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私の考える輸液療法

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輸液関係の資料

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  • 2009年8月に研修医の先生方の勉強会に用いたスライドです.作成時間が短く,最後の方は相当いい加減になってきています.これと同じ題目で,2011年11月の勉強会で用いたスライドもあります.表紙以外の内容は大幅改定されています.2011年版→http://www.slideshare.net/yagishun/ver2-10407852
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私の考える輸液療法

  1. 1. 「私の考える輸液療法」~周術期管理を中心に~<br />藤田保健衛生大学 麻酔周術期管理医学講座<br />八木 俊<br />
  2. 2. 研修医の苦悩<br />いったい何を信じてよいのであろうか…<br />指導医A:<br />心臓が悪いから少しハイポでも<br />水を絞ってカテコラミンいっとけ<br />指導医B:<br />Volumeしっかり入れておしっこ出るま<br />でみとけ<br />
  3. 3. 多分全てが真実(たま~に誤りが含まれる!)<br />->同じ疾患でも複数の治療法がある様に,その時々の患者の状況に対する複数の対処法がある.何をやるかは医師個人の裁量権!<br /> 麻酔をかけている貴方は主治医!<br />自分のやりたいことをやればよい!<br /> 意見が選択されなかった指導医が見に来た時には,ばっくれるか,適当な言い訳をするか,A or B先生がそうしろと言いました,と言えるか.<br />なんでも好きなことを言えるのは,研修医の特権<br />
  4. 4. 目 次<br />輸液とは(概要)<br /> (i) 何故輸液が必要か <br /> (iI) inとout<br /> (iiI) 輸液の種類<br />輸液の実際<br /> (i) 基本公式 <br /> (ii) 維持輸液,欠乏量輸液<br /> (Iii) 補充輸液<br /> (iv) 投与ルート<br />輸液の指標<br /> (i) 循環動態(血圧,脈拍)<br /> (ii) 尿量<br /> (iii) CVP<br /> (iv) 検査値<br /> (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />まとめ<br />
  5. 5. 目 次<br />輸液とは(概要)<br /> (i)  何故輸液が必要か <br /> (iI) inとout<br /> (iiI) 輸液の種類<br />輸液の実際<br /> (i) 基本公式 <br /> (ii) 維持輸液,欠乏量輸液<br /> (Iii) 補充輸液<br /> (iv) 投与ルート<br />輸液の指標<br /> (i) 循環動態(血圧,脈拍)<br /> (ii) 尿量<br /> (iii) CVP<br /> (iv) 検査値<br /> (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />まとめ<br />
  6. 6. 輸液とは(概要)<br />(i) 何故輸液が必要か<br />  元来ヒトには,体内の恒常性 homeostasis を維持する機能が備わっている.電解質や微量元素,水,栄養素などを体外から取り込み,不要な物質は主として腎臓から排泄する.多少の異常環境に置かれても,生体の調節能によりhomeostasisが大きく崩れることはない.<br />  周術期は生体にとって特殊な環境であるため,生体がhomeostasisを維持できる周辺環境を逸脱することが多い.例えば長時間の絶飲食による脱水や大量出血,麻酔薬による循環抑制などである.<br />  周術期の輸液療法は,このようなhomeostasis維持の一助として医師が行う重要な治療の一つである.これにより,<br />  ・末梢組織・臓器血流維持を行い,十分な酸素供給,老廃物の排泄を可能        <br />   にする<br />  ・電解質や栄養素の補給(時に代謝,排泄)を行う<br />  などといったことを輸液の目的とする.<br />  麻酔科医は,意識のない患者の手となり足となり,時としては神経として働くとともに,その腎臓や消化管機能をも代償する必要がある.<br />
  7. 7. 輸液とは(概要)<br />(ii) inとout:まずは出入りするものが大事!<br /> <br /> 周術期に体を出入りするもの(「もの」であって,単なる水分ではない!)<br />  in…<br />    ・飲水 ・飲食(怒!!) <br />    ・代謝水<br />    ・術前・術中輸液<br />    ・third spaceからの水分移行(主として術後.全体内水分量は不変)<br />    ・薬剤 <br />    ・たまに術野から(泌尿器など)<br /> <br />  out…<br />    ・尿<br />    ・不感蒸泄<br />    ・出血<br />    ・third spaceへの水分移行<br />    ・術野からの蒸発・気腹のgas<br />    (・末梢血管拡張!←麻酔薬)<br />  <br />
  8. 8. 輸液とは(概要) (ii) inとout<br />   1日の水分の出納(平均的な成人のもの)<br />水・電解質・エネルギーの必要量(≒消費量)<br />周術期にはこれらの水分量,電解質,エネルギーに加え,出血や術野からの喪失,third spaceへの移行など,周術期独自の体液喪失がある.<br />
  9. 9. 輸液とは(概要)<br />(iii) 輸液の種類:輸液の実際に進む前に<br /> <br /> 輸液の種類は山ほどあるが,まずはこれらが基本.<br />  開始液(1号液):KN1A,ソリタT1<br />  維持液(3号液):ソリタT3,ヴィーン3G,アクチット<br />  細胞外液補充液(外液):ヴィーンF,ヴィーンD,ラクテック<br />  代用血漿:ヘスパンダー<br />  アルブミン製剤:アルブミナー5%・25%,プラズマネートカッター<br />  濃厚赤血球 RCC(昔,MAP)<br />  新鮮凍結血漿 FFP<br />  濃厚血小板 PC<br />  手術時に「特に」活躍するのは,細胞外液補充液と代用血漿,血液製剤である.<br />
  10. 10. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />細胞外液補充液(外液):なぜ周術期に外液が活躍するのか<br /> 細胞外液補充液の特徴は…volume,水のいずれをとっても「外液」!!<br />  ・周術期(術中)輸液療法には,特に問題ない限り細胞外液しか用いない!<br />   (取り合えず外液入れとけ???)<br />  ・組成が細胞外液(特に血漿成分)と類似<br />    ->投与した外液は,細胞外spaceにほぼ100%とどまる<br />    ->血管内に1/4分布,残り3/4は間質などに分布<br />  ・周術期の輸液として用いられる主たる外液はbuffer(緩衝剤)を含有<br />    ->lactate-, acetate-, bicarbonate-<br />   (anionとcationのバランス,高Cl-による代謝性acidosis)<br />  ・周術時の循環血液(血漿)量減少時のみならず,ショック・外傷などでも       <br />   第一選択<br />  ・基本的には糖を含まないが,含有しているものもある<br />  ・近年,Mg2+を含むものもある<br />
  11. 11. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />体液の組成(主たるもののみ)<br />註)外液には間質液,血漿などがあるが,上記は結晶の組成<br />  組織液(間質液)と血漿の電解質組成は異なるが,似通っている<br />ヴィーンFの組成<br />
  12. 12. 類似品にご用心!!<br />
  13. 13. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />代用血漿<br /> 大出血,その他hypovolemiaで大量のvolume必要時にはまずHES!!<br />  ・hydroxyethyl starch,低分子デキストランなどがある<br />  (低分子デキストランは手術室に置いていない)<br />  ・HESは分子量約70,000で,強力な膠質浸透圧を発揮<br />    ->ほぼ100%血管内にとどまるだけでなく,間質(と細胞内)から水を引く<br />  ・ヘスパンダーとサリンヘス(当院ではヘスパンダー)<br />  ・腎機能に注意(糸球体に詰まる?尿細管上皮の変性?脱水による腎血流減少?)<br />  ・抗sludging作用(血球凝集抑制)による出血傾向<br />    ->腎機能,出血傾向などに与える影響は,諸外国で使用されている高分子の代  <br />     用血漿(或いは低分子デキストラン)ほど顕著ではない<br />  ・体内への残留           などの理由+保険にて上限1000ml???<br /> ヘスパンダーはほぼ開始液(1号液)にHESを入れたようなもの<br /> サリンヘスは生食にHESを入れたようなもの<br />
  14. 14. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />サリンヘスとヘスパンダー<br />
  15. 15. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />開始液(1号液)<br />  ・輸液療法が必要な患者で,病態がよくわからない時などに使用<br />  ・周術期では透析患者と小児で頻用(K free,Tz入り)<br />  ・生食:5%Tz=1:1の輸液と考える<br />    ->細胞外液には2/3(血管内にはその1/4)残り,1/3は細胞内に移行<br />維持液(3号液)<br />  ・周術期では喪失水分量補正よりも,必要な水分・電解質の補正に使用<br />    ->組成を見れば,NaとKの比率は,ヒトの1日必要電解質量に一致<br />  ・生食:5%Tz=1:2の輸液と考える<br />    ->細胞外液には55%(血管内にはその1/4)残り,45%は細胞内に移行<br />    ->volumeをかける目的では,細胞浮腫などを招くためあまり役立たず?<br />  ・沢山入れると高K血漿?<br />  ・糖質も意外に多く含まれる<br />
  16. 16. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />
  17. 17. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />開始液(1号液)<br /> <br />維持液(3号液)<br />  <br />註)ヴィーン3GはMg2+ 5mEq/lも含む<br />  A:acetate P:phosphate L:lactate G:glucose M:maltose<br />
  18. 18. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />開始液(1号液) <br />維持液(3号液)<br />    類似品にご用心???<br />
  19. 19. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />輸液の分布<br />細胞外液補充液<br /> 細胞外液に類似するので,細胞内に移行せず,ほぼ100%細胞外液に分布する<br /> 細胞外液に相当するのは,「間質液」と「血漿」(合わせて体重比20%)<br /> そのうち血管内で細胞外液が分布するのは血漿(体重比5%)<br />   ->従って,入れた外液のうち血管内に残るのは5/20=1/4<br />代用血漿<br /> 電解質組成は細胞外液に類似するため,水そのものは細胞外液に分布しそう<br /> であるが,含有する膠質は分子量が大きいため,血管外に漏れない.<br /> 膠漆浸透圧が大きく,血管外の間質,一部細胞内から血管内へ水を引き込む<br />   ->ほぼ100%血管内にとどまり,血漿増量作用がある<br />
  20. 20. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />輸液の分布<br /> 開始液(1号液)<br />  生食(=外液):5%Tz=1:1<br />   例えば1Lの開始液があるとすれば,生食500ml,5%Tz500mlからなる<br />   生食は全て(500ml)細胞外に分布<br />   5%Tzは細胞内と細胞外に満遍なく分布するため,体重比で細胞外液が20%,<br />   細胞内液が40%あることを考慮すると,<br />   20/60=1/3(167ml)が細胞外,40/60=2/3(333ml)が細胞内に分布<br />    ->最終的に細胞外には500+167=667mlとなり,入れた量の2/3は細胞外に入る<br />     そのうち,血管内にとどまるのは,前述の通り1/4=166ml程度.<br /> 維持液(3号液)<br />  生食(=外液):5%Tz=1:2<br />   例えば1Lの開始液があるとすれば,生食333ml,5%Tz667mlからなる<br />   生食は全て(333ml)細胞外に分布<br />   5%Tzは細胞内と細胞外に満遍なく分布するため,<br />   20/60=1/3(222ml)が細胞外,40/60=2/3(444ml)が細胞内に分布<br />    ->最終的に細胞外には333+222=555mlとなり,入れた量の約半分が細胞外に入る<br />     そのうち,血管内にとどまるのは,前述の通り1/4=140ml程度.<br />
  21. 21. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />
  22. 22. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />血液製剤<br /> アルブミナー5%,25%<br />  ・HESと同様にvolume負荷を目的として使用できるが,果たして適正使用なのか<br />    ->適応は出血と低アルブミン血症?しかし,大量出血するとAlbも下がる?<br />    (外傷などの大量出血でも最初から積極的にアルブミンを使えという医師もい<br />     るのだが…)<br />  ・5% 250ml->アルブミン5g/dL<br />  ・他にNaCl,NaHCO3,その他細かいものも入っているが,その量は「適量」<br />    ->大量投与時はNa負荷が問題となる(こともある)<br />  ・浸透圧比 約0.9(生理食塩液に対する比)<br />  ・acidosisを来す<br />
  23. 23. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />血液製剤<br /> 赤血球濃厚液 RCC-LR<br />  ・大量出血,貧血時の赤血球(ヘモグロビン)補充目的に使用<br />    ->末梢組織,臓器への酸素供給改善<br />    ->入れすぎると「とろみ」がついて末梢循環は悪くなる<br />    ->出血時のvolume負荷目的にはほとんど役に立たない<br />    (血管抵抗増大という意味で後負荷↑=血圧↑はあるかも)<br />  ・RCC-LR自体のHbは約20,Htは約70,Kは20mEq/l,pHは7.1前後<br />    ->入れすぎるとacidosis,高カリウム血症を来す<br />  ・MAP保存液に入っている(かつてRCCが「MAP」と呼ばれた所以)<br />    ->Caがキレートされ,低Ca血症の原因となる<br />    ->大量輸血時には必ずCaの補充を行う(高K血症の治療にもなる)<br />  ・RCC-LR 1U は,全血200mlから赤血球成分を取り出したもの->140ml/1U<br />  ・RCC-LR 1UのHb量は26-30g程度(予測Hb上昇値の計算に必要)<br />
  24. 24. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />CPD保存液(採血時)<br />MAP保存液<br />      注射用水を加えて溶かし、全量を1,000mLとする<br />
  25. 25. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />血液製剤<br /> 新鮮凍結血漿 FFP-LR<br />  ・大量出血,肝機能障害時などの凝固因子補充目的に使用<br />    ->実はAlb,その他蛋白を含むためにvolume負荷目的にも使用可能である<br />     が,保険診療上はそのような使用は不適とのこと<br />  ・FFP-LR 1U は,全血200mlから血漿を取り出したもの->120ml/1U<br />   (それなのに,5Uでは450ml.何mlの血液由来なのか不明)<br />  ・血液凝固因子   第1因子 I  フィブリノゲン            FFPに含有   第2因子 II プロトロンビン   第3因子 III 組織トロンボプラスチン   第4因子 IV カルシウム   第5因子 V Acグロブリン accelerator globulin;autothrombin factor A       FFP(新癬凍結血漿)に含有  (第6因子   欠番)   第7因子 VII プロコンバーチン 安定因子   第8因子 VIII 抗血友病A因子   第9因子 IX クリスマ因子 PTC:plasma thromboplastin component        抗血友病B因子   第10因子 X スチューワート因子   第11因子 XI PTA:plasma thromboplastin antecedent FFPに含有   第12因子 XII ハーゲマン因子             FFPに含有   第13因子 XIII 線維素安定化因子 FSF:fibrin stabilizing factor <br />  ・凝固因子の活性は,保存の過程で低下していく<br />  ・「あたる」ことがある<br />
  26. 26. 輸液とは(概要) (iii) 輸液の種類<br />血液製剤<br /> 濃厚血小板(通称PC)<br />  ・血小板低下時の補充目的にて使用<br />  ・成分献血由来<br />  ・1単位当たり0.2×1011個以上の血小板が含まれている<br />    ->20ml/1U=20,000μl/1U<br />    -> 0.2×1011 ÷20,000μl=100万/μl<br />   (但し10Uまで.15U=200ml,20U=250ml)   <br />  ・Hit<br />  ・「あたる」ことがある<br />  ・頻回輸血により,抗血小板抗体を産生することがある<br />
  27. 27. 目 次<br />輸液とは(概要)<br /> (i) 何故輸液が必要か <br /> (iI) inとout<br /> (iiI) 輸液の種類<br />輸液の実際<br /> (i) 基本公式 <br /> (ii) 維持輸液,欠乏量輸液<br /> (Iii) 補充輸液<br /> (iv) 投与ルート<br />輸液の指標<br /> (i) 循環動態(血圧,脈拍)<br /> (ii) 尿量<br /> (iii) CVP<br /> (iv) 検査値<br /> (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />まとめ<br />
  28. 28. 輸液の実際<br />
  29. 29. 輸液の実際<br />(i) 基本公式<br /> 周術期,特に術中輸液の計画を立てる際には,「何もしなくとも生体に必要<br /> な最低限の水,電解質等」と,「手術という特殊環境の下で異常に失われる<br /> 水分」の二つを考える必要がある.前述の通り,輸液の目的は末梢組織・臓<br /> 器循環の維持と電解質,栄養の補給であるが,これを達成するためには輸液<br /> によって前2者を補充しなくてはならない.前者は「維持輸液」と「欠乏量<br /> 輸液」,後者は「補充輸液」で補われるとすると,以下の輸液の基本公式が<br /> 成り立つ.<br />   <br />
  30. 30. 輸液の実際<br />(ii) 維持輸液・欠乏量輸液<br /> 維持輸液と欠乏量輸液は,生体に必要な最低限の水分を補うための輸液で,<br /> 特に欠乏量輸液とは,維持輸液の中でも術前の絶飲食などによって欠乏し<br /> た体液量を補うための輸液である.<br /> <br />  ・維持輸液 :生体に必要な最低限の水分,電解質を補うための輸液<br />         周術期を通じて入れ続ける<br />         基本的には,何もしなくとも体から出ていく水分・電解質<br />         を補えばよいから,維持液を用いる.周術期は外液「でもよい?」<br />          ->(尿量+不感蒸泄)ー(代謝水)<br />          ->通常,平均的な成人では不感蒸泄900ml/day,代謝水<br />           200ml/dayであるので,必要な維持輸液量は<br />                  尿量+700ml/day<br />  ・欠乏量輸液:術前の絶飲食などにより不足している体液量を補うための輸液<br />         基本的には維持輸液によって補えばおいが,周術期は外液を使<br />         用「してもよい?」「するべき?」.<br />          ->絶飲食時間などの因子により投与量を決定<br />          ->通常,麻酔開始時から2-3時間程度かけて補充することが多い<br />
  31. 31. 輸液の実際 (ii) 維持輸液・欠乏量輸液<br />維持輸液・欠乏量輸液の投与量・速度<br />生体にとって必要な水分,或いは常に喪失されている水分と考えられるので,基本<br />的には持続点滴を行う.<br /> 維持輸液<br />  ・投与量ではなく,下記の速度で「入れ続ける」(速度が大切)<br />  ・{(尿量+不感蒸泄)-(代謝水)}÷24(ml/h)=(尿量+700)÷24(ml/h)<br />  ・例:体重60kg,尿量1ml/kg/h(約1500ml/day)とすると,<br />     (1500+700)÷24=92ml/h<br />    ->しかし,尿量は変化するし,年齢(というか体の大きさ)によって体液<br />     の組成や腎濃縮能も異なるので,少し不便.このために,よく用いられ<br />     る以下の様な計算式を用いると便利<br />{4×(10kgまでのBW)}+{2×(10kg-20kgまでのBW)}+{1×(20kg-のBW)}(ml/h) <br />                          (4:2:1の法則???)<br /> あるいは,もっと簡単な式もある->BW×2(ml/h)<br />  ・例:体重60kg->(4×10)+(2×10)+(1×40)=100ml/h<br />     体重15kg->(4×10)+(2×5)=50ml/h:子供にも使える!!<br />
  32. 32. 輸液の実際 (ii) 維持輸液・欠乏量輸液<br /> 欠乏量輸液<br />  ・速度よりも投与量が大切<br />  ・下記の量を,麻酔開始時より2-3時間かけて入れることが多いとされる<br />  ・欠乏量輸液は,絶飲食によって摂取できなかった,或いは絶飲食中に喪失し<br />   た水分・電解質を補う量を入れればよいので<br />{維持輸液(ml/h)}×{絶飲食時間}(ml)<br />  ・例:BW60kg,絶飲食時間9時間の場合<br />     維持輸液:100ml/h<br />     欠乏量輸液:100×9=900ml<br />   したがって,麻酔開始(持続点滴開始)後2-3時間の間に欠乏量輸液900mlと<br />   維持輸液100ml/hを合わせて入れることとなる.<br />  ・元来,麻酔導入後は末梢血管拡張による相対的hypovolemiaや疾患による体<br />   液ロスにより循環動態が不安定であるため,術前より上記維持輸液速度によ<br />   る持続点滴を行うべきである(行ってほしい).これにより欠乏量輸液は不要<br />   となる(こともある).<br />
  33. 33. 輸液の実際 (ii) 維持輸液・欠乏量輸液<br /> 子供の輸液には糖入りを!<br />   代謝回転が速いので,糖入りを用いるべき<br />   手術室ではNsさんが1号液を用意してくれることが多い<br />     ->小児科特有の輸液の原則<br />      まずは開始液で初めて,利尿がついたら維持液を!<br />     ->手術室では,よほどの腎機能障害などがない限り必ずしもそうする必<br />      要はない<br />     ->やはり術中輸液の基本は外液<br />
  34. 34. 輸液の実際<br />(iii) 補充輸液<br /> 周術期の異常な体液喪失に対する補充を目的として行う.基本的に喪失する体<br /> 液の大部分は細胞外液と考えてよいため,細胞外液補充液の投与を行う.しか<br /> し,出血による血球成分や血漿蛋白の喪失に対しては,細胞外液補充液や代用<br /> 血漿で十分に補うことができない場合には,輸血療法を行うこととなる.<br />  ・周術期の異常な体液喪失<br />     third spaceへの体液の移動(術野,炎症).手術侵襲により異なる<br />     術野からの蒸発(腹腔鏡手術の問題も)<br />     出血<br />     麻酔薬:全身麻酔導入後の末梢血管拡張により6ml/kgのhypoとなる<br />         硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔の影響<br />     基礎疾患によるもの(発熱,イレウスによる脱水)<br />     (消化管疾患の緊急手術時などは,大抵hypo)<br />     利尿薬の投与(マンニトール←意図的)<br />  ・原則的に,喪失したものと類似する組成の輸液を投与する<br />
  35. 35. 輸液の実際 (ii) 補充輸液<br />  ・ third spaceへの体液の移動<br />    周術期(術中)輸液において最も重要<br />    文献により様々な輸液量が呈示されている(上記表は「輸液量」?)<br />    この量は必ずしもthird spaceへの移行だけを考慮したものではない<br />    (維持輸液量を考慮していることもある)<br />    third space->小手術 2ml/kg/h,中手術4ml/kg/h,大手術6ml/kg/h???<br />    腹腔鏡手術???<br />    基本的に細胞外液が移行するので,細胞外液を補充する<br />  <br />
  36. 36. 輸液の実際 (ii) 補充輸液<br />  ・術野からの蒸発<br />    third spaceへの体液移行で考慮されている<br />    腹腔鏡はdryなgas(炭酸ガス)を使用するので,蒸発量は多い<br />
  37. 37. 輸液の実際 (ii) 補充輸液<br />  ・出血<br />       ※文献によって上記指標はかなり異なる <br />
  38. 38. 輸液の実際 (ii) 補充輸液<br />  ・出血<br />    循環血液量:70ml/kg(循環血漿量は×(1-Ht))<br />     成人:70ml/kg,新生児:85ml/kg,乳児:80ml/kg,幼児:75ml/kg<br />     最近の研究では成人も80ml/kg程度といわれるが.<br />    出血は純粋に血管内volume lossと考えて,それを補う量を投与<br />      循環血液量の10%まで<br />        ->細胞外液補充液:投与量の1/4が血管内にとどまるため,出血<br />                 量の4倍を投与<br />      循環血液量の10-20%(体重の10%?)<br />        ->上記に加え,出血量と等量の代用血漿を投与<br />         (血管内に100%とどまる)<br />        ->代用血漿(HES)は1000ml/dayまでとする<br />         理由:腎機能,凝固障害,体内残留,保険上の問題<br />            1000ml以上の出血では輸血を考慮するべきであるから<br />      循環血液量の20%以上<br />        ->輸血を考慮<br />
  39. 39. 輸液の実際<br /> 輸血<br />  ・循環血液量の20%以上の出血で輸血を考慮<br />   (出血直後はHb低下を来さない)<br />  ・Hb 8g/dl未満にて輸血を考慮<br />  ・心疾患合併症患者,或いは心臓手術などでは,より早い段階で輸血を考慮<br />   (貧血の場合は代償性頻脈など来たし,心不全となる)<br />  ・dataをよく見ながら判断<br />    ->比較的少量出血ならRCCのみ<br />    ->大量出血なら消費性の凝固因子欠乏,血小板減少がみられるので<br />     できるだけ早い段階でFFP,PC投与を考慮<br />     (注文してもすぐに届かないし,溶かすのにも時間がかかる)<br />  ・RCCは,できれば術野の止血を確認して入れたい<br />    ->無駄遣いはやめよう.大量出血時には仕方ないが<br />  ・FFP,PCを使用する時には,可能であればRCC投与前に入れておきたい<br />    ->その後の出血が減少.RCC節約<br />  ・透析患者は晶質液によるvolume負荷を避けたいため,早期から輸血<br />
  40. 40. 輸液の実際<br />  ・RCC<br />    Hb8未満で投与を考慮.<br />    投与の目安はHb10g/dl,Ht 31%.<br />     ->血液がややさらさら,末梢循環良好<br />      それより濃くなると,「とろみ」がついて末梢循環悪くなる<br />    心疾患合併症患者,透析患者はより早期より投与<br />    大量出血していない場合には,できるだけRCC投与を先送りしたい<br />    (いずれ入れるにしても)<br />     ->外液による希釈でHb喪失を軽減,RCC節約<br />    RCCは血球成分の補充目的に入れるのであって,volumeはかからない<br />    大量投与時には必ずCaの補充.Kの上昇にも注意<br />    投与量の計算<br />     予測上昇Hb量(g/dL)=投与Hb量(g)/循環血液量(dL)   例)体重60kgの患者で,Hbを2上げたい<br />      ->循環血液量(dl)=70×60÷100=42(dl)<br />       RCC1単位当たりのHb量=29g<br />       入れるRCCをX単位とすると<br />     2=(29×X)÷42->X=2.9  よって,RCC 3単位入れればよい<br />
  41. 41. 輸液の実際<br />  <br />こいつらは出血してもなかなか死なないよ<br />
  42. 42. 輸液の実際<br /> 輸血<br />  ・FFP<br />    大量出血時には消費性の凝固因子低下が認められる<br />    RCC10単位以上の輸血には,併用したほうがよいかもしれない<br />    凝固因子,アルブミンなどの血漿蛋白を大量に含んでいる<br />     ->保険診療上はよろしくないが,volume負荷目的でも使用<br />    本来,PT,APTTなどを測定しながら輸血するべきであるが...<br />    出血傾向が出現した場合,臨床的には凝固因子の血中レベルを20-30%上<br />    昇させる量を投与すればよいとされている.<br />     投与血漿量(ml)=8-12(ml/㎏)×体重(㎏)<br />       循環血漿量(ml)=70ml/体重×(1-Ht/100)≒40ml/㎏ <br />     凝固因子の血中レベルを20-30%上昇させるための血漿量<br />     =40mL/㎏×0.2-0.3=8-12ml/㎏ <br />     例)体重60kgの患者に投与する場合<br />        60×(8-12ml)=480-720ml<br />       FFPは1単位120ml->4単位ー6単位投与すればよい<br />       (ちなみに,5単位は450ml)<br />    心臓外科手術,超大量出血手術ではこれよりもはるかに大量を投与<br />
  43. 43. 輸液の実際<br /> 輸血<br />  ・PC<br />    大量出血時の消費性の血小板減少,肝不全時の血小板低下に使用<br />    血小板数5万/μlを下回ったら投与<br />     ->ガイドラインには3万とあるが,厳しすぎる?<br />    血液製剤の中で,いちばんよく「あたる」?<br />     投与量<br />   予測血小板増加数(/μL)=輸血血小板総数/{循環血液量(mL)×103}×2/3<br />   (2/3は輸血された血小板が脾臓に捕捉されることを予測した補正係数)<br />   PC1単位中には0.2×1011の血小板が含まれる<br />   例)体重60kgの患者で血小板数3万増やしたいとき<br />   3×104= (0.2×1011×X)÷(70×60×1000)×2/3<br />    X=9.45->10単位程度入れればよい<br />
  44. 44. 輸液の実際<br />  ・麻酔薬<br />    全身麻酔には循環抑制,末梢血管拡張などの作用がある<br />     ->麻酔導入後の血圧低下<br />     ->導入後に特に血圧を下げたくない場合には<br />       十分な血管内volumeの負荷<br />       循環抑制の少ない薬剤の使用<br />       (ドルミカム,フェンタニル:propofol)<br />     ->6ml/kg分:基本的には外液で補充<br />  ・全身状態によるもの<br />    発熱によるhypovolemia,特に若者<br />    イレウス6,消化管穿孔->異常にhypo<br />  ・利尿薬によるもの<br />     ->わかってやっているなら,何もしなくともよい<br />      (脳神経外科手術など)<br />
  45. 45. 輸液の実際<br />(iv) 投与ルート<br /> 予定手術<br />  小手術,簡単な開腹,開胸手術:ルート1本<br />  大きな開腹手術,輸血が予定される手術:ルート2本<br />  心疾患合併患者,心臓手術,長時間手術,大量出血が予想されるもの<br />      :CV,theath<br /> 緊急手術<br />  予定手術よりも多目に入れられるように<br /> 基本は,太いほうがよい.(多くの場合)沢山あったほうが良い.<br /> volume・shot lineと維持・持続薬剤投与line<br /> CV押し水<br />
  46. 46. 輸液の実際<br />(iv) 投与ルート<br /> <br />
  47. 47. 輸液の実際<br /> 結局,周術期輸液管理を行う際には<br />(維持輸液)    +(欠乏量輸液)    +(補充輸液)<br />4:2:1の法則など   (維持輸液)÷24ml/h  third space(侵襲により異なる)<br />                     出血(外液,輸血製剤)<br />                     麻酔による血管拡張(6ml/kg)<br />                     術前の異常なhypovolemia<br />                     過剰な尿量<br /> 以上の輸液を総合して,投与量,速度の決定を行う.<br /> <br />
  48. 48. 目 次<br />輸液とは(概要)<br /> (i) 何故輸液が必要か <br /> (iI) inとout<br /> (iiI) 輸液の種類<br />輸液の実際<br /> (i) 基本公式 <br /> (ii) 維持輸液,欠乏量輸液<br /> (Iii) 補充輸液<br /> (iv) 投与ルート<br />輸液の指標<br /> (i) 循環動態(血圧,脈拍)<br /> (ii) 尿量<br /> (iii) CVP<br /> (iv) 検査値<br /> (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />まとめ<br />
  49. 49. 輸液の指標<br />(i)循環動態(血圧,脈拍)<br /> ・循環動態が変動(落ち込む)原因<br />   ->深麻酔,hypovolemia,心不全,その他…<br />   ->年齢にもよるが,SBP100(アルチバ80?),HR100が目安<br />    (麻薬による副交感神経優位がhypoをmaskすることもある)<br />   ->A lineを確保した症例では,圧波形の呼吸性変動でもvolumeがわかる<br />(ii) 尿量<br /> ・尿量は最も簡便なvolume管理の指標のひとつ<br />   ->理想的には1ml/kg/hを目標とする(私的には自分に甘く,0.5ml/kg/h)<br />    (0.35ml・kg・hの怪?)<br />   ->陽圧換気,腹腔鏡手術,腹臥位などでも尿量減少<br />    (内分泌系ADH,腎動脈の圧迫その他)<br />   ->十分にvolume入っているのに尿が出ない時には「利尿薬用いず」<br />    ・もう少しvolumeかける,Foreyのcheck,我慢する<br />     (多くの場合,手術終了後に出てくる)<br />    ・それでもだめなら,マンニトール,カテコラミン,そしてlasix<br /> (iii) CVP<br /> ・絶対値はさも当てにならない<br />   ->理想的には8-10mmHgだが,IVC圧迫(肝臓,骨盤内操作)で↓<br />   相対値(変化)が重要<br />
  50. 50. 輸液の指標<br /> (iv) 検査値<br />  ・特に輸血施行時の指標として重要<br />  ・大抵手術時には低K血症<br />    ->長時間に及ぶものなどでは,積極的に採血<br /> (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />  Swan-Gantz<br />  ・侵襲伴うが,とても当てになる<br />  ・output,index測定可能<br />  ・20-30cm?程度のところで側孔が<br />   あいているので,CVP測定可能<br />  ・PAP測定->25/10が基準.<br />   PAPはCVPよりも当てになる?<br />
  51. 51. 輸液の指標<br />  (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />  Flotrac<br />  ・A kineにつなぐだけでoutput,indexが測定可能!!!<br />  ・SVVという指標があり,これによってもvolume管理ができる<br />   (ABP波形の呼吸性変動を読み取っているのだという)<br />  ・SVV<13となるように(麻酔科医がばかになる)<br />  <br />
  52. 52. 輸液の指標<br />  (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />  心エコー<br />  ・経食道心エコーによる左室拡張末期径LvdDの評価<br />  ・5cm程度(拡張能低下などで4cm)<br />  ・侵襲的だが,当てになる  <br />
  53. 53. 目 次<br />輸液とは(概要)<br /> (i) 何故輸液が必要か <br /> (iI) inとout<br /> (iiI) 輸液の種類<br />輸液の実際<br /> (i) 基本公式 <br /> (ii) 維持輸液,欠乏量輸液<br /> (Iii) 補充輸液<br /> (iv) 投与ルート<br />輸液の指標<br /> (i) 循環動態(血圧,脈拍)<br /> (ii) 尿量<br /> (iii) CVP<br /> (iv) 検査値<br /> (v) Swan-Gantz, Flotrac,心エコーなど<br />まとめ<br />

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