1. TIEMPOS DE REFORMAS
ESTRUCTURALES:
EJES DE ACCIÓN EN EL
HOSPITAL Y EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA
19 de febrero de 2019
1

2. LAS TRES
ESENCIAS
DE 5 X 1
2
TIEMPOS DE REFORMAS
ESTRUCTURALES:
EJES DE ACCIÓN EN EL
HOSPITAL Y EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA
19 de febrero de 2019

3. LAS TRES
ESENCIAS
DE 5 X 1
EL CONCEPTO
DE VALOR
COMO
EFECTIVIDAD
PERCIBIDA
LOS
PRINCIPIOS
PICKERIANOS
DE ATENCIÓN
CENTRADA
EN EL
PACIENTE
LA
PLANIFICACIÓN
DE LOS SERVICIOS
A PARTIR DE LAS
NECESIDADES DE
LOS GRUPOS
POBLACIONALES
3

4. EL PACIENTE
PRIMERA ESENCIA
de inspiración pickeriana
4

5. 5
En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención
centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que
determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad
asistencial desde la perspectiva de los pacientes:
1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades
2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada
3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible
4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención
al alivio del dolor
5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad
6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que
ellos crean oportuno
7. Recibir atención continuada independientemente del punto de
atención
8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito
Atención Centrada en el
Paciente

6. Peter Pronovost, Johns Hopkins
Medicine’s senior vice president for
patient safety and quality, defiende que,
en lugar de hacer encuestas de
satisfacción, lo que hay que hacer es
seleccionar pacientes con mucha
experiencia y preguntarles cómo lo ven.
Decálogo del paciente hospitalizado (elaborado a partir de lo que dicen los propios pacientes)
1. Déjenme dormir entre las 10 de la noche y las 6 de la mañana. No me tomen constantes ni me extraigan sangre si no es
vital, y si lo es, me lo deberían explicar bien. Piensen que dormir bien me ayuda a recuperarme y me hace sentir mejor.
2. No hagan ruido en el control de enfermería. Bajen el volumen de las conversaciones, el televisor, la radio, el ordenador y
las alarmas de los aparatos y monitores, especialmente por la noche. Los pacientes preferimos plantas de hospitalización
poco ruidosas.
3. Tengan cuidado de mis pertenencias. Tengan inventariadas y protegidas mis cosas. Esto me hace sentir más seguro/a e
incrementa mi confianza en ustedes.
6
Focalizando la experiencia del paciente
1 a) El paciente no está en el foco

7. 4. Llamen a la puerta antes de entrar y preséntense. Diríjanse a mí por mi nombre y no me tuteen si no se lo pido. En
resumen me gustaría que respetaran mi intimidad y mi manera de ser.
5. Tengan colgada en la pared una pizarrita con los nombres de los profesionales de cada turno y con las acciones que me
han preparado para el día. Esto me ayuda a estar orientado/a. Comprueben que mi nombre y el número de la cama están
escritos en el cabezal.
6. Ténganme al corriente, a mí y a mi familia, si observan cambios en mis condiciones clínicas. Infórmenme también si hay
retrasos en las pruebas programadas. Estar informado/a me rebaja la ansiedad.
7. Tengan la habitación limpia. Limpien en profundidad cada día. Me han dicho que la limpieza reduce el riesgo de
infecciones.
8. Escúchenme e implíquenme en las decisiones de mi proceso clínico. Utilicen un lenguaje llano y confirmen que les he
entendido.
9. Explíquenme las normas básicas del hospital. Si estoy ingresado/a en unas instalaciones grandes y complejas, donde
trabaja mucha gente, el hecho de entender las reglas de juego, me hace sentir más adaptado/a.
10. Mantengan un nivel alto de profesionalismo en todo momento. Cuando están tomando un café en el office o cuando ya
han terminado el turno, para mí siguen siendo el reflejo del servicio que se me ofrece. No se olviden de este detalle.
7
Focalizando la experiencia del paciente
1 a) El paciente no está en el foco

8. 8
Uscreates, una empresa especializada, ofrece en su web una ficha del proyecto “Leaders in
Oncology”. El proyecto consiste en analizar los circuitos y los procesos de una unidad de tratamiento
oncológico, con la novedad de que en los grupos focales se mezclan pacientes y profesionales, y de
esta forma las nuevas propuestas de mejoras emergen desde una perspectiva global.
Design thinking
En el Hospital Clínic de Barcelona se están desarrollando programas de diseño organizativo y rediseño
de procesos (design thinking) contando con la experiencia de pacientes en los programas de cirugía
bariátrica, terapias respiratorias a domicilio y pacientes incluidos en un programa de infusión
subcutánea de insulina para tratar la diabetes de difícil control.
1. Las tres esencias de 5x1: el paciente

9. 9
1. Las tres esencias de 5x1: el valor de la práctica clínica
EL VALOR DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
SEGUNDA ESENCIA
de inspiración porteriana

10. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR
EFECTIVIDAD
CLÍNICA
+ cantidad de vida
+ calidad de vida
indicadores de mortalidad
indicadores de morbilidad
determinantesde la salud
percepción
VALOR
10

11. International Consortium for Health Outcomes
Measurement es una organización sin ánimo de
lucro que promueve la definición de resultados
específicos para cada proceso clínico. ICHOM
organiza grupos de trabajo combinados entre
profesionales clínicos y pacientes para definir qué
outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha
elaborado packs de outcomes para 27 procesos
clínicos, y tiene en preparación 9 más.
11

12. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement
Las prácticas clínicas inapropiadas
consumen entre el 25% y el 33% de los
presupuestos sanitarios de todos los
paises del mundo
12
8 de julio de 2017

13. 13
1. Las tres esencias de 5x1: planificar de acuerdo con las necesidades
PLANIFICAR DE ACUERDO CON LAS NECESIDADES
TERCERA ESENCIA
de inspiración kaiseriana

14. 14
REORDENAR LOS SERVICIOS A PARTIR DE LAS
NECESIDADES DE LOS GRUPOS POBLACIONALES

15. 15
LA AUTOGESTIÓN ES EL CAMINO
1. Las tres esencias de 5x1: planificar según necesidades

16. 16
Un microsistema clínico es una unidad de trabajo donde todos los profesionales implicados
comparten valores y objetivos, donde todos creen que las acciones tienen sentido para los
pacientes, donde se fomentan las reuniones de equipo multidisciplinar y donde todos, de
común acuerdo, ejercen su trabajo en función de sus capacidades y competencias.
Fomentar los microsistemas clínicos
1. Las tres esencias de 5x1: planificar según necesidades

17. REFORMAS PREVIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA
17

18. MODELO ACTUAL DE ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTÁNEA
18

19. MÁS TRABAJO EN EQUIPO
19

20. ORGANIZACIÓN MÁS RESOLUTIVA
20

21. MÁS CARTERA DE SERVICIOS
21

22. MÁS COORDINACIÓN ENTRE REDES DE ATENCIÓN PRIMARIA
22

23. POBLACIÓN SANA
INTENSIDAD 1
23

24. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Los equipos de atención primaria y los
de salud pública deberían estar
presentes en las principales actividades
del entramado social y municipal de sus
respectivas comunidades, tanto para
influir en la perspectiva saluto-génica
de todos los programas, como para
conocer de primera mano qué se cuece
24

25. SALUD COMUNITARIA
1. Fomentar las acciones que tienen suficiente evidencia
2. Adoptar el modelo de activos para la salud (Rafa Cofiño)
3. Referenciar la guía “Community engagement” de NICE
25
Cofino R, Aviñó D, Benedé CB, Botello B, Cubillo J, Morgang A, Paredes-Carbonell JJ, Hernán M. Informe SESPAS 2016. Promoción de la salud basada
en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016; 30 (S1): 93–8.
• Vacunación infantil en grupos de baja adherencia
• Salud materno-infantil en colectivos de riesgo
• Intervenciones conductuales prevención sida entre homosexuales
• Evitar consumo de tabaco en jóvenes (evidencia débil)
• Prevención diabetes 2 (evidencia débil)

26. ATENCIÓN A LA DEMANDA ESPONTÁNEA
26

27. POBLACIÓN DE RIESGO
INTENSIDAD 2
27

28. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Soledad y pobreza son los dos determinantes
de la salud que más afectan este colectivo
28
SALUD COMUNITARIA
• Aumentar la vacunación de la gripe en mayores de 59 años
• Ejercicio físico y prevención de caídas en domicilio
• Prevención de la depresión y mejoras funcionales en
personas con pluripatologías

29. 29
LEY DE LA ASISTENCIA SANITARIA INVERSA
(JULIAN TUDOR HART 1971)

30. PROGRESIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
(Clasificación NYHA)
30

31. DEFINICIÓN DE PROCESOS PARA LAS PERSONAS A RIESGO O DE
LOS PACIENTES CRÒNICOS EN FASES INICIALES O INTERMEDIAS
31

32. 32

33. 33
DIMENSIONES DE LA COMPLEJIDAD
Gráfico adaptado de: Kuipers P, Kendall E, Ehrlich C, McIntyre M, Barber L, Amsters D, et al. Complexity and health care: health practitioner workforce
services, roles, skills and training to respond to patients with complex needs. Brisbane: Clinical Education and Training. Queensland 2011.

34. EVALUACIÓN INTEGRAL
34

35. PERSONAS CON
NECESIDADES SANITARIAS
Y SOCIALES COMPLEJAS
INTENSIDAD 3
35

36. 36

37. 1. El modelo actual es injusto. El sistema sanitario
es universal, mientras que el acceso al sistema
social es restringido.
2. Las fuentes de financiación son distintas. El
sistema sanitario se nutre del presupuesto
público, mientras que el social es híbrido y se
nutre de distintas instituciones y con copagos a
veces difíciles de comprender.
3. Los sistemas sociales y sanitarios tienen
problemas internos y externos de coordinación.
Son sistemas diseñados desde la perspectiva de
la gestión de los recursos y no de las
necesidades de las personas.
37

38. CIRCUITOS ACTUALES PARA LAS PERSONAS DEL SEGMENTO 3
38

39. Enfermera
Trabajador social ayuntamiento
Trabajador social ABS
Médico de família
Geriatra
THE CHRONIC CARE MODEL
Elaboración conjunta de una evaluación integral
y un plan individualizado
39

40. Gráfico adaptado de: Shippee ND, Shah ND, May CR, Mair FS, Montori VM. Cumulative complexity: a functional, patient-centered model of patient complexity can improve
research and practice. Journal of Clinical Epidemiology October 2012; 65 (10): 1041–51 & Spencer-Bonilla G, Quiñones AR, Montori VM. Assessing the Burden of Treatment.
Journal of General Internal Medicine October 2017; 32 (10): 1141–5 & Leppin AL, Montori VM, Gionfriddo MR. Minimally Disruptive Medicine: A Pragmatically Comprehensive
Model for Delivering Care to Patients with Multiple Chronic Conditions. Healthcare (Basel) 2015 Mar; 3 (1): 50–63.
MODELO DE COMPLEJIDAD
ACUMULATIVA
40

41. EQUIPOS DE ATENCIÓN A LA
COMPLEJIDAD
41

42. 42

43. 43

44. 44
SARA KREINDLER DE LA UNIVERSIDAD DE MANITOBA ESTUDIÓ
EL IMPACTO DE LOS PROGRAMAS DE CRÓNICOS EN UNA
REGIÓN DEL CANADÁ, Y CONCLUYÓ:
1. Pequeños éxitos no arreglan el fallo
general del sistema
2. Tu innovación es mi complicación
3. Tu orden es mi caos
4. Tu integración es mi fragmentación
5. Al final las urgencias son el campo de
refugiados de los sistemas sanitarios
Kreindler SA. The three paradoxes of patient flow: an explanatory case study. BMC Health Services Research 2017; 17: 481.

45. REFORMAS PREVIAS EN LOS HOSPITALES
45

46. MODELO DE FUNCIONAMIENTO ACTUAL DE LA MAYORÍA DE PLANTAS DE HOSPITALIZACIÓN
46

47. 47
DIFICULTADES EN LA ATENCIÓN MÉDICA DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS

48. Modelo de guardias médicas y efecto weekend
48
3. Reformas estructurales en los hospitales

49. 49
SISTEMAS ADAPTATIVOS COMPLEJOS (CAS)
FUNCIONES DE LOS MÉDICOS GENERALISTAS EN LAS PLANTAS
1. Ser el referente médico de pacientes y
familias
2. Convocar, conjuntamente con las
enfermera referentes las sesiones clínicas
3. Garantizar la continuidad y la coordinación
con los especialistas
4. Ser el referente de los médicos de familias
y cuidar las transferencias

50. 50
¿Qué es un hospital magnético?
Es una organización que, en un
contexto de falta de
enfermeras, es capaz de retener
y de atraer
En un estudio de Margaret McLure se ha definido el magnetismo como una cualidad de ciertos
hospitales que se caracterizan por: a) las enfermeras tienen un nivel alto de autonomía, b) hay
supervisoras de apoyo y, por tanto, las cargas de trabajo no tienen fluctuaciones, c) hay programas
bien desarrollados de formación continuada, d) el modelo de trabajo está orientado al paciente,
e) existe buena comunicación entre médicos y enfermeras y f) la competencia es un valor para la
promoción.
SISTEMAS ADAPTATIVOS COMPLEJOS (CAS)
AUMENTAR EL MAGNETISMO DEL CUIDADO DE LAS ENFERMERAS

51. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen
por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a
pensar que la atención desproporcionada, y hasta
cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede
estar mal orientada.
El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post-
hospitalización a factores de estrés durante el
ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos
circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de
actividad física, medicación que altera el estado
cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar.
Síndrome de pos-hospitalización
51

52. UN MODELO INDUSTRIAL PARA LOS
PROCESOS CLÍNICOS PROTOCOLIZABLES
INTENSIDAD 4
52

53. 53
INDUSTRIALIZACIÓN DE LOS PROCESOS PROTOCOLIZABLES

54. 54
PRINCIPALES ELEMENTOS DE METODOLOGÍA INDUSTRIAL
PARA LOS PROCESOS CLÍNICOS
1. Mapeo industrial del proceso
2. Delimitación de funciones profesionales
3. Selección e implicación de los pacientes
4. Instrumentos de proceso industrial (lean o six sigma)
5. Control de calidad de proceso y resultado
6. Instalaciones y personal específicos

55. 55
AVANZANDO HACIA UN MODELO DUAL

56. UN MODELO DE HOSPITAL GENERALISTA
PARA LA COMPLEJIDAD CLÍNICA
INTENSIDAD 5
56

57. 57
SISTEMA ADAPTATIVO COMPLEJO (CAS)
CRITERIOS DE PRIORIZACIÓN
1. Trabajo en equipo multidisciplinar
2. Evaluación integral y planes individualizados
3. Coordinación con atención primaria y servicios sociales
4. Calidad de los cuidados de enfermería
5. Continuidad de la atención médica
6. Atención a la fragilidad y transferencias cuidadosas

58. SESIÓN CLÍNICA DEL HOSPITAL GENERALISTA
Médicos generalistas referentes
Enfermeras referentes
Trabajador social del hospital
Médicos especialistas relacionados
Médico y enfermera de família
58

59. 59
Generar microsistemas clínicos
UNITADES MULTIDISCIPLINARIAS DE HOSPITALIZACIÓN
PASE ESTRUCTURADO Y MULTIDISCIPLINAR DE VISITA
2 b’’) Modelo generalista para atender la complejidad

60. 6060
60
La evaluación geriátrica integral aumenta las
probabilidades de sobrevivir a un ingreso
urgente y, además, los costes se reducen.
Estos resultados son especialmente buenos
si los pacientes ingresan en una UGA.

61. 61
Impacto del modelo wagneriano sobre los servicios de urgencias
Se deben planear
áreas específicas
para pacientes
frágiles
• Equipos profesionales especializados conectados con el
equipo wagneriano.
• Espacios adecuados para evitar desorientaciones, caídas,
úlceras, etc.
• Espacios silenciosos para reunirse las familias y los equipos
implicados y así favorecer la toma de decisiones compartida.
2 b’’) Modelo generalista para atender la complejidad

62. NUEVO MODELO DE RELACIÓN ENTRE
NIVELES ASISTENCIALES
62

63. 63

64. 5 X 1 EN RESUMEN
64

65. LAS TRES
ESENCIAS
DE 5 X 1
EL CONCEPTO
DE VALOR
COMO
EFECTIVIDAD
PERCIBIDA
LOS
PRINCIPIOS
PICKERIANOS
DE ATENCIÓN
CENTRADA
EN EL
PACIENTE
LA
PLANIFICACIÓN
DE LOS SERVICIOS
A PARTIR DE LAS
NECESIDADES DE
LOS GRUPOS
POBLACIONALES
65

66. TRES INTENSIDADES DE TIPO POBLACIONAL DOS INTENSIDADES EN LOS HOSPITALES
EN UN SOLO SISTEMA SANITARIO (Y SOCIAL) DE DERECHO UNIVERSAL
66

67. Y DOS (DE HECHO TRES) INSTRUMENTOS PARA LA COLABORACIÓN EFECTIVA
67
EN UN SOLO SISTEMA SANITARIO (Y SOCIAL)
DE DERECHO UNIVERSAL

68. ¿Y SI NO HAY SUFICIENTE FUERZA
PARA LA DISRUPCIÓN?
68

69. 69
DECÁLOGO DE AVANCES FACTIBLES
1. En atención primaria: agrupar profesionales y profesionalizar agendas
2. También en atención primaria: organizar el trabajo según demandas distintas
3. Aumentar la cartera de servicios de atención primaria en función de las posibilidades
presupuestarias
4. Generar sesiones clínicas entre niveles y entre redes
5. Distribuir servicios de atención urgente a nivel de atención primaria por el territorio
6. Promover un ”código fragilidad” en el sistema de emergencias médicas
7. Potenciar las decisiones compartidas y las comisiones “right care”
8. Aumentar la seguridad y la atención continuada de los pacientes ingresados
9. Transformar trayectorias clínicas en cadenas de valor en los procesos más frecuentes
10. Crear unidades de geriatría de agudos y secciones geriátricas en las urgencias

70. 70
Disponible en