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¿ COMO
INVESTIGAR
ACCIDENTES
LABORALES?
OBJETIVO
• Dar Pautas para la investigación de Accidentes
e incidentes laborales
DIRIGIDO A
Todo el Personal de K2 – Ingeniería & Contratistas
TEMAS
INTRODUCCION – CONCEPTOS BASICOS
• ¿ Que es un Accidente de Trabajo?
• ¿ Porque Investigar Accidentes de Trabajo?
• ¿Qué tipo de accidentes se deben investigar?
• ¿Cuándo se debería investigar un accidente?
• ¿Quiénes pueden investigar un accidente?
CONSEJOS PRACTICOS
1- Actuar Rápidamente
2- Encontrar causas y no culpables
3- Obtener Información de los testigos
4- Entrevista al afectado
5- Elaborar un Informe.
METODOLOGIAS PARA INVESTIGAR ACCIDENTES DE
TRABAJO.
1- Árbol de Causas
2- Método del Análisis de la Cadena Causal
3- Método SCRA ( síntoma – Causa – Remedio – Acción)
4- Método del diagrama de Ishikawa – Espina de pescado
Ley 1562 de 2012. Accidente de trabajo. Es accidente de
trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con
ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión
orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez
o la muerte.
Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la
ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la
ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y
horas de trabajo.
Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca
durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su
residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el
transporte lo suministre el empleador.
También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido
durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se
encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se
produzca en cumplimiento de dicha función.
De igual forma se considera accidente de trabajo el que se
produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas
o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del
empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de
trabajadores de empresas de servicios temporales que se
encuentren en misión.
¿ Porque Investigar los Accidentes Laborales ?
El principal objetivo que tiene el investigar
accidentes y conocer las causas que lo originaron,
es saber que medidas preventivas y acciones
correctivas integrar dentro del sistema o programa
de prevención de riesgos de la empresa, por ende,
si no se realiza la investigación pertinente de los
hechos, hay una alta probabilidad de que vuelvan a
ocurrir y además sean de mayor magnitud.
¿Qué tipo de accidentes se deben investigar?

Si bien, es sabido, que los accidentes se clasifican de
acuerdo a las consecuencias que este genera, como
por ejemplo un accidente leve, grave o fatal. No se
hace distinción alguna para investigar el accidente,
por lo que se deben investigar todos los accidentes
sin importar su gravedad.

¿Cuándo se debería investigar el accidente?
Lo ideal es que la recolección de datos comience
apenas ocurran los hechos, con la intención de que la
evidencia sea lo más fidedigna posible, como por
ejemplo: Declaración de testigos, fotografías,
herramientas o maquinarias que podrían estar
involucradas en el accidente.
¿Quiénes pueden investigar los accidentes?
En el caso de que la empresa cuente con Comité
Paritario de Higiene y Seguridad,
investigar
accidentes está dentro de las funciones de este. De
no estar constituido el Comité, la investigación la
puede realizar cualquier persona, idealmente debe
ser supervisado por alguien que tenga las
competencias para realizar la investigación pertinente
Consejos Prácticos
Actuar Rápidamente
Las
Indagaciones
deben
comenzar
inmediatamente después de ocurrido el
hecho, con el fin de que el accidentado y/o
los testigos tengan los antecedentes
frescos en la memoria. Si se deja pasar el
tiempo, las versiones no son las mismas y
la información relevante se distorsiona
cuando el accidente se transforma en tema
de conversación y análisis de mucha gente.
ENCONTRAR CAUSAS Y NO CULPABLES
Es relevante explicar muy claramente que el
objetivo de la investigación no es buscar
culpables, sino más bien, encontrar las
causas que originaron el accidente, con el
único fin de tomar medidas de control
efectivas que eviten su repetición.
Hay que considerar que es normal que al
momento
de
ser
consultados
los
trabajadores se sientan cuestionados y con
temor a perder prestigio profesional.
Incluso, pueden llegar a pensar que la
información entregada servirá como
fundamento para sancionar o despedir a
funcionarios, dependiendo de la magnitud
o consecuencia del accidente.
Por lo tanto, dejar claramente establecido
el propósito de la investigación desde un
comienzo, generará un clima de confianza y
apertura.
2.
3. OBTENER INFORMACIÓN DE
LOS TESTIGOS
En términos generales, la entrevista
debe realizarse en condiciones
semejantes a las señaladas para el
caso del accidentado. En cuanto a
las consultas efectuadas, debemos
distinguir dos niveles: primero,
aquellas que permitan ratificar que
efectivamente se trata de un testigo
presencial del hecho y no de
alguien que solamente ha obtenido
información del caso; segundo,
aquellas orientadas directamente a
que se entregue información acerca
de cómo ocurrió el accidente.
4.

ENTREVISTA AL AFECTADO

Si el trabajador está en condiciones de
ser entrevistado, lo ideal es que sea lo
primero que se haga. Hay que
transmitirle tranquilidad, manteniendo
una actitud amable y comprensiva.
De ser posible, ubique un lugar
tranquilo para hacer la entrevista, que
ofrezca cierta privacidad.
Pídale a la persona que relate con sus
propias palabras lo que ocurrió y que
no busque explicaciones, sino que
cuente el hecho.
Es fundamental no interrumpir al
afectado a menos que los comentarios
se desvíen del tema.
Evite expresar juicios de apreciación
personal como: ¡En realidad no debió
actuar de esa manera!".
5. VALIDAR EL RELATO EN TERRENO
Si el sitio y las condiciones de trabajo y
seguridad lo permiten, es recomendable
validar el relato en terreno, ojalá efectuando
una recreación del accidente. Para confirmar
los antecedentes es útil chequear la
comunicación con frases tales como: ·por lo
tanto, lo que pasó fue..." o “si entiendo bien,
lo que pasó fue ..."
6.
ELABORAR
UN
INFORME
El último paso consiste en elaborar un
informe que incluya el siguiente
contenido: a) antecedentes generales;
b) lo que pasó; c) las causas; y d)
medidas
preventivas.
Es
muy
importante que el documento llegue a
manos de la administración de la
empresa, ya que es ésta quien tiene la
facultad y los recursos para corregir las
causas del accidente y, de esta forma,
evitar su repetición.
Preguntas que NO deben faltar
• ¿Cómo, Cuándo, dónde y por qué sucedió el accidente?
• ¿Quién o quiénes participaron o fueron testigos del
hecho?
• ¿Cuáles fueron los equipos, materiales o herramientas
que intervienen directa o indirectamente en el hecho?
Las respuestas debieran proporcionar información
que permita saber con exactitud:
• ¿Qué estaba haciendo el trabajador antes y en el
momento de ocurrir el accidente?
• ¿Cuántas horas había trabajado antes de suceder el
incidente?
• ¿La persona había sido instruida sobre la manera de
hacer su trabajo?
• ¿Participaron otros trabajadores en el hecho?
• ¿Estaban en buenas condiciones de uso los equipos,
máquinas u otros elementos que estaba utilizando el
accidentado?
• ¿Los equipos, materiales o herramientas que se
empleaban en el trabajo que originó el hecho, eran los
apropiados para el uso que se le estaba dando?
¿El área de trabajo ofrecía seguridad para dicha labor’
“El árbol de causas” se basa en la
concepción de que existen
múltiples causas del accidente.
1era. etapa

2da. etapa

Recolección de la
información

Construcción del
árbol

Metodología
Calidad

Método lógicográfico
Preguntas lógicas
Etapa 1: Recolección de la Información
Las preguntas que se deben formular son:
• ¿Qué hizo ... ?
• ¿Quién lo hizo ... ?
• ¿Cómo lo hizo ...?
• ¿Con qué lo hizo ...?
• ¿Dónde lo hizo ...?
• ¿Cuándo lo hizo ...?

Análisis del técnico o técnicos
Es de vital importancia que en la recolección de la
información se encuentre colaborando una persona
que conozca la naturaleza de la tarea.
Es importante analizar:
Si habitualmente una persona realiza
un trabajo y no se accidenta, comparando esta
situación con la del momento del accidente, se
deben obtener las variaciones implicadas en el
mismo . Se deben investigar prioritariamente
aquellas variaciones que ponen de manifiesto “que
no ocurrió como de costumbre”.
Una vez obtenida toda la información, se hace una
lista con todos aquellos “HECHOS REALES” que
hemos obtenido
ETAPA 2. CONSTRUCCION DEL ARBOL
Organización de la información recogida
Es necesario organizar cronológicamente todos los
“HECHOS” recogidos para representarlos gráficamente en
lo que se denomina “árbol de causas del accidente”.
La denominación del método como “árbol de causas” se
debe a que su representación semeja la estructura de un
árbol donde el punto de arranque es la lesión y las ramas
son los HECHOS que lo han originado.
Existe un código gráfico para la identificación de
variaciones o hechos permanentes y ocasionales.
HECHO OCASIONAL

HECHO PERMANENTE
Construcción del Árbol de Causas
En primer lugar, antes de la elaboración del árbol, se
deben enumerar todos los hechos analizados
previamente. Se empieza por el accidente y se empieza a
desplegar la multicausalidad analizada.
Favor ver el ejemplo en la siguiente pagina de esta
cartilla.
MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL

Este método está basado en el modelo causal de
pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente
simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas
que dieron lugar a una pérdida. Para analizar las causas
se parte de la pérdida y se asciende lógica y
cronológicamente a través de la cadena causal
MÉTODO SCRA: SÍNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIÓN
El análisis se basa en los siguientes pasos :
• SINTOMA : Accidente /Incidente ocurrido y hechos.
• CAUSA : Análisis de las causas del accidente/incidente
preguntándose repetidamente, hasta 5 veces, ¿porqué? ,
hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente.
• REMEDIO : Propuesta de soluciones recabando
aportaciones del equipo que investiga.
• ACCION : Concreción de las propuestas de soluciones en
actuaciones detalladas, en un plan de
acción.
La parte del análisis de causas , como se indica , se basa en
preguntarse hasta cinco veces ¿porqué?,
comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se
convierte en consecuencia y su porqué sería la causa ó
antecedente.

SCRA
EJEMPLO
SINTOMA
• Qué : Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los
frenos y choca contra un árbol resultando gravemente herido.
• Quién : conductor- repartidor
• Dónde : En pendientes pronunciadas de carretera secundaria
• Cuándo : cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados
en jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la vía habitual
colapsada por la lluvia.
• Cómo : Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión
de reparto, y no querer efectuar dos viajes.
CAUSA
• Choque con un árbol
• No responden los frenos
• Fuerte pendiente
• Vía alternativa auxiliar
• Vía usual colapsada
• Lluvia
• Frenos en mal estado
• No se revisa la furgoneta
• Furgoneta auxiliar
• Camión no arranca
• Sobrecarga
• Evitar un segundo viaje
REMEDIO
Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto
crítico. -No sobrecargar furgoneta- Chequeo previo de camión
Buscar otra ruta alternativa sin pendientes
ACCION
Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas
establecidas, señalando responsable, plazo de ejecución y presupuesto.
METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA
El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causaefecto o “espina de pescado” es un método de análisis de
causas utilizado habitualmente para problemas complejos en
el área de calidad.
El método puede también ser utilizado para el análisis de
accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes
graves ó incidentes de alto potencial, en los que el análisis
además puede presentar complejidad y no se sabe a priori
cuáles pueden ser las causas principales.
Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas
en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo
de la actividad de un puesto de trabajo, como son :
• Método: Se debe determinar si existe instrucción o
procedimiento de trabajo que especifique cómo
debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones
de seguridad.
• Persona: Se deben determinar los aspectos humanos
que pueden haber contribuido a que ocurra el
accidente/incidente: Situación anímica, permanencia
en el trabajo, falta de formación,...
• Material: Se debe determinar qué equipos de
protección individual utilizaba el operario en el
momento del suceso, si estos son los adecuados o se
deben mejorar e incluso si es necesario disponer de
algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo
puede ser para productos y sustancias peligrosas
desde el punto de vista higiénico o ergonómico,...
• Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar
todos los factores de la máquina, equipo o
instalación que durante el proceso de trabajo completo
puedan haber sufrido una variación y contribuir
así a que ocurra el accidente/incidente.
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Cómo investigar accidentes laborales de forma efectiva

  • 2. OBJETIVO • Dar Pautas para la investigación de Accidentes e incidentes laborales DIRIGIDO A Todo el Personal de K2 – Ingeniería & Contratistas TEMAS INTRODUCCION – CONCEPTOS BASICOS • ¿ Que es un Accidente de Trabajo? • ¿ Porque Investigar Accidentes de Trabajo? • ¿Qué tipo de accidentes se deben investigar? • ¿Cuándo se debería investigar un accidente? • ¿Quiénes pueden investigar un accidente? CONSEJOS PRACTICOS 1- Actuar Rápidamente 2- Encontrar causas y no culpables 3- Obtener Información de los testigos 4- Entrevista al afectado 5- Elaborar un Informe. METODOLOGIAS PARA INVESTIGAR ACCIDENTES DE TRABAJO. 1- Árbol de Causas 2- Método del Análisis de la Cadena Causal 3- Método SCRA ( síntoma – Causa – Remedio – Acción) 4- Método del diagrama de Ishikawa – Espina de pescado
  • 3. Ley 1562 de 2012. Accidente de trabajo. Es accidente de trabajo todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del trabajo, y que produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o psiquiátrica, una invalidez o la muerte. Es también accidente de trabajo aquel que se produce durante la ejecución de órdenes del empleador, o contratante durante la ejecución de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo. Igualmente se considera accidente de trabajo el que se produzca durante el traslado de los trabajadores o contratistas desde su residencia a los lugares de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador. También se considerará como accidente de trabajo el ocurrido durante el ejercicio de la función sindical aunque el trabajador se encuentre en permiso sindical siempre que el accidente se produzca en cumplimiento de dicha función. De igual forma se considera accidente de trabajo el que se produzca por la ejecución de actividades recreativas, deportivas o culturales, cuando se actúe por cuenta o en representación del empleador o de la empresa usuaria cuando se trate de trabajadores de empresas de servicios temporales que se encuentren en misión.
  • 4. ¿ Porque Investigar los Accidentes Laborales ? El principal objetivo que tiene el investigar accidentes y conocer las causas que lo originaron, es saber que medidas preventivas y acciones correctivas integrar dentro del sistema o programa de prevención de riesgos de la empresa, por ende, si no se realiza la investigación pertinente de los hechos, hay una alta probabilidad de que vuelvan a ocurrir y además sean de mayor magnitud.
  • 5. ¿Qué tipo de accidentes se deben investigar? Si bien, es sabido, que los accidentes se clasifican de acuerdo a las consecuencias que este genera, como por ejemplo un accidente leve, grave o fatal. No se hace distinción alguna para investigar el accidente, por lo que se deben investigar todos los accidentes sin importar su gravedad. ¿Cuándo se debería investigar el accidente? Lo ideal es que la recolección de datos comience apenas ocurran los hechos, con la intención de que la evidencia sea lo más fidedigna posible, como por ejemplo: Declaración de testigos, fotografías, herramientas o maquinarias que podrían estar involucradas en el accidente. ¿Quiénes pueden investigar los accidentes? En el caso de que la empresa cuente con Comité Paritario de Higiene y Seguridad, investigar accidentes está dentro de las funciones de este. De no estar constituido el Comité, la investigación la puede realizar cualquier persona, idealmente debe ser supervisado por alguien que tenga las competencias para realizar la investigación pertinente
  • 6. Consejos Prácticos Actuar Rápidamente Las Indagaciones deben comenzar inmediatamente después de ocurrido el hecho, con el fin de que el accidentado y/o los testigos tengan los antecedentes frescos en la memoria. Si se deja pasar el tiempo, las versiones no son las mismas y la información relevante se distorsiona cuando el accidente se transforma en tema de conversación y análisis de mucha gente.
  • 7. ENCONTRAR CAUSAS Y NO CULPABLES Es relevante explicar muy claramente que el objetivo de la investigación no es buscar culpables, sino más bien, encontrar las causas que originaron el accidente, con el único fin de tomar medidas de control efectivas que eviten su repetición. Hay que considerar que es normal que al momento de ser consultados los trabajadores se sientan cuestionados y con temor a perder prestigio profesional. Incluso, pueden llegar a pensar que la información entregada servirá como fundamento para sancionar o despedir a funcionarios, dependiendo de la magnitud o consecuencia del accidente. Por lo tanto, dejar claramente establecido el propósito de la investigación desde un comienzo, generará un clima de confianza y apertura. 2.
  • 8. 3. OBTENER INFORMACIÓN DE LOS TESTIGOS En términos generales, la entrevista debe realizarse en condiciones semejantes a las señaladas para el caso del accidentado. En cuanto a las consultas efectuadas, debemos distinguir dos niveles: primero, aquellas que permitan ratificar que efectivamente se trata de un testigo presencial del hecho y no de alguien que solamente ha obtenido información del caso; segundo, aquellas orientadas directamente a que se entregue información acerca de cómo ocurrió el accidente.
  • 9. 4. ENTREVISTA AL AFECTADO Si el trabajador está en condiciones de ser entrevistado, lo ideal es que sea lo primero que se haga. Hay que transmitirle tranquilidad, manteniendo una actitud amable y comprensiva. De ser posible, ubique un lugar tranquilo para hacer la entrevista, que ofrezca cierta privacidad. Pídale a la persona que relate con sus propias palabras lo que ocurrió y que no busque explicaciones, sino que cuente el hecho. Es fundamental no interrumpir al afectado a menos que los comentarios se desvíen del tema. Evite expresar juicios de apreciación personal como: ¡En realidad no debió actuar de esa manera!".
  • 10. 5. VALIDAR EL RELATO EN TERRENO Si el sitio y las condiciones de trabajo y seguridad lo permiten, es recomendable validar el relato en terreno, ojalá efectuando una recreación del accidente. Para confirmar los antecedentes es útil chequear la comunicación con frases tales como: ·por lo tanto, lo que pasó fue..." o “si entiendo bien, lo que pasó fue ..." 6. ELABORAR UN INFORME El último paso consiste en elaborar un informe que incluya el siguiente contenido: a) antecedentes generales; b) lo que pasó; c) las causas; y d) medidas preventivas. Es muy importante que el documento llegue a manos de la administración de la empresa, ya que es ésta quien tiene la facultad y los recursos para corregir las causas del accidente y, de esta forma, evitar su repetición.
  • 11. Preguntas que NO deben faltar • ¿Cómo, Cuándo, dónde y por qué sucedió el accidente? • ¿Quién o quiénes participaron o fueron testigos del hecho? • ¿Cuáles fueron los equipos, materiales o herramientas que intervienen directa o indirectamente en el hecho? Las respuestas debieran proporcionar información que permita saber con exactitud: • ¿Qué estaba haciendo el trabajador antes y en el momento de ocurrir el accidente? • ¿Cuántas horas había trabajado antes de suceder el incidente? • ¿La persona había sido instruida sobre la manera de hacer su trabajo? • ¿Participaron otros trabajadores en el hecho? • ¿Estaban en buenas condiciones de uso los equipos, máquinas u otros elementos que estaba utilizando el accidentado? • ¿Los equipos, materiales o herramientas que se empleaban en el trabajo que originó el hecho, eran los apropiados para el uso que se le estaba dando? ¿El área de trabajo ofrecía seguridad para dicha labor’
  • 12.
  • 13. “El árbol de causas” se basa en la concepción de que existen múltiples causas del accidente.
  • 14. 1era. etapa 2da. etapa Recolección de la información Construcción del árbol Metodología Calidad Método lógicográfico Preguntas lógicas
  • 15. Etapa 1: Recolección de la Información Las preguntas que se deben formular son: • ¿Qué hizo ... ? • ¿Quién lo hizo ... ? • ¿Cómo lo hizo ...? • ¿Con qué lo hizo ...? • ¿Dónde lo hizo ...? • ¿Cuándo lo hizo ...? Análisis del técnico o técnicos Es de vital importancia que en la recolección de la información se encuentre colaborando una persona que conozca la naturaleza de la tarea. Es importante analizar: Si habitualmente una persona realiza un trabajo y no se accidenta, comparando esta situación con la del momento del accidente, se deben obtener las variaciones implicadas en el mismo . Se deben investigar prioritariamente aquellas variaciones que ponen de manifiesto “que no ocurrió como de costumbre”. Una vez obtenida toda la información, se hace una lista con todos aquellos “HECHOS REALES” que hemos obtenido
  • 16. ETAPA 2. CONSTRUCCION DEL ARBOL Organización de la información recogida Es necesario organizar cronológicamente todos los “HECHOS” recogidos para representarlos gráficamente en lo que se denomina “árbol de causas del accidente”. La denominación del método como “árbol de causas” se debe a que su representación semeja la estructura de un árbol donde el punto de arranque es la lesión y las ramas son los HECHOS que lo han originado. Existe un código gráfico para la identificación de variaciones o hechos permanentes y ocasionales. HECHO OCASIONAL HECHO PERMANENTE Construcción del Árbol de Causas En primer lugar, antes de la elaboración del árbol, se deben enumerar todos los hechos analizados previamente. Se empieza por el accidente y se empieza a desplegar la multicausalidad analizada. Favor ver el ejemplo en la siguiente pagina de esta cartilla.
  • 17.
  • 18. MÉTODO DEL ANÁLISIS DE LA CADENA CAUSAL Este método está basado en el modelo causal de pérdidas, el cual pretende, de una manera relativamente simple, hacer comprender y recordar los hechos o causas que dieron lugar a una pérdida. Para analizar las causas se parte de la pérdida y se asciende lógica y cronológicamente a través de la cadena causal
  • 19. MÉTODO SCRA: SÍNTOMA-CAUSA-REMEDIO-ACCIÓN El análisis se basa en los siguientes pasos : • SINTOMA : Accidente /Incidente ocurrido y hechos. • CAUSA : Análisis de las causas del accidente/incidente preguntándose repetidamente, hasta 5 veces, ¿porqué? , hasta encontrar la causa raíz del accidente/incidente. • REMEDIO : Propuesta de soluciones recabando aportaciones del equipo que investiga. • ACCION : Concreción de las propuestas de soluciones en actuaciones detalladas, en un plan de acción. La parte del análisis de causas , como se indica , se basa en preguntarse hasta cinco veces ¿porqué?, comenzando por el accidente. A cada paso la respuesta se convierte en consecuencia y su porqué sería la causa ó antecedente. SCRA
  • 20. EJEMPLO SINTOMA • Qué : Al descender por una pendiente pronunciada, no responden los frenos y choca contra un árbol resultando gravemente herido. • Quién : conductor- repartidor • Dónde : En pendientes pronunciadas de carretera secundaria • Cuándo : cuando efectuaba el reparto diario de productos fabricados en jornada de noche, por una carretera alternativa, al estar la vía habitual colapsada por la lluvia. • Cómo : Con la furgoneta auxiliar sobrecargada, al no arrancar el camión de reparto, y no querer efectuar dos viajes. CAUSA • Choque con un árbol • No responden los frenos • Fuerte pendiente • Vía alternativa auxiliar • Vía usual colapsada • Lluvia • Frenos en mal estado • No se revisa la furgoneta • Furgoneta auxiliar • Camión no arranca • Sobrecarga • Evitar un segundo viaje REMEDIO Revisar periódicamente furgoneta auxiliar. Incluir frenos como aspecto crítico. -No sobrecargar furgoneta- Chequeo previo de camión Buscar otra ruta alternativa sin pendientes ACCION Establecer un plan de acción para adoptar las medidas preventivas establecidas, señalando responsable, plazo de ejecución y presupuesto.
  • 21. METODO DEL DIAGRAMA DE ISHIKAWA El Diagrama de Ishikawa, también llamado diagrama causaefecto o “espina de pescado” es un método de análisis de causas utilizado habitualmente para problemas complejos en el área de calidad. El método puede también ser utilizado para el análisis de accidentes e incidentes. Sobre todo en casos de accidentes graves ó incidentes de alto potencial, en los que el análisis además puede presentar complejidad y no se sabe a priori cuáles pueden ser las causas principales.
  • 22. Para el desarrollo del Diagrama se agrupan las causas en los cuatro aspectos que influyen en el desarrollo de la actividad de un puesto de trabajo, como son : • Método: Se debe determinar si existe instrucción o procedimiento de trabajo que especifique cómo debe desarrollar el trabajo el operario en condiciones de seguridad. • Persona: Se deben determinar los aspectos humanos que pueden haber contribuido a que ocurra el accidente/incidente: Situación anímica, permanencia en el trabajo, falta de formación,... • Material: Se debe determinar qué equipos de protección individual utilizaba el operario en el momento del suceso, si estos son los adecuados o se deben mejorar e incluso si es necesario disponer de algún EPI más para desarrollar la actividad. Lo mismo puede ser para productos y sustancias peligrosas desde el punto de vista higiénico o ergonómico,... • Máquina/Equipo/Instalación: Se deben determinar todos los factores de la máquina, equipo o instalación que durante el proceso de trabajo completo puedan haber sufrido una variación y contribuir así a que ocurra el accidente/incidente.