Su autor Dra Andrea Exeni

1. Infección Urinaria : Nuevo consenso para el manejo
de Infección Urinaria :¿Hacia dónde vamos?
Andrea Exeni
Jefe del Servicio de Nefrología Infantil
Hospital Universitario Austral
Mesa redonda Novedades Nefrológicas
6to Congreso Argentino de Pediatría General Ambulatoria

2. Nuevo Consenso sobre el estudio de IU en menores de 2 a
Trabajo interdisciplinario basado en guías NICE y AAP y en la
experiencia de expertos :
Comité de Nefrología
Secretaria: Dra Marta Adragna
Prosecretaria:Dra Andrea Exeni
Vocales :Dr.Carlos Cobeñas -Dra Paula Coccia,Dra Laura Alconcher,
Dra Adriana Santiago, Dr Juan Ayub, Dra Rosana Salim
Comité Ampliado de Nefrología
Comité de Infectología:Dra Fabiana Sardi
Comité de Imágenes Dra Marcela Tombesi
Urológos infantiles :Dr Falke,Dr Bagni ,Dr Corbetta)
Pediatras de la SAP

3. Definiciones
Se define infección urinaria como la presencia de bacterias en la orina acompañada
de reacción inflamatoria con sintomatología clínica
Bacteriuria significativa: es un recuento de colonias mayor de 100.000 UFC/ml en
orinas recién emitidas( con 3 horas de retención), mayor de 10.000 UFC/ml en
muestras por cateterismo vesical y cualquier recuento de colonias en muestras
obtenidas por punción suprapúbica.
IU recurrente: presencia de más de 2 episodios en 6 meses o 4 en un año.
-Por recaída, que se refiere a la recurrencia de bacteriuria con el mismo
microorganismo que estuvo presente antes que el tratamiento fuera iniciado. Esto se
debe a la persistencia del germen en el tracto urinario.
-Por reinfección: es una recurrencia de bacteriuria con otro microorganismo
diferente de la infección original. Es una nueva infección
IU atípica: paciente con compromiso estado general, septicemia, IU de mala
evolución, germen no E.coli, alteración de la función renal.

4. Bacteriuria asintomática
Colonización de la orina en AUSENCIA de clínica
Orina con sedimento NORMAL
>de 10000 colonias
Germen único
En pacientes sanos con vía urinaria normal NO GENERA DAÑO RENAL
1-3% de la población pediátrica
No es conveniente tratarlo porque su tratamiento tiene alto nivel de recurrencia y
recolonización por cepas mas virulentas ya que al eliminar la flora protectora aumenta
la adherencia de las bacterias como evento previo al desarrollo de la IU ( los
tratamientos alteran el equilibrio ecológico bacteriano)
Evitar uso indiscriminado de ATB en pacientes dado que puede predisponer a IU
Se tratan :Embarazadas/pacientes trasplantados/previo a procedimientos urológicos

5. Infección urinaria
La primera causa de IRC que lleva al trasplante renal en la edad pediátrica son las
malformaciones estructurales renales y de la vía urinaria (50%) y la IU es
generalmente su primera manifestación.
Al finalizar la edad pediátrica 8 a 10% de las niñas y el 2 a 3 % de los varones han
padecido IU
La incidencia global es del 5%: 3,1/1000 niñas entre 0-14 años y 1.7/1000 varones de
ese grupo etáreo.
 La frecuencia es mayor en los varones hasta los 6 meses y luego en las mujeres a
partir del 1er año
Las malformaciones de la vía urinaria como el reflujo vésico-ureteral aparece en el
30-40% en los niños menores de 2 años luego de su primer episodio de IU y en el 20-
25% de niñas escolares con IU recurrente

6. Diagnóstico
Sospecha clínica
Sedimento de Orina
Urocultivo

7. Factores de riesgo de IU
• Anomalías del tracto urinario ( reflujo,
dilataciones, obstrucciones)
• Bajo flujo de orina
• Historia que sugiera o confirme IU previa
• Anormalidades en la ecografía prenatal
• Historia familiar de reflujo o enfermedad
renal
• Vejiga neurogénica o agrandada de
tamaño
• Evidencia de lesión espinal
• Disfunción vesical
• Masa abdominal
• Oxiuriasis
• Instrumentación de la vía urinaria
• Vulvovaginitis / balanopostitis
• Fiebre recurrente o de origen
desconocido.
• Constipación
• Fimosis / Fusión de labios menores
• Alteraciones en el crecimiento
• Hipertensión arterial
• Inmunosuprimidos

8. IU ALTA: Signos y síntomas
• < 2 meses :
sepsis
hipo o hipertermia
letargo
irritabilidad
vómitos
dificultad para alimentarse
falta de progresión de peso
ictericia
diarrea

9. IU ALTA :Signos y síntomas
• 2 meses- 2 años
Preverbales: Verbales
fiebre polaquiuria
dolor abdominal disuria
vómitos cambios continencia
dificultad p/alim. micción disfuncional
mal progreso peso dolor abdominal
letargia fiebre
irritabilidad vómitos
orina turbia- hematuria-

10. Valor tiras reactivas/ examen microscópico
TIRA REACTIVA SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Leucocito estereasa 83%(67-94) 78%(64-92)
Nitrito 78%(64-92) 92%(87-98)
Examen
microscópico
SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
Leucocitos (> 5
cél/cpo 400x)
73%(32-100) 81%(45-98)
Bacterias 81%(16-99) 83%(11-100)
Tinción de Gram 93%(80-98) 95%(87-100)
Positividad de tira reactiva: probabilidad de IU: 70 a 90%
Positividad del exámen microscópico: 77 a 99%
El valor predictivo negativo de todos descarta IU: 96 a 100%
Recordar que las bacterias que reducen nitratos a nitritos son fundamentalmente Gram
negativas ( no Gram positivas ni levaduras)Pueden dar negativos em orinas muy diluidas, en
Entercocco y Acinetobacter

11. Técnica de recolección de urocultivo
1 - Aspiración suprapúbica:
<de 1 mes que presentan un cuadro urgente en lo posible bajo control
ecográfico porcentaje de éxito es del 90 al 100%)
Cualquier recuento de ufc/ml debe tomarse como positivo
2- Cateterismo vesical:
sólo en casos críticos y en los pacientes con nefrostomías, ureterotomías,
vejigas neurogénicas. Presenta el riesgo de trauma, contaminación
(recordar no utilizar las primeras gotas).
Se considera positivo cualquier recuento de ufc/ml mayor a 10 000 UFC/ml
3 - Recolección al acecho (chorro medio método de elección previa higiene de los genitales,
separando labios mayores y retrayendo el prepucio, con jabón sin uso previo ya que los
antisépticos pueden negativizar el cultivo y enjuague con abundante solución salina o agua
hervida para evitar el arrastre de residuos que puedan interferir el desarrollo microbiano.
>100000 UFC/ml
La muestra debe ser obtenida con la higiene adecuada y si no se procesan
antes de 4 hs. deben refrigerarse hasta por 24 hs y ser trasladada en frío
tanto para análisis como para cultivo.

12. Urocultivo
Bacteriuria significativa :
Chorro medio > de 100.000 UFC/ml, germen único en orinas recién emitidas (3 hs de retención)
Cateterismo vesical >10.000 UFC/ml
Punción suprapúbica cualquier recuento
El bajo recuento de bacterias , monomicrobiano, con sedimento con > de 10 leucocitos /campo
, clínica y factores de riesgo: repetir muestra y no descartar IU
•El pH alcalino sugiere la presencia de Proteus, Corynebacterium urealiticum
•El pH <5.5 dificulta crecimiento bacteriano (AAS , vitamina C )
•La Densidad <de 1010 provoca lisis bacteriana y por lo tanto disminuye el recuento de colonias
•La leucocituria mayor de 5/ campo es sospechosa de IU y mayor de 10/ campo es compatible
con IU
•Pueden haber hematuria microscópica o macroscópica en el 25% de las cistitis ( evaluar si
persiste la hematuria en orinas sin Infección)

13. Agentes etiológicos
E. Coli, que se aísla en casi el 90% de los casos de ITU no complicada. De los 150
serotipos de E. Coli que se conocen, muy pocos (01,02,04,06,018,025,050 y 075), son
responsables del 80% de los casos de PNA.
Otras enterobacterias Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona aeruginosa,
Enterococco
 El Estafilococo coagulasa negativo y la Cándida albicans pueden originar ITU en
recién nacidos, y el Estáfilo saprophyticus en mujeres jóvenes y adolescentes.
Adolescente sintomático con sedimento patológico y urocultivo negativo pensar en
Chlamydia trachomatis y ureaplasma (se realizara hisopado uretral del surco
balanoprepucial en el varón e hisopado vaginal en la mujer)
Recordar que gérmenes como Haemophylus, Neumococco crecen en medios
enriquecidos(agar chocolate)
Reinfecciones considerar gérmenes productores de Beta lactamasa de espectro
extendido y gérmenes no Ecoli

14. Laboratorio
El hemograma revelará leucocitosis con neutrofilia, pero tiene un escaso poder discriminativo
Los reactantes de fase aguda suelen ser de mayor utilidad. La eritrosedimentación aumentada
(> de 25 mm/h) muestra moderada utilidad pero la proteína C reactiva > de 20 mg/l es un
marcador más sensible y sugiere ITU alta.
La procalcitonina > 0,5 ng/ml tendría mayor especificidad frente a la Proteina C reactiva. (85%
vs 55%), pero con menor sensibilidad (74% vs 94%) La procalcitonina es costosa y hay poca
disponibilidad en nuestro país. No recomendable costo-beneficio.
La uremia y creatinina son imprescindibles para valorar si la infección afecta la función renal y
como control cuando se emplean aminoglucósidos.
Las alteraciones del estado ácido-base o del ionograma pueden indicar localización alta de la
ITU. Pseudohipoaldosteronismo tipo 1
La interleuquina 6 se detectó elevada en niños con PNA, pero no se encuentra disponible en el
país.
Hemocultivos y punción lumbar:
•En niños < de 2 meses (riesgo de bacteriemia)
•En lactantes y niños mayores: si presentan severo compromiso sistémico (fiebre > 39°,
compromiso hemodinámico)

15. Criterios de internación
•Todos los lactantes menores de 3 meses
•Afección del estado general
•Tolerancia digestiva no garantizada
•Inseguridad en el cumplimiento de la antibióticoterapia

16. Conceptos generales de tratamiento
1. SIEMPRE CONSIDERAR VIA URINARIA NORMAL O PATOLOGICA/SI RECIBIA
QMP/ULTIMO GERMEN
2. No utilizar el antibiótico de profilaxis a dosis tratamiento en aquellos pacientes
que la reciben
3. NO utilizar nitrofurantoína para IU ALTA aunque sea sensible porque no
adquiere concentración adecuada en sangre ni en tejidos.
4. Recordar que el TMS tiene a nivel general alta resistencia es decir NO utilizarlo
empíricamente.Efectos en piel y hematológicos .NO utilizarlo en IRCT, neonatos,
deficiencia de glucosa 6 PD, deficiencia de acido fólico y en insuficiencia
hepatica severa
5. El uso de ATB en el periodo previo (hasta 3 meses) favorece gérmenes
resistentes

17. Tratamiento
Recién Nacido: Ampicilina 200 mg/kg/día IV cada 6 hs más Gentamicina 3-5 mg/kg/día
IV lento ( corroborar que tenga funcion renal normal ) , cada 12-24 hs.
Como esquema alternativo se sugiere la combinación de una cefalosporina de 3°
generación (Cefotaxima 150 mg/kg/día IV cada 8 hs o Ceftriaxona 75-100 mg/kg/día cada
12-24 hs IV) más Ampicilina 200 mg/kg/día cada 6hs IV.
Niños mayores de 1 mes que reúnan criterios de hospitalización y luego de las tomas
de los cultivos correspondientes, se deberá iniciar tratamiento antibiótico empírico con
cefalosporinas de 3° generación (ceftriaxone 75-100 mg/kg/día cada 12 horas por vía
endovenosa o cefotaxima 100-150 mg/kg/día cada 8 horas).
En niños sin apariencia tóxica y con buena tolerancia, incluyen las cefalosporinas de 1°
generación (Cefalexina 50-100 mg/kg/día cada 8 horas; Cefadroxilo 30 mg/kg/día cada 12
horas)
TIEMPO DE TRATAMIENTO 10 días

18. Quimioprofilaxis nocturna
Agentes utilizados DIARIAMENTE
• 0-2 meses: cefalexina 30 mg/kg/dosis
• Mayor de 2 meses :TMS 2- 2,5 mg/kg/día ( puede usarse a partir del mes) o nitrofurantoina
1-2 mg/kg/día
• Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux.Hoberman A, Chesney RW,
RIVUR Trial Investigators.N Engl J Med. 2014 Sep 11; 371(11):1072-3
• Pacientes con reflujo : 607 .Grupo placebo vs grupo TMS
• Se evaluó incidencia de recurrencia con TMS, las cicatrices renales , falla de tratamiento y la
resistencia bacteriana
• No predispondría a mayor incidencia de fiebre, otitis media,diarrea, rash,faringitis, rash o
infección viral , tampoco aumentó el número de hospitalizaciones ni consultas a emergencias
• Dismuyó un 60% el riesgo de recurrencia de IU febril o sIntomática y si el paciente además
tenía disfuncion vesical y constipación en un 80%
• Si bien en el grupo que recibió profilaxis ATB con TMS la colonización de la materia con Ecoli
resistente fue mas frecurente esta no fue significativa
• No hubo diferencias en cicatrices renales a largo plazo

19. Quimioprofilaxis nocturna
• IU < 1 año hasta completar estudios
• Dilataciones severas hasta completar estudios
• Previo realización de CUGM
• IU recurrente (?) (en especial si tiene factores de riesgo)
• Pacientes < 1 año con cualquier grado de reflujo
• Pacientes con reflujo grado III/IV/V (cualquier edad)
• Pacientes con disfunción vesical e intestinal y RVU debido al
incrementado riesgo de IU mientras la disfunción está presente y está
siendo tratada

20. Objetivo de estudiar IU
• Detección precoz de uropatías
• Instaurar un tratamiento precoz
• Evitar el daño renal progresivo
LAS UROPATIAS SON LA PRIMER CAUSA DE IRC
EN NUESTRO PAIS

21. • Meta-análisis que revisó 2028 artículos de la base de datos
MEDLINE publicados entre 1994-2008
• 17.972 pacientes fueron incluidos en este análisis extraídos de
131 artículos
• Este meta-análisis sistemático identificó al incremento en la
frecuencia de IU, grado severo de RVU y presencia de
disfunción vesical e intestinal como únicos factores de riesgo
para escaras renales corticales

22. Esquema de estudio IU SAP 2008

23. Nuevo consenso de estudio de IU
2013

24. Estudios por Imágenes : Primer episodio de IU
A todo paciente con primer episodio de infección urinaria
(IU) se le realizará ecografía renal y vesical (pre y post
miccional, en el caso que controle esfínteres),
independientemente del sexo, edad y tipo de IU (alta o baja)

25. Ecografía renal y vesical

26. 1er episodio de IU febril típica con Ecografía renal y
vesical NORMAL (confiable)
< 1 año > 1 año
CUGM
DMSA si tiene RVU
No más estudios
CONFIABLE: operador experimentado, que informe tamaño renal,
ecogenicidad, relación cortico-medular, espesor cortical, presencia o no de
uréteres visibles y en que porción. Repleción vesical, características de sus
paredes y contenido, presencia de ureterocele, residuo post miccional.

27. IU febril atípica o recurrente febril
Ecografía renal y vesical NORMAL
(confiable)
< 1 año > 1 año
CUGM
DMSA
DMSA
Normal
Anormal
Evaluar CUGM
Atípica: paciente con compromiso estado general o
septicemia o IU de mala evolución o germen no Escherichia
coli, o ascenso de creatinina
Recurrente: más de 1 episodio
Interconsulta

28. IU típica o atípica o recurrente febril con
ecografía renal y vesical patológica
<1 año
CUGM
DMSA
> 1 año
DMSA /DPTA
CUGM
Interconsulta

29. Urocultivos
-Solo en pacientes con sospecha de IU, previo a estudios o
cirugías
-No pedimos urocultivos en pacientes asintomáticos
( urocultivo de control)
-No pedimos urocultivo intratamiento o post tratamiento en IU
no complicadas con buena evolución en pacientes sin factores
de riesgo.

30. Impacto del nuevo esquema
• Disminuye la cantidad de urocultivos solicitados
• Disminuye la quimioprofilaxis ( NO reciben más profilaxis
pacientes mayores de IU con Reflujo grado 1 y 2 )
• Disminuye la invasividad y la irradiación porque disminuye
las indicaciones de CUGM y el DMSA

31. Algorritmo de estudio 2008 vs 2013
• 1er episodio de IU TIPICA con ECOGRAFIA
RENOVESICAL NORMAL “CONFIABLE
< 1 a > 1 a
CUGM
Normal RVU
DMSA
No más
estudios
No mas
estudios
Si
recurre
Si recurre

32. Repaso de las diferencias
CUGM solamente a todos los < de 1 año o > de 1 año DMSA patológico
DMSA en el paciente < de 1 año con reflujo o con IU recurrentes o el > de 1 año con
IU recurrentes o atípicas o ecografia renal patológica
Urocultivos intratamiento sólo en pacientes con IU complicadas o previo a
procedimientos
No hacemos Urocultivos de control
QMP
<1 año : hasta realizar estudios , con IU recurrentes sin reflujo o CUALQUIER grado
de reflujo
> 1 año con IU recurrentes con disfunción vesical o constipación ( discutido) o
reflujo grado III-IV-V

33. Seguimiento
• DMSA normal
1. Seguimiento pediátrico habitual
DMSA patológico ( cicatrices renales)
1. TA
2. Dieta normoproteica y sin exceso de sodio
3. Proteinuria /Microalbuminuria ( sin fiebre sin ejercicio
chorro medio lavado como urocultivo)

34. Caso clínico
Paciente de sexo femenino que consulta al 1 año y 10 meses derivado por su
pediatra por IU febril E.coli.
Paciente que usa pañales ,no es constipada, no ha tenido parásitos
Dejo en QMP y solicito ecografía renal y vesical y posterior + CUGM
(ESQUEMA 2008) .
Ecografía renal y vesical con doble sistema bilateral NO dilatado y vejiga
normal.
No regresa mas a la consulta

35. Caso clínico
Abril 2014
Paciente que vi por ultima vez en 2012 por IU
Estaba en profilaxis , suspendió por su cuenta y comenzó nuevamente a tener
IU, no realizó CUGM
Infecciones urinarias
Octubre 2013 sed patológico Ecoli con fiebre
8/03/14 sed patológico Ecoli con fiebre
Paciente de 4 años con IU altas recurrentes que se iniciaron 1 a y 10 meses

36. Ecografía renal y de vías urinarias pre y post
miccional
1

37. Centellograma renal con DMSA
2

38. Cistouretrografía miccional 3
11/11/14
CUGM reflujo completo a HSS
derecho y HSI grado IV
homolateral con clearence
enlentecido
Reflujo vesicoureteral grado IV
izquierdo pasivo y durante la
miccional a HSI con dilatacion
piélica visible y lento
aclaramiento uretra normal sin
residuo post miccional

39. IU BAJA FORMA DE PRESENTACIÓN
• DISURIA
• URGENCIA MICCIONAL
• ENURESIS
• RETENCION URINARIA O INCONTINENCIA URINARIA

40. IU BAJA VALORACION INICIAL
FUNDAMENTAL VALORAR EXAMEN DE GENITALES
METODO DE
RECOLECCION
INTERPRETACION UROCULTIVO : pH + SEDIMENTO + CULTIVO

41. IU BAJA FACTORES DE RIESGO
OXIURIUS
HIPERCALCIURIA
FIMOSIS/FUSION LABIOS MENORES/BALANITIS/VULVOVAGINITIS
SINDROME DE MALA ELIMINACION
VEJIGA NEUROGENICA
BAJA INGESTA DE LIQUIDOS

42. INTERROGATORIO DIRIGIDO
• Vaciado incompleto de vejiga
• Frecuencia miccional
• Intermitencia en el chorro miccional o chorro debil
• Urgencia miccional
• Esfuerzo para iniciar la micción
• Nocturia
• Escapes diurnos de orina ( moja unas gotas, la ropa interior, pantalón)
• Ingesta de Líquidos (cantidad y tipo)
• Constipación/enocopresis/diarrea

43. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS IU BAJA
Urocultivo con sedimento tomado al acecho
Ecografía renal y vesical PRE Y POST miccional
Valorar factores predisponentes
(parasitológico ,
calciuria)

44. TRATAMIENTO IU BAJA
• Inicial con cefalexina 50-100 mg/kg/día cada 8 hs
• Considerar infecciones previas ,patologías ,Quimioprofilaxis nocturna
• Resistencia a la cefalexina con buena evolución clínica
• Factores predisponentes
• TRATAMIENTO DE 5-7 DIAS

45. IU BAJA / BACTERIURIA ASINTOMATICA/ IU ALTA
IU
BAJA
BACTERIURIA ASINTOMATICA
CONTAMINACION
IU
ALTA
EDAD Niños mayores Culaquier edad Cualquier edad
FIEBRE NO o febricula NO FRECUENTE
SINTOMAS Bajos Asintomática Generales
ASOCIACIONES Hipercalciuria
Oxiurius
Sind. Mala eliminación
Balanitis/vulvovaginitis
Inmunosuprimidos en bact
asintomatica
Fimosis , fusion labios
Uropatías
RIESGO IRC NO NO SI
UROCULTIVO Sedimento patológico
cultivo positivo germen único >
100000 colonias
Sed NORMAL
cultivo positivo germen único>
100000 colonias
Sedimento
patológico/cultivo
positivo germen único
> 100000 colonias
TRATAMIENTO
ATB
7 días NO
(Valorar inmunosuprimidos en
bacteriuria asintomática)
7 -10 días

46. QUÉ ES EL SINDROME DE MALA ELIMINACION?
SME : patrón anormal de la evacuación caracterizado por incontinenciay/o retención
urinaria tanto a nivel vesical como intestinal de etiología desconocida
Formas de presentación con predominio de síntomas urinarios en general en fase
de vaciamiento: disfunción detrusor esfinteriana, vejiga perezosa, vejiga neurogénica
no neurogénica .Asociación con IU y RVU
Forma de presentación con predominio gastrointestinal :constipación /encopresis

47. CÓMO LOGRAR UNA MICCION ADECUADA
Evitar micciones muy espaciadas
Evaluar si el niño puede utilizar el baño adecuadamente
Asegurar que el niño pueda apoyar ambos pies en el piso
Asegurar un vaciamiento vesical completo
Adecuada limpieza (papel adecuado/secarse bien)

48. Expresión radiologica
de la disfunción vesical

49. CONSTIPACION
Mecanismo
Retención materia fecal
Disminuye capacidad funcional vejiga
Deseo miccional temprano
Espasmo piso pelviano
Impide completa relajación durante
micción
Aumento residuo post miccional
Escala de evacuación
C
O
N
S
T
I
P
A
C
I
O
N

50. TRATAMIENTO SINDROME DE MALA ELIMINACION
Pautas miccionales/hábitos miccionales /hábitos defecatorios
Tratamiento de la constipación
Medicación anticolinergica o bloqueantes alfa adrenérgicos
Biofeedback

51. Diagnósticos diferenciales

52. Disfunción vesical:
“Lazy Bladder”
Vejiga de alta capacidad
Baja presión
Severa dificultad miccional
Incapacidad para el vaciado
Ureterohidronefrosis

53. Disfuncion vesical: “Vejiga de Hinnman”
Vejiga de baja capacidad
Alta presión
Ureterohidronefrosis

54. CONCLUSION
IU BAJA
PREDISPOSICION
CONSTIPACION
SME
FACTORES
LOCALES
DISFUNCION
VESICAL

55. Muchas gracias por su
atención

57. Bibliografía
NARDIELLO N, ANA; BAQUEDANO D, PAULINA y CAVAGNARO SM, FELIPE. Síndrome de
mala eliminación. Rev. chil. pediatr. [online]. 2007, vol.78, n.2 [citado 2013-04-14], pp.
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niño ,Agosto 2007
Nefrología Pediátrica .Sociedad Argentina de Pediatría Comité de Nefrología Pediatrica
segunda edición 2008Capitulo 25 pagina 407-431
Nefrología Pediátrica Gustavo Gordillo Ramón Exeni Jorge de la Cru tercera edición
2009 capitulo 39 Infección del riñón y de las vías urinarias 445-465

58. Bibliografía
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59. Bibliografía
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