1. L’ecografia nello screening di popolazioni
a rischio di PAH
Nuovi percorsi diagnostici e terapeutici
Ipertensione polmonare e
cardiopatie congenite
G. Agnoletti
Torino, 25 Gennaio 2014

2. Classificazione (2008)
1. Ipertensione arteriosa polmonare
(precapillare: RVP elevate)
2. IP associata a lesioni del cuore sx
(postcapillare: RVP normali)
3. IP associata a malattia polmonare e/o
ipossiemia
4. IP dovuta a TEP cronica
5. Miscellanea

3. “In principio era il Verbo
………………
Tutto è stato fatto per mezzo di lui,
e senza di lui niente è stato fatto di tutto
ciò che esiste”
Il Verbo, il principio di determinazione
permette alla realta’ di esistere

4. Definizione
• pressione polmonare media (mPAP)
>25 mmHg a riposo
• pressione capillare <15 mmHg
• resistenze vascolari polmonari
(RVP) >3 unità Wood

5. Ipertensione polmonare
Quando parliamo di cuore, parliamo di
resistenze, NON di pressioni….
P=QxR

6. PRESSIONE = PORTATA x RESISTENZE
Nel sistema circolatorio la legge e’:
mantenere la pressione
•Se la portata sale (sforzo, shunt cardiaco)
le resistenze devono scendere
•Se la portata scende (scompenso cardiaco,
shunt sx-dx..) le resistenze devono salire

7. Le RVP si calcolano sulle P medie
RVP: (PAPm- pcap) / PC
Uguaglianza di P ≠ Uguaglianza di R

8. Distribuzione delle CC
incidenza su 10.000 nati vivi (tot 1% nati vivi )
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIV
SVP
DIA
Fallot
CAV
SA
TGA
Coartazione
Dotto di Botallo
Ventricolo unico
14.18
5.17
3.8
3.5
4
2.8
2.7
2
1
2.9

9. Truncus
Fallot
Il DIV eguaglia P, non R. Come e’ la PAPm? Come
stanno questi pazienti alla nascita? E a 1 anno?

10. In utero
• In utero shunt dx-sx
fisiologico
• RVP 10 volte le RVS
• Sangue saturo VCI-PFO,
sangue desaturato VCS-VD
• P=QXR????
• Il feto puo’ aumentare la
portata?
• Puo’ vasocostringere la
periferia?

11. In utero
Il feto puo’ vasocostringere la periferia?

12. Alla nascita
P=QxR

13. IP fissa
Shunts
PAP normale
QP=QS
QP/QS <1
RVP fisse
Cuore normale
RVP basse
arteriolite

14. IP ≠ ipertensione ventricolare dx
Truncus:
Bene-IperafflussoArteriolite
Fallot:
Bene-CianosiCianosi+++

15. Rischio di arteriolite in varie cardiopatie
DIA
DIV e DBP ampi
CAVC
TAC, finestra AO-AP, APdx dall’aorta
50 anni
1 anno
6 mesi
1 mese

16. GUCH e IP
T21
Shunt:
+ +
+
+
Van der Velde Eur J Epidemiol 2005
+
+ +
+
+

17. the prevalence of PAH
(defined by echo RVP) among 1824
adult CHD patients with
septal defects was 6.1%, and 3.5% had
Eisenmenger syndrome

18. Cardiopatie congenite:
classificazione e associazione con IP
•
•
•
•
•
•
•
Difetti settali (Shunt)
Ostruzioni e anomalie valvolari del cuore destro
Ostruzioni e anomalie valvolari del cuore sinistro
Anomalie di connessione
Atresie valvolari e ipoplasie ventricolari
Anomalie dell’aorta
Cardiomiopatie

19. IP “inappropriata”
Pazienti operati
TGA semplice, CAVC, stenosi aortica,
coartazione

20. IP nel DIA
•Nel 20-30% del paziente
adulto con DIA
•Soprattutto se DIA ampio
•Soprattutto se pz anziano
•Comorbidita’
•Attenzione alla chiusura
del DIA!

21. IP nel DIV
•Solo se il DIV e’ ampio :
uguaglianza pressioni VDVS-aorta
•O se l’ IP e’ inappropriata

22. IP nel CAV
•DIA + DIV + insufficienza
mitralica + possibile IP
inappropriata

23. IP nel DBP
•Solo se DBP molto ampio
•Rara l’arteriolite

24. IP nel Fallot
•Solo se palliata con shunt
“ampio” e corretta
tardivamente
•NB cianosi prolungata e
possibile associazione TEP

25. Anastomosi di Waterston, di Potts, o patch
infundibulare

26. Tipo II postcapillare
RVP (in genere) normali:
•Presentazione e gestione relativamente
omogenee (ostacolo sx e/o disfunzione
ventricolare)

27. Ostacoli cuore sinistro
Possibile viraggio in IP precapillare o mista

28. Ipertensione polmonare
La definizione corrente
NON SI APPLICA
ad una grande proporzione
delle CC

29. Distribuzione delle CC
incidenza su 10.000 nati vivi (tot 1% nati vivi )
•
•
•
•
•
•
•
•
•
DIV
SVP
DIA
Fallot
CAV
SA
TGA
Coartazione
Dotto di Botallo
14.18
5.17
3.8
3.5
4
2.8
2.7
2
1
• Ventricolo unico
2.9

30. REGISTRO GUCH
A dicembre 2013 : 200 pz
21 VU corretti
VU

31. Ventricolo unico

32. Trattamento I

33. Trattamento II-III
• DCPP (Glenn) dopo i 3 mesi (50% CO)
• DCPT (Fontan) dopo i 3 anni (100% CO)

34. Circolazione di Fontan

35. Circolazione di Fontan
Il paradosso:
Uguaglianza delle pressioni polmonari e
cavali
Buon Fontan:
• Pressioni cavali abbastanza basse da
prevenire la stasi
• Pressioni polmonari abbastanza alte da
garantire il precarico del ventricolo sx
• PAPm tra 10 e 15 mm Hg

36. Nel VU la portata e’ fissa
Il precarico e’ fisso
Non c’e’ modulazione da sforzo
TUTTI
i pazienti soffrono di stasi
venosa e ipoperfusione
sistemica

37. Ipertensione polmonare
Shunt:
+ +
+
+
Van der Velde Eur J Epidemiol 2005
+
+ +
+
+
Dove e’ il VU?

38. Definizione di IP
• pressione polmonare media
(mPAP) >25 mmHg a riposo
• pressione capillare <15 mmHg
• resistenze vascolari polmonari
(RVP) >3 unità Wood
NO

39. CC con IP
Clinica:
Cardiopatie corrette (no shunt)
• Benessere per svariati anni, poi:
• Dilatazione VD
• Sviluppo di IT e disfunzione VD irreversibile
(rapida se il volume VD è aumentato dall’
insufficienza polmonare)

40. Ramo polmonare unico
Assenza di valvola polmonare
IP inappropriata

41. Disfunzione VD
decesso 2 mesi dopo valvolazione

42. IP nel VU
• Failing Fontan
• Bronchite plastica
• Stasi epatica / intestinale
• Se finestra pervia: flusso veloce

43. Bronchite plastica

44. TEP nel VU
2 anni dopo..

45. TEP nel VU
Decesso in ECMO
PERCHE’ ????

46. CIANOSI - CC- IP
3. IP associata a malattia
polmonare e/o ipossiemia

47. Cardiopatie native (shunt)
Eisenmenger
• Progressiva (degrado classe
NYHA)
• Cianosi ingravescente,
dispnea, fatica, emottisi,
sincope, disfunzione
biventricolare
• Sopravvivenza 30-40 aa

48. Eisenmenger
cuore e polmoni
• Dolore toracico
• Dolore talora ischemico
(compressione coronarica
da parte del tronco AP)
• Embolia polmonare
• Emottisi (cardiopatie
complesse ++)

49. Eisenmenger
cervello
• Rischio di evento cerebrale
• Poliglobulia e carenza
marziale (microcitosi) >
rischio embolia cerebrale
• NO salasso (Ammash N,. JACC. 1996)
• Ascesso cerebrale (4% della
popolazione)

50. Eisenmenger
rene
•
•
•
•
•
•
Flusso renale diminuito
Aumento urea
Sindrome nefrotica
Anomala secrezione acido urico
NO farmaci nefrotossici (AINS)
Riempimento se prodotti iodati

51. Eisenmenger
coagulazione
•
•
•
•
•
Sintesi anomala
Degradazione anomala
Anomalie piastriniche
Fattore von Willebrand anormale
Anticoagulanti e/o antiaggreganti: nessuna
prova di efficacia
• Aritmie atriali: TIA-ictus

52. Angiografia dell’IP tipo I
Aspetto ad albero morto

53. •Perdita progressiva di letto
vascolare polmonare
•Fisiologia via via piu’ simile a
quella del VU

54. Cianosi cronica
Meccanismi di adattamento per > il
trasporto e il rilascio di O2
• eritrocitosi, dissociazione Hb a piu’
alte PaO2, aumento CO
• Eritrocitosi compensata /
scompensata: Hb-Ht stabile / instabile

55. Cianosi cronica
Iperviscosita’
• trombocitopenia, riduzione fattori K dipendenti
e fattore V
• aumento turnover GR e iperuricemia
• disfunzione endoteliale (<vasodilatazione
endotelio-dipendente)
l’ipossiemia cronica, l’iperviscosita’, la disfunzione
endoteliale danneggiano il microcircolo, la funzione
miocardica e la funzione multiorgano

56. Cianosi cronica
Complicazioni tardive
•sintomi da iperviscosita’ se Ht > 65%:
vertigini, mal di testa, stanchezza, tinnito,
parestesie, visione appannata
•sanguinamento / trombosi
•eventi cerebrovascolari
•aritmie
•problemi infettivi
•problemi renali
•colelitiasi

57. CC e IP
CHE FARE ?
•Valuare correttamente
•Correggere
•Curare

58. CUORE BIVENTRICOLARE
VALUTARE
La pressione polmonare si puo’ misurare sulla
velocità dell’IT? E le RVP?
Solo se non c’e’ ostruzione!
NO, ma IP o integrale IT

59. CUORE MONOVENTRICOLARE
Valutare l’IP nel VU
Se fenestrazione: Flusso veloce

60. VALUTARE
•ECO: il Doppler è inaccurato
•SEMPRE cateterismo con test di reattività
Reattivo: P = Q x R
Areattivo: P = Q x R

61. VALUTARE
•Definizione di vasoreattività:
calo della PAP media > 10 mmHg
valore assoluto < 40 mmHg
concomitante normalizzazione IC
NO nel VU

62. CORREGGERE
• Riparazione completa (RVP/RVS < 0.4)
• Astensione (RVP/RVS > 0.6)
E nella zona grigia?

63. CORREGGERE
E nella zona grigia?
•Palliazione (bendaggio polmonare +
terapia medica o correzione con shunt
residuo o dx-sx obbligato)

64. CURARE
• Trattare l’IP per migliorare i sintomi e la qualità
di vita, MA ANCHE per prevenire la disfunzione
destra
• L’IP puo’ essere “trattata”
• La disfunzione destra è IRREVERSIBILE

65. Trattamento
farmacologico

66. E se la PVD e’ sovrasistemica?
Assenza di shunt, disfunzione VD…
Terapia percutanea
• creazione di DIA x
evitare la sincope
(P=QxR)
• Prezzo? Desaturazione
(shunt dx-sx)….

67. E se la PVD e’ sovrasistemica?
Assenza di shunt, disfunzione VD…
Terapia chirurgica
• Anastomosi di Potts:
PVD non sopra, MA
isosistemica, evita la
sincope, desaturazione
solo agli arti inferiori…..!
• Prezzo: alto rischio
chirurgico

68. Nuove frontiere
• Denervazione polmonare
• Chen JACC 2013 (first in man) , Zhang
Eurointervention 2013, Chen Eurointervention 2013

69. IP nel VU?
Beneficio di antiipertensori polmonari
SILDENAFIL

70. IP nel VU?
Beneficio di antiipertensori polmonari
BOSENTAN

71. IP nel VU
Terapia percutanea: riapertura della
fenestrazione

72. Conclusioni
•Iniziamo a comprendere ALCUNI meccanismi
che conducono all’IP nelle CC
• Iniziamo a migliorare i sintomi, la qualità e
l’attesa di vita dei pazienti con IP
•Trattamento medico, chirurgico, percutaneo,
EDUCAZIONALE
•Non dimentichiamoci delle problematiche del
ventricolo unico!

73. BUON LAVORO!
MA
• Il trattamento eziologico non é all’orizzonte
• I farmaci sono costosi
• Studi multicentrici randomizzati e registri
sono ancora scarsi

74. Una buona notizia
GRAZIE !