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Seminario Epistaxis UCNA

Seminario de Otorrinolaringología sobre Epistaxis, un tema muy frecuente en la emergencia de ORL.

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Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina Dr. “Witremundo Torrealba”
Clínica Quirúrgica I
Otorrinolaringología
Disertantes:
Univ. Bolívar Gloribel
Univ. Castillo Patricia
Univ. Méndez Cesar
Univ. Mijares Génesis
Univ. Quilelli Thaily
Univ. Ramírez Alicia
Univ. Ruiz Desiré
Univ. Rodríguez María
Univ. Tovar Framarys
Profesora:
Dra. Marinés Luengo
Maracay; 29 de julio de 2014
GENERALIDADES
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Situada en la porción central de la cara.
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Seminario Epistaxis UCNA

  • 1. Universidad de Carabobo Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Medicina Dr. “Witremundo Torrealba” Clínica Quirúrgica I Otorrinolaringología Disertantes: Univ. Bolívar Gloribel Univ. Castillo Patricia Univ. Méndez Cesar Univ. Mijares Génesis Univ. Quilelli Thaily Univ. Ramírez Alicia Univ. Ruiz Desiré Univ. Rodríguez María Univ. Tovar Framarys Profesora: Dra. Marinés Luengo Maracay; 29 de julio de 2014
  • 2. GENERALIDADES Nariz Situada en la porción central de la cara. Funciones:  2 porciones: -Pirámide nasal. -Porción interna
  • 10. Porción interna Límites de la cavidad nasal
  • 13. EPISTAXIS “Fluir gota a gota”. Epistaxis = Rinorrea = RINORRAGIA
  • 14. Irrigación de la nariz: •Carótida Interna • Carótida Externa
  • 15. •Carótida Interna *Porción superior del tabique o septum nasal. Arteria Oftálmica Etmoidal anterior Etmoidal posterior Irrigar porción superior. -Celdas etmoidales posteriores y área olfatoria. Arteria nasal.
  • 17. -Carótida Externa *Cornetes, senos paranasales. Arteria Facial. Arteria labial superior. Arteria Maxilar. Art. Esfingopalatina. Arterias nasales posteriores laterales.
  • 19. PLEXO DE KIESSELBACH Aleman Wilhelm Kiesselbach. “Grupo de pequeñas y frágiles arterias y venas, localizado en la superficie de la parte anterosuperior del tabique nasal”. Arteria Etmoidal anterior Arteria Esfenopalatina
  • 20. Etmoidal Anterior Etmoidal posterior Labial superior Esfenopalatina
  • 21. Funciones principales de las fosas nasales:  Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso del aire que va y viene de los pulmones.  Filtro de partículas.  Función olfatoria.  Función acondicionadora: humedifica y calienta el aire inspirado, para que éste llegue en las mejores condiciones hasta los alvéolos. FISIOLOGÍA NASAL
  • 22. Es todo fenómeno hemorrágico originado por las fosas nasales. Prevalencia 10-12% Plexo Kiesselbach EPISTAXIS
  • 23. EPISTAXIS Pico de 15 a 25 años Pico de 45 a 65 años
  • 24. Factores locales Factores generales ETIOLOGÍA  Idiopática o constitucional  Traumática  Tumoral  Infecciosa o inflamatoria  Factores ambientales  Enfermedades infecciosas  Enfermedades hemorrágicas  Procesos hormonales  Enfermedades vasculares y circulatorias  Trastornos vasomotores Rinosinusales  Síndrome de Osler - Rendum
  • 25.  Sangrado de escasa cuantía  Más frecuente  Prevalencia mayormente en jóvenes  Espontánea o por manipulación digital  Exposición al sol  En ancianos por área ateromatosa FACTORES LOCALES. IDIOPÁTICA O CONSTITUCIONAL
  • 26.  Traumatismos Iatrógenos: las cirugías como: • Rinosinusales • Turbinectomía(cornetes) • Meatomía media • Vaciado etmoidal • Septorrinoplastias TRAUMÁTICA  Traumatismos craneofaciales: • Puede tener epistaxis por adherencia de mucosa con periostio • Fracturas medio nasales: huesos propios, septum nasal • Hemorragias intensas  Por rotura de la carótida interna: • Sintomatología inmediata • Intervalo asintomático con formación de aneurismas y hemorragias súbitas • Rotura en su trayecto intrapetroso con salida de sangre por Trompa de Eustaquio
  • 27. TUMORAL  Benignas o malignas  Por gran riqueza vascular  Consecuencia de radionecrosis, infecciones  Angiofibroma o pólipo del tabique (rojo vino en la mujer)  Fibroma en adolescente
  • 28.  Aumento de la vascularización local  Alteración de la capa mucosa protectora  Sequedad, costras y hemorragias. INFECCIOSA O INFLAMATORIA FACTORES AMBIENTALES  Desecación del ambiente por aire acondicionado  Sitios de gran altura  Frio  Baja presión atmosférica  Cuerpos extraños rinitis seca
  • 29. FACTORES GENERALES. ENFERMEDADES INFECCIOSAS  Fiebre tifoidea  Gripes  Neumonías atípicas  Enfermedades eruptivas ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS HEMOSTASIA PRIMARIA  Alteración vascular: escorbuto, enfermedad de Möller Barlow  Trombopenias: déficit en el Nº de plaquetas, disminución de la vida media y destrucción de las mismas  Trombocitopatías: hemostasia prolongada, enfermedad de Von Willebrant, tromboastenia de glazmann
  • 30. FACTORES GENERALES. ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS HEMOSTASIA SECUNDARIA  Hemofilias  Hipoprotombinemia  Déficit de los factores V y VII  Fibrinogenemias  Fibrinogenopenias  Fibrinólisis PROCESOS HORMONALES  Pubertad  Embarazo  Menstruacion  Feocromocitoma ENFERMEDADES VASCULARES Y CIRCULATORIAS  Arterioesclerosis  Estenosis Mitral  Coartación Aortica  Insuficiencia Cardiaca Congénita  Hipertensión Arterial  Diabetes TRASTORNOS VASOMOTORES Y RINOSINUSALES  Procesos Alérgicos  Síndrome de Hiperactividad Nasal SÍNDROME DE OSLER RENDUN
  • 31. FACTORES GENERALES. NEFROPATÍAS Y HEPATOPATÍAS FÁRMACOS- TÓXICOS SISTÉMICOS  AINES  Cloranfenicol  Carbenicilina  Antiagregantes
  • 32. Tiene interés desde diferentes puntos de vista: Epidemiológico • Mas frecuentes de personas jóvenes. Etiológico • Determinados cuadros se localizan en determinadas posiciones. Terapéutico • La corrección hemorrágica es mas fácil en las anteriores DIVISIÓN TOPOGRÁFICA
  • 33. CLASIFICACIÓN DE EPISTAXIS En función desde el punto de vista donde se origino el sangrado : Anteriores • Su origen en el área de Kiesselbach • 90% de las epistaxis Posteriores • Sangrado del tronco de la arteria esfenopalatina. Superiores • Sangrado de las arterias etmoidales y sus ramas.
  • 37. • Vasos ateroscleróticos preexistentes •Trastornos hemorrágicos
  • 39. -Anamnesis. -Examen físico. -Exámenes complementarios. *Enfermo sentado. *Inclinado hacia delante. *Comprimir Fosas Nasales con los dedos. *Valoración Rápida del Estado General del paciente.
  • 40. Aclarar circunstancias de aparición, volumen y etiología del sangrado. Epistaxis. Sangrado a otros niveles. Hepatopatía. H.T.A. Ingesta de AINES. Ingesta de Anticoagulantes orales. Sangrado nasal o a otro nivel.
  • 41. • Localización del punto sangrante: Rinoscopia anterior y faringoscopia. • Medir TA y estado hemodinámico del paciente. PT. PTT. Radiografía de cráneo y senos paranasales. EPISTAXIS LEVE EPISTAXIS GRAVE
  • 42. TRATAMIENTOVaría en función de la etiología y localización. Tranquilizar al paciente Reposo absoluto. Colocación del paciente en posición sedente o semisentado. Colocación de compresas de hielo o aplicación de frío en el cuello, nuca y en el dorso nasal. Valorar la cuantía del sangrado mediante el examen clínico. TRATAMIENTO LOCAL
  • 43. TRATAMIENTO Control Hemodinámico En la HTA se debe bajar la tensión arterial. Si se produce una disminución importante del volumen circulatorio, lo primero es asegurar una vía adecuada para rehidratar al paciente con suero salino o expansores del plasma a flujo alto. transfusiones sanguíneas de sangre Ajuste de la medicación en pacientes anticoagulados. Administrar vitaminas u otros complementos TRATAMIENTO LOCAL
  • 44. TRATAMIENTO LOCALLa mayoría de las veces es suficiente este tipo de tratamiento para cohibir la hemorragia. Comprensión Bidigital: Procedimiento más corriente y el primero a aplicar ante una epistaxis, sobre todo en las anteriores, benignas y de escasa cuantía. Se debe proceder a la compresión, con la pinza pulgar-índice de la porción anterior del vestíbulo nasal. colocación en el vestíbulo nasal de un algodón empapado en agua oxigenada, atornillándolo y ejerciendo posteriormente presión en ambas alas nasales durante unos minutos. TRATAMIENTO LOCAL
  • 45. TRATAMIENTO LOCALTaponamiento 1. Taponamiento Anterior: podemos lograr la compresión de los tercios anteriores de las fosas nasales. Suele hacerse de modo bilateral para aumentar así la presión localmente. 2. Taponamiento Posterior: Se lleva a cabo cuando el sangrado esté localizado en rinofaringe, en porción posterior de fosas, en el caso en que no localice el punto sangrante o cuando el taponamiento TRATAMIENTO LOCAL
  • 47. TRATAMIENTO LOCALCauterizadores Cauterización Química Cauterización Láser Fotocoagulación Láser TRATAMIENTO LOCAL
  • 48. TRATAMIENTO LOCALInyecciones Submucosas, intramucosas y subpericondriales. Hemostáticos Locales Lidocaina al 1% con Adrenalina Ethibloc® Utilización de agua oxigenada diluida al 10%, trombasa o polvo de adrenalona tetracaína aplicados sobre una mecha reabsorbible o no. TRATAMIENTO LOCAL
  • 49. TRATAMIENTO LOCALSonda Balonada Resulta una opción adecuada al taponamiento posterior en pacientes con imposibilidad de anestesia o en situaciones de máxima emergencia. Se debe vigilar todos los días pues tiene tendencia a su desinflado, perdiendo presión. Se retirará a los 3-5 días en el hospital. Este tipo de taponamiento es menos agresivo para la mucosa nasal pero es mucho más doloroso resultando muy dificultosa su colocación si existe una desviación septal. TRATAMIENTO LOCAL
  • 53. •Hemorragia nasal secundaria a hipertensión arterial, traumatismos faciales o procesos tumorales de la región facial. •Generalmente el taponamiento anterior y/o posterior constituye la terapia más efectiva. •SIN EMBARGO; hay pacientes que por su cuadro clínico o por lesiones vasculares traumáticas requieren un manejo más agresivo para controlar definitivamente esta situación de urgencia.
  • 54. Tratamiento Regional •Indicado cuando fallan las medidas de tipo local. •Actuación sobre aferencias vasculares. • Comprende: Embolización selectiva Balones insuflables Ligaduras arteriales Inyección Pterigopalatina Ligadura de la A. esfenopalatina Ligadura de la A. Maxilar interna Ligadura de las A. etmoidales anterior y posterior
  • 55. Embolización selectiva  Se lleva a cabo mediante radiología intervencionísta. Permite la obstrucción nivel distal del vaso sangrante Se hace un cateterismo selectivo de las ramas del sistema de la carótida externa Generalmente se realiza de modo bilateral dada la gran riqueza de anastomosis existentes. Si el Px estaba taponado se puede in situ verificar la eficacia de la embolización.
  • 57. Es mucho más selectiva que las ligaduras. Es un método que se emplea con anestesia local. Facilmente repetible en el caso de recidiva. •Necesidad de un equipo especializado en este tipo de técnicas. •Potenciales complicaciones: émbolos. •Lesión a nervios periféficos craneales
  • 58. Balones insuflables • Sólo están indicados en las lesiones de la A. Carótida interna; el balón se libera en el interior de esta para cerrar la ruptura o fístula.
  • 59. Ligaduras arteriales Ligadura de la A. esfenopalatina: - Está indicada en epistaxis posterior - Requiere un buen conocimiento de la cirugía endoscópica nasosinusal.
  • 60. Ligaduras arteriales • Ligaduras de la A. maxilar interna - Implicada en epistaxis localizadas por debajo del borde libre del cornete medio. - Se realiza mediante la técnica de Caldwell- luc - La ligadura se hace con - Clips no ferromagnéticos.
  • 61. Ligaduras arteriales • Ligadura de las A. etmoidales anterior y posterior - Está indicada en epistaxis situadas por encima del borde libre del cornete medio (epistaxis superiores). - Se realiza a través de una insición en el ángulo interno del ojo.
  • 62. Inyección Pterigopalatina • Consiste en la inyección de anestésico local + adrenalina a nivel de la fosa pterigopalatina a través del conducto pterigopalatino para bloquear la rama pterigopalatina de la maxilar interna.
  • 63. Otros tratamientos: • Dermoplastia nasal o septal: Indicada en Px con telangiectasias hemorrágicas hereditarias, úlceras y la enfermedad de Von Willembrand. • Resección subepicóndica del tabique.
  • 64. Tratamiento general • Activadores de la coagulación entre este tipo de sustancias tenemos: - Etamsilato - Estrógenos conjugados - Hemocoagulasa Otros que impiden la fibrinólisis • Sustitutivos empleados en enfermedades donde existe una alteración de la hemostacia; como: hemofilia, hipoprotrombinemias, fibrinogenopenias etc.
  • 65. A. PALATINA MAYOR A. ESFENOPALATINA A. ETMOIDALES ANT. A. ETMOIDALES POST. RAMAS NASALES LATERALES POSTERIORES RAMAS NASALES LATERALES DE LA A. ETMOIDAL PLEXO DE KIESSELBA CH
  • 66. EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia 10%-15% de la población general. Mayor incidencia entre jóvenes y adultos mayores. Resolución espontanea. Sexo masculino mas frecuente. En épocas de primavera (asociado a disminución de la humedad ambiental) Epistaxis
  • 67. 0 2 4 6 8 10 12 14 15 años.25 años 45 años.65 años Prevalencia% Grupo etario pico 1 pico 2 EPIDEMIOLOGÍA Epistaxis Revista Archivo Médico de Camagüey Versión ISSN 1025-0255 AMC vol.15 no.3 Camagüey mayo-jun. 2011
  • 68. EPIDEMIOLOGÍA Epistaxis En adultos mayores generalmente son epistaxis posteriores con problemas clínicos subyacentes. En jóvenes son mas frecuentes las epistaxis anteriores por sangrado del área de Kiesselbach.
  • 69. 0 20 40 60 80 100 Mujeres Hombres EPIDEMIOLOGÍA Epistaxis 75% 25% Comportamiento de la Epistaxis Según la Causa Crisis HTA Otras Causas http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1025-02552011000300002&script=sci_arttext Servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Martín Chang Puga, Nuevitas, Camagüey. Monografía/ Nasal hemorrhage caused by hypertensive crisis Dra. Mariela Rafaela Benítez Serrano Especialista de I Grado de Otorrinolaringología. Máster en Urgencias Médicas.
  • 70. EPIDEMIOLOGÍA Epistaxis • El boletín epidemiológico fecha de 03 al 09 de marzo de 2013 semana 10 • Manifestaciones hemorrágicas – epistaxis. • Fiebre amarilla http://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_10_2013.pdf
  • 71. Paciente residente de un área rural /áreas de riesgo Manifestaciones hemorrágicas “epistaxis” Fiebre hemorrágica venezolana EPIDEMIOLOGÍA Epistaxishttp://www.bvs.org.ve/boletin_epidemiologico/2013/Boletin_40_2013.pdf

Notas del editor

  1. Las hemorragias nasales son más frecuentes durante el invierno, cuando los virus del resfriado son comunes y el aire de las áreas bajo techo tiende a ser más seco. La nariz contiene una gran cantidad de vasos sanguíneos diminutos que sangran fácilmente. El aire que se mueve a través de la nariz puede secar e irritar las membranas que recubren su interior.
  2. Se denomina epistaxis a todo fenómeno hemorrágico originado en las fosas nasales. Presenta una prevalencia en torno al 10-15%, siendo un proceso bastante frecuente por la gran vascularización de la zona. En cuanto a la distribución por edad, presenta dos picos de mayor frecuencia de aparición, entre los 15 y 25años y un segundo pico a los 45 y 65 años.
  3. Las hemorragias nasales repetitivas pueden ser un síntoma de otra enfermedad, como hipertensión arterial, un trastorno hemorrágico o un tumor de la nariz o de los senos paranasales. Los anticoagulantes como la warfarina (Coumadin), clopidogrel (Plavix) o el ácido acetilsalicílico (aspirin) pueden ocasionar o empeorar una hemorragia nasal.
  4. Estudios realizados en Europa y algunos países de América (Chile, Panamá, Brasil) demostraron que la epistaxis constituye un frecuente motivo de consulta en los servicios de urgencias de otorrinolaringología, asociada generalmente a elevación de la presión arterial, lo cual constituye una de las urgencias más aparatosas. Raro es el médico de cualquier especialidad que no tiene que atender en su práctica diaria a pacientes hipertensos, en ocasiones con crisis hipertensivas, donde se pueden encontrar las epistaxis como consecuencia de esta. Grafica 1. Se realizó un estudio descriptivo en pacientes con sangramiento nasal tratados en el Hospital desde el 2006 hasta el año 2007. Se estudiaron variables como: edad, sexo, antecedentes patológicos personales de hipertensión arterial. Resultados: La epistaxis fue más frecuente en edades entre 60-69 años; el 88,89 % fueron masculinos, el 100 % presentaron crisis hipertensiva en el momento del sangrado, el 66,67 % presentó epistaxis moderada tratándose con taponamiento anterior. Conclusiones: la epistaxis fue más frecuente en adulto mayor, donde prevaleció el sexo masculino. Grafica 2. En el periodo de estudio se atendieron en el servicio de urgencias de otorrinolaringología a 12 pacientes con sangramiento nasal, de ellos nueve se asociaron a crisis hipertensiva, correspondiendo al 75 % de los pacientes estudiados. Estudio realizado en Austria coinciden con esos resultados, señalando que los pacientes que se atendieron con epistaxis fueron clasificados por tensión arterial elevada. En España se encontraron resultados similares destacando que aparece en pacientes de mediana o avanzada edad, con tendencia a la recidiva y características de hemorragias a menudo masivas. Se plantean que en América, la hipertensión arterial sistémica constituye un factor de riesgo del sangramiento nasal.
  5. El boletín epidemiológico del ministerio del poder popular para la salud de fecha de 03 al 09 de marzo de 2013 semana epidemiológica numero 10. En su resumen de la situación epidemiológica nacional trataba entre los estándares de la vigilancia epidemiológica las enfermedades febriles ictéricas hemorrágicas un caso sospechoso de un paciente con un cuadro febril agudo (hasta 7) acompañado de ictericia y manifestaciones hemorrágicas entre las manifestaciones hemorrágicas asociadas destaca la epistaxis, independientemente del edo. vacunal se sospecha de fiebre amarilla.
  6. El boletín epidemiológico del ministerio del poder popular para la salud de fecha de 29 de septiembre al 05 de octubre de 2013 semana epidemiológica numero 40. En su resumen de la situación epidemiológica nacional trataba entre los estándares de la vigilancia epidemiológica la fiebre hemorrágica venezolana un caso sospechoso de un paciente residente de un área rural (Portuguesa, barinas y Guárico) aéreas de riesgo apure y Cojedes comenzaba con un cuadro febril y posteriormente a los demás síntomas malestar general, cefalea, mialgia, artralgia entre otras es que entre las manifestaciones hemorrágicas asociadas destaca la epistaxis. De allí la importancia de continuar desarrollando acciones de promoción de salud dirigidas fundamentalmente a esta población y por consiguiente evitar complicaciones hemorrágicas.