1. SEFAP:Evaluación de las principales evidencias en Diabetes tipo 2
Elaboración de preguntas clínicas
Elaboración de una pregunta clínica
Docentes:
Arritxu Etxeberría. Farmacéutica. Servicio de farmacia comarca Ekialde
(Osakidetza)
Rafa Rotaeche Médico de familia Cs.Alza. San Sebastián. (Osakidetza)
(Miembros grupo MBE de Osatzen y semFYC)
Tabla de contenidos:
1-Las necesidades de información en la práctica clínica
-Preguntas generales y específicas
2-La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de la
MBE
2-1Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica
2-2 Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO
• Bibliografía
1-Las necesidades de información en la práctica clínica
La enseñanza sobre la práctica de la medicina basada en la evidencia (MBE)
propone dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma
sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (“pregunta
clínica”) que surge en una situación clínica concreta para luego continuar con la
búsqueda y lectura crítica de la información disponible.
Estas tres etapas están muy relacionadas entre sí. Existen elementos en el
planteamiento de la pregunta clínica que determinan las fuentes de información
a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clínico simplificar la fase de
lectura crítica de la literatura médica, sin necesidad de utilizar ningún concepto
estadístico.
La elección de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado
de la pregunta clínica, aunque es un aspecto obvio para muchos clínicos,
determina algunos criterios de selección de los estudios y supone una primera
aproximación a su evaluación.
Además la clasificación del tipo de pregunta y su estructuración nos permiten
una búsqueda más eficiente en las diferentes fuentes de información. Por
ejemplo en los servicios de “respuesta” a preguntas clínicas. El uso de estas
nuevas fuentes de información puede simplificar la práctica de la MBE.

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Las preguntas pueden dividirse, según sean más o menos concretas, en
generales y específicas. (1) A menudo para dar respuesta a una pregunta
general necesitamos descomponerla en varias más específicas y, por otro lado,
el grado de concreción de cada pregunta determina el orden en la consulta de
las diferentes fuentes de información.
Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial:
¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra
práctica profesional (1):
Ejemplos:
-¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una neumonía adquirida en
la comunidad?
-¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes que producen cistitis en la mujer
joven no embarazada?
-¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de un varón joven en un
servicio de urgencias hospitalario?
-¿Cómo diagnosticamos la nefropatía diabética?
A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas
son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad
de conocimiento.
Ejemplos:
-En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre
de tres días de evolución sin disnea ni dolor pleurítico y con una condensación
alveolar en un segmento del LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con
amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de
la evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones con una mejor
tolerancia?
-¿El cociente albúmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de
la misma forma la excreción de microalbuminuria que su cuantificación en orina
de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2?
El número de preguntas que se plantean a diario depende de la definición de
“pregunta clínica” (general o específica), del entorno clínico (hospital, atención
primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Además los estudios que han
investigado esta cuestión difieren en los métodos para la cuantificación de las
preguntas (entrevista, videograbación, etc.) (2). Esto explica la variabilidad en
el número de cuestiones en la literatura consultada (2). Algunos autores hablan
de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario
mientras que en atención primaria un estudio reciente realizado en nuestro
medio contabilizó una pregunta por cada cinco pacientes (3). En este último
caso las cuestiones detectadas fueron de tipo "general". Sin embargo la

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mayoría de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son
“generales” o “específicas”.Otra revisión reciente realizada en el ámbito de la
atención primaria encuentra entre 0,07 y 1,85 preguntas por paciente(4).
Como conclusión, las preguntas ya sean “generales” o “específicas”, surgen
diariamente. Sin embargo paradójicamente en el estudio realizado por
González-González, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron
objeto de ninguna búsqueda (3).
2-La elaboración de preguntas clínicas como paso inicial de la práctica de
la MBE
Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia,
necesitemos responder tanto preguntas “generales” como “específicas” y a
menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos
descomponerla en varias más específicas.
Así mismo el orden en la consulta en las diferentes fuentes de información
viene determinado por el carácter general o específico de cada pregunta.
Este esquema es válido para cualquier ámbito de la asistencia sanitaria. Por
ejemplo una gerencia de atención primaria puede plantearse la necesidad de
disponer de aparatos de automedida de la presión arterial (AMPA) y
monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) para mejorar la
atención de los pacientes hipertensos de su zona de salud. Para ello deberá
conocer la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) estimada para su
población y el rendimiento diagnóstico de la AMPA en el diagnóstico en la HTA.
Un motivo de consulta frecuente en atención primaria es el paciente con
trastornos tróficos ungueales en la población adulta inmunocompetente. El
médico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uñas
debe preguntarse sobre la etiología más frecuente de dichos trastornos, sobre
la validez de los medios diagnósticos a su alcance para el diagnóstico de una
onicomicosis y sobre la elección del tratamiento más adecuado en este último
caso.
Algunos ejemplos de preguntas generales y específicas en los escenarios
anteriores aparecen en la tabla 1.En dicha tabla observamos como la tercera
pregunta general sobre el tratamiento de elección en la onicomicosis incluye
tres preguntas específicas.
Tabla 1-Preguntas generales y específicas
Generales Específicas
¿Cuál es la prevalencia esperada de ¿Cuál es la sensibilidad y especificidad

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HTA en una determinada zona básica de la AMPA respecto a la MAPA en el
de salud? diagnóstico de la HTA esencial en la
población adulta con elevación de la
PA clínica?
¿En los pacientes con HTA esencial
seguidos en atención primaria, la
utilización de la AMPA, además del
tratamiento y seguimiento habitual,
mejora el cumplimiento terapéutico
¿Cuál es la etiología más frecuente de farmacológico y el grado de control de
los trastornos tróficos ungueales? la PA?
¿ En un adulto inmunocompetente con
un cultivo ungueal positivo para tiña,
los tratamientos tópicos son más
eficaces y seguros que los antifúngicos
orales en la curación microbiológica y
clínica e incidencia de complicaciones?
¿En un paciente inmunocompetente
con onicomicosis confirmada,
itraconazol es más eficaz que
terbinafina en lograr la curación clínica
y microbiológica con una mejor
¿Cómo se trata la onicomicosis? tolerancia?
¿En pacientes inmunocompetentes,la
terapia secuencial con antifúngicos
orales (terbinafina o itraconazol) facilita
el cumplimiento con igual o mejor
tolerancia, curación clínica y
microbiológica y satisfacción de los
pacientes?
Las preguntas generales pueden encontrar más fácil respuesta en documentos
como guías de práctica clínica o textos basados en la evidencia, como
Uptodate, mientras que para contestar a las preguntas específicas, puede ser
necesario consultar además artículos originales de investigación utilizando
fuentes de información más complejas.
Tipos de preguntas que surgen en la práctica clínica
Desde un punto de vista práctico, para los clínicos las preguntas se nos
plantean en cualquiera de las siguientes situaciones (1):
1. Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los
métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la

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incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes
familiares en primer grado de cáncer de colon).
2. Cuando nos planteamos conocer la explicación de la presencia de un
conjunto de síntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin
antecedentes de interés, acude a consulta con alteración leve de la
función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con
antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).
3. Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas
de una enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y
presenta unas cifras de presión arterial de 220/116 e Hipertrofia de
ventrículo izquierdo en el electrocardiograma).
4. Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física
(paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en
la auscultación pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales
unilaterales).
5. La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un
determinado cuadro clínico (paciente con EPOC, encamado, que de
forma progresiva presenta edema y tumefacción en miembro inferior
derecho).
6. Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en
función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de
realización, etc. (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su
revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos
tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la recogida
de orina de 24 horas).
7. Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación
concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).
8. Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de
algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35
años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4 años).
9. Ante la relación médico-paciente (paciente frecuentador con múltiples
quejas somáticas).
10. Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que
presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).
Los estudios que han evaluado las necesidades de información en la práctica
clínica coinciden en que hasta el 80 % de las preguntas tienen que ver con el
proceso diagnóstico y la elección de un tratamiento.
Ante una nueva pregunta, el clínico tiene que hacer un esfuerzo para convertir
su necesidad de conocimiento en una pregunta específica con cuatro
componentes: Paciente, Intervención, Comparación y Resultado (Outcome). Es
habitual referirse al sistema PICO de elaboración de preguntas clínicas.
Aunque los componentes “intervención” y “comparación” sugieren el carácter
experimental del ensayo clínico y parecen limitar el sistema a las cuestiones
sobre tratamiento, puede utilizarse igualmente para preguntas sobre etiología,
diagnóstico o pronóstico (tabla 2).
En las cuestiones diagnósticas, basta sustituir la intervención por la nueva
prueba diagnóstica que se quiere evaluar y la comparación por el “patrón oro”

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de referencia. En el caso del pronóstico y etiología, la “intervención" y la
"comparación” son los factores pronósticos u etiológicos que nos interesa
evaluar.
.
Tabla 2-Utilización del sistema PICO de elaboración de preguntas
Paciente Intervención Comparación Resultado
Diagnóstico ¿Cuál es la validez diagnóstica del cociente albúmina creatinina en
el diagnóstico de la nefropatía diabética?
Adulto con Cociente albúmina/ Patrón oro Sensibilidad y
diabetes creatinina diagnóstico especificidad
tipo 2
Pronóstico ¿Se puede predecir la neuralgia postherpética?
Adulto con Afectación >1 Dermatoma Incidencia de
herpes dermatoma único neuralgia
zoster postherpética
Tratamiento ¿Cuál es el mejor tratamiento para la pediculosis infantil?
Niño con Loción de Loción de Evolución
infestación permetrina malation clínica Efectos
por piojos 2º
Etiología
¿El ser fumador pasivo produce cáncer?
Adulto no Exposición ”pasiva” No exposición Incidencia de
fumador al tabaco neoplasia
pulmonar
La elaboración de las preguntas sobre diagnóstico admite un doble
planteamiento. En primer lugar, debemos conocer la capacidad que tiene
una determinada prueba diagnóstica para diferenciar la población sana de la
realmente enferma. Por ejemplo, si la palpación del pulso es útil para el
diagnóstico de la fibrilación auricular. Pero podemos plantearnos las
consecuencias sobre la población, acerca del uso de la prueba. Por ejemplo, si
la realización de una campaña de toma del pulso en la población anciana,
produce beneficios en términos de disminución de la morbimortalidad
cardiovascular y mejora de la calidad de vida. En este último caso se trata de
una pregunta sobre tratamiento, donde la intervención es la realización de una
prueba diagnóstica y la comparación es la atención habitual a la población.

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Este es el planteamiento que se utiliza por ejemplo, para justificar los
programas de cribado (5).
Diseño de preguntas clínicas específicas con el sistema PICO
La elaboración de preguntas con este sistema supone reflexionar y hacer
explícito un proceso que el profesional con experiencia clínica realiza a diario
de forma casi automática.
Este proceso incluye siempre dos tareas:
-Determinar los 4 componentes de la pregunta
-Clasificación de la pregunta.
Estas dos tareas determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los
estudios objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que
debemos buscar.
Las aplicaremos en la elaboración de preguntas específicas a partir de estas
tres cuestiones planteadas en forma general:
Cuestión Clasificación de la pregunta
-¿Cuál es el tratamiento de la Tratamiento
onicomicosis?
-¿Cómo se diagnostica la nefropatía Validez de pruebas diagnósticas
diabética?
-¿Se puede predecir la neuralgia Pronóstico
postherpética?
-El paciente o problema (P):es necesario definir de la forma más precisa el tipo
de paciente o el problema objeto de la pregunta: edad, sexo, estadio de la
enfermedad, ámbito donde se realiza la atención, etc.
Ejemplos:
-Tratamiento: adulto inmunocompetente, sin enfermedad crónica (incluida la
psoriasis) que consulta preocupado por trastornos tróficos ungueales del 25 %
de sus uñas de al menos 6 meses de evolución y cultivo positivo a T.
mentagrophytes.

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-Diagnóstico: adulto con diabetes tipo 2,de ocho años de evolución sin
diagnóstico de microangiopatía o macroangiopatía.
-Pronóstico: adulto diabético inmunocompetente de 75 años, con diagnóstico
clínico de herpes zoster torácitco de 48 h de evolución con afectación de tres
dermatomas, dolor intenso y frecuentes ampollas hemorrágicas.
-La intervención (I) que queremos analizar. Igualmente es necesario definirla de
forma precisa.
Ejemplos:
-Tratamiento: especificar tipo y duración de la intervención (terbinafina 250
mg/día durante 6 meses).
-Diagnóstico: descripción de la prueba diagnóstica que se precisa evaluar
(cociente albúmina/creatinina en orina matinal).
-Pronóstico: descripción del factor o factores pronósticos que nos interesa
conocer (nº dermatomas, presencia de ampollas hemorrágicas, edad del
paciente,….).
-Los resultados (Outcomes): nuestra experiencia clínica y la visión de nuestros
pacientes, proporcionan las variables realmente importantes en las que
debemos basar nuestras decisiones. Por ejemplo:clínicos y pacientes estarán
de acuerdo en que un nuevo antidiabético oral es preciso evaluarlo por su
capacidad de prevenir el desarrollo de micro y macroangiopatía, además de
mejorar el control glucémico. Es especialmente importante seleccionar tanto
variables favorables con desfavorables. Por ejemplo la rosiglitazona disminuye
la hemoglobina glicosilada pero produce edemas y aumenta la incidencia de
insuficiencia cardíaca. Necesitamos conocer todas las variables realmente
importantes (favorables y desfavorables), para hacer un balance y tomar la
mejor decisión (6). En el caso de las cuestiones diagnósticas este balance
incluye la sencillez, rapidez, tolerancia o costes de una prueba diagnóstica y su
capacidad para clasificar bien a los sanos y a los enfermos, examinando las
consecuencias de la mala clasificación (falsos positivos y negativos).
La estructuración de los resultados en variables “a favor” y “en contra” de una
intervención, determinan que en muchas ocasiones se necesite complementar
la información sobre variables favorables, obtenida de ensayos clínicos con la
información de efectos desfavorables proporcionada por estudios de
farmacovigilancia o de estudios de cohorte. Por ejemplo, la eficacia de los
corticoides inhalados en el asma infantil sobre la evolución clínica de la
enfermedad (capacidad funcional, reagudizaciones, etc.),nos la proporcionan
los ensayos clínicos, mientras que su efecto desfavorable sobre el crecimiento,
precisa de la consulta de estudios de seguimiento a largo plazo (cohortes) de
niños asmáticos.
Ejemplos:

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-Tratamiento: curación clínica (valorada por médico y paciente), erradicación
microbiológica, tiempo hasta la desaparición de todas las lesiones, efectos
secundarios y satisfacción del paciente.
-Diagnóstico: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y coeficientes de
probabilidad.
-Pronóstico: riesgo (ajustado por otros factores) de aparición de neuralgia
postherpética.
La clasificación de las preguntas y su estructuración con el sistema PICO,
determinarán los criterios de inclusión y exclusión de los estudios objetos de la
búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que debemos buscar. El clínico
necesita unos conocimientos básicos sobre los diferentes tipos de estudios (ver
tablas 3 y 4), pero la definición de su paciente o problema y la elección de las
variables de resultado,deben buscarse en la propia experiencia clínica y en el
sentido común.
Si aplicamos estas reglas cuando examinemos la literatura médica en busca de
respuestas a nuestras preguntas específicas, observaremos como el número
de referencias que necesitamos consultar se reduce drásticamente, lo mismo
que el esfuerzo para localizarlas.
Tabla 3-Clasifcación de preguntas y tipos de estudio.
Eficacia de una intervención Ensayo clínico
Validez de pruebas diagnósticas Estudio transversal o de cohorte
Pronóstico Cohortes
Etiología Casos y controles
Cohortes
Tabla 4-Principales tipos de estudio
Ensayo clínico: Es un diseño de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente
asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se
está probando y el otro (grupo de comparación o control), recibe un tratamiento
alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en
los resultados. Así se evalúa la eficacia del tratamiento.
Estudio de cohortes. Los estudios de cohorte, consisten en el seguimiento de

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una o más cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposición a
un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición
en estudio.
Estudios de casos-control: Este tipo de estudio identifica a personas con una
enfermedad (casos),por ejemplo cáncer de pulmón y los compara con un grupo
sin la enfermedad (control).La relación entre uno o varios factores (por ejemplo el
tabaco) relacionados con la enfermedad,se examina comparando la frecuencia de
exposición a éste u otros factores entre los casos y los controles.
Estudio sobre validez de pruebas diagnósticas: estos estudios tratan de
establecer la capacidad que tiene una prueba diagnóstica de identificar sanos y
enfermos en un grupo de pacientes son sospecha de la enfermedad. A todos los
pacientes se les realiza la prueba diagnóstica (por ejemplo tira reactiva de orina),
que se quiere evaluar y el patrón oro diagnóstico (por ejemplo urocultivo) y se
comparan los resultados: cálculo de sensibilidad, especificad, valores predictivos
y cocientes de probabilidad.
Revisión sistemática: Es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha
sido sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos
criterios predeterminados. Agrupa a los estudios individuales sobre una
pregunta, bien sea de tratamiento,diagnóstico, pronóstico o etiología.
Metaanálisis:Es una técnica estadística que permite integrar los resultados de
distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los resultados de los
estudios más grandes.
Bibliografía
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