Dolor toracico

KELLY BELEN ORTIZ VILLARREAL
R2- MEDICINA INTERNA
UNIVERSIDAD DEL NORTE

1. Determinar etiología de dolor torácico.

2. Estratificar el dolor torácico.

3. Conductas a seguir.

Grados de
Niveles de Evidencia
Recomendación

 Clase I: evidencia y/o acuerdo general
 A: datos derivados de
en que un tratamiento o múltiples estudios
procedimiento es benéfico, útil y
efectivo. aleatorizados o meta-análisis.
 Clase II: existe conflicto de evidencia  B: datos derivados de un solo
y/o divergencia de opinión sobre la
utilidad/ eficacia de un tratamiento o estudio clínico aleatorizado o
procedimiento.
 Clase IIa: el peso de la de estudios grandes no
evidencia/opinión está en favor de la aleatorizados.
utilidad/eficacia.
 Clase IIb: la utilidad/eficacia está  C: consenso de opinión de los
menos bien establecida por la expertos y/o pequeños
evidencia/opinión. Puede considerarse
realizar el procedimiento o administrar estudios, estudios
el tratamiento.
 Clase III: evidencia o acuerdo general retrospectivos o registros.
que un tratamiento o procedimiento
no es útil ni efectivo y en algunos
casos puede ser dañino.

Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

 Pacientes con infarto agudo de miocardio
que son erróneamente dados de alta: tasas de
mortalidad de alrededor del 25%.

 La cardiopatía isquémica es responsable de la
muerte de 7 millones de individuos.

Thomas H. Lee, M.D., and Lee Goldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2000; 342:1187-1195.

Debe comenzar con una toma de la historia
clínica que se centra en las características de
dolor, el tiempo de inicio y duración de la de los
síntomas y un examen que pone énfasis
fundamental signos y el estado cardiovascular.

Thomas H. Lee, M.D., and Lee Goldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2000; 342:1187-1195.

DOLOR TORACICO

SCA: IAM CEST/SEST y AI.
Causas cardíacas diferentes:
pericarditis, disección de aorta,
estenosis aórtica, insuficiencia
Causas no cardíacas: TEP, aórtica, miocardiopatía
NAC, neumotórax, hipertrófica, miocarditis y
enfermedades prolapso de válvula mitral.
gastrointestinales (espasmo
esofágico, úlcera péptica),
músculo-esqueléticas
(costocondritis, herpes zoster,
trauma) y psiquiátricas.


 Molestia o dolor profundo en la región
retroesternal, que se irradia a brazos, cuello o
mandíbula.
 Difuso, difícil de localizar, y se describe como
presión, «atoramiento», «aplastamiento»,
peso o molestia.


 La severidad es variable y debe ser graduada
de uno a diez, siendo diez el dolor más
severo.

 Duración sea mayor a veinte minutos.

 Síntomas disautonómicos como diaforesis,
náuseas, debilidad o vómito.

1. Angina en reposo > 20 min.

2. Angina de inicio reciente, últimos dos meses, al
menos clase funcional III de la Sociedad Canadiense
de Cardiología.

3. Angina en aumento o acelerada.

*La angina post-infarto: También se clasifica como
inestable.

ESTADíO SíNTOMAS
I Actividad física ordinaria no causa angina.
II Limitación leve de la actividad ordinaria
III Limitación marcada de la actividad
ordinaria
IV Incapacidad para hacer cualquier
actividad sin molestias

 Factores de riesgo:

Vejez, género femenino, falla cardíaca,
falla renal o diabetes mellitus.

Canto JG, Shlipack MG, Rogers WJ. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients With Myocardial Infarction
Presenting Without Chest Pain. JAMA 2000;283:3223-9.

SíNTOMA % SCA
Disnea 11%
Fatiga, debilidad y el malestar general 16%
Diaforesis , las náuseas y vómitos, cuando se
asocian con
el DT, aumentan la probabilidad de IAM.

Un 33% de los IAM no presentan dolor, o éste no
es el signo predominante en la historia clínica.

Pope JH, Ruthazev R, Beshansky JR, Griffith JL, Selwer HP. The clinical presentation of patients with acute cardiac ischemia in the emergency
departement: a multicenter controlled clinical trial. J Thromb Thrombolysis 1998;6:63-74.

Todo paciente que consulte al servicio de
urgencias con síntomas de dolor torácico, que
sugieran enfermedad coronaria, debe hacérsele
un electrocardiograma el cual se interpretará en
un tiempo menor a diez minutos.
(Recomendación clase I, nivel de evidencia B).


 AI / SCA SEST:
- EKG Normal
- Depresión del segmento ST
- Inversión profunda de la onda T
- Cambios inespecificos de la onda t o del ST.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial
Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.

1. Evaluar el compromiso hemodinámico.

2. Complementar el diagnóstico y evaluar la
extensión, localización y presencia de
complicaciones.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-
Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.

3. Identificar causas potenciales de isquemia.

4. Identificar signos clínicos para realizar
diagnósticos alternativos.


CARACTERíSTICA ALTA PROBABILIDAD
Historia clínica Dolor o discomfort toracico o MSI,
exacerbación de angina documentada,
antecedente de Enf. Coronaria incluyendo
IAM.

Examen físico Soplo Mitral , hipo TA, diaforesis, edema
pulmonar o crepitos.
EKG Nueva o presumible nueva alteración del
ST, inversión de la onda T en múltiples
precordiales.

Marcadores Elevación de cardioenzimas.


CARACTERíSTICA RIESGO INTERMEDIO
Historia clínica Dolor torácico, mayor a 70 años, género
masculino y diabetes mellitus.
Examen físico Presencia de enfermedad vascular
extracardíaca.

Electrocardiograma Presencia de ondas Q, depresión del ST
de 0,5 a 1 mm o inversión de la onda T
mayor a 1 mm.
Marcadores cardíacos Normales


CARACTERíSTICA RIESGO BAJO
Historia clínica Sxs isquémicos en ausencia de las
características de la probabilidad
intermedia. Uso reciente de cocaína.

Examen físico Molestia torácica reproducible a la
palpación.

Electrocardiograma Normal o con onda T invertida
menor a 1 mm en derivaciones R
dominantes.

Marcadores cardíacos Normal


Decidir la prueba diagnóstica, para estratificar el
dolor torácico:
1. Marcadores bioquímicos.
2. Perfusión miocárdica en reposo.
3. Ecocardiograma con o sin estrés.
4. Tomografía multidetector.


Son los marcadores de mayor utilidad por su

alta sensibilidad y especificidad para detectar

necrosis, las cuales se acercan a 97%, si se

obtienen entre la octava a décimasegunda hora.


Indicador pronóstico: troponina positiva se

correlaciona con riesgo de muerte o reinfarto a

treinta días cercano a 15% y 20%.


 La elevación de troponinas: define la
presencia de IAM.

 Una troponina negativa indica menor riesgo
pero no descarta enfermedad coronaria.

Si biomarcador negativo, dentro de las primeras
6 horas de inicio de los síntomas sugestivos de
SCA, debe repetirse otra muestra entre 6 a 12
horas del inicio de los síntomas.

(Recomendación clase I, nivel de evidencia B).


- Falla cardíaca congestiva severa
- Disección aórtica
- Enfermedad valvular aórtica
- Miocardiopatía hipertrófica
- Contusión cardíaca
- Ablación, marcapaso, cardioversión.
- Biopsia endomiocárdica
- Enfermedades inflamatorias (miocarditis, endocarditis,
pericarditis)
- Crisis hipertensiva
- Taquiarritmias, bradiarritmias.
- Embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar severa.

Pruebas como CK total (sin MB), AST, ALT,
LDH,
no deben utilizarse como pruebas de lesión
miocárdica, en pacientes con dolor torácico
sugestivo de síndrome coronario agudo
(Recomendación clase III, nivel de evidencia C).


 S 96% y E 84% para la detección de isquemia
en pacientes con dolor torácico en el servicio
de urgencias.

 Útil en pacientes con EKG normal o no
diagnóstico en las primeras tres horas,
cuando la troponina no se ha elevado.


 Lo ideal es realizarla durante el dolor o dentro
de la primera hora.

 Estudios negativos o indicativos de bajo
riesgo se relacionan con una tasa de eventos
a treinta días menores a 1%.


Esta prueba podría reducir el número de

hospitalizaciones ya que Si el resultado indica

alto riesgo, se incrementa la probabilidad de

infarto o muerte o de requerir procedimientos

de revascularización.

 Detectar anormalidades en el movimiento y
engrosamiento de las paredes ventriculares.

 Complicaciones.


Para la estratificación de riesgo en pacientes
con dolor torácico, electrocardiograma normal
o no diagnóstico y biomarcadores negativos;
puede realizarse un ecocardiograma de
ejercicio o ecocardiograma de estrés con
dobutamina.


Sospecha síndrome coronario agudo con baja a
intermedia probabilidad de enfermedad
coronaria y los biomarcadores cardíacos y los
electrocardiogramas de seguimiento son
normales, es razonable.

(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).


La mayor ventaja es el alto valor predictivo
negativo; de manera adicional puede ayudar a
descartar otras causas de dolor torácico
mortales tales como el embolismo pulmonar y
la disección de aorta (triple descarte).


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