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         Dr. Antonio Baño Rodrigo, Dr. Gabriel Martos Mo...
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Hipertensión pulmonar     ...
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Tabla2.- Clasificación de...
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Tabla 4.- Cardiopatías leves
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Tabla 6.- Cardiopatías ...
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Tabla 8.- Causas de muerte súbita durante...
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Ejercicio Fisico Y Deporte En NiñOs Cardiopatas

  1. 1. 29 EJERCICIO FÍSICO Y DEPORTE EN NIÑOS CARDIOPATAS Dr. Antonio Baño Rodrigo, Dr. Gabriel Martos Moreno Sección de Cardiología del Hospital del Niño Jesús. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid INTRODUCCIÓN do, la “prueba de esfuerzo” se confirma como un test muy útil para valorar la re- Los avances en el conocimiento, dia- sistencia al esfuerzo, y la posible apari gnóstico y tratamiento de las cardiopatí- as congénitas ha dado lugar, en estas úl- ción de arritmias o fenómenos isquémi- timas décadas, a una mejoría del estado cos que harían que el deporte estuviera físico de los niños cardiópatas, lo que contraindicado en esos casos. les ha hecho que puedan realizar una Por todo ello, es preciso que se realice mayor cantidad de actividades físicas en estos pacientes una valoración com- que en el pasado, incluyendo la partici- pleta de la situación cardiovascular (que pación en actividades deportivas. incluya una historia clínica completa, El establecimiento de normas para regu- además de exploración física y explora- lar la participación de niños con cardio- ciones cardiológicas complementarias) patía congénita o adquirida en activida- con el fin de tener toda la información des físicas o deportivas resulta difícil, posible de la situación del paciente (Ta- debido a las dificultades para cuantificar bla 1). Para poder concluir con una va- el esfuerzo miocárdico durante el ejer- loración precisa, deberán integrarse di- cicio, lo cual depende por un lado del versos e importantes factores relaciona- tipo de deporte o actividad recreativa, y dos con la participación del niño en ac- por otro de la cardiopatía congénita o tividades deportivas, tales como el tipo adquirida de que se trate. de deporte, fisiología del ejercicio en re- Resulta igualmente complicado calcular lación con la cardiopatía del niño, así las demandas metabólicas de las distin- como la historia natural del proceso. tas actividades físicas o deportivas, ya Por último, será importante valorar, de que la carga hemodinámica impuesta es forma individualizada en cada paciente, diferente para cada deporte, e igualmen- la posibilidad de que se limite su activi- te ésta será diferente según el grado de dad exclusivamente a la práctica de ac- entrenamiento físico del sujeto. Tam- tividades recreativas, o que por el con- bién juega un papel relevante no solo la trario pueda extenderlas al entrenamien- cardiopatía en sí, sino también la grave- to y la competición. No obstante, la res- dad de la misma. Otras veces las mani- puesta de qué es lo seguro para el pa- festaciones clínicas de la enfermedad ciente, no es posible contestarla con ab- aparecen por primera vez durante el soluta precisión, y las recomendaciones ejercicio, pudiendo plantearse situacio- deberán basarse en el juicio del evalua- nes urgentes y graves para el paciente. dor, o mejor, del equipo evaluador, así En este senti como en la experiencia y en la existen- -1-
  2. 2. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 cia de protocolos específicos diseñados cará actividad física alguna (Tabla 5). para este grupo de población. En los pacientes con cardiopatía grave Con el fin de establecer recomendacio- deberá prohibirse toda actividad recrea- nes para el ejercicio físico y el deporte tiva intensa. Se permitirán actividades en niños cardiópatas, es muy útil tener recreativas poco intensas. Las activida- en cuenta la clasificación de los depor- des recreativas moderadamente intensas tes según la carga (baja, media o alta) solo se permitirán si la prueba de es- estática o dinámica que posean, y las fuerzo (que se recomienda que sea combinaciones entre ambas, establecida anual) no muestra peligro para el cora- por Mitchell en 1994 (Tabla 2). Tam- zón. No se podrán realizar deporte de bién es conveniente dividir las activida- competición (Tabla 6). des recreativas y de competición en dos En la tabla 7 se presentan, de forma re- grupos: poco intensas e intensas, al ob- sumida, las limitaciones para el ejerci- jeto de establecer las pautas correspon- cio físico y el deporte según el tipo de dientes a cada cardiopatía. En cuanto a cardiopatía. las cardiopatías, es útil dividirlas por En los pacientes que reciben anticoagu- grupos en benignas, leves, moderadas, lación no estarán permitidos los depor- y severas o graves a efectos de estable- tes de contacto, así como en aquéllos cer las recomendaciones para cada mo- postoperados en el primer año tras la ci- mento particular. rugía. En general, el niño con cardiopatía be- Debe tenerse en cuenta igualmente que nigna no es necesaria la restricción de la existen cardiopatías que pueden aso- actividad física ni el deporte de compe- ciarse a muerte súbita durante el ejerci- tición (Tabla 3). cio en niños y adolescentes, como la En los niños con cardiopatías leves es- miocardiopatía hipertrófica (mas del tán permitidas las actividades recreati- 50% de las muertes súbitas se deben a vas, y pueden permitirse deportes de este proceso), síndrome de Marfán, hi- competición poco o moderadamente in- pertensión pulmonar severa, anomalías tensos, aunque se deberá tener en cuenta coronarias congénitas, etc., por lo que que hay que permitir al niño descansar en ellas también se contraindica todo ti- si éste se encuentra cansado. La compe- po de actividad deportiva (tabla 8). tición intensa solo se permitirá si tras En conclusión, en la mayoría de los ca- realizar una prueba de esfuerzo a inten- sos se puede y debe permitir al niño car- sidad máxima, no se demuestra peligro diópata la realización de algún tipo de para el corazón (Tabla 4). ejercicio, aunque las recomendaciones Los niños con cardiopatía moderada sobre éste deberán ser realizadas de pueden correr riesgos si realizan ejerci- forma individualizada por el cardiólogo. cios intensos. En ellos está permitidas Tanto el niño como sus padres y profe- las actividades recreativas poco o mode- sores deberán estar debidamente infor- radamente intensas, y también la com- mados, permitiendo que el niño inte- petición poco o moderadamente intensa rrumpa el ejercicio siempre que se pre- si se demuestra tras una prueba de es- sente fatiga u otros síntomas relaciona- fuerzo que no existen riesgos para el co- dos con el mismo. razón. En general se recomiendan de- En algunos casos, especialmente aqué- portes con una baja carga estática, y ba- llos con cardiopatías moderadas o seve- ja o media carga dinámica. El deporte ras, se recomienda realizar una prueba de competición intenso y la actividad de esfuerzo, con el fin de estratificar el recreativa intensa están prohibidos En riesgo real para cada paciente y estable- los caso de miocarditis e insuficiencia cer con mayor objetividad las recomen- cardiaca congestiva, tampoco se practi- daciones concretas. -2-
  3. 3. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 La colaboración entre médicos, familia- de esa situación (ver más adelante). res y profesores es fundamental para conseguir la integración adecuada del Cortocircuitos de izquierda a derecha niño cardiópata en su entorno. (post-cirugía o intervencionismo) RECOMENDACIONES ESPECÍFI- Tras la cirugía o el cateterismo para el CAS PARA CADA CARDIOPATÍA cierre de defectos con cortocircuito de izquierda a derecha, las recomendacio- Cortocircuitos de izquierda a derecha nes vendrán dadas por la presencia o no de defecto residual, y por la presencia Los defectos más frecuentes con corto- de hipertensión pulmonar. Otras mani- circuito de izquierda a derecha en la in- festaciones limitantes para el ejercicio fancia son la comunicación interauricu- pueden ser la aparición de arritmias y de lar, la comunicación interventricular y disfunción ventricular. el ductus arterioso persistente. En todos La radiografía de tórax, el electrocar- ellos, pasa sangre arterial, oxigenada, al diograma, la ecocardiografía, la prueba lado venoso, produciendo una sobrecar- de esfuerzo e incluso el cateterismo, son ga de volumen de las cavidades por las procedimientos que ayudarán a estable- que pasa ese exceso de sangre, entre las cer el grado y número de circunstancias que se encuentran siempre los pulmo- limitantes para el ejercicio y el deporte, nes, que si es de suficiente cuantía pro- así como la respuesta al mismo en cada voca en estos últimos el desarrollo de sujeto y cardiopatía determinada. enfermedad vascular pulmonar hiper- En general, en las formas leves podrá tensiva (hipertensión pulmonar), que en realizarse cualquier tipo de deporte, y última instancia acaba siendo irreversi- en los cortocircuitos grandes está con- ble. traindicado el deporte intenso, pudiendo El diagnóstico de estos procesos se rea- practicarse deportes de baja intensidad. liza por la clínica, la radiografía de tó- Pasados 6 meses tras la intervención, y rax, el electrocardiograma y la ecocar- si no hay evidencias de hipertensión diografía. La presión pulmonar y el cor- pulmonar, arritmias sintomáticas o dis- tocircuito (relación flujo pulmo- función miocárdica, se podrá realizar nar/sistémico - Qp/Qs -) se determina- actividad física sin limitación, así como rán de forma precisa mediante el catete- practicar deportes de competición sin rismo cuando ello sea necesario. limitación. Si por el contrario pasado En los defectos pequeños o moderados ese tiempo existen evidencias de hiper- (Qp/Qs <2), con presión normal en arte- tensión pulmonar, arritmias sintomáti- ria pulmonar se podrá realizar actividad cas o disfunción miocárdica, se aconse- física y practicar deportes de competi- jara realizar una prueba de esfuerzo an- ción sin limitación. tes de realizar cualquier actividad física En los defectos grandes (Qp/Qs >2), o practicar deportes de competición. con presión normal o ligeramente ele- Si tras la intervención persiste un defec- vada en arteria pulmonar, se podrá prac- to septal interventricular residual pe- ticar actividad física sin limitación. En queño, no existirán limitaciones para el cuanto al deporte de competición se ejercicio físico o el deporte de competi- permitirán los pocos intensos (con baja ción. Si el defecto es moderado o gran- carga estática y dinámica), mientras que de, las indicaciones serán las mismas se prohibirán los intensos. que para los defectos no operados. Si Cuando existe hipertensión pulmonar persiste hipertensión pulmonar, las re- las recomendaciones serán las propias comendaciones erán las mismas que pa- ra la hipertensión pulmonar. -3-
  4. 4. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 Hipertensión pulmonar gera. En los casos de duda, sobre todo cuando se trata de actividades deporti- El diagnóstico de hipertensión pulmonar vas (siempre ligeras), estará indicada se realizará, cuando se sospeche, me- una prueba de esfuerzo. diante la ecocardiografía y el cateteris- Los pacientes con corrección total de mo cardiaco. Cuando la hipertensión Tetralogía de Fallot pueden, en princi- sea leve se podrán realizar todo tipo de pio realizar todo tipo de actividades de- actividades deportivas, pero cuando esta portivas, salvo cuando exista insuficien- sea superior a 40 mmHg o bien de tipo cia pulmonar residual moderada o seve- severo, estará contraindicado todo tipo ra, o arritmias residuales, en cuyo caso de ejercicio, ya que existe riesgo de que solo podrán practicarse ejercicios con el paciente pueda morir súbitamente du- bajo componente estático y dinámico. rante el mismo. Previo a ello, será necesario evaluar al Si la presión en arteria pulmonar es su- paciente con electrocardiograma, eco- perior a 40 mmHg (mayor del 50% de la cardiograma, Holter y prueba de esfuer- sistémica) se permitirá la actividad físi- zo. Se han descrito casos de muerte sú- ca poco intensa, mientras que estará bita en este grupo de pacientes. prohibida la intensa. En cuanto al de- En los casos de transposición de las porte de competición se permitirá el po- grandes arterias corregidos fisiológica- co intenso si la prueba de esfuerzo es mente con las técnicas de Mustard o normal, mientras que estará prohibido el Senning, debido a que el ventrículo sis- intenso. témico es en estos casos el derecho, y se En el síndrome de Eisenmenger (hiper- desconocen las consecuencias del ejer- tensión pulmonar severa, con inversión cicio intenso sobre el mismo, solo esta- del cortocircuito), estará prohibidas la rán indicados los deportes con bajo actividad física y el deporte de competi- componente estático y dinámico. En es- ción. tos pacientes las arritmias tardías son también posibles, así como las obstruc- Cardiopatías congénitas cianóticas ciones venosas a la entrada del corazón y los signos de disfunción ventricular, Los niños con cardiopatía congénita cia- por lo que toda evaluación pre-ejercicio nótica presentan diverso grado de desa- físico conllevará además la realización turación arterial e intolerancia al ejerci- de un ecocardiograma, Holter de 24 cio, que hace poco probable que deseen horas y prueba de esfuerzo. o puedan participar en ningún tipo de En los casos de transposición corregidos actividad deportiva. No obstante, en el anatómicamente (switch), generalmente caso de que ello fuera posible, solo esta- durante el periodo neonatal o en los rían indicados aquellos deportes con ba- primeros meses de vida, y dado que con ja carga estática y dinámica, teniendo en ello se recupera una anatomía normal, cuenta que con el esfuerzo aumenta to- pueden realizarse, en principio, todo ti- davía aún más la hipoxemia. po de deportes siempre y cuando se de- En los casos paliados, en los que se pro- muestre que se ha normalizado la situa- cura un aumento del flujo pulmonar, no ción hemodinámica y que no existen le- es raro que persista cierto grado de de- siones residuales en el lugar de las anas- saturación arterial, por lo que solo po- tomosis. No obstante, se recomienda drán realizarse ejercicios igualmente abstenerse de aquellos ejercicios con con bajo componente estático y dinámi- carga estática alta, que pueden incre- co, siempre y cuando el paciente esté mentar desmedidamente la presión arte- asintomático y la hipoxemia sea solo li- rial sistólica. Tras la corrección tipo Fontán para co- -4-
  5. 5. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 razón univentricular o cardiopatías su vez para determinar la severidad de complejas, es frecuente que persista la estenosis, distinguiéndose entre las cierto grado de intolerancia al ejercicio, formas leves (gradiente sistólico máxi- así como la aparición de arritmias pre- mo igual o inferior a 20 mmHg), mode- coces o tardías. Solo los casos con fun- radas (gradiente sistólico máximo entre ción ventricular normal, ausencia de 20 y 50 mmHg), y severas (gradiente hipoxemia, ausencia de arritmias y bue- sistólico máximo igual o superior a 50 na tolerancia al ejercicio demostrada mmHg). No obstante, ante todo pacien- mediante una prueba de esfuerzo, po- te que desee practicar deporte de com- drán realizar ejercicios con baja carga petición, será preciso realizar antes una estática y dinámica, no aconsejándose prueba de esfuerzo y un estudio Holter, los demás. con el fin de constatar mejor la severi- En general, en las cardiopatías congéni- dad el proceso. tas cianóticas no paliadas o corregidas, En general, en las formas leves, asinto- se permitirá la actividad física poco in- máticas no se contraindica ningún tipo tensa, es decir, aquella con bajo compo- de actividad física o deportiva. En las nente estático y dinámico; la intensa es- formas moderadas se pueden practicar tará prohibida. Se prohibirá el deporte actividades con carga estática baja y de competición. carga dinámica baja o media, así como En las cardiopatías congénitas cianóti- aquellos otros con carga estática media cas paliadas, se permitirá la actividad fí- y carga dinámica baja o media, siempre sica poco intensa en los pacientes asin- y cuando el electrocardiograma no tomáticos o con hipoxemia ligera; la in- muestre signos de hipertrofia o sobre- tensa estará prohibida. El deporte de carga ventricular izquierda y el paciente competición poco intenso se permitirá si esté asintomático con el ejercicio. la prueba de esfuerzo es normal y el pa- Cuando la estenosis aórtica es severa ciente está asintomático; el deporte in- estarán contraindicados todo tipo de ac- tenso se prohibirá. tividades deportiva. En las corregidas se seguirán los crite- La prueba de esfuerzo se recomienda en rios particulares para cada cardiopatía los casos asintomáticos o con clínica dudosa, y que desea practicar deporte de Estenosis aórtica competición. La muerte súbita es otro fenómeno que puede presentarse, sobre En los niños la causa más frecuente de todo en los casos más graves, y en rela- estenosis aórtica es la congénita, con ción con la isquemia secundaria al ejer- grados diversos de malformación de la cicio; en éstos, y por razones obvias, la válvula aórtica, siendo la válvula aórtica prueba de esfuerzo está contraindicada. bicúspide el tipo más frecuente, y acom- Los mismos criterios han de considerar- pañada o no de hipoplasia del anillo se para la estenosis aórtica residual aórtico (estos últimos casos los más fre- post-valvulotomía. Aun cuando desapa- cuentes). El grado de deformación de la rezca el gradiente o este sea mínimo, no válvula suele relacionarse de forma in- podrán realizarse actividades deportivas versa con la edad a la cual se manifies- como mínimo hasta 2-3 meses tras la tan los síntomas, de tal forma que los valvuloplastia percutánea, o pasados 3-6 casos más severos dan síntomas en los meses tras la cirugía. primeros días o meses de vida. Así, para gradientes sistólicos pico infe- En la evaluación de esta enfermedad es riores a 20 mmHg., y en pacientes asin- preciso realizar un electrocardiograma y tomáticos, no habrá restricciones para ecocardiograma. Este último servirá a realizar actividad física o deporte de competición. -5-
  6. 6. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 En los casos con gradiente sistólico pico cárdica, por lo que en todo adolescente entre 20 y 50 mmHg., y en pacientes con coartación que desee practicar de- asintomáticos, se permitirá la actividad porte de competición será necesario rea- física poco intensa, mientras que estará lizar antes una prueba de esfuerzo. prohibida la intensa. Por otro lado se En los casos postcirugía, la actividad permitirá el deporte de competición po- deportiva dependerá igualmente de la co intenso (con baja carga estática y ba- presencia de gradiente residual, para ja o media carga dinámica; o bien con cuya evaluación se requerirá de la reali- carga estática media y baja carga diná- zación de un electrocardiograma, eco- mica); el intenso estará prohibido. cardiograma y prueba de esfuerzo. Con Cuando los gradientes sistólicos pico gradientes inferiores a 20 mmHg y au- sean superiores a 50 mmHg, o bien sencia de respuesta hipertensiva al ejer- existan alteraciones isquémicas en el cicio pueden realizarse todo tipo de ac- ECG, estará permitida la actividad física tividades deportivas, recomendándose poco intensa, mientras que se prohibirá su inicio no antes de que transcurran 6 la intensa. El deporte de competición meses desde la cirugía. Se evitarán du- estará prohibido. rante el primer año postcirugía aquellos deportes con carga estática alta, y los Coartación de aorta deportes de contacto. Tras el primer año podrá practicarse cualquier deporte, ex- El diagnóstico de coartación viene dado cepto la halterofilia. Si persiste como por la presencia de diferencia tensional lesión residual una zona aneurismática entre brazos y piernas mayor de 20 en el lugar de la corrección, o dilatación mmHg, y el hallazgo en el ecocardio- aórtica, se restringirá el ejercicio a grama de constricción aórtica a diferen- aquéllos con bajo componente estático y tes niveles del arco aórtico, aorta toráci- dinámico. ca o descendente. En la mayoría de los Cuando el gradiente basal está com- casos la zona coartada es de localiza- prendido entre 10 y 20 mmHg, se podrá ción yuxtaductal, con diferente grado de practicar actividad física sin limitación. extensión y de hipoplasia del arco aórti- El deporte de competición poco intenso co. Los casos más severos debutan en el estará permitido, mientras que el intenso periodo neonatal o en los primeros me- se permitirá si la prueba de esfuerzo, ses de la vida. realizada previamente, es normal. Cuando la coartación es leve, con gra- Cuando el gradiente basal sea superior diente de presión entre brazos y piernas a 20 mmHg, se permitirá actividad físi- igual o inferior a 20 mmHg, se pueden ca poco intensa; también estará permiti- practicar todo tipo de actividades físicas da la intensa con bajo componente está- o deportivas. Cuando este gradiente es tico y dinámico. Por otra parte, se per- superior, o la prueba de esfuerzo de- mitirá el deporte de competición con ba- muestra la presencia de hipertensión se- jo componente estático y dinámico vera con el ejercicio, solo se podrán rea- En aquéllos con gradientes basales su- lizar actividades deportivas de tipo lige- periores a 50 mmHg, estará permitida la ro, con bajo componente estático y di- actividad física poco intensa, y se prohi- námico. birá la intensa. El deporte de competi- Es preciso tener en cuenta, además, que ción estará prohibido. el ejercicio provoca un incremento del gradiente tensional, con elevación de la Estenosis pulmonar presión sistólica que si es demasiado in- tensa puede favorecer la isquemia mio- El ecocardiograma es también la prueba -6-
  7. 7. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 diagnóstica para valorar la presencia de nita, es un fenómeno raro, y lo normal estenosis valvular pulmonar congénita, es que se presente asociada a estenosis que permitirá distinguir entre formas le- aórtica, o formando parte de otras lesio- ves (gradiente sistólico máximo igual o nes más complejas. La forma adquirida inferior a 40 mmHg), moderadas (gra- más frecuente suele ser secuelas de fie- diente sistólico máximo entre 40 y 60 bre reumática, o de endocarditis bacte- mmHg), y severas (gradiente sistólico rianas, ambas poco frecuentes en la in- máximo igual o superior a 60 mmHg). fancia. En todos los casos, cuando exista dila- Los jóvenes con insuficiencia aórtica tación de ventrículo derecho, con fun- leve-moderada, sin dilatación ventricu- ción contráctil disminuida, estará con- lar, o dilatación leve, pueden practicar traindicado todo tipo de deporte. deportes de tipo dinámico, con bajo o Los niños o adolescentes con estenosis medio componente estático. Aquéllos pulmonar leve pueden practicar todo ti- con insuficiencia aórtica severa no po- po de deportes. En los casos con esteno- drán practicar ningún tipo de deportes, sis pulmonar moderada será necesario aunque si están asintomáticos pueden evaluarlos con una prueba de esfuerzo realizar actividad física que requiera antes de que inicien actividades depor- poco esfuerzo. tivas intensas. En los casos con esteno- sis pulmonar severa, solo podrán reali- Insuficiencia mitral zarse ejercicios con baja carga estática y dinámica, estando contraindicado el de- La insuficiencia mitral congénita aisla- porte de competición. Tras la angioplas- da es muy rara en la infancia, y lo nor- tia con catéter balón, si el resultado es mal es que también se presente dentro satisfactorio, puede realizarse todo tipo de cardiopatías más complejas. Las de actividad deportiva a partir del pri- formas adquiridas suelen ser secunda- mer mes tras el procedimiento, o de los rias a fiebre reumática o endocarditis, tres meses tras la apertura quirúrgica. también poco frecuentes en nuestro me- En los casos con gradientes sistólicos dio en niños. Otras veces la insuficien- pico inferior a 40 mmHg se podrá prac- cia mitral es la consecuencia de un pro- ticar actividad física sin limitación, así lapso de la válvula mitral. El diagnósti- como deporte de competición sin limi- co de certeza se realizará adecuadamen- tación. te mediante la ecocardiografía. En los pacientes con gradientes sistóli- Los casos con insuficiencia mitral leve- cos entre 40 y 60 mmHg también podrá moderada, dilatación cardiaca leve de practicarse actividad física sin limita- ventrículo izquierdo, y ausencia de sig- ción. El deporte de competición poco nos de disfunción ventricular izquierda, intenso se permitirá, mientras que el in- pueden practicar actividades deportivas tenso se podrá realizar si la prueba de con bajo-medio componentes estáticos y esfuerzo previa es normal. dinámicos, o combinaciones de ellos. Cuando el gradiente sistólico pico es En la insuficiencia mitral leve, sin re- superior a 60 mmHg, se permitirá la ac- percusión hemodinámica, se permitirá tividad física poco intensa (con baja la actividad física y el deporte de com- carga estática y dinámica); la intensa es- petición sin limitación. tá prohibida. Se prohibe el deporte de En las formas leves-moderadas (con au- competición. sencia de disfunción ventricular y dila- tación Insuficiencia aórtica ventricular leve), se permitirá todo tipo de actividad física. El deporte de com- La insuficiencia aórtica aislada, congé- -7-
  8. 8. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 petición poco intenso estará permitido, rrame pericárdico. Cuando existan evi- mientras que el intenso se permitirá si la dencias de miocarditis asociada las res- prueba de esfuerzo es normal. tricciones serán las propias de la mio- En las formas moderadas-severas (con carditis. signos de disfunción ventricular y dila- tación ventricular), La actividad física Miocardiopatía hipertrófica (con/sin poco intensa está permitida; mientars obstrucción al tracto de salida del que se prohíbe la intensa. El deporte de ventrículo izquierdo) competición estará prohibido. La importancia de este proceso radica Miocarditis en que es la causa más común de muerte súbita en deportistas jóvenes, y que en La miocarditis puede ser causa de arrit- la mayoría de los casos suele ser el pri- mias potencialmente malignas, habién- mer signo de esta enfermedad. Aunque dose descrito casos de muerte súbita, en su forma más típica existe una hiper- motivo por el cual se contraindica el trofia llamativa (concéntrica o no) del ejercicio físico en esta enfermedad. Es- ventrículo izquierdo, que puede afectar tos trastornos del ritmo parecen tener su a su totalidad o limitarse a alguna por- origen en el mismo proceso inflamato- ción del mismo (basal, media y/o api- rio de la miocarditis, así como en el cal), existen ocasiones en las que su proceso de cicatrización de la enferme- diagnóstico puede ser más complicado, dad. bien porque la hipertrofia fisiológica Igualmente, en estos casos puede que el que se produce en algunas actividades corazón sea incapaz de aumentar sufi- deportivas pueda sugerir su existencia, cientemente el gasto cardiaco en rela- o bien, porque la escasa edad del niño ción con la demanda del ejercicio, pro- haga menos aparente la hipertrofia de la duciéndose isquemias localizadas que cavidad ventricular izquierda. Con todo, pueden predisponer a arritmias. cuando se sospeche, las exploraciones a Los pacientes con un episodio de mio- realizar serán un electrocardiograma, carditis deberán hacer reposo por lo Holter y un ecocardiograma, que ade- menos más precisará la presencia o no de obs- durante seis meses antes de realizar trucción al tracto de salida del ventrícu- cualquier actividad física o deportiva. lo izquierdo. Previamente a ello será necesario eva- Una vez diagnosticada la enfermedad, luarlos mediante un ecocardiograma, es difícil determinar qué pacientes están Holter de 24 horas, prueba de esfuerzo en riesgo de muerte súbita, ya que no y, si es preciso, estudio con isótopos ra- existen criterios que puedan predecir es- diactivos. te evento, y los intentos realizados hasta la actualidad han resultado infructuosos, Pericarditis por lo que toda recomendación para rea- lizar ejercicio en este grupo de pobla- Los pacientes con un episodio de peri- ción ha de ser conservadora. carditis deberán guardar reposo mien- En general, contraindica todo tipo de tras dure el mismo. Las actividades físi- actividad deportiva, ya exista o no obs- cas y deportivas solo podrán reanudarse trucción al tracto de salida del ventrícu- tras la desaparición de la sintomatolo- lo izquierdo, y en todo caso, podrían gía, y la normalización de la analítica, el practicarse aquellos deportes con baja electrocardiograma y el ecocardiogra- carga estática y dinámica. A partir de ma, en aquellos en los que coexiste de- los 30 años el riesgo de muerte súbita parece ser menor, por lo que estas re- -8-
  9. 9. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 comendaciones podrían ser más flexi- Cuando las extrasístoles aumenten con bles para este grupo de edad. el ejercicio, o bien sean sintomáticas Se permitirá la actividad física poco in- con el mismo, solo podrán realizarse tensa (con baja carga estática y dinámi- deportes con bajo componente dinámico ca), mientras que se prohibirá la intensa. y estático. Igualmente ocurrirá cuando También se podrá permitir el deporte de exista una cardiopatía subyacente, o en competición poco intenso (con baja car- aquellos en tratamiento con antiarrítmi- ga estática y dinámica), prohibiéndose cos. el intenso. Sin embargo, cuando los extrasístoles desaparecen con el ejercicio leve o mo- Síndrome de Marfán deradamente intenso estará permitida la actividad física sin limitación y el de- El diagnóstico de síndrome de Marfán porte de competición poco intenso, se basa en la existencia de datos explo- mientras que el deporte de competición ratorios (hábito longilíneo, aracnodacti- intenso solo se permitirá si la prueba de lia, escoliosis, subluxación del cristali- esfuerzo es normal. no, etc.), y hallazgos ecocardiográficos (prolapso mitral, dilatación de raíz de Síndrome de WPW aorta, insuficiencia aórtica). En estos pacientes el ejercicio, al au- La presencia de pre-excitación ventricu- mentar el flujo aórtico, tiende a dilatar lar requiere la realización de un Holter la pared aórtica adelgazada por la en- para comprobar la presencia de arrit- fermedad, con el riesgo consiguiente de mias. Cuando se desee practicar deporte una disección aguda y la muerte consi- de competición se deberá descartar car- guiente del enfermo. Además, se sabe diopatía realizando un ecocardiograma, que el riesgo de muerte súbita debido a y además una prueba de esfuerzo máxi- disección aórtica existe con indepen- ma para comprobar si desaparece la pre- dencia del grado de dilatación aórtica, excitación con el ejercicio. Por último, por lo que estará contraindicado todo ti- el estudio electrofisiológico se reservará po de actividad física o deportiva. para los casos sintomáticos, sobre todo en aquellos con historia de palpitaciones Extrasístoles ventriculares frecuentes, y síncopes o casi síncopes. La muerte súbita, aunque descrita, es un La presencia de extrasístoles ventricu- fenómeno más bien raro, que parece lares aisladas no contraindican el ejerci- restringido a vías accesorias con un pe- cio físico o la práctica deportiva. En es- riodo refractario corto. tos casos será suficiente realizar un En los pacientes asintomáticos, la acti- electrocardiograma y un Holter para vidad física estará permitida si desapa- confirmar el diagnóstico. rece la preexcitación en la prueba de es- En los casos de extrasístoles muy fre- fuerzo por debajo del 85% de la fre- cuentes, politópicas, presencia de pare- cuencia cardiaca máxima y no se detec- jas o tripletes, o sospecha de cardiopa- tan arritmias en el Holter durante la tía, será necesario realizar además un práctica deportiva: El deporte de com- ecocardiograma y prueba de esfuerzo petición intenso solo estará permitido para evaluar por completo a estos pa- tras estudio electrofisiológico y abla- cientes, y descartar anomalías asocia- ción con radiofrecuencia. das. Cuando no desaparecen con ejerci- En los pacientes sintomáticos la activi- cio intenso es necesaria también la dad física estará permitida si desaparece prueba de esfuerzo. la preexcitación en la prueba de esfuer- -9-
  10. 10. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 zo por debajo del 85% de la frecuencia la intensa. El deporte de competición se cardiaca máxima y no se detectan arrit- prohibirá en todos los casos. mias en el Holter durante la práctica de- portiva, aunque se recomienda estudio Hipertensión arterial sistémica electrofisiológico y ablación. El deporte de competición solo está permitido tras Esta es la patología más frecuente que estudio electrofisiológico y ablación. suele encontrarse entre los deportistas de competición jóvenes y adolescentes. Taquicardias supraventriculares Antes de etiquetar de hipertenso a un joven que desea hacer ejercicio físico o Se incluyen las taquicardia por reentra- una actividad deportiva es necesario la da intranodal, por reentrada por vía ac- determinación de varias muestras de la cesoria y las taquicardias auriculares. tensión arterial y, en caso de duda, se En estos casos, cuando los episodios de practicará un Holter de tensión arterial; taquicardia son frecuentes, o bien cuan- otras pruebas a realizar para aquellos en do éstas se desencadenan con el ejerci- los que se encuentre hipertensión será cio, será conveniente determinar el um- analítica completa y electrocardiogra- bral de la taquicardia con el esfuerzo y ma. La prueba de esfuerzo y el ecocar- estará indicado el estudio electrofisioló- diograma, aunque son pruebas útiles, se gico y la ablación mediante radiofre- reservan para los casos en los que se cuencia como medida terapéutica. desea practicar deporte de competición. En el caso que los episodios sean esca- Cuando exista hipertensión leve o mo- sos y no guarden relación con el ejerci- derada será posible realizar cualquier cio se permitirá la actividad física poco actividad física y actividades deportivas intensa e intensa salvo en aquellos de- poco intensas, siempre y cuando no portes de riesgo. El deporte de competi- exista cardiopatía subyacente; cuando ción estará igualmente permitido, salvo se trate de actividades deportivas inten- en los deportes de riesgo. sas estará indicada una prueba de es- fuerzo antes de autorizar su realización. Síndrome del QT largo En los casos con hipertensión grave es- tarán contraindicados cualquier activi- El diagnóstico de síndrome de QT largo dad física intensa y el deporte de com- incluye no solo la presencia de un inter- petición, sobre todo aquellos con una valo Qtc (corregido) superior a 0,44 o carga estática alta; podrán practicarse 0,45 segundos, sino que es preciso que actividades físicas y deportivas ligeras. se acompañe de síntomas tales como Cuando la hipertensión coexista con síncopes, antecedentes de muerte súbi- otra cardiopatía las recomendaciones se tas en la familia, y otras alteraciones basarán también de acuerdo a las pro- electrocardiográficas como alteraciones pias de ese proceso. de la repolarización y episodios de arrit- En los niños hipertensos el aumento de mias. la presión sistólica con el ejercicio pue- En estos pacientes el aumento de la ac- de ser excesiva, por lo que en general se tividad simpática asociada al ejercicio recomienda en el niño o adolescente hi- predispone a fibrilación ventricular, sín- pertenso evitar ejercicios con una ele- cope y muerte súbita, por lo que en ellos vada carga estática, y practicar ejerci- se contraindica todo tipo de actividad cios de tipo dinámico . deportiva. Dado que las cifras de Tensión Arterial En estos casos solo se permitirá la acti- en niños cambian según la edad, deberá vidad física poco intensa, y se prohibirá tenerse en cuenta las Tablas creadas por - 10 -
  11. 11. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 el grupo cooperativo español para el es- tudio de los factores de riesgo cardio- Las anomalías coronarias congénitas in- vascular en la infancia y adolescencia cluyen el origen anómalo de la arteria (estudio RICARDIN II), considerándose coronaria izquierda del tronco pulmo- como hipertensión los valores iguales o nar, origen anómalo de la coronaria iz- superiores al percentil 95, al menos en quierda del seno de Valsalva derecho, o tres ocasiones. de la coronaria derecha del seno de Val- En la hipertensión leve y moderada se salva izquierdo, hipoplasia coronaria permitirá la actividad física sin limita- congénita, etc.Estas anomalías corona- ción. El deporte de competición poco rias pueden interferir la irrigación mio- intenso estará permitido, mientras que el cárdica durante el ejercicio, pudiendo intenso se permitirá si la prueba de es- dar lugar a muerte súbita en jóvenes de- fuerzo es normal. portistas como primera manifestación En la hipertensión grave estarán prohi- del proceso. bidas todo tipo de actividad física y el Una vez descubierta la anomalía, se deporte de competición. contraindica todo tipo de actividad físi- ca o deportiva hasta su tratamiento qui- Anomalías coronarias congénitas rurgico. TABLAS Tabla 1.- Protocolo de actuación médica para la valoración de la aptitud física en Niños cardiópatas Historia Clínica Exploración Física Evolución natural de la enfermedad* (valoración del riesgo) Exploraciones complementarias: Analítica Electrocardiograma Ecocardiograma-doppler-color Prueba de Esfuerzo (valorativa de capacidad funcional) Holter Estudio hemodinámico y/o electrofisiológico en pacientes de alto riesgo. (*) Los pacientes con arritmias sintomáticas, síncopes, hipertensión pulmonar, y disfun- ción miocárdica se consideran de alto riesgo - 11 -
  12. 12. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 Tabla2.- Clasificación de los Deportes* Carga Dinámica Baja Carga Dinámica Media Carga Dinámica Alta Carga Estática Baja Golf Béisbol Carrera continua Bolos Voleibol Tenis Billar Ping-Pong Squash Tiro Tenis (dobles) Fútbol** Carga Estática Me- Equitación** Rugby* Natación dia Arco Carrera velocidad Baloncesto** Buceo** Patinaje* Hockey** Carrera vehículos** Atletismo: altura Carrera media dist. Carga Estática Alta Atletismo; lanzamiento Esquí: slalom** Ciclismo** Gimnasia deportiva** Culturismo** Remo/Kayak/Canoa Judo/Karate** Lucha** Boxeo** Halterofilia** Taekwondo** Decatlón Escalada** Carrera: patinaje Vela (*) Mitchell. JH. American College of Cardiology (1994) (**) Riesgo de colisión Tabla 3.- Cardiopatías benignas CARDIOPATIA PARAMETROS HEMODINAMICOS Estenosis aórtica leve Gradiente sistólico pico < 20 mmHg Estenosis pulmonar leve Gradiente sistólico pico < 40 mmHg Comunicación interauricular* Presión normal en arteria pulmonar Comunicación interventricular* Presión normal en arteria pulmonar Conducto arterioso persistente* Presión normal en arteria pulmonar Coartación de aorta nativa u operada Con gradiente basal < 10 mmHg Insuficiencia aórtica leve Sin repercusión hemodinámica Insuficiencia mitral leve Sin repercusión hemodinámica Prolapso valvular mitral leve Sin repercusión hemodinámica Extrasístoles auriculares Si desaparecen con el ejercicio leve Extrasístoles ventriculares Si desaparecen con el ejercicio leve Taquicardia supraventricular Sin historia de arritmias con el ejercicio (*) Relación Qp/Qs < 1.5 - 12 -
  13. 13. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 Tabla 4.- Cardiopatías leves CARDIOPATIA PARAMETROS HEMODINAMICOS Estenosis pulmonar moderada Gradiente sistólico pico 40-60 mmHg Comunicación interauricular* Presión en arteria pulmonar < 50% de la sistémica Comunicación interventricular* Presión en arteria pulmonar < 50% de la sistémica Conducto arterioso persistente* Presión en arteria pulmonar < 50% de la sistémica Coartación de aorta nativa u opera- Con gradiente basal 10-20 mmHg da Hipertensión arterial sistémica leve Superior al percentil 95 Extrasístoles ventriculares Que no desaparecen con ejercicio poco intenso Insuficiencia mitral leve-moderada Sin disfunción ventricular y dilatación leve Insuficiencia aórtica leve-moderada Sin dilatación o dilatación leve ventricular (*) Relación Qp/Qs de 1.5 a 2 Tabla 5.- Cardiopatías moderadas CARDIOPATIA PARAMETROS HEMODINAMICOS Estenosis aórtica moderada Gradiente sistólico pico de 20-50 mmHg Coartación de aorta nativa u operada Con gradiente basal > 20 mmHg Hipertensión pulmonar Presión sistólica en arteria pulmonar > 40 mmHg Cardiopatías congénitas cianóticas Corregidas totalmente Prótesis valvulares Con gradiente residual mínimo Insuficiencia aórtica moderada- Con alteración del ECG (no isquémica) y dilata- severa ción de ventrículo izquierdo Insuficiencia mitral moderada-severa Con alteración del ECG (no isquémica) y dilata- ción de ventrículo izquierdo Extrasístoles ventriculares Polimorfas, parejas Hipertensión arterial sistémica Superior al percentil 97 - 13 -
  14. 14. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 Tabla 6.- Cardiopatías severas CARDIOPATIA PARAMETROS HEMODINAMICOS Estenosis aórtica severa Gradiente sistólico pico > 50 mmHg, o altera- ciones isquémicas en el EGC Miocardiopatía hipertrófica Con o sin obstrucción Hipertensión pulmonar severa Inversión del cortocircuito Cardiopatías congénitas cianóticas No operadas o paliadas Coartación de aorta Gradiente basal > 50 mmHg Anomalías coronarias congénitas Síndrome de Marfán Miocarditis Insuficiencia cardiaca congestiva Insuficiencia mitral severa Con disfunción ventricular y dilatación severa Insuficiencia aórtica severa Con disfunción ventricular y dilatación severa Síndrome del QT largo congénito Estenosis pulmonar severa Taquicardias supraventriculares Antecedentes de arritmias con el ejercicio Tabla 7.- Limitaciones en la actividad física y el deporte de competición según el tipo de cardiopatía. ACTIVIDAD FISICA DEPORTE COMPETICION CARDIOPATIA BENIGNA Sin limitación Sin limitación CARDIOPATIA LEVE Sin limitación Permitido poco y modera- damente intenso. Para competición intensa se exige PE normal CARDIOPATIA MODERADA Permitida poco intensa Permitido poco intenso si PE normal Prohibida la intensa Prohibido el intenso CARDIOPATIA SEVERA Permitida poco intensa* Prohibido Prohibida la intensa (*) Se prefieren deportes con baja carga estática y dinámica PE: prueba de esfuerzo - 14 -
  15. 15. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 Tabla 8.- Causas de muerte súbita durante el ejercicio en niños y adolescentes Displasia arritmogénica de ventrículo derecho Miocardiopatía hipertrófica Anomalías Coronarias Ruptura aórtica (síndrome de Marfán) Síndrome de QT largo Miocarditis Estenosis aórtica Trastornos de la conducción Síndrome de WPW Tumores cardiacos Hipertensión pulmonar Cardiopatías congénitas cianóticas Aterosclerosis coronaria Prolapso valvular mitral - 15 -
  16. 16. Protocolos Diagnósticos y Terapéuticos en Cardiología Pediátrica Capítulo 29 BIBLIOGRAFÍA 10.- Sudden Death Committee and Con- genital Cardioac Defects Committee. 1.- Braden DS, Strong WB. Cardiovas- American Heart Association Scientific cular responses to exercise in child- Statement. Cardiovascular preparticipa- hood. tion screening of competitive athletes. AJDC 1990 ; 144 :1255-1260. Med Sci Sports Exercise 1996; 28:1445-1452 2.- Strong WB. Preparticipation physi- cal examination. Arch Pediatr Adolesc 11.- Boraita Pérez A, Baño Rodrigo A, Med 1994 ; 148 :99-100. Berrazueta Fernández JR, Lamiel Al- caine R, Luengo Fernández E, Ma- 3.- Guidelines for school and commu- nonelles Marqueta P, Pons I. De Ber- nity programs to promote lifelong istain C.: Guías de práctica clínica de la physical activity among young people. Sociedad Española de Cardiología sobre MMWR 1997 ; 48 :1-36 (RR-6). actividad física en el cardiópata. Rev Esp Cardiol 2000; 53:684-726 4.- Marcos Becerro JF. El niño y el de- porte. Impresión SA, 1989, Madrid. 12.- Baño Rodrigo A. Aptitud para el ejercicio físico y la práctica deportiva 5.- Report of the Board of Trustees. en niños y jóvenes. Monocardio 2000; Athletic preparticipation examinations Vol 2, 1:57-64 for adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 ; 148 :93-98. 13.- American College of Cardiology. Recommendations for determining 6.- Metzl JD: Preparticipation examina- elegibility for competition in athletes tion of the adolescent athlete: part 1. with cardiovascular abnormalities (26th Pediatr Rev 2001; 22:199-204 Bethesda Conference;1994, Jan. 6-7, Bethesda, Maryland). JACC 1994; 7.- Metzl JD: Preparticipation examina- 24:845-899 tion of the adolescent athlete: part 2. Pediatr Rev 2001; 22:227-235 14.- ACC/AHA Guidelines for exercise testing: Executive summary. Circulation 8.- Mitchell JH, Haskell WL, Raven PB. 1997; 96:345-354. Classification od sports. JACC 1994 ; 24 :864-866 15.- ACC/AHA Guidelines for exercise testing. A report of American College 9.- Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, of Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Cardiology/American Heart Association Sudden death in young competitive ath- Task Force on Practice Guidelines letes. Clinical, demographic, and patho- (Committe on Exercise Testing). JACC logical profiles. JAMA 1996; 1997; 30:260-315. 276:199-204 - 16 -

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