Доповідач: Лукашук В.Д., Кафедра педіатрії №5 НМУ
Відділ дитячої ендокринної патології: завідувач – д.м.н., професор
Большова Олена Василівна;
к.м.н., н.с. Лукашук Ірина Вікторівна
Функциональные гастроинтестинальные расстройства у детей раннего возраста: ос...
Впровадження в педіатричну практику рекомендацій ESPGHAN з діагностики целіакії
1. Інститут ендокринології
та обміну речовин
ім. В.П. Комісаренка НАМН України
Відділ дитячої ендокринної патології:
завідувач – д.м.н., професор
Большова Олена Василівна;
к.м.н., н.с. Лукашук Ірина Вікторівна
Впровадження в педіатричну
практику рекомендацій ESPGHAN
з діагностики целіакії
НМУ імені О.О. Богомольця
МОЗ України
Доповідач: Лукашук В.Д.
Кафедра педіатрії №5 НМУ
5. На целіакію хворіє 1% населення всієї земної кулі.
Целіакія – найпоширеніше захворювання тонкої кишки:
в AOECS — 188 000, в т.ч. в Латвії — 45,
у Великобританії — 53 000 (дані 2008 року).
Целіакія
в Україні
400 тисяч хворих?
Практичні рекомендації MGE (Монреаль, 2005/2007 рік)
6. Клінічні форми целіакії
Класична (типова) − характеризується діареєю та
синдромом мальабсорбції.
Атипова − є позакишкові симптоми, діагностується
на підставі серологічного тестування, біопсії та
зникненні симптомів на безглютеновій дієті.
Латентна − відсутні будь-яких клінічні прояви та
морфологічні зміни, розглядається як стан
«передхвороби»; діагностується за результатами
скринінгу на целіакію, позитивні результати
генетичного тестування.
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement, Celiac Disease. —
2004. — Р. 1—14.
8. Типова целіакія
Діагноз класичної целіакії виставляють на першому році
життя або до 3-х-річного віку (1 випадок з 6-ти); у решти
5 з 6-ти − діагноз атипової целіакії виставляється в
шкільному або дорослому віці.
Особливих труднощів у педіатра не викликає діагностика
типової целіакії.
9. В 1990 році розроблено настанови ESPGHAN з діагностики
целіакії. В них було наведено:
визначення целіакії,
целіакія − генетично обумовлене захворювання,
асоційоване з HLA DQ2 і HLA DQ8,
кишкова біопсія – є золотим стандартом діагностики,
використовувати серологічні методи діагностики.
При впровадженні в практику методу визначення
тканинної трансглутамінази (ТкТГ) в 1997 році
розпочався новий етап вивчення целіакії.
Настановами 1990 р. керувалися до кінця 2011 р.
Діагностика целіакії
10. Нові настанови ESPGHAN, 2012
І за ці 20 років накопичено значний досвід в
діагностиці целіакії (Ц), що склав основу нових
рекомендацій (ESPGHAN, 2012) для діагностики Ц.
В них наведено нове визначення: целіакія −
системне аутоімунне захворювання, викликане
глютеном в генетично схильних осіб.
The new ESPGHAN1 guidelines for the diagnosis of
celiac disease. Journal of Pediatric Gastroenterology &
Nutrition. 54(1):15-19, January 2012.
ESPGHAN − Європейське товариство педіатричної
гастроентерології, гепатології і нутриціології.
11. Діагностика целіакії
В настановах ESPGHAN (2012) розроблено два нових
діагностичних алгоритми.
Рекомендовано проводити тестування в двох групах: 1-а
− діти та підлітки з симптомами або позакишковими
проявами (включаючи нетипові симптоми); 2-а − діти
або підлітки без симптомів з групи ризику (аутоімунні
захворювання – ЦД 1 типу, аутоімунний тиреоїдит).
12. Серологічні маркери целіакії
Клас
антитіл
Субстрат/антиген Методика
дослідження
Чутливість,
%
Специфічність,
%
IgA
IgG
Ендомізиальні
(ЕМА)
ІФА 97-100 95-100
IgA
IgG
Тканинна
трансглютаміназа
(ТкТГ)
ELISA 85-100 95-100
IgG
Дезаміновані
гліадинові пептиди
(ДГП)
ІФА 90-100 93-100
13. For the ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN
Gastroenterology committee / S. Husby, S. Koletzko, I.R. Korponay-Szabo [et al.] // JPGN. — 2012. —
Vol. 54(1). — P. 136—160.
14. Алгоритм 1: для дітей/підлітків з симптомами
або позакишковими проявами
Консультація гастроентеролога Целіакії нема
АТ до ТкТГ IgA
>10 - норм
EMA+HLA DQ2/ DQ8
15. For the ESPGHAN Working Group on Coeliac Disease Diagnosis, on behalf of the ESPGHAN Gastroenterology
committee / S. Husby, S. Koletzko, I.R. Korponay-Szabo [et al.] // JPGN. — 2012. — Vol. 54(1). — P. 136—160.
16. Алгоритм 2: для діагностики целіакії у
пацієнтів з асоційованою патологією.
АТ до ТкТГ IgA+загальний IgA або
ДПГ IgG
Целіакії нема, намає
ризику целіакії
17. Що нового в останніх настановах
ESPGHAN ?:
Нове визначення целіакії.
Діагностика: два нових алгоритми.
Кишкова біопсія: більше не є золотим стандартом
діагностики; розширено зміни слизової оболонки
кишки при Ц – не тільки Марш 3, а й Марш 2.
Зменшення значення біопсії одночасно підвищує
вагомість серологічних методів.
Серологічні тести: основа діагностики.
Відбулася революція в методології діагностики Ц.
18. Серологічні тести
На основі серологічних тестів (ТкТГ IgA, загальна IgA,
ДПГ IgG) розроблені два зазначених діагностичних
алгоритми;
Алгоритми І та ІІ базуються на визначенні ТкТГ IgA;
Якщо титри антитіл ТкТГ IgA високі, то тепер діагноз
целіакії можна виставити без проведення біопсії −
на основі серологічних тестів.
19. Група ризику
Особливу увагу дитячий гастроентеролог
приділяє так званим асоційованим з целіакією
захворюваням: цукровий діабет 1 типу (частота
целіакії − становить 10 %), аутоімунний
тиреоїдит (целіакія зустрічається у 15%).
20. В клінічних настановах з цукрового
діабету 1 типу (2013) є:
РЕКОМЕНДАЦІЯ ВИНЯТОК
Дітям та підліткам з діабетом
1 типу необхідно проводити
скринінг:
•на Ц на етапі встановлення
діагнозу ЦД;
•надалі раз на 3 роки до
переведення в поліклініку для
дорослих
Діти та підлітки з
підтвердженою
целіакією
21. Нові рекомендації ESPGHAN добре працюють в групах
ризику.
Сучасний скринінг Ц (комбінація серології і генетики)
має 100% специфічність та чутливість.
Gabriela Klapp et. all Celiac Disease: The New Proposed ESPGHAN Diagnostic
Criteria Do Work Well in a Selected Population. JPGN Vol.56, N 3, March 2013 - 251-256.
22. Janatuinen EK, Pikkarainen PH, et al. A comparison of diets with and without oats in adults with celiac disease. N Engl J Med
1995; 333: 1033 - 37
Лікування
Єдиний принцип лікування целіакії − безглютенова
дієта
Безглютенова дієта − повна відмова від всіх
продуктів, які містять глютен: сувора довічна дієта,
повністю виключає пшеницю, жито, ячмінь, овес та
продукти, що їх містять
23. Мета безглютенової дієти
профілактика прогресування патологічного
аутоімунного процесу
відновлення структури слизової оболонки тонкої
кишки
Janatuinen EK, Pikkarainen PH, Kemppainen TA et al. A comparison of diets with and without oats in adults with celiac disease. N Engl J Med
1995; 333: 1033 - 7
До лікування Після лікування
24. При целіакії дозволено:
- м'ясо
- риба
- птиця
- овочі (в т.ч. картопля)
- фрукти
- молоко та молочні продукти
- рослинне масло
- крупи - рис, кукурудза, гречка
25. Безглютенова дієта
Автори HbA1c ІМТ Швидкість
росту
Saukkonen et al., 1996 без змін збільшується без змін
Amin et al., 2002 знижуєтся збільшується без змін
Saadah et al., 2004 без змін збільшується без змін
Valletta et al., 2007 без змін без змін без змін
Goh et al., 2010 без змін без змін без змін
Taler et al., 2012 без змін без змін без змін
Mackinder et al., 2014 без змін без змін без змін
Вплив БГД у дітей з ЦД 1 типу в поєднанні з целіакією
на HbA1c, ІМТ і швидкість росту
26. Матеріали та методи
Власні дослідження: обстежено 25 пацієнтів (із них 19
дівчаток) з ЦД 1 типу в поєднанні з Ц, яку веріфікували
за результатами серологічних тестів та біопсії
дванадцятипалої кишки, у 17 дітей провели HLA
типування (DQ2/DQ8); проаналізовано показники
глікованого гемоглобіну (HbA1c) до- і після діагностики
Ц, а також через 6 місяців після призначення БГД
(основна група, І група). Група порівняння – 56 дітей з
ЦД 1 типу без Ц (ІІ група).
28. Показники НbA1c у дітей І групи до БГД та через
6 місяців БГД з урахуванням тривалості ЦД
Через 6 міс
після БГД
До БГД
29. Заключення
Для діагностики целіакії доцільно використовувати
алгоритм 1 та 2 ESPGHAN, 2012
Скринінг на целіакію у дітей та підлітків з ЦД 1 типу
доцільно розпочинати вже при виявленні ЦД та
продовжувати в подальшому (наступні 5 років)
Безглютенова дієта є основним і єдиним базисним
методом лікування целіакії в поєднанні з ЦД 1 типу
Безглютенова дієта у дітей з зазначеною
коморбідністю не погіршує глікемічний контроль ЦД
30. заснована в грудні 2007 р. в Києві
в 2007 році - 30 чоловік
в 2011 році - 500 чоловік
в 2013 році - 1600 чоловік
Українська асоціація хворих на
целіакію