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Los valores de la práctica clínica - Jordi Varela

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Jornada "La gestión clínica moderna". Departamento de Salud Sant Joan d'Alacant - 10 de abril de 2109

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Los valores de la práctica clínica - Jordi Varela

  1. 1. LOS VALORES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA VALUE-BASED HEALTHCARE JORDI VARELA 1
  2. 2. DE LA EFECTIVIDAD AL VALOR EFECTIVIDAD CLÍNICA + cantidad de vida + calidad de vida indicadores de mortalidad indicadores de morbilidad determinantesde la salud percepción VALOR 2
  3. 3. International Consortium for Health Outcomes Measurement es una organización sin ánimo de lucro que promueve la definición de resultados específicos para cada proceso clínico. ICHOM organiza grupos de trabajo combinados entre profesionales clínicos y pacientes para definir qué outcomes se piensa que son los más valiosos. Ha elaborado packs de outcomes para 27 procesos clínicos, y tiene en preparación 9 más. 3
  4. 4. 4 1. El valor de la gestión clínica 2. El valor de la evidencia 3. La medicina de consumo 4. La atención centrada en el paciente 5. La medicina fragmentada 6. Las prácticas clínicas de valor
  5. 5. 5 EL VALOR DE LA GESTIÓN CLÍNICA 1
  6. 6. 6 LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006
  7. 7. 7 LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006
  8. 8. 8 LOS INICIOS CONCEPTUALES DEL VALUE-BASED HEALTHCARE EN 2006
  9. 9. Se debe entender la calidad como la provisión de servicios que responden a las necesidades de las personas Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement 9 8 de julio de 2017
  10. 10. ”Right Care": es la atención sanitaria que aporta más beneficios que efectos no deseados, que tiene en cuenta las circunstancias de cada paciente, sus valores y su manera de ver las cosas, y que, además, se sustenta en la mejor evidencia disponible y en los estudios de coste- efectividad. Sabine Kleinert Richard Horton The Lancet Editors 10 8 de julio de 2017
  11. 11. 11 EL VALOR DE LA EVIDENCIA 2
  12. 12. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento: 1.Sesgo incial que parte del patrocinio 2.Obscurantismo en la publicación de resultados 3.Sesgo de la información que llega a los médicos 4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos 5.Conflictos de intereses a todos los niveles 6.Práctica de la medicina defensiva 7.Innumeracy generalizada 12
  13. 13. 13
  14. 14. Paul Glasziou Iain Chalmers 14 El derroche evitable debido a metodologías de baja calidad se estima que es del 42% (95% IC 36% a 49%) 1.286 ensayos clínicos de 205 meta-análisis
  15. 15. Paul Glasziou Iain Chalmers 15 30 meses después de su finalización, menos de la mitad de los ensayos financiados por el NIH consiguen ser publicados en una revista indexada 635 ensayos clínicos
  16. 16. Paul Glasziou Iain Chalmers 16 Entre el 40 y el 89% de los trabajos publicados no se pueden replicar debido a una pobre descripción de los elementos científicos claves
  17. 17. Paul Glasziou Iain Chalmers 17
  18. 18. 18
  19. 19. 19
  20. 20. 20
  21. 21. 21 LA MEDICINA DE CONSUMO 3
  22. 22. Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart. Lancet 1971 22
  23. 23. 23 Siddhartha Mukherjee, investigador de la Universidad de Columbia: "Una intuición fuerte es más poderosa que una prueba débil". Calculamos el valor predictivo del test de detección del VIH, con una prevalencia de la infección del 0,05%, una sensibilidad casi del 100% y una especificidad del 99%.
  24. 24. 24 Si el médico, mediante una cuidadosa entrevista basada en la selección de riesgos, se limitara a pedir la prueba a las personas con una probabilidad del 19% de estar infectadas, entonces el poder predictivo del test ascendería hasta el 95%.
  25. 25. ¿Qué quiere decir Google cuando anuncia que las probabilidades de que llueva son del 30%? 25
  26. 26. 26
  27. 27. Los tres objetivos de los programas de cribado: 1.Descubrir tumores antes de que se manifiesten 2.Reducir la mortalidad específica 3.Reducir la mortalidad general 27
  28. 28. 28
  29. 29. 29
  30. 30. Statin wars 30 Las personas mayores tienen una vida más o menos larga al margen de sus niveles de colesterol. Este hallazgo desmonta la teoría del colesterol
  31. 31. 31 En los EEUU un 34% de personas mayores de 79 años toman estatinas En Suecia un 16% de pacientes mayores continúan tomando estatinas en el último mes de su vida
  32. 32. 32 LA ATENCIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE 4
  33. 33. 33 En 1988, el Picker Institute, en Estados Unidos, acuñó el término atención centrada en el paciente, y empezó su labor con una investigación que determinó cuáles eran los ocho indicadores que definen mejor la calidad asistencial desde la perspectiva de los pacientes: 1. Respeto por sus valores, preferencias y necesidades 2. Recibir los servicios de manera coordinada e integrada 3. Disponer de información relevante de manera clara y comprensible 4. Conseguir la máxima calidad de vida posible, con especial atención al alivio del dolor 5. Disponer de apoyo emocional para afrontar el miedo y la ansiedad 6. Implicar a familiares y amigos en su proceso en la medida en que ellos crean oportuno 7. Recibir atención continuada independientemente del punto de atención 8. Obtener la máxima accesibilidad posible a los servicios prescrito Atención Centrada en el Paciente
  34. 34. “La medicina exageradamente tecnificada está generando numerosos errores diagnósticos, precisamente porque muchos pacientes relatan historias inconcretas (o incluso extrañas), sencillamente no se saben explicar, tienen problemas de memoria o no están en su pleno conocimiento como para decidir si tienen que contestar sí o no al formulario de turno. También puede ocurrir que el enfermo esté asustado o que esconda detalles debido a que piensa que si los desvela, pueden contrariar al médico”. 34
  35. 35. Osler: Escucha al paciente porque te está contando el diagnóstico 1.Según varios estudios, el tiempo que los médicos conceden al monólogo de los pacientes está entre 30 y 12 segundos 2.Sólo el 26% de los pacientes consiguen explicar su relato sin interrupciones 3.En el 37% de las entrevistas clínicas, el médico no acaba enterándose de la preocupación real del paciente 4.La adherencia a los tratamientos en pacientes crónicos no llega al 50% William Osler 1849-1919 El experimento del monólogo del paciente Varios estudios han observado que, con una gran variabilidad, el tiempo medio del monólogo del paciente es de 92 segundos 35
  36. 36. Según Víctor Montori, la decisión compartida es una expresión humana de la atención solidaria y cuidadosa del paciente, en la que ambos protagonistas deberían llegar juntos a una resolución que debe tener sentido intelectual, emocional y práctico. Los materiales de apoyo son una ayuda, no un fin. Aprender a: escuchar, comprender y compartir 36
  37. 37. Víctor Montori Endocrinologist Mayo Clinic 37
  38. 38. Médicos y enfermeras deben aprender a conjugar mejor los verbos escuchar, comprender y compartir, por encima de informar, formar y educar 38
  39. 39. 39 LA MEDICINA FRAGMENTADA 5
  40. 40. La medicina fragmentada y los pacientes crónicos complejos y/o geriátricos frágiles Médico de familia Internista Endocrinólogo Cardiólogo Neumólogo Neurólogo Etc. Multiplicidad de visitas Inestabilidad clínica Dificultades de comprensión Pruebas diagnósticas excesivas Polifarmacia y baja adherencia Frecuentación a urgencias Hospitalizaciones evitables 40
  41. 41. 2/3 o más de los pacientes que reingresan lo hacen por causas distintas al ingreso inicial, lo cual induce a pensar que la atención desproporcionada, y hasta cierto punto exclusiva, a la causa del ingreso puede estar mal orientada. El Dr. Harlan Krumholz atribuye el síndrome de post- hospitalización a factores de estrés durante el ingreso: alteraciones del sueño y de los ritmos circadianos, déficits alimentarios, dolor, falta de actividad física, medicación que altera el estado cognitivo o noticias adversas difíciles de encajar. Síndrome de post-hospitalización 41
  42. 42. La medicina fragmentada siempre actúa de manera tan clara como inefectiva David Oliver 42
  43. 43. 43 LAS PRÁCTICAS CLÍNICAS DE VALOR 6
  44. 44. Donald Berwick. Institute for Healthcare Improvement Las prácticas clínicas inapropiadas consumen entre el 25% y el 33% de los presupuestos sanitarios de todos los paises del mundo 44 8 de julio de 2017
  45. 45. ¿Cómo conseguir que la MBE llegue de manera efectiva a los pacientes? Potenciar píldoras sintéticas de evidencia y promover la decisión compartida, con el fin de acelerar el paso de la práctica dirigida por las guías, a la medicina individualizada. Fentes ”right care” 45
  46. 46. 2002 2006 216 artículos 279 artículos 1.313 recomendaciones Fuentes ”right care”
  47. 47. 2012 481 recomendaciones Fuentes ”right care”
  48. 48. 48
  49. 49. 49
  50. 50. Donald Berwick 50
  51. 51. 51 Patient Blood Management (PBM) 10. Experiencias “triple aim”
  52. 52. 35 hospitales
  53. 53. 1. Más formación en comprensión del riesgo y en decisiones clínicas compartidas 2. Investigación de mayor calidad y más próxima a las necesidades reales de la clínica 3. Más trabajo interno para promover las prácticas clínicas de valor 4. Más pensamiento clínico para combatir el sobrediagnóstico 5. Medicina más personalizada y menos guías de manual 6. Escuchar más lo que dicen los pacientes 7. Más trabajo en equipo multidisciplinar y menos medicina fragmentada RECOMENDACIONES 53
  54. 54. 54 Disponible en

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