2. Cause infertilità studiati su una popolazione
di 7.057 uomini
• Sexual factors 1,7%
• Urogenital infection 6,6%
• Congenital abnormalities 2,1%
• Acquired factors 2,6%
• Varicocele 12.3%
• Endocrine disturbances
0.6%
• Immunological factors
3.1%
• Other abnormalities 3.0%
• Idiopathic abnormal semen (OAT syndrome) 75.1%
WHO (2010)
3. Flogosi delle vie seminali
Uretrite
Prostato-vesciculite
Epididimite
Orchite
4. Come nella donna , anche nell’uomo si può
ipotizzare una sequenza patologica
ascendente, secondo la quale un
microrganismo può causare un’uretrite, una
prostato-vesciculite e quindi una orchi-
epididimite che può portare ad una
infertilità.
5. Flogosi delle vie seminali:
uretrite
Patogeni più comuni: Chlamydia, Ureaplasma,
Neisseria gonorrhoea.
L’impatto di un uretrite acuta sulla qualità del
liquido seminale non è stato dimostrato.
Le complicanze possono portare a stenosi
uretrali, alterazioni dell’ejaculazione e occlusione
delle vie seminali.
Weider , Hum Rep Update 1999;
Ness, Fertil Steril 1997 .
6. Flogosi delle vie seminali:
prostatite
La diagnosi urologica più comune negli uomini, si può
classificare in:
Prostatite batterica acuta
Prostatite batterica cronica
Prostatite cronica abatterica (infiammatoria o non
infiammatoria)
7. Flogosi delle vie seminali:
prostatite
La diagnosi viene posta, oltre che per la
sintomatologia clinica per la presenza di leucociti,
macrofagi e dei loro derivati.
La concentrazione media di leucociti nel liquido
seminale è di 170.000/ml
(Franczek, J Androl 2007 )
Secondo il WHO: la presenza di leucociti in
numero > 1 milione /ml può essere definita come
leucospermia .
8. Flogosi delle vie seminali:
orchite
Lesione infiammatoria del testicolo che può esitare
in sclerosi tubulare.
Le infiammazioni croniche alterano il processo di
spermatogenesi determinando alterazioni del
numero e della motilità.
La diagnosi clinica ed ecografica è specifica e ben
standardizzata.
9. Flogosi delle vie seminali:
epididimite
Negli uomini sessualmente attivi < 35 anni la causa
più frequente di epididimite è la Chlamydia e la
Neisseria gonorrea.
L’epididimite si associa con una certa frequenza ad
uretrite, lo striscio con l’osservazione di leucociti e
di diplococchi sono il principale segno diagnostico.
L’epididimite può determinare stenosi del condotto
epididimale , con riduzione del numero degli
spermatozoi e se bilaterale può determinare
azoospermia .
Weidner W Hum Reprod, 1999
10. Fattori legati alle infezioni che
possono alterare i parametri
seminali:
1)Microrganismi patogeni
2)Leucociti
3)Alterato rapporto ROS/TAC
11. Ros e infertilità
Negli ultimi anni nella diagnostica e nella
terapia dell’infertilità maschile e di coppia
l’attenzione dell’andrologo, del
ginecologo e dei patologi della
riproduzione umana in genere si è
focalizzata sul ruolo dei Radicali Liberi
dell’Ossigeno (ROS) nella ricerca della
patogenesi dell’infertilità maschile e di
coppia.
12. Ros e infertilità
I ROS sono molecole instabili.
Sono molecole incomplete che hanno un
elettrone spaiato e disponibile e sono
pronte a reagire con altre molecole.
I ROS vengono prodotti nell’organismo in
corso di infiammazioni in atto, ivi comprese
quelle delle vie uro-seminali maschili, come
una prostatite cronica o un’epididimite.
13. Fisiologicamente, in ambiente aerobico, durante
l’utilizzazione di O2, la produzione e il rilascio di
ROS ad azione PRO-ossidante viene
neutralizzata dalla produzione di sostanze ad
azione ANTI-ossidante di origine citoplasmatica
(enzimi scavengers) ed extracellulare
(superossido-dismutasi, acido citrico, acido
ascorbico) presenti nel plasma seminale.
Quando tale equilibrio si rompe, o quando la
bilancia ossidativa non è più in equilibrio si
determina lo STRESS OSSIDATIVO che causa
nello spermatozoo una patologia da radicali
liberi.
Lo stress ossidativo può essere il risultato di
elevati livelli di ROS, di una riduzione della
14. Leucociti e danno ossidativo
Quando i leucociti (soprattutto i neutrofili)
vengono richiamati e attivati questi producono ROS.
Gli spermatozoi sono le prime cellule in cui si è stata
dimostrata la produzione di radicali liberi.
Questi i danni ipotizzati:
1. Perossidazione delle membrane lipidiche dello
spermatozoo
2. Frammentazione del DNA
3. Difficoltà a penetrare nell’ovocita
Wolff, Fertil Steril 1995
15. Quantitation of Leukocytes in
Semen:
an elevated number of white blood cells in
the semen has been associated with
deficiencies in sperm function and motility.
Those patients with true pyospermia
(greater than 1 million leukocytes per ml)
should be evaluated for a genital tract
infection or inflammation.
The Male Infertility Best Practice Policy
Committee of the American Urological
Association and the Practice
Committee of the American Society for
Reproductive Medicine 2008
16. Danno al DNA spermatico
I radicali liberi, prodotti dai fagociti,
possono causare la rottura delle catene del
DNA ed essere causa di alterazioni
cromosomiche ed avere un’azione
mutagena.
Il danno del DNA indotto dai ROS può
accelerare il processo di apoptosi e
provocare una riduzione del numero degli
spermatozoi. Inf Dis 2005
Eley, Lancet
17. Ros e alterazioni del liquido
seminale
Recommendation:
Reactive oxygen species testing has not been
shown to be predictive of pregnancy
independent of routine semen parameters nor
are there any proven therapies to correct an
abnormal test result.
There is insufficient data to support the routine
use of reactive oxygen species testing in the
management of the male partner of an infertile
couple. The Optimal Evaluation of the
Infertile Male:
AUA Best Practice Statement 2010
18. Urethritis and prostatitis are not clearly
associated with male infertility.
Antibiotic treatment often only eradicates
microorganisms; it has no positive effect on
inflammatory alterations and/or cannot
reverse functional defects and anatomical
dysfunctions
E.A.U. Guidelines, 2009
19. Modifiche anatomiche delle vie
seminali
Soggetti con prostato‐vesciculo‐epididimite hanno una
concentrazione di spermatozoi significativamente ridotta,
rispetto ai casi in cui non è coinvolto l’epididimo.
Vicari, J Endoc Invest 2006
In pazienti con FVS che non hanno risposto a ripetuti cicli
antibiotici, il quadro ecografico prostato‐vescicolare è molto piu
compromesso.
La Vignera, Asian J Androl 2008
20.
21. Le flogosi possono determinare
problematiche ostruttive a più livelli
A livello della rete testis - caput epididimo
(malformazioni congenite, post flogosi)
A livello dell’epididimo (congenite, post flogosi)
A livello del deferente ( congenite, post flogosi,
iatrogene acquisite, post-vasectomia)
A livello dello sbocco dei dotti eiaculatori nell’uretra
prostatica (congenite, post- flogosi)
22.
23.
24. Una approfondita revisione della letteratura arriva alla
conclusione che, nonostante molti studi indichino
un’associazione tra FVS e sterilità maschile, nessuno di
questi, dopo rigorosa revisione metodologica, riesce a
dimostrare in modo inequivocabile l’esistenza di una
relazione causale.
Non è provato quindi in modo diretto e definitivo che la
compromissione della qualità del liquido seminale possa
essere attribuita direttamente ad una infezione delle vie
seminali.
Eggert-Kruse W, Weltin M,
Strowitzki T. Urology. 2011
25.
26. Chlamidiosi
Le chlamidiosi sono le malattie sessualmente trasmesse
attualmente più frequenti sia nell’uomo, sia nella donna. Il tempo
di incubazione varia tra 8 e 15 giorni, e i sintomi dell’infezione sono
la leucorrea (secrezione lattiginosa), accompagnata da bruciore
durante la minzione.
Nell’uomo il segnale più tipico è la perdita di liquido chiaro, viscoso e
incolore che si accompagna in genere alla sensazione di avere un
corpo estraneo nell'uretra, a dolori testicolari diffusi e pesantezza
perineale.
Talvolta, i sintomi si riassumono nella semplice emissione di una
goccia di liquido al mattino, accompagnata da segni minori. Le forme
asintomatiche svolgono un ruolo importante nella propagazione della
malattia.
Le complicazioni si manifestano in genere dopo un’uretrite curata
male o trascurata: prostatiti, epididimiti.
28. Chlamydia
I giovani sono la popolazione più frequentemente colpita
dalla C.Trachomatis.
L’impatto reale con la fertilità maschile è controverso.
Non vi è evidenza che diminuisca la capacità fertilizzante
del liquido seminale.
La sua presenza nel maschio è associata in modo
statisticamente significativo con un’infertilità tubarica della
partner.
Eggert-Kruse W, Weltin M, Strowitzki T. Urology. 2011
30. Infezione da HIV ed infertilità
Prima causa (indiretta):
Astensione da rapporti non protetti per eliminare rischio di
infezione orizzontale
Seconda causa (diretta):
Alterazione della qualità del liquido seminale causata
dall’infezione e dalle terapie
Alterazione del liquido seminale determinata dallo sperm washing
31. Sperm Washing Swim - up
45%
Una frazione
l viene inviata
90% in
laboratorio
di genetica
molecolare
SPERM WASHING
per controllo
di assenza
Semprini et al. The Lancet, 27 November 1992 di virus
33. Dal gennaio 2007 al gennaio 2011 abbiamo
trattato 128 pazienti HIV+ con “sperm
washing”.
35
30
25
coppie sierodiscordanti
20
washing eseguiti
cicli eseguiti
15 gravidanze effettive
cicli interrotti
10
5
0 33
2006 2007 2008 2009 2010
06/07/2012
www.fedemo.it
34. Fertility services should not be withheld from
individuals with chronic viral
infections, including HIV, if the center has the
necessary resources to provide care. Referral
to a center having such capabilities is also
appropriate.
L’assistenza riproduttiva non può essere
negata a pazienti con infezione virale
cronica ,HIV compreso,the risk of
Guidelines for reducing se il Centro ha le
necessarie risorseduring fertility tali
viral transmission per affrontare
problematiche.
treatment.
The Practice Committee of the
35. Terapie flogosi vie seminali:
Antibiotici Efficaci contro i
Antiossidanti patogeni ?
Integratori ?
Rimozione delle cause di
stasi con FANS o
Cortisonici A secondo
dell’eziologia
36. Take home “messages”
Le FVS sono talvolta associate ad una
infertilità o sub-fertilità. In molti casi l’esame
del liquido seminale in corso di infezione non
mostra alterazioni.
Il trattamento antibiotico può eliminare i
patogeni, ma non influisce sulle alterazioni
infiammatorie e non recupera i danni
funzionali e anatomici eventualmente
determinati .
EAU Guidelines 2009
37. Take home “messages”
Le FVS e le MST possono interferire con la fertilità
maschile:
in modo diretto: alterando morfologia e funzione del
tratto genitale maschile e/o per alcuni microrganismi
attaccando direttamente gli spermatozoi e limitandone
la capacità fecondante;
in modo indiretto: trasmettendo l’infezione alla partner
con conseguenti alterazioni del tratto genitale femminile.