FRACTURES DIAPHYSAIRS DEUX OS DE L'AVANT BRAS DES FRACTURES DIAPHYSAIRS DES DEUX OS DE L'AVANT BRAS Présentées par: Dr Chehma Dr Haidar

I)Définition : Ce sont les FR de l'un ou des os de l'avant bras dont le trait de fracture siège à 2cm au dessous de la tubérosité bicipitale jusqu'à 4cm de l'interligne articulaire radio carpien.

II)INTERET S DE LA QUESTION: - Fréquence : Fr fréquentes notamment l'enfant et l'adulte jeune - Diagnostic : Radio-clinique - Gravité : Fr graves car pouvant Compromettre la PS - Trt : Urgence thérapeutique Chez l'enfant: svt orthopédique Chez l'adulte: svt chirurgical - Pc: dépend de la qualité du trt.

Rappel anatomique Le squelette anté brachial est constitué de 2 os longs Radius en dehors et L'ulna en dedans .

Courte courbure supinatrice

Longue courbure pronatrice

Inégalité de longueur:

Radius est plus long que l'ulna(4mm)facilitant

ainsi son enroulement autour de l'ulna en

pronation.

Canal médullaire du radius a la forme tronc de

cône à sommet proximal et à base distale et

dont l'axe incurvé suit la courbure pronatrice

prolongée en dedans par styloide ulnaire

T Stabilité du cadre

compression.

Bande centrale est tjs tendue donnant rigidité du

cadre en supination.

Partie proximale et distale détendues en pronation

et en supination.

Stabilité radio-ulnaire distale : -Cal dorsal : rétraction de la M.I.O et gène P.S (Kihara 1996). - Luxation R.U.D seulement si section de la M.I.O.

poignet en rectitude, pouce en haut,paume de

la main regardant en dedans.

La prono-supination

B)Approche du mécanisme : B-1)Axe de la prono-supination : - En supination : radius et l'ulna sont dans le même plan (Frontal) et sont grossièrement Parallèles. - En pronation : L'ulna reste fixe constituant le pivot de l'avant bras alors que radius s'enroule autour l'ulna en le croisant en avant :

La tête du radius pivote dans l'anneau ostéo-

fibreux formé par la petite cavité sigmoide du

l'ulna et le ligament annumaire .

L'extrémité inf. du radius se déplace circulairement

au tour de la tête du L'ulna .

Ainsi : L'axe de la prono supination est une

Ligne oblique en bas et en dedans ,

allant du centre de la tête radiale

au centre de la tête ulnaire.

par la tension du ligament carré de Denuce qui

Les impératifs de la prosupination (Destot) 1) Intégrité des articulations Radio- ulnaire sup. et inf . 2) Respect des courbures . 3) Inégalité de longueur relative entre les 02 os . 4) Respect de la membrane Inter- osseuse . 5) Intégrité de l'axe de rotation anté- brachial .

Accident de travail .

la paume de la main .

VI) Etude anatomo-pathologique : 1-Fracture: -Siège du trait de FR: 56% FR deux os,trait siège svt 1/3 moy 25% FR radius isolé,trait siège 1/3 inf 19% FR ulna isolé,trait siège 1/3 sup -Trait FR siège parfois au même niveau mais le plus svt il siège plus haut sur Le radius.

3-Chevauchement: Va rompre le rapport de longueur des deux os. 4-Décalage: c'est le déplacement en rotation du fragment inférieur, c'est le déplacement Le plus grave. Il dépend du niveau de la fracture et par conséquent des actions musculaires. Le décalage en rotation dans le foyer radial qui est important à préciser :

Mouvements induits des fragements supinateur pronateur

posent des problèmes de couverture et d'ostéo

Synthèse (intérêt de lombeaux ) .

Lésions vasculo-nerveuses : rares .

3)Classification : Il n'existe pas pour le moment une Classification propre aux FR diaphysaires de l'avant bras, cependant la classification de l'AO(1990) appliquée pour toutes FR diaphysaires peut être utilisée pour les 2 o s de l'avant bras. - Groupe A: classe les FR simples . - Groupe B: unies les FR à fragments Intermédiaires en coin . - Groupe C: classe les FR complexes .

Classification de Cauchoic de Duparc: -Type I : toute FR ouverte, dont la plaie est punctiforme ou linéaire,à bords réguliers facilement suturable . -Type II :plaie cutanée à bords irréguliers,siège de contusion avec décollement cutané, difficilement suturée avec tension cutanée(risque de nécrose cutanée) -Type III :délabrement avec perte de substance cutanée et impossibilité de fermeture qu'avec un geste chirurgical plastique.

Classification de Gustilo: Type 1: FR ouverte avec plaie <1 cm de long Type 2 :FR ouverte avec plaie >1 cm de long Sans lésion excessive des parties molles Type 3 :FR ouverte avec lésion excessive des parties molles: 3a) Couverture possible du foyer osseux non dépériosté. 3b) Perte de substance exposant l'os qui est dépériosté 3c) Lésion artérielle exposant à l'ischémie du membre.

(pouls,mobilité et sensibilité des doigts )

Il faut faire un examen loco-régional (coude et

poignet +++) et examen général .

Dés que le diagnostic est évoqué il faut immobiliser

le membre par attelle radio-transparente et

faire un bilan radiologique .

VIII) Formes cliniques : 1)FR non déplacée des 02 os de l'avant bras

2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée . 2)FR d'un seul os : souvent peu déplacée .

3)FR de Monteggia : Fracture du cubitus + Luxation ou fracture de la tête du radius

Fracture de Monteggia comminutive ouvert e

FR de Galeazzi : FR de Radius + luxation de l'articulation RU inférieure .

un tassement d'une corticale et rupture de l'autre .

Fr. peu déplacée Fr. très déplacée

à l'angulation .

Garder le périoste intact .

Confection d'un plâtre

Fractures déplacées Réduction manuelle d’une fracture distale des 2 os de l’avant-bras chez l’enfant • Traction puis • Angulation afin d’accrocher les fragments et • Alignement • Confection d’un plâtre

Contention : - Par un plâtre Brachio Antébrachio Palmaire . - Le plâtre sera maintenu jusqu'à consolidation (2 mois et ½ à 3 mois ) .

Fractures en bois vert non déplacées Déplacement faible Plâtre

Position d’immobilisation dans le plâtre En pronation pour les fractures avec angulation initiale en arrière En supination pour les fractures avec angulation initiale en avant

- Réduction anatomique .

- Eviter le déperiostage étendu .

- Avoir une contention solide (pas d'écart

inter fragmentaire) .

D'où réeducation précoce des articulations

notamment la PS .

Inconvénients :

- Infection post opératoire .

- Ne respecte pas l'hématome fracturaire .

-postéro-interne pou L'ulna (sur la crête) : Malade en en décubitus dorsal sur une table à bras l'argement surélevée afin de mettre l'avant bras en pronation .

Matériel d'ostéosynthèse :

Ostéosynthèse à foyer fermé : Ostéosynthèse endomédullaire: (enclouage-embrochage) Avantages d'un enclouage par raport à la plaque : -Technique simple . -Intervention courte . -Perte sanguine limitée . -Peu de risque d'infection . -Délai de consolidation plus rapide . -Ablation du matériel plus simple . -Faible taux de complications . Inconvénients : -Réalisation plus difficile . -Ne permet pas de bloquer la rotation(intérêt enclouage verrouillé).

Fixateur externe :

C)Indications : 1) chez l'adulte : - Trt chirurgical est systématique en dehors des FR non déplacées(plaque vissée pour radius, enclouage ou embrochage pour cubitus) . -Trt orthopédique nécessite une surveillance radiologique périodique et tout déplacement secondaire impose une ostéosynthèse 2)chez l'enfant : - Trt est essentiellement orthopédique . -Si irréductibilité ou déplacement secondaire le Trt chirurgical s'impose et fait appelle à un embrochage Le plus souvent .

3)Fixateur externe : • Fractures ouvertes . • Fractures par arme à feu . • Lésions septiques . • Perte de substance osseuse . • Fractures comminutives .

4)FR de Monteggia : - Réduction . - Ostéosynthèse “ anatomique“ du L'ulna . - Le radius est alors stable .

5) FR de Galiazzi : - Ostéosynthèse radius: plaque vissée -Réduction RUD: *RUD stable en P et S: attelle pt 45j *RUD stable en P: BABP en P pt 45j *RUD stable en S: BABP en S pt 45j *RUD instable en S et P: brochage RUD en position neutre. *Luxation irréductible: +abord dorso ulnaire +lever les interpositions +brochage RUD en position neutre.

6)Radius flottant : • Réduction et ostéosynthèse anatomique et stable . • Restauration des longueurs . • Restitution des articulations RCS et RCI . • Au besoin: prothèse tête radiale .

Irréductibilité et incoercibilité

Compression vasculo-nerveuses: - Déformation de L'avant bras où une simple manœuvre d'alignement de l'avant bras peut suffire pour lever l'obstacle. -Un avant bras tendu par l'œdème doit faire penser un « Syndrome de Volkmann».

FR dont les traits radial et ulnaire siègent au

même niveau.

FR comminutives

Abord délabrant

Non respect de la MB inter osseuse

Manœuvres faisant communiquer les 2 foyers

de fractures

Dépériostage excessif.

Vis trop longues dépassant dans l'espace inter osseux, mise de mèches.

- • Difficile • Indication : blocage en Pronation ou en Supination • Pas d’indication si blocage en position neutre. • Récidives 30 à 50% • Rééducation post opératoire précoce, active et prolongée . Traitement : • Chirurgical

• Résection de la synostose • Interposition : muscle, Silicone, Fascia Lata • Radiothérapie associée Technique Opératoire

T Résection avec Interposition de Fascia Lata

Favorisée par:

-ouverture cutanée

-grands déplacements

-montage insuffisant

-écart inter fragmentaire

-infections secondaires

Nécessite une ostéosynthèse solide éliminant

tout mvt du foyer de FR + ou – greffon cortico

spongieux

XI) Conclusion: - FR fréquentes - Pouvant compromette la prono supination - Pc reste réservé d'autant plus qu'il existe des lésions associées des parties molles et des articulations adjacentes. - Nécessité d'un bilan initial clinique et Radiologique complet et trt bien réfléchi afin de diminuer la fréquence des séquelles lourdes.

merci