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1 de 110
Los valores de la
práctica clínica y
las prácticas
clínicas de valor
Jordi Varela
6/10/16 1Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
2
1. Los fundamentos de la gestión clínica
2. Los valores de la gestión clínica
3. Las prácticas clínicas de valor
4. Iniciativas profesionales “Triple Aim”
2
La gestión clínica moderna
2Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
3
Los fundamentos de la
gestión clínica
3
1
3Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Los fundamentos de la gestión clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Valores
4Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
5
Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Survival
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Tier 1
Health status
achieved
or retained
Tier 2
Process
of recovery
Tier 3
Sustainability
of health
Recurrences
Care-induced
illnesses
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5
56/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Disutility of care or treatment process
(e.g., diagnostic errors, ineffective care,
treatment-related discomfort, compli-
cations, adverse effects)
Sustainability of health or recovery
and nature of recurrences
Long-term consequences of therapy
(e.g., care-induced illnesses)
Survival
Degree of health or recovery
Time to recovery and time to return
to normal activities
Pain
Length of hospital stay
Infection
Pulmonary embolism
Deep-vein thrombosis
Myocardial infarction
Immediate revision
Delirium
Maintained functional level
Ability to live independently
Need for revision or reoperation
Loss of mobility due to inadequate
rehabilitation
Risk of complex fracture
Susceptibility to infection
Stiff knee due to unrecognized
complication
Regional pain syndrome
Mortality rate (inpatient)
Functional level achieved
Pain level achieved
Extent of return to physical activities
Ability to return to work
Time to treatment
Time to return to physical activities
Time to return to work
Nosocomial infection
Nausea or vomiting
Febrile neutropenia
Limitation of motion
Breast reconstruction discomfort or
complications
Depression
Cancer recurrence
Consequences of recurrence
Sustainability of functional status
Incidence of second primary cancers
Brachial plexopathy
Premature osteoporosis
Survival rate (1-yr, 3-yr, 5-yr, longer)
Remission
Functional status
Breast preservation
Breast-conservation-surgery outcomes
Time to remission
Time to achievement of functional
and cosmetic status
Dimensions
Primary Acute Knee Osteoarthritis
Requiring Replacement
Breast Cancer
Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5
66/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
La experiencia
de los pacientes:
Implicación
en la
definición de
outcomes
6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Warfarina en
post-ictus:
nuevo
outcome:
home time
7
Shannon Brownlee
Lown Institute
Right CareFiona Godlee (editora de BMJ): ”Así como la
medicina basada en la evidencia y la seguridad
clínica han sido los movimientos de las décadas
anteriores, combatir el exceso es una manifestación
contemporánea de un deseo ancestral: primo non
nocere”
”Debido a que la mayoría de prácticas clínicas no han sido
nunca contrastadas científicamente, en el momento que
alguien se ha interesado en ellas, ha resultado que muchas
no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino
hagamos un repaso a algunas actividades que habiendo sido
muy populares, en el momento que fueron evaluados se
tuvo que revisar su práctica o incluso suprimirla:
amigdalectomías, histerectomías, lobotomías frontales,
mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para artrosis,
cribaje radiológico para el cáncer de pulmón, IBP para las
úlceras de estómago, hormonas para la menopausia, etc".
Los fundamentos de la gestión clínica
8Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
El derroche en gestión clínica
según George Halvorson
Former Chairman and CEO Kaiser Permanente
25%
$0,5tn/$2,0tn
Shannon Brownlee
Lown Institute
Right Care
Los fundamentos de la gestión clínica
9Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Triple aim
Los fundamentos de la gestión clínica
10Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Richard Bohmer
Harvard Business School
Promover
cambios
1. Aplicar de manera rigurosa las
mejores prácticas
2. Aprender de los errores
3. Saber trabajar en equipo
Los fundamentos de la gestión clínica
11Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Los fundamentos de la gestión clínica
Michael Porter
Harvard Business School
Shannon Brownlee
Lown Institute
Donald Berwick
Institute for Healthcare Improvement
Richard Bohmer
Harvard Business School
Valores
Triple aim
Right Care
Promover
cambios
12Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
13
Los valores de la
gestión clínica
13
2
13Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
1414
El universo
de la
clínica
El universo
del
paciente
El universo de la gestión
clínica
Los valores de la gestión
clínica
14Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
El universo
de la clínica
Los valores de la gestión
clínica
Influencia del
profesionalismo
15Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
Los valores de la gestión
clínica
16Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
The Surgical Signature
Los valores de la gestión
clínica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
17Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
18
La persistencia del fenómeno
Los valores de la gestión
clínica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
18Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
19
Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011.
Las variaciones en las tasas de hospitalización son
omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a
intervenciones comunes de reconocida
efectividad
Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra
1919Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
20
Los valores de la gestión
clínica
Más camas, más hospitalizaciones
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de
recursos
20Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
21
Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart, publicada en
Lancet en 1971
6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Sir Muir Gray
Chief Knowledge Officer (NHS)
Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento:
1.Sesgo incial que parte del patrocinio
2.Obscurantismo en la publicación de resultados
3.Sesgo de la información que llega a los médicos
4.Sesgo de la información que llega a los
ciudadanos
5.Conflictos de intereses a todos los niveles
6.Práctica de la medicina defensiva
7.Innumeracy generalizada
22Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a
partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos
23Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Muchos ensayos clínicos, publicados o no,
son una muestra de derroche científico,
porque las preguntas que se hacen, las
comparaciones planteadas y los resultados
perseguidos son sencillamente
irrelevantes. Las razones de semejante
despilfarro son varias, pero la más
importante es el modelo inapropiado de la
actual financiación de la investigación.
Un 21% de los ensayos
quirúrgicos se abandonan, y
de los que acaban, un 34% no
se publican.
6/10/16 24Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 256/10/16
“Nature” se hace eco del sesgo de la
investigación no publicada
26Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
6/10/16 27Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
7 ideas para avanzar en la buena dirección:
1.Cambiar el modelo de incentivos
2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de
cómo se hace ahora
3.Promover la colaboración por encima de la competitividad
4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución
de los estudios
5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review)
6.Mejorar los programas formativos de los investigadores
7.Subir el nivel exigido de significación estadística
28Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
1
"A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin
escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la
muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La
aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica
deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del
engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades
inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se
deriva."
Nuevas enfermedades,
¿nuevas?
29Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
30Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 31
Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias,
nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las
emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que
vemos el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del
pasado. Los científicos, a pesar de la apariencia de objetividad,
cuando deciden cuál será la pregunta que moverá su nuevo proyecto,
cuando eligen los métodos que utilizarán y como será la interpretación
de los resultados, lo hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque
a algunos, investidos de objetividad, les cueste reconocerlo.
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 32
Dos cuestiones básicas de la MBV:
1.La ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos como
personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los de los
políticos que los subvencionan.
2.La MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para mojarse
mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-efectividad,
por lo que debería saber salir de los parques de investigación,
remangarse y aportar más metodología en la práctica de la medicina de
primera línea.
6/10/16
Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión
clínica
33Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión
clínica
34Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
35
Aumento de la incidencia +80%
Mejora del pronóstico +35%
Estabilidad mortalidad ajustada -3%
Aumento de complicaciones de
tratamiento
+71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
35Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
36
Estimar el riesgo con escalas de criterios clínicos
(como Wells score*) combinado con niveles sanguíneos
de Dimer-D
Reservar CTPA sólo para pacientes con riesgo
intermedio o alto
Utilitar algoritmos en la petición de CTPA que
contengan información basada en el riesgo combinado
Indicar gammagrafía pulmonar de ventilación-
perfusión (VQ scan) o de eco-Doppler para pacientes
con bajo riesgo

¿Qué se debería hacer para
paliar el sobrediagnóstico?
¿Qué se debería hacer para
paliar el sobrediagnóstico?
A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar
36Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
6/10/16 37Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
De los 40.000 casos
diagnosticados el año
2011, 30.000 fueron
intervenidos de
tiroidectomía radical
(con tratamiento
hormonal sustitorio de
por vida), 3.000 sufren
hipoparatiroidismo,
mientras que unos 600
han quedado mudos.
Sobrediagnóstico
Evidencia científica
Influencia del
profesionalismo
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas
Sobrediagnóstico
Los valores de la gestión
clínica
 La tasa de cáncer de mama en Francia ha
aumentado de 56,3 por 100.000 en 1980 a 90,9 en
2010, sin ningún impacto en la mortalidad
específica.
 De cada 37 resonancias magnéticas cerebrales, en
una se descubrirá una anomalía vascular, con un
riesgo de muerte, o de ictus con lesiones, del 14% a
5 años, y un tratamiento quirúrgico con un riesgo
del 37% de muerte, o ictus con lesiones cerebrales.
 En un estudio poblacional se ha observado que en
las zonas acomodadas la tasa de cáncer de tiroides
es 4 veces superior al de las zonas pobres, sin
ningún impacto en la mortalidad específica.
38Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
39Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
406/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
41Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
42Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Se estima que en EEUU se sobrediagnostican 20.000 mujeres con cáncer
de mama cada año (Ong MS, Health Affairs 2015).
Una encuesta australiana ha desvelado que escasamente el 10% de las
mujeres que aceptaron un programa de cribaje de cáncer de mama habían
sido advertidas por su médico del riesgo de sobrediagnóstico.
Sobrediagnóstico
43Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Sobrediagnóstic
o
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 44
Cuando el sobrediagnóstico se politiza:
el caso de Rudy Giuliani
6/10/16
"Sufrí un cáncer de próstata hace ya
5 ó 6 años y doy gracias a Dios de
ser ciudadano norteamericano
porque aquí la probabilidad de
supervivencia a los cinco años para
este cáncer es del 82%, mientras
que en el Reino Unido, debido a la
medicina socializada, este valor es
sólo del 44%."
Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
45Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
46
Ley de la asistencia sanitaria
inversa según el Dr. Julian
Tudor Hart, publicada en
Lancet en 1971
6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
47Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
¿A qué se
refiere el
hombre del
tiempo cuando
dice que
mañana hay
un 30% de
posibilidades
de que llueva?
Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
48Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Prof. Gerd Gigerenzer
Max Planck Institute
Berlin
49Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 506/10/16
a) Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como
positivos los casos que realmente lo son.
b) Especificidad: capacidad de una prueba de dar como
negativos los casos que realmente no lo son.
c) Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener
una enfermedad si el resultado de la prueba
diagnóstica es positiva.
d) Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no
tener una enfermedad si el resultado de la prueba
diagnóstica es negativa.
Comprensión del riesgo
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 516/10/16
Prueba
+ FP VP
- VN FN
- +
Confirm
a) Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como positivos los casos que
realmente lo son.
b) Especificidad: capacidad de una prueba de dar como negativos los casos que
realmente no lo son.
c) Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener una enfermedad si el
resultado de la prueba diagnóstica es positiva.
d) Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener una enfermedad si el
resultado de la prueba diagnóstica es negativa.
Comprensión del riesgo
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 526/10/16
Prueba
+ FP VP
- VN FN
- +
Confirm
a) S = VP / (VP + FN)
b) E = VN / (VN + FP)
c) PV + = VP / (VP + FP)
d) PV - = VN / VN + FN)
a) Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como
positivos los casos que realmente lo son.
b) Especificidad: capacidad de una prueba de dar como
negativos los casos que realmente no lo son.
c) Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener
una enfermedad si el resultado de la prueba
diagnóstica es positiva.
d) Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no
tener una enfermedad si el resultado de la prueba
diagnóstica es negativa.
Comprensión del riesgo
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 53
Comprensión del riesgo
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 54
Comprensión del riesgo
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 556/10/16
Mam
+ 89 9
- 901 1
- +
Biop
PV+ = VP / (FP + VP)
Comprensión del riesgo
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 56
Comprensión
del riesgo
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 57
Comprensión
del riesgo
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 58
Comprensión
del riesgo
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 596/10/16
En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible
asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de
control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de
728 pacientes, observándose los siguientes resultados.
Comprensión del riesgo
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 606/10/16
Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de
Riesgo (RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es
del 3.8 % frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR
es la diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como:
Comprensión del riesgo
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 616/10/16
Ejercicio de cálculo de RAR (ARR en
inglés) y NNT para dos analgésicos
Comprensión del riesgo
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 626/10/16
Experiencia del paciente
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 63
The Beryl Institute es una comunidad de práctica ubicada en Bedford
(EEUU) que tiene por objetivo mejorar la experiencia del paciente en el
sistema sanitario, y para ello definen el concepto:
La experiencia del paciente es la suma de todas las
interacciones, moldeadas por la cultura de una
organización, que influye en las percepciones a lo largo
de todo el proceso asistencial.
Recomendable visitar
la web
Experiencia del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 64
Experiencia del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 65
Institute of Medicine (EEUU), en un documento estratégico de marzo de
2001, “Crossing the quality chasm”, definió la atención centrada en el
paciente de la siguiente manera:
Las organizaciones más
activas sobre el paciente
en España son:
Experiencia del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 66
Como se observa en la tabla, las
experiencias de los pacientes que mejor
se correlacionan con la satisfacción global
son las del trabajo enfermero:
comunicación, gestión del dolor,
oportunidad de la asistencia y
explicaciones sobre la medicación, los
cuales van por delante de la
comunicación con los médicos, y de otros
aspectos como la limpieza, la
planificación del alta y los ruidos
nocturnos
Experiencia del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 67
Estrategia basada en la experiencia
del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 68
Cleveland Clinic es una red de servicios sanitarios, sin
ánimo de lucro, con más de 43.000 empleados. El
hospital original del grupo está, de manera reiterada,
entre los 5 hospitales top en US News & World Report.
A pesar de ello, en las encuestas de satisfacción de los
pacientes, sus resultados eran más bien discretos. Por
ese motivo, su Director General, DT Cosgrove, tomó
una decisión estratégica: si conseguía unir la
excelencia reconocida de sus servicios médicos a la
mejora de la experiencia del paciente, entonces
Cleveland Clinic sería imbatible.
Estrategia basada en la experiencia
del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 69
Para ello creó un nuevo cargo, Chief Experience Officer, un nuevo Departamento
dotado con 112 profesionales y un presupuesto anual de 9,2 millones de dólares.
Con la nueva estructura las políticas de atención al paciente tenían que dar un
salto estratégico, empezando por una nueva definición conceptual.
“La experiencia del paciente se centra en cualquier profesional y cualquier
detalle que cada persona encuentra desde el momento de contactar con el
hospital hasta el momento del alta.”
“La experiencia del paciente se centra en cualquier profesional y cualquier
detalle que cada persona encuentra desde el momento de contactar con el
hospital hasta el momento del alta.”
Partiendo del mismo principio que Beryl Institute “todos los trabajadores son
importantes para la experiencia del paciente”, se organizaron workshops de
medio día, con 10 profesionales cada uno, en los que mezclaron al azar todas las
categorías profesionales, de manera que un administrativo podía compartir
reunión con un pinche de cocina, un neurocirujano, una enfermera, etc. Se
trataba de intercambiar relatos y de buscar soluciones a los problemas de manera
conjunta. También se incluía formación básica en el trato personal.
Estrategia basada en la experiencia
del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 70
El Departamento de la Experiencia del Paciente encargó dos estudios que obtuvieron las
siguientes conclusiones:
1.La mayoría de pacientes no quieren estar en el hospital. Tienen miedo, cuando no
pánico, a menudo se sienten confusos y siempre ansiosos. Les gustaría percibir que sus
cuidadores entienden realmente lo que ellos están pasando.
2.Los pacientes siempre quieren más información sobre lo que ocurre con su proceso y
cual es el plan a seguir.
3.Los pacientes toleran mal los problemas debidos a la falta de coordinación, y cuando
lo perciben, por pequeños que sean, creen que nadie se hace responsable de su
proceso.
4.Los pacientes tienen tendencia a hacer generalizaciones, como por ejemplo, si la
habitación no está lo suficientemente arreglada, o sucia, para ellos es un signo de
desconfianza hacia la calidad global de la atención que reciben.
5.Los pacientes tienden a estar más satisfechos cuando sus cuidadores se muestran
felices. Tampoco es que deseen la felicidad de sus cuidadores, pero si se les ve infelices
puede ser un signo de que su proceso va mal, o que por ahí ronda una mala noticia y
nadie se atreve a decírsela.
Estrategia basada en la experiencia
del paciente
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 71
Estrategias adoptadas (sólo las más relevantes):
1.Se generaron grupos de trabajo para analizar las causas de las reclamaciones y proponer
soluciones. Se pone énfasis especial en las unidades donde se detectan problemas de
coordinación entre servicios y estamentos.
2.Se creó un Departamento de “las mejores prácticas” para estimular y difundir las cosas que
funcionan bien.
3.Después de valorar su eficacia, se estableció la “ronda enfermera”, con 5 preguntas que se
realizan cada hora: ¿necesita algo? ¿tiene dolor? ¿quiere cambiar de posición? ¿necesita que
le acerque algún objeto personal? ¿necesita ir al baño?
4.En lo referente a la formación, los 2.300 profesionales con responsabilidades de gestión
deben asistir a una sesión formativa, de un día de duración, cada tres o cuatro meses, sobre
temas de inteligencia emocional, comunicación, gestión del cambio e incentivación de la
implicación.
5.A los pacientes se les educa en relación a las expectativas. Se han creado trípticos y videos
sobre normas de funcionamiento y procedimientos, con la finalidad de ajustar los
requerimientos a las posibilidades reales y también para ayudar en la identificación de
problemas.
Estrategia basada en la experiencia
del paciente
6/10/16
6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 72
6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 73
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 74
Uscreates, una empresa especializada, ofrece en su web una ficha
del proyecto “Leaders in Oncology”. El proyecto consiste en analizar
los circuitos y los procesos de una unidad de tratamiento oncológico,
con la novedad de que en los grupos focales se mezclan pacientes y
profesionales, y de esta forma las nuevas propuestas de mejoras
emergen desde una perspectiva global.
Design thinking
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 75
En el Hospital Clínic de Barcelona se están desarrollando
programas de diseño organizativo y rediseño de procesos (design
thinking) contando con la experiencia de pacientes en los
programas de cirugía bariátrica, terapias respiratorias a domicilio y
pacientes incluidos en un programa de infusión subcutánea de
insulina para tratar la diabetes de difícil control.
Experiencia del paciente en diseño
organizativo y rediseño de procesos
6/10/16
La decisión clínica compartida es cosa de dos
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión
clínica
76Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Entrevista motivacional y decisión compartida
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión
clínica
77Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
78Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Esta dos empresas estan especializadas en los materiales de apoyo a los
pacientes para la toma de decisiones y su producción se está revelando
muy útil, al menos en el entorno norteamericano
Healthwise and Informed Medical
Decision Making Foundation
Healthwise and Informed Medical
Decision Making Foundation
Decisión clínica compartida
6/10/16
79Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Healthwise and Informed Medical
Decision Making Foundation
Healthwise and Informed Medical
Decision Making Foundation
Decisión clínica compartida
6/10/16
806/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Incorporar la opinión del paciente en las GPC
Evidencia científica
Disponiblidad de recursos
Habilidades clínicas Atención centrada en la
preferencia de los pacientes
Sobrediagnóstico
Influencia del
profesionalismo
Los valores de la gestión
clínica
81Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
82Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
En una entrevista, realizada por una cardióloga de Mayo Clinic, el Dr.
Víctor Montori desgrana los principios de la decisión clínica compartida:
a) la entrevista médica es un asunto entre expertos, b) todas las
personas están capacitadas para tomar decisiones, c) la decisión clínica
compartida no es sólo para las decisiones graves, d) la empatía y los
materiales de apoyo son imprescindibles, y e) cuando el médico tiene la
preparación necesaria, la decisión clínica compartida sólo necessita dos
o tres minutos más por cada visita.
6/10/16
Decisión clínica compartida
83Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Decisión clínica compartida
84Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Decisión clínica compartida
Prácticas de decisión clínica compartida
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 85
A partir de varias iniciativas en el NHS de Reino Unido, los programas de
pacientes expertos se han divulgado en el universo de la cronicidad y de las
enfermedades degenerativas. Se trata de una idea muy intuitiva: los pacientes
más veteranos son los responsables de liderar grupos focales en los cuales
los más nuevos, o los que no están suficientemente implicados, pueden
encontrar los foros para hacer las preguntas y generar los debates en un clima
que les es más cercano.
Pacientes expertos
6/10/16
Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 86
En el primer artículo de la derecha
verán el caso de Reino Unido, donde
los pacientes están autorizados a
registrar las consultas, y en el
segundo un proyecto muy
interesante norteamericano de
compartir el curso clínico entre
médico y paciente.
Grabar consultas
Compartir notas clínicas
6/10/16
87
Las prácticas clínicas
de valor
87
3
87Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Medicamentos
de bajo valor
Sobre-radiación por
pruebas de imagen
innecesarias
Medicalización
de la
prevención
Sobretratamiento
Tests de
laboratorio
redundantes
Hospitalizaciones
potencialmente
evitables Reingresos
relacionados
clínicamente
Seguridad
clínica Errores
médics
Tecnificación
inapropiada del final de
vida
Recomendaciones
88Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Cazar cebras en Texas
o porque los médicos piden demasiadas pruebas
89Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
9090
Do not do
recommendations
22 sociedades
científicas
90Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
919191Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 92
939393Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
94
Inciativas profesionales
“Triple Aim”
94
4
94Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 95
96
El equipo de Pronovost redujo
las bacteriemias e infecciones
de catéter de 2,7 a 0 por mil
días con un protocolo
sistemático, pero tan sencillo
como el siguiente:
Lavado de manos
Precauciones quirúrgicas
Limpieza de la piel con clorhexidina
Evitar la vía femoral
Retirar catéteres lo antes posible
96966/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
976/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
98
En el Hospital Virgen del
Rocío de Sevilla se puso
en marcha un programa
de gestión de
antibióticos basado en
la detección del uso
inapropiado, evaluación
por parte de expertos y
un formación
personalizada de los
médicos prescriptores
En un año el uso
inapropiado de
antibióticos bajó del
53% al 26%, y los gastos
por antibióticos se
redujeron en un 42%
Los médicos
prescriptores valoraron
el programa como
positivo 98Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Programas de optimización de antimicrobianos (PROA)
Antimicrobial stewardships programs (ASP)
esistencias, costes y matriz de maduración PRO
99Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
100
Algunas especialidades
están revisando guías y
protocolos, concentrándose
no sólo en la evidencia, sino
además intentando
averiguar qué actuaciones
mejoran resultados clínicos
y dan más confort a los
pacientes
100100Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
101
El “Fast track” en cirugía colorectal:
Implicar al paciente en el proceso
Medidas de preservación de la función intestinal
No laxar
Preservar temperatura corporal durante la intervención
Evitar sondajes
Reducir sueroterapia
Anestesia por catéter peridural
Intervención por invasión mínima
No opiáceos
Acelerar la deambulación
Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente
101101Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
Meta-análisis de tres
ensayos con 2.364
participantes, en los que
se mostró que los pacientes
que habían sufrido
criterios restrictivos en
la indicación de la
transfusión habían
mostrado, de manera
significativa, menos
síndromes coronarios, menos
hemorragias, menos
infecciones bacterianas y
menos mortalidad que los
que se habían transfundido
con criterios más
liberales.
1026/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Programas de ahorro de sangre
Patient Blood Management (PBM
1036/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
1046/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Gestión enfermera de la demanda
1056/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
Modelo de apoyo a la petición de
pruebas radiológicas basado en
la evidencia
6/10/16 106Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
107
-30-40%
1071076/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
16propuestaspara ahorrarcon criterioclínico
108Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
"Medical Overuse es la provisión de servicios
clínicos cuando los riesgos de causar efectos
indeseables exceden los de sus beneficios,
cuando las mejoras que se pueden aportar son
inapreciables o cuando se cree que los pacientes
rechazarían la actuación si estuvieran bien
informados. El concepto Medical Overuse incluye
tanto el sobrediagnóstico como el
sobretratamiento.
El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de
enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento
puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones
terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por
acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”.
109Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
110Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16

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Los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de valor

  • 1. Los valores de la práctica clínica y las prácticas clínicas de valor Jordi Varela 6/10/16 1Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 2. 2 1. Los fundamentos de la gestión clínica 2. Los valores de la gestión clínica 3. Las prácticas clínicas de valor 4. Iniciativas profesionales “Triple Aim” 2 La gestión clínica moderna 2Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 3. 3 Los fundamentos de la gestión clínica 3 1 3Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 4. Los fundamentos de la gestión clínica Michael Porter Harvard Business School Valores 4Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 5. 5 Disutility of care or treatment process (e.g., diagnostic errors, ineffective care, treatment-related discomfort, compli- cations, adverse effects) Sustainability of health or recovery and nature of recurrences Long-term consequences of therapy (e.g., care-induced illnesses) Survival Degree of health or recovery Time to recovery and time to return to normal activities Tier 1 Health status achieved or retained Tier 2 Process of recovery Tier 3 Sustainability of health Recurrences Care-induced illnesses Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5 56/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 6. Disutility of care or treatment process (e.g., diagnostic errors, ineffective care, treatment-related discomfort, compli- cations, adverse effects) Sustainability of health or recovery and nature of recurrences Long-term consequences of therapy (e.g., care-induced illnesses) Survival Degree of health or recovery Time to recovery and time to return to normal activities Pain Length of hospital stay Infection Pulmonary embolism Deep-vein thrombosis Myocardial infarction Immediate revision Delirium Maintained functional level Ability to live independently Need for revision or reoperation Loss of mobility due to inadequate rehabilitation Risk of complex fracture Susceptibility to infection Stiff knee due to unrecognized complication Regional pain syndrome Mortality rate (inpatient) Functional level achieved Pain level achieved Extent of return to physical activities Ability to return to work Time to treatment Time to return to physical activities Time to return to work Nosocomial infection Nausea or vomiting Febrile neutropenia Limitation of motion Breast reconstruction discomfort or complications Depression Cancer recurrence Consequences of recurrence Sustainability of functional status Incidence of second primary cancers Brachial plexopathy Premature osteoporosis Survival rate (1-yr, 3-yr, 5-yr, longer) Remission Functional status Breast preservation Breast-conservation-surgery outcomes Time to remission Time to achievement of functional and cosmetic status Dimensions Primary Acute Knee Osteoarthritis Requiring Replacement Breast Cancer Porter ME, What is value in health care? NEJM 2010 Dec 8; 1-5 66/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 7. La experiencia de los pacientes: Implicación en la definición de outcomes 6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela Warfarina en post-ictus: nuevo outcome: home time 7
  • 8. Shannon Brownlee Lown Institute Right CareFiona Godlee (editora de BMJ): ”Así como la medicina basada en la evidencia y la seguridad clínica han sido los movimientos de las décadas anteriores, combatir el exceso es una manifestación contemporánea de un deseo ancestral: primo non nocere” ”Debido a que la mayoría de prácticas clínicas no han sido nunca contrastadas científicamente, en el momento que alguien se ha interesado en ellas, ha resultado que muchas no ofrecían un buen balance entre daños y beneficios, y sino hagamos un repaso a algunas actividades que habiendo sido muy populares, en el momento que fueron evaluados se tuvo que revisar su práctica o incluso suprimirla: amigdalectomías, histerectomías, lobotomías frontales, mastectomías radicales, artroscopias de rodilla para artrosis, cribaje radiológico para el cáncer de pulmón, IBP para las úlceras de estómago, hormonas para la menopausia, etc". Los fundamentos de la gestión clínica 8Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 9. El derroche en gestión clínica según George Halvorson Former Chairman and CEO Kaiser Permanente 25% $0,5tn/$2,0tn Shannon Brownlee Lown Institute Right Care Los fundamentos de la gestión clínica 9Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 10. Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement Triple aim Los fundamentos de la gestión clínica 10Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 11. Richard Bohmer Harvard Business School Promover cambios 1. Aplicar de manera rigurosa las mejores prácticas 2. Aprender de los errores 3. Saber trabajar en equipo Los fundamentos de la gestión clínica 11Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 12. Los fundamentos de la gestión clínica Michael Porter Harvard Business School Shannon Brownlee Lown Institute Donald Berwick Institute for Healthcare Improvement Richard Bohmer Harvard Business School Valores Triple aim Right Care Promover cambios 12Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 13. 13 Los valores de la gestión clínica 13 2 13Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 14. 1414 El universo de la clínica El universo del paciente El universo de la gestión clínica Los valores de la gestión clínica 14Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 15. El universo de la clínica Los valores de la gestión clínica Influencia del profesionalismo 15Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 16. Influencia del profesionalismo Disponiblidad de recursos Los valores de la gestión clínica 16Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 17. The Surgical Signature Los valores de la gestión clínica Influencia del profesionalismo Disponiblidad de recursos 17Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 18. 18 La persistencia del fenómeno Los valores de la gestión clínica Influencia del profesionalismo Disponiblidad de recursos 18Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 19. 19 Appleby J, Raleigh V, Frosini F, et al. Variations in Health Care. The good, the bad and the inexplicable. The King’s Fund 2011. Las variaciones en las tasas de hospitalización son omnipresentes y persistentes, e incluso afectan a intervenciones comunes de reconocida efectividad Intervenciones de prótesis de cadera en Inglaterra 1919Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 20. 20 Los valores de la gestión clínica Más camas, más hospitalizaciones Influencia del profesionalismo Disponiblidad de recursos 20Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 21. 21 Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart, publicada en Lancet en 1971 6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 22. Sir Muir Gray Chief Knowledge Officer (NHS) Las 7 impurezas que contaminan el conocimiento: 1.Sesgo incial que parte del patrocinio 2.Obscurantismo en la publicación de resultados 3.Sesgo de la información que llega a los médicos 4.Sesgo de la información que llega a los ciudadanos 5.Conflictos de intereses a todos los niveles 6.Práctica de la medicina defensiva 7.Innumeracy generalizada 22Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 23. BMJ se hace eco del derroche de los ensayos clínicos a partir de un estudio observacional de ensayos quirúrgicos 23Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16 Muchos ensayos clínicos, publicados o no, son una muestra de derroche científico, porque las preguntas que se hacen, las comparaciones planteadas y los resultados perseguidos son sencillamente irrelevantes. Las razones de semejante despilfarro son varias, pero la más importante es el modelo inapropiado de la actual financiación de la investigación. Un 21% de los ensayos quirúrgicos se abandonan, y de los que acaban, un 34% no se publican.
  • 24. 6/10/16 24Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 25. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 256/10/16
  • 26. “Nature” se hace eco del sesgo de la investigación no publicada 26Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 27. 6/10/16 27Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 28. 7 ideas para avanzar en la buena dirección: 1.Cambiar el modelo de incentivos 2.Exigir replicabilidad de los resultados de manera más consistente de cómo se hace ahora 3.Promover la colaboración por encima de la competitividad 4.Registrar y hacer públicos los protocolos de forma previa a la ejecución de los estudios 5.Fomentar mucho más el trabajo de los revisores (peer review) 6.Mejorar los programas formativos de los investigadores 7.Subir el nivel exigido de significación estadística 28Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16 1
  • 29. "A lo largo de la historia de la medicina siempre ha habido gente sin escrúpulos que ha urgado en el miedo ancestral al sufrimiento y a la muerte, y ha ganado dinero vendiendo remedios de eficacia dudosa. La aparición del pensamiento científico hizo creer que la práctica médica deshonesta había quedado enterrada. Pero lejos de esto, la estrategia del engaño se ha adaptado a los nuevos tiempos con la venta de enfermedades inexistentes y con todo el despliegue terapéutico y comercial que de ello se deriva." Nuevas enfermedades, ¿nuevas? 29Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 30. 30Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 31. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 31 Los valores siempre están ahí, lo queramos o no. Nuestras creencias, nuestras expectativas y nuestros ideales políticos nos provocan las emociones que nos hacen vibrar y llorar, son las lentes con las que vemos el mundo, las expectativas de futuro y la interpretación del pasado. Los científicos, a pesar de la apariencia de objetividad, cuando deciden cuál será la pregunta que moverá su nuevo proyecto, cuando eligen los métodos que utilizarán y como será la interpretación de los resultados, lo hacen bajo el filtro de sus propios valores, aunque a algunos, investidos de objetividad, les cueste reconocerlo. 6/10/16
  • 32. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 32 Dos cuestiones básicas de la MBV: 1.La ciencia no se puede aislar de los valores de los científicos como personas, ni los valores de la industria que los empuja, ni los de los políticos que los subvencionan. 2.La MBE debería ir más allá de los estudios de eficacia para mojarse mucho más en los de efectividad clínica y en los de coste-efectividad, por lo que debería saber salir de los parques de investigación, remangarse y aportar más metodología en la práctica de la medicina de primera línea. 6/10/16
  • 33. Evidencia científica Influencia del profesionalismo Disponiblidad de recursos Habilidades clínicas Sobrediagnóstico Los valores de la gestión clínica 33Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 34. Evidencia científica Influencia del profesionalismo Disponiblidad de recursos Habilidades clínicas Sobrediagnóstico Los valores de la gestión clínica 34Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 35. 35 Aumento de la incidencia +80% Mejora del pronóstico +35% Estabilidad mortalidad ajustada -3% Aumento de complicaciones de tratamiento +71% Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUUEvolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar 35Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 36. 36 Estimar el riesgo con escalas de criterios clínicos (como Wells score*) combinado con niveles sanguíneos de Dimer-D Reservar CTPA sólo para pacientes con riesgo intermedio o alto Utilitar algoritmos en la petición de CTPA que contengan información basada en el riesgo combinado Indicar gammagrafía pulmonar de ventilación- perfusión (VQ scan) o de eco-Doppler para pacientes con bajo riesgo  ¿Qué se debería hacer para paliar el sobrediagnóstico? ¿Qué se debería hacer para paliar el sobrediagnóstico? A propósito del embolismo pulmonarA propósito del embolismo pulmonar 36Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 37. 6/10/16 37Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela De los 40.000 casos diagnosticados el año 2011, 30.000 fueron intervenidos de tiroidectomía radical (con tratamiento hormonal sustitorio de por vida), 3.000 sufren hipoparatiroidismo, mientras que unos 600 han quedado mudos. Sobrediagnóstico
  • 38. Evidencia científica Influencia del profesionalismo Disponiblidad de recursos Habilidades clínicas Sobrediagnóstico Los valores de la gestión clínica  La tasa de cáncer de mama en Francia ha aumentado de 56,3 por 100.000 en 1980 a 90,9 en 2010, sin ningún impacto en la mortalidad específica.  De cada 37 resonancias magnéticas cerebrales, en una se descubrirá una anomalía vascular, con un riesgo de muerte, o de ictus con lesiones, del 14% a 5 años, y un tratamiento quirúrgico con un riesgo del 37% de muerte, o ictus con lesiones cerebrales.  En un estudio poblacional se ha observado que en las zonas acomodadas la tasa de cáncer de tiroides es 4 veces superior al de las zonas pobres, sin ningún impacto en la mortalidad específica. 38Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 39. 39Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 40. 406/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 41. 41Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 42. 42Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16 Se estima que en EEUU se sobrediagnostican 20.000 mujeres con cáncer de mama cada año (Ong MS, Health Affairs 2015). Una encuesta australiana ha desvelado que escasamente el 10% de las mujeres que aceptaron un programa de cribaje de cáncer de mama habían sido advertidas por su médico del riesgo de sobrediagnóstico. Sobrediagnóstico
  • 43. 43Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16 Sobrediagnóstic o
  • 44. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 44 Cuando el sobrediagnóstico se politiza: el caso de Rudy Giuliani 6/10/16 "Sufrí un cáncer de próstata hace ya 5 ó 6 años y doy gracias a Dios de ser ciudadano norteamericano porque aquí la probabilidad de supervivencia a los cinco años para este cáncer es del 82%, mientras que en el Reino Unido, debido a la medicina socializada, este valor es sólo del 44%."
  • 45. Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin 45Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 46. 46 Ley de la asistencia sanitaria inversa según el Dr. Julian Tudor Hart, publicada en Lancet en 1971 6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 47. Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin 47Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16 ¿A qué se refiere el hombre del tiempo cuando dice que mañana hay un 30% de posibilidades de que llueva?
  • 48. Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin 48Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 49. Prof. Gerd Gigerenzer Max Planck Institute Berlin 49Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 50. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 506/10/16 a) Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como positivos los casos que realmente lo son. b) Especificidad: capacidad de una prueba de dar como negativos los casos que realmente no lo son. c) Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva. d) Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativa. Comprensión del riesgo
  • 51. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 516/10/16 Prueba + FP VP - VN FN - + Confirm a) Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como positivos los casos que realmente lo son. b) Especificidad: capacidad de una prueba de dar como negativos los casos que realmente no lo son. c) Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva. d) Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativa. Comprensión del riesgo
  • 52. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 526/10/16 Prueba + FP VP - VN FN - + Confirm a) S = VP / (VP + FN) b) E = VN / (VN + FP) c) PV + = VP / (VP + FP) d) PV - = VN / VN + FN) a) Sensibilidad: capacidad de una prueba de dar como positivos los casos que realmente lo son. b) Especificidad: capacidad de una prueba de dar como negativos los casos que realmente no lo son. c) Valor Predictivo positivo (PV+): probabilidad de tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es positiva. d) Valor Predictivo negativo (PV-): probabilidad de no tener una enfermedad si el resultado de la prueba diagnóstica es negativa. Comprensión del riesgo
  • 53. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 53 Comprensión del riesgo 6/10/16
  • 54. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 54 Comprensión del riesgo 6/10/16
  • 55. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 556/10/16 Mam + 89 9 - 901 1 - + Biop PV+ = VP / (FP + VP) Comprensión del riesgo
  • 56. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 56 Comprensión del riesgo 6/10/16
  • 57. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 57 Comprensión del riesgo 6/10/16
  • 58. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 58 Comprensión del riesgo 6/10/16
  • 59. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 596/10/16 En un estudio de pacientes hipertensos se pretende investigar la posible asociación entre la probabilidad de padecer un infarto y el grado de control de la hipertensión. Para ello se analiza una muestra aleatoria de 728 pacientes, observándose los siguientes resultados. Comprensión del riesgo
  • 60. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 606/10/16 Para el cálculo del NNT se utiliza como base la Reducción Absoluta de Riesgo (RAR). En la tabla el riesgo de infarto en el grupo de mal control es del 3.8 % frente al 1.5 % en el grupo de buen control, y por lo tanto la RAR es la diferencia entre ambos, es decir 2.3. El NNT se calcula como: Comprensión del riesgo
  • 61. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 616/10/16 Ejercicio de cálculo de RAR (ARR en inglés) y NNT para dos analgésicos Comprensión del riesgo
  • 62. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 626/10/16 Experiencia del paciente
  • 63. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 63 The Beryl Institute es una comunidad de práctica ubicada en Bedford (EEUU) que tiene por objetivo mejorar la experiencia del paciente en el sistema sanitario, y para ello definen el concepto: La experiencia del paciente es la suma de todas las interacciones, moldeadas por la cultura de una organización, que influye en las percepciones a lo largo de todo el proceso asistencial. Recomendable visitar la web Experiencia del paciente 6/10/16
  • 64. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 64 Experiencia del paciente 6/10/16
  • 65. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 65 Institute of Medicine (EEUU), en un documento estratégico de marzo de 2001, “Crossing the quality chasm”, definió la atención centrada en el paciente de la siguiente manera: Las organizaciones más activas sobre el paciente en España son: Experiencia del paciente 6/10/16
  • 66. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 66 Como se observa en la tabla, las experiencias de los pacientes que mejor se correlacionan con la satisfacción global son las del trabajo enfermero: comunicación, gestión del dolor, oportunidad de la asistencia y explicaciones sobre la medicación, los cuales van por delante de la comunicación con los médicos, y de otros aspectos como la limpieza, la planificación del alta y los ruidos nocturnos Experiencia del paciente 6/10/16
  • 67. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 67 Estrategia basada en la experiencia del paciente 6/10/16
  • 68. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 68 Cleveland Clinic es una red de servicios sanitarios, sin ánimo de lucro, con más de 43.000 empleados. El hospital original del grupo está, de manera reiterada, entre los 5 hospitales top en US News & World Report. A pesar de ello, en las encuestas de satisfacción de los pacientes, sus resultados eran más bien discretos. Por ese motivo, su Director General, DT Cosgrove, tomó una decisión estratégica: si conseguía unir la excelencia reconocida de sus servicios médicos a la mejora de la experiencia del paciente, entonces Cleveland Clinic sería imbatible. Estrategia basada en la experiencia del paciente 6/10/16
  • 69. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 69 Para ello creó un nuevo cargo, Chief Experience Officer, un nuevo Departamento dotado con 112 profesionales y un presupuesto anual de 9,2 millones de dólares. Con la nueva estructura las políticas de atención al paciente tenían que dar un salto estratégico, empezando por una nueva definición conceptual. “La experiencia del paciente se centra en cualquier profesional y cualquier detalle que cada persona encuentra desde el momento de contactar con el hospital hasta el momento del alta.” “La experiencia del paciente se centra en cualquier profesional y cualquier detalle que cada persona encuentra desde el momento de contactar con el hospital hasta el momento del alta.” Partiendo del mismo principio que Beryl Institute “todos los trabajadores son importantes para la experiencia del paciente”, se organizaron workshops de medio día, con 10 profesionales cada uno, en los que mezclaron al azar todas las categorías profesionales, de manera que un administrativo podía compartir reunión con un pinche de cocina, un neurocirujano, una enfermera, etc. Se trataba de intercambiar relatos y de buscar soluciones a los problemas de manera conjunta. También se incluía formación básica en el trato personal. Estrategia basada en la experiencia del paciente 6/10/16
  • 70. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 70 El Departamento de la Experiencia del Paciente encargó dos estudios que obtuvieron las siguientes conclusiones: 1.La mayoría de pacientes no quieren estar en el hospital. Tienen miedo, cuando no pánico, a menudo se sienten confusos y siempre ansiosos. Les gustaría percibir que sus cuidadores entienden realmente lo que ellos están pasando. 2.Los pacientes siempre quieren más información sobre lo que ocurre con su proceso y cual es el plan a seguir. 3.Los pacientes toleran mal los problemas debidos a la falta de coordinación, y cuando lo perciben, por pequeños que sean, creen que nadie se hace responsable de su proceso. 4.Los pacientes tienen tendencia a hacer generalizaciones, como por ejemplo, si la habitación no está lo suficientemente arreglada, o sucia, para ellos es un signo de desconfianza hacia la calidad global de la atención que reciben. 5.Los pacientes tienden a estar más satisfechos cuando sus cuidadores se muestran felices. Tampoco es que deseen la felicidad de sus cuidadores, pero si se les ve infelices puede ser un signo de que su proceso va mal, o que por ahí ronda una mala noticia y nadie se atreve a decírsela. Estrategia basada en la experiencia del paciente 6/10/16
  • 71. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 71 Estrategias adoptadas (sólo las más relevantes): 1.Se generaron grupos de trabajo para analizar las causas de las reclamaciones y proponer soluciones. Se pone énfasis especial en las unidades donde se detectan problemas de coordinación entre servicios y estamentos. 2.Se creó un Departamento de “las mejores prácticas” para estimular y difundir las cosas que funcionan bien. 3.Después de valorar su eficacia, se estableció la “ronda enfermera”, con 5 preguntas que se realizan cada hora: ¿necesita algo? ¿tiene dolor? ¿quiere cambiar de posición? ¿necesita que le acerque algún objeto personal? ¿necesita ir al baño? 4.En lo referente a la formación, los 2.300 profesionales con responsabilidades de gestión deben asistir a una sesión formativa, de un día de duración, cada tres o cuatro meses, sobre temas de inteligencia emocional, comunicación, gestión del cambio e incentivación de la implicación. 5.A los pacientes se les educa en relación a las expectativas. Se han creado trípticos y videos sobre normas de funcionamiento y procedimientos, con la finalidad de ajustar los requerimientos a las posibilidades reales y también para ayudar en la identificación de problemas. Estrategia basada en la experiencia del paciente 6/10/16
  • 72. 6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 72
  • 73. 6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 73
  • 74. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 74 Uscreates, una empresa especializada, ofrece en su web una ficha del proyecto “Leaders in Oncology”. El proyecto consiste en analizar los circuitos y los procesos de una unidad de tratamiento oncológico, con la novedad de que en los grupos focales se mezclan pacientes y profesionales, y de esta forma las nuevas propuestas de mejoras emergen desde una perspectiva global. Design thinking 6/10/16
  • 75. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 75 En el Hospital Clínic de Barcelona se están desarrollando programas de diseño organizativo y rediseño de procesos (design thinking) contando con la experiencia de pacientes en los programas de cirugía bariátrica, terapias respiratorias a domicilio y pacientes incluidos en un programa de infusión subcutánea de insulina para tratar la diabetes de difícil control. Experiencia del paciente en diseño organizativo y rediseño de procesos 6/10/16
  • 76. La decisión clínica compartida es cosa de dos Evidencia científica Disponiblidad de recursos Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes Sobrediagnóstico Influencia del profesionalismo Los valores de la gestión clínica 76Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 77. Entrevista motivacional y decisión compartida Evidencia científica Disponiblidad de recursos Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes Sobrediagnóstico Influencia del profesionalismo Los valores de la gestión clínica 77Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 78. 78Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela Esta dos empresas estan especializadas en los materiales de apoyo a los pacientes para la toma de decisiones y su producción se está revelando muy útil, al menos en el entorno norteamericano Healthwise and Informed Medical Decision Making Foundation Healthwise and Informed Medical Decision Making Foundation Decisión clínica compartida 6/10/16
  • 79. 79Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela Healthwise and Informed Medical Decision Making Foundation Healthwise and Informed Medical Decision Making Foundation Decisión clínica compartida 6/10/16
  • 80. 806/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 81. Incorporar la opinión del paciente en las GPC Evidencia científica Disponiblidad de recursos Habilidades clínicas Atención centrada en la preferencia de los pacientes Sobrediagnóstico Influencia del profesionalismo Los valores de la gestión clínica 81Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 82. 82Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela En una entrevista, realizada por una cardióloga de Mayo Clinic, el Dr. Víctor Montori desgrana los principios de la decisión clínica compartida: a) la entrevista médica es un asunto entre expertos, b) todas las personas están capacitadas para tomar decisiones, c) la decisión clínica compartida no es sólo para las decisiones graves, d) la empatía y los materiales de apoyo son imprescindibles, y e) cuando el médico tiene la preparación necesaria, la decisión clínica compartida sólo necessita dos o tres minutos más por cada visita. 6/10/16 Decisión clínica compartida
  • 83. 83Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16 Decisión clínica compartida
  • 84. 84Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16 Decisión clínica compartida Prácticas de decisión clínica compartida
  • 85. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 85 A partir de varias iniciativas en el NHS de Reino Unido, los programas de pacientes expertos se han divulgado en el universo de la cronicidad y de las enfermedades degenerativas. Se trata de una idea muy intuitiva: los pacientes más veteranos son los responsables de liderar grupos focales en los cuales los más nuevos, o los que no están suficientemente implicados, pueden encontrar los foros para hacer las preguntas y generar los debates en un clima que les es más cercano. Pacientes expertos 6/10/16
  • 86. Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 86 En el primer artículo de la derecha verán el caso de Reino Unido, donde los pacientes están autorizados a registrar las consultas, y en el segundo un proyecto muy interesante norteamericano de compartir el curso clínico entre médico y paciente. Grabar consultas Compartir notas clínicas 6/10/16
  • 87. 87 Las prácticas clínicas de valor 87 3 87Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 88. Medicamentos de bajo valor Sobre-radiación por pruebas de imagen innecesarias Medicalización de la prevención Sobretratamiento Tests de laboratorio redundantes Hospitalizaciones potencialmente evitables Reingresos relacionados clínicamente Seguridad clínica Errores médics Tecnificación inapropiada del final de vida Recomendaciones 88Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 89. Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas 89Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 90. 9090 Do not do recommendations 22 sociedades científicas 90Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 91. 919191Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 92. 6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 92
  • 93. 939393Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 94. 94 Inciativas profesionales “Triple Aim” 94 4 94Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 95. 6/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela 95
  • 96. 96 El equipo de Pronovost redujo las bacteriemias e infecciones de catéter de 2,7 a 0 por mil días con un protocolo sistemático, pero tan sencillo como el siguiente: Lavado de manos Precauciones quirúrgicas Limpieza de la piel con clorhexidina Evitar la vía femoral Retirar catéteres lo antes posible 96966/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 97. 976/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 98. 98 En el Hospital Virgen del Rocío de Sevilla se puso en marcha un programa de gestión de antibióticos basado en la detección del uso inapropiado, evaluación por parte de expertos y un formación personalizada de los médicos prescriptores En un año el uso inapropiado de antibióticos bajó del 53% al 26%, y los gastos por antibióticos se redujeron en un 42% Los médicos prescriptores valoraron el programa como positivo 98Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 99. Programas de optimización de antimicrobianos (PROA) Antimicrobial stewardships programs (ASP) esistencias, costes y matriz de maduración PRO 99Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 100. 100 Algunas especialidades están revisando guías y protocolos, concentrándose no sólo en la evidencia, sino además intentando averiguar qué actuaciones mejoran resultados clínicos y dan más confort a los pacientes 100100Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 101. 101 El “Fast track” en cirugía colorectal: Implicar al paciente en el proceso Medidas de preservación de la función intestinal No laxar Preservar temperatura corporal durante la intervención Evitar sondajes Reducir sueroterapia Anestesia por catéter peridural Intervención por invasión mínima No opiáceos Acelerar la deambulación Planear el alta prematura de acuerdo con el paciente 101101Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 102. Meta-análisis de tres ensayos con 2.364 participantes, en los que se mostró que los pacientes que habían sufrido criterios restrictivos en la indicación de la transfusión habían mostrado, de manera significativa, menos síndromes coronarios, menos hemorragias, menos infecciones bacterianas y menos mortalidad que los que se habían transfundido con criterios más liberales. 1026/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 103. Programas de ahorro de sangre Patient Blood Management (PBM 1036/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 104. 1046/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 105. Gestión enfermera de la demanda 1056/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 106. Modelo de apoyo a la petición de pruebas radiológicas basado en la evidencia 6/10/16 106Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 107. 107 -30-40% 1071076/10/16 Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela
  • 108. 16propuestaspara ahorrarcon criterioclínico 108Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 109. "Medical Overuse es la provisión de servicios clínicos cuando los riesgos de causar efectos indeseables exceden los de sus beneficios, cuando las mejoras que se pueden aportar son inapreciables o cuando se cree que los pacientes rechazarían la actuación si estuvieran bien informados. El concepto Medical Overuse incluye tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento. El sobrediagnóstico es el fenómeno que ocurre cuando las personas son diagnosticadas de enfermedades que nunca les causarían síntomas ni les acortarían la vida. El sobretratamiento puede ocurrir como consecuencia del sobrediagnóstico, pero también por actuaciones terapéuticas fútiles, con escasa evidencia de causar beneficios, con indicaciones forzadas o por acciones claramente excesivas para las expectativas de un paciente en concreto”. 109Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16
  • 110. 110Valores práct clínica - U. Málaga - J. Varela6/10/16

Notas del editor

  1. Nivell 1. Estatus de salut aconseguit: supervivència o grau de salut obtingut o recuperat. Nivell 2. Procés de recuperació: temps i efectes secundaris, errors, etc. Nivell 3. Sostenibilitat de la salut aconseguida: recurrències o conseqüències a llarg termini. Queda molt camí per recórrer per aconseguir un model de mesura d’outcomes: catalogar i creuar bases de dades entre: hospitals, primària, pacs d’imatge, registres de tumors, registres de dependència, registres laborals, registres civils...
  2. Ottawa és un protocol senzill d’exploració de la regió maleolar dels turmells per excloure fractures de turmell. Encara que la majoria de pacients amb torçades de turmell se’ls fa una radiografia, només un 15% d’ells tenen fractura. Ottawa ankle rules és una decisió clínica per evitar RX innecessàries. El treball es justifica per l’alta sensibilitats del test i una especifitat que es pot admetre.