹ thuật mà ở đây phải nói tới kinh nghiệm và trình độ phẫu thuật viên. Tuy nhiên, theo hầu hết các tác giả, tỷ lệ chuyển mổ mở sẽ giảm đi ở giai đoạn sau của kỹ thuật, khi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm. 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 4.4.1. Trong mổ 4.4.1.1. Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình trong NC là 108,4±34,8 phút. NC của Yoon (2010), thời gian mổ trung bình là 280.9 ± 128.2 phút, Dagher (2010) là 180 phút, Trần Công Duy Long (2014) là 112 ± 56 phút.
  23. 23. 21 Thời gian mổ thay đổi theo nhiều NC và phụ thuộc nhiều yếu tố như loại cắt gan, vị trí khối u, mức độ xơ gan kèm theo. Kết quả NC cũng cho thấy có mối liên quan giữa thời gian mổ với vị trí khối u và tình trạng xơ gan với p=0,04 và p=0,007. 4.4.1.2. Lượng máu mất trong mổ Kết quả trong NC: lượng máu mất trung bình là 396,1±351,8 ml, tỷ lệ BN phải truyền máu trong mổ (24,6%). Nghiên cứu của Inagaki.H (2009), lượng máu mất trung bình là 393 ± 564 ml, Yoon(2010) là 707,3 ± 1056,8ml, tỷ lệ BN phải truyền máu trong mổ là (29,5%). Cũng như thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ phụ thuộc vào loại cắt gan, tình trạng xơ gan, phương tiện cầm máu...Kết quả NC cũng cho thấy có mối liên quan giữa lượng máu mất trong mổ với vị trí khối u và tình trạng xơ gan với p=0,000 và p=0,003. Các NC cho thấy thời gian mổ cũng như lượng máu mất được cải thiện ở giai đoạn sau của kỹ thuật khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. 4.4.1.3. Tai biến và tử vong Có 05 BN (7,5%) tai biến trong mổ xảy ra ở thì di động gan và cắt nhu mô gan bao gồm: 01 BN tổn thương TMG, 01BN tổn thương TM cửa phân thuỳ trước, 02BN chảy máu ở diện cắt gan, 01 BN làm vỡ khối u. Cả 05 trường hợp này đều phải chuyển mổ mở cầm máu. Không có tử vong trong mổ. 4.4.2. Kết quả sớm 4.4.2.1. Biến chứng và tử vong sau mổ Tỷ lệ biến chứng sau mổ CGNS điều trịUTGđược ghi nhận từ 5-20%. Kết quả NC cho thấy: Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 14% trong đó: chảy máu sau mổ chiếm tỷ lệ 3,5%, rò mật 1,8%, tràn dịch màng phổi 10,5%, cổ chướng 7,0%, ổ đọng dịch 1,8%, nhiễm khuẩn vết mổ 5,3%. Trong các biến chứng sau mổ thì suy gan là biến chứng nặng nề nhất. Nghiên cứu của Chung C.D (2010) tỷ lệ biến chứng suy gan khoảng 5,1%, theo Nguyen.K.T(2009) tỷ lệ này là 1,0%. Kết quả NC cho thấy: không có tử vong và suy gan sau mổ. 4.4.2.2. Thời gian nằm viện sau mổ
  24. 24. 22 Qua NC cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 7,7±2,9 ngày. Kết quả NC của các tác giả Dagher, Vigano, Trần Công Duy Long cho thấy: thời gian nằm viện sau mổ từ 5,9-9,9 ngày. 4.4.3. Kết quả xa Có 55 BN (96,5%) trong ngiên cứu được theodõi trong khoảng thời giantừ 3-44 tháng, trung bình 18,9±12,5 tháng. 4.4.3.1. Tỷ lệ tử vong và thời gian sống thêm - Tỷ lệ tử vong tính đến thời điểm kết thúc NC là 12,7%. Thời gian sống thêm toàn bộ theo Kaplan-Meier trung bình là 36,8±3,0 tháng (từ 32,8-40,0 tháng). - Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm: 93,8%, 2 năm: 84,2% và sau 3 năm: 66,8%. Thời gian sống thêm không bệnh theo Kaplan-Meiertrung bình là 22,6±2,4 tháng. Nghiên cứu của Chen (2008) và Kluger (2013) cho thấy: thời gian sống thêm toàn bộ sau 1 năm từ 85,4- 92,6%, sau 3 năm từ 66,4- 68,7% và sau 5 năm từ 59,4- 64,9%. Các NC phân tích của Zhou (2011) và nghiên cứu so sánh của Sarpel (2009) cho thấy: không có sự khác biệt về thời gian sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống không bệnh giữa mổ nội soi và mổ mở cắt gan điều trị UTG. - Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy nồng độ AFP trước mổ và kích thước khối u là những yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ. 4.4.3.2. Tỷ lệ và thời gian tái phát Hầu hết các tác giả thấy rằng, tỷ lệ tái phát sau mổ cắt gan điều trị UTG còn ở mức cao. Tỷ lệ tái phát sau 1 năm, 3 năm dao động từ 21,9- 30% và 30-50%. Tỷ lệ tái phát sau 5 năm từ 60-73,7%. Kết quả NC cho thấy: tỷ lệ tái phát tính đến thời điểm kết thúc NC là 29,1%. Thờigian táiphát trung bình theo Kaplan-Meier là 18,6±2,1 tháng. Tỷ lệ tái phát cao sau mổ, ngay cả khi đã được phẫu thuật triệt căn, hiện vẫn là nguyên nhân chính khiến tiên lượng xa của BN ung thư gan không mấy khả quan. Nhiều phương pháp nhằm hạn chế tỷ lệ tái phát
  25. 25. 23 sau mổ như: nút mạch hóa chất trước mổ, hóa trị liệu, xạ trị, điều trị đích bằng Sorafenib...Tuy nhiên, chưa có phương pháp nào được chứng minh là có hiệu quả rõ ràng. - Tìm hiểu yếu tố liên quan đến thời gian tái phát chúng tôi nhận thấy: nồng độ AFP trước mổ và độ biệt hóa tế bào u là những yếu tố liên quan đến thời gian tái phát sau mổ. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 67 bệnh nhân UTG, được chỉ định cắt gan nội soi, từ tháng 01/2011-11/2014 tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 và Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: 1. Một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi - Thang điểm thể trạng ≤ 2 (100%): trong đó 0 điểm ( 74,6%). - Chức năng gan: Child-Pugh A(95,5%), Child-Pugh B (4,5%). - Vị trí khối u: chủ yếu ở HPT 2,3 và HPT6 (49,2% và 38,8%). - Kích thước và số lượng u: khối u đơn độc kích thước ≤ 5cm (61,2%),nhiều khối u (7,5%). Kích thước trung bình khối u 4,73 ± 1,71cm. - Phân loại giai đoạn u: giai đoạn I (89,6%), giai đoạn II (10,4%). 2. Kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát Trong mổ: - Loại cắt gan: cắt gan lớn chỉ chiếm 3,6%, cắt gan nhỏ: 96,4%. - Tỷ lệ CGNS thành công: 85,1%. - Tỷ lệ chuyển mổ mở: 14,9%. - Kỹ thuật CGNS: nội soi hoàn toàn (93,0%), nội soi kết hợp (7,0%). - Thời gian mổ trung bình: 108,4 ±34,8 phút (50-210 phút). - Lượng máu mất trung bình: 396,1 ±351,8ml (30-2000ml). - Vị trí khối u và tình trạng xơ gan là những yếu tố liên quan đến thời gian và lượng máu mất trong mổ.
  26. 26. 24 - Tai biến trong mổ: 7,5%. Kết quả sớm: - Biến chứng sau mổ: 14%. Không có suy gan và tử vong sau mổ. - Thời gian nằm viện trung bình sau mổ: 7,7±2,9 ngày. Kết quả xa: - Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình: 36,8 ± 3,0 tháng. - Tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 1 năm (93,8%), 2 năm (84,2%) 3 năm (66,8%). - Thời gian sống thêm không bệnh trung bình: 22,6 ±2,4 tháng. - Thời gian tái phát trung bình: 18,6±2,4 tháng. Một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát - Nồng độ AFP trước mổ và kích thước khối u là những yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm sau mổ: thời gian sống thêm trung bình của nhóm có nồng độ AFP<200ng/ml là 40,8 ±1,6 tháng, nhóm AFP ≥200ng/ml là 27,9±4,2 tháng (p=0,002); nhóm có kích thước khối u ≤ 5cm là 40,2±2,5 tháng, nhóm có kích thước >5cm là 31,8±3,6 tháng (p=0,041). - Nồng độ AFP trước mổ và độ biệt hóa tế bào u là những yếu tố liênquan đến thời gian tái phát sau mổ: thời gian tái phát trung bình của nhóm có nồng độ AFP<200ng/ml là 21,5±1,4 tháng, nhóm AFP ≥ 200ng/ml là 18,4±2,3 tháng (p=0,042); nhóm có độ biệt hóa cao là 28,4±2,4 tháng, nhóm có độ biệt hóa kém là 16,4±2,3 tháng (p=0,037). KIẾN NGHỊ Trong giai đoạn hiện nay, phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan nên được chỉ định đối với các khối u đơn độc ≤ 5cm hoặc ≤ 3 khối u, kích thước mỗi u ≤ 3cm, ở các vị trí hạ phân thùy 2,3,4b,5,6. Chỉ định đối với các khối u ở hạ phân thùy 1,7 cần được cân nhắc.
  27. 27. CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh (2012), “Kết quả bước đầu cắt gan nội soi điều trị ung thư gan”, Phẫu thuật nội soi và nội soi Việt Nam, 2(2), tr. 71-74. 2. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành (2015), “Cắt thùy gan trái: một kỹ thuật trong đào tạo thực hành cắt gan nội soi”, Tạp chí Y học thực hành, (2), tr. 96 -98. 3. Lương Công Chánh, Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành, Vũ Văn Quang (2015), “Tìm hiểu một số đặc điểm tổn thương, giai đoạn bệnh liên quan đến chỉ định cắt gan nội soi điều trị ung thư gan”, Tạp chí Y Dược lâmsàng 108, 10(1), tr. 69 -73. 4. Luong Cong Chanh, Nguyen Cuong Thinh, Le Van Thanh, Vu Van Quang, Do Tuan Anh (2015), “Result of laparoscopic hepatectomy for liver cancer”, Journal of 108 – clinical medicine and pharmacy, vol 10-Apr, pp. 91-96.

×