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FarmacoeconomíA Arturo Cabra

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FarmacoeconomíA Arturo Cabra

  1. 1. Las evaluaciones económicas en salud: Herramientas para la toma de decisiones Hermilo Arturo Cabra Gómez Guadalajara, Jalisco 7 de Junio 2008
  2. 2. Una mirada rápida <ul><li>Algunos estudios sugieren que más del 40% del gasto en salud no se aprovecha. </li></ul><ul><li>“ Si las mejores prácticas y los modelos para eficientar los recursos fueran aplicados en todo el país, podría ser posible recortar el 30% de los gastos en salud sin afectar la calidad de los servicios, el estado de salud de los pacientes o la percepción de los pacientes acerca del servicio y la calidad que reciben”. </li></ul>Outswimming the Shark: Excellence, Quality, and Business Survival Dr. Arnold Milstein, Pacific Business Group on Health , 2005 http://www.medscape.com/viewarticle/508127
  3. 3. Objetivo y Alcance Analizar la funcionalidad de la evaluación económica de tecnologías sanitarias (EETS) como instrumento de toma de decisiones. Analizar los problemas de las mismas,especialmente, la credibilidad, validez y transparencia. Identificar el papel apropiado del sector público ante estos problemas. Objetivo
  4. 4. Una pequeña aclaración <ul><li>Durante la presentación es posible que: </li></ul><ul><ul><li>Hable muy rápido </li></ul></ul><ul><ul><li>Por lo que les pido me avisen si no soy claro </li></ul></ul><ul><li>Por favor hagan preguntas durante la presentación </li></ul>Aclaraciones
  5. 5. Justificaciones <ul><li>¿Será la fórmula para un nuevo descubrimiento médico? </li></ul><ul><li>No, es su justificación económica ... </li></ul>
  6. 6. <ul><li>La economía es una herramienta cercana, pero en realidad es poco conocida </li></ul>Aclaraciones
  7. 7. Gasto en salud como % del PIB Promedio de la OCDE 8% 9,60 7,80 6,30 6,50 5,00 15,40 9,80 8,10 15,1 20,9 11,2 12,9 2,9 18,9 17,1 15,9 8,80 14,2 Argentina Brazil Colombia Cuba Mexico India USA Canada United Kingdom GDP TGE
  8. 8. Pero: la solución no está en el gasto
  9. 9. PIB vs PIB Salud
  10. 10. <ul><li>COSTO DE OPORTUNIDAD </li></ul><ul><li>Ante un escenario de recursos limitados la incorporación indiscriminada de nuevas tecnologías puede distraer recursos de intervenciones más importantes </li></ul>La tecnología y la salud <ul><li>La innovación tecnologíca es responsable de más del 50% del aumento en los costos sanitarios </li></ul><ul><li>Drogas </li></ul><ul><li>Métodos diagnósticos </li></ul><ul><li>Dispositivos(stents, cardiodesfibriladores) </li></ul><ul><li>Ciugías (obesidad, laparoscopía) </li></ul>
  11. 11. El gasto en el IMSS <ul><li>Determinantes de los patrones de utilización y costos asociados con los 10 medicamentos de mayor consumo en el IMSS </li></ul>La Evolución de la Evaluación de Tecnología para la Salud en el IMSS Dr. Luis Durán Arenas
  12. 12. 14 ¢ 86¢ Consumer Services, Provider Support & Marketing Government Payments, Compliance, Claims Processing & Other Administration Insurance Industry Profit Other Medical Services Cost of Medical Liability & Defensive Medicine Based on PricewaterhouseCoopers’ analysis, Factors Fueling Rising Healthcare Costs 2006. ©2006 AHIP *Includes the inpatient costs of hospitals and the outpatient costs of hospitals and free-standing clinics. A donde va el dinero en los sistemas de salud? 86 ¢ 14 ¢ 10 ¢ Hospitals-35 ¢ Physicians-21 ¢ Drugs-15 ¢ 5 ¢ 3 ¢ 6 ¢ 5 ¢ Aproximadamente 86 centavos de cada dolar se destina directamente al pago de servicios médicos como hospitalización, consultas médicas, tecnología médica, y medicamentos.
  13. 13. Gasto de las instituciones de Salud 5.78% $ 380,182,401 $ 6,581,818,182 SECRETARIA DE SALUD 26.08% $ 182,525,290 $ 700,000,000 PEMEX 20.89% $ 402,603,254 $ 1,927,272,727 ISSSTE 13.24% $ 1,472,484,882 $ 11,118,181,818 IMSS % Gasto en Medicamentos 2005 (US$) Gasto en Salud 2005 (US$) Institución
  14. 14. <ul><li>Los sistemas de salud necesitan asegurarse que van a cubrir solo aquellos tratamientos efectivos pero además… </li></ul><ul><li>Ante un escenario de recursos limitados deben optar por aquellos que reportan “más beneficio” a cambio de una determinada “inversión”. </li></ul><ul><li>Priorizar y decidir acerca de las decisiones sobre la cobertura, precio y reembolso de tecnologías </li></ul>Por estos motivos
  15. 15. ¿Que es una tecnología sanitaria? <ul><li>“ Tecnología es el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos usados en la atención médica, así como los sistemas de organización, administración y soporte dentro de los cuales se proporciona dicha atención” </li></ul><ul><li>Institute of Medicine (USA </li></ul>¿Qué es una Tecnología Sanitaria?
  16. 16. Las tecnologías de salud incluyen: <ul><li>Instrumentos, equipos y dispositivos médicos, drogas y procedimientos utilizados en prevención, diagnóstico,tratamiento o rehabilitación </li></ul><ul><li>Modos de prestación y organización de servicios </li></ul><ul><li>Material técnico de ayuda para los discapacitados </li></ul><ul><li>Los sistemas y procesos de apoyo a la prestación sanitaria ya sea a nivel técnico, de la información o de la organización </li></ul>
  17. 17. El Ciclo de Vida de las Tecnologías El Ciclo de Vida de las Tecnologías Fase 1 Investigación Fase 2 Promoción Fase 3 Aceptación y Utilización Fase 4 Declinación Fase 5 Obsolescencia Tiempo Volumen de indicación
  18. 18. <ul><ul><ul><li>En Salud, las leyes de la Oferta y la Demanda no aplican (el “Punto de equilibrio” no se puede fijar sólo) </li></ul></ul></ul>Curva de beneficios en salud... Eficacia Beneficios Costos
  19. 19. De la investigación a la toma de decisiones
  20. 20. Epstein, R. S. et. al. Ann Intern Med 1996;124:832-837 De la investigación a la toma de decisiones
  21. 21. <ul><li>Identificar aquellas tecnologías para las cuales existe evidencia sólida de efectividad y seguridad </li></ul>¿Cómo preparase para dar batalla? Nuevas Tecnologías Evidencia de efectividad Costo- efectivas Evidencia acerca del impacto económico de la tecnología a nivel nacional o regional en términos de costo-efectividad e impacto presupuestario Cobertura Compra Reembolso
  22. 22. Las definiciones son precisas pero... <ul><li>La evaluación económica se define como el análisis comparativo de cursos de acción alternativos en términos tanto de sus costos como de sus consecuencias (Drummond) </li></ul><ul><li>Es aquella forma de investigación que examina las consecuencias clínicas, económicas y sociales derivadas del uso de la tecnología, incluyendo el corto y mediano plazo, así como los efectos directos e indirectos, deseados e indeseados” </li></ul><ul><li>Office of Technology Assessment (USA 1976) </li></ul>
  23. 23. Farmacia de Atención Primaria • Volumen 4, n.º 1 2006
  24. 24. <ul><li>El objetivo de EETS, difícil de lograr en la práctica </li></ul><ul><ul><ul><li>Solo 1/8 de las Ee’s financiadas por la IQ tiene conclusiones cualitativas desfavorables </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si las Ee’s son financiadas por institutos de investigación solo 1/4 de conclusiones cuantitativas favorables </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No se evalúan tecnologías eficientes sin perspectivas de rentabilidad privada, es decir, cuyos beneficios no sean apropiables por el patrocinador </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Se plantea una pregunta irrelevante; p.e, ¿cuál es el inhibidor de la angiotensina (IECA) más costo-efectivo para el tratamiento de la HTA? </li></ul></ul></ul>La credibilidad de las EETS Taylor RS, Drummond MF, Salked G, Sullivan SD. Inclusion of cost effectiveness in licensing requirements of new drugs: the fourth hurdle BMJ 2004;329-972-975
  25. 25. <ul><li>Los tomadores de decisiones en Europa afirman que las principales razones para la no utilización de los estudios son </li></ul><ul><li>Modelos complejos de análisis de decisión. </li></ul><ul><ul><ul><li>Metodología obscura, variación en calidad, transparencia, requieren evaluación continua independiente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Seleccionar opciones de referencia (comparadores) ineficientes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Falta de relevancia de las opciones comparadas (conclusiones del Proyecto Euromet) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inflar los costos de las opciones de referencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Más categorías de recursos, mayor utilización de recursos o precios más altos, </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ahorro de costos que no se producen en la realidad. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No considerar todos los costos relevantes para la sociedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>p.e, los costos de almacenamiento de un medicamento que requiere cadena fría </li></ul></ul></ul></ul>La credibilidad de las EETS <ul><ul><ul><li>Si los destinatarios no se fían de los estudios, difícilmente los van a utilizar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿para que sirve hacerlos? </li></ul></ul></ul>
  26. 26. <ul><li>¿Cuál es el objetivo de un análisis de evaluación económica? </li></ul><ul><li>¿Quién es el destinatario? </li></ul><ul><li>Posibles divergencias entre los objetivos y la perspectiva del patrocinador, los del analista y los del destinatario. </li></ul><ul><li>Posibles sesgos </li></ul><ul><li>Problemas de validez, relevancia y credibilidad </li></ul><ul><li>Posibles soluciones para promover y mejorar la utilización de la EE en la toma de decisiones </li></ul>¿Cómo promover y mejorar la utilización de la EE en la toma de desiciones?
  27. 27. ¿Cuál es el objetivo de un análisis de evaluación económica? <ul><li>Proveer información para la toma de decisiones que permita mejorar la eficiencia en la asignación de recursos en salud </li></ul><ul><li>Determinar la opción más eficiente para abordar un problema de salud determinado </li></ul><ul><li>Decidir el reembolso de una tecnología en un sistema de salud </li></ul><ul><li>Determinar un paquete de prestaciones </li></ul><ul><li>Incorporar nuevas tecnologías </li></ul><ul><li>Negociar el precio de una tecnología </li></ul><ul><li>Discusión de Cuadros Básicos </li></ul>
  28. 28. Tipos de tomadores de decisiones que son destinatarios potenciales de las EE <ul><li>Organismos e individuos que deciden la cobertura o reembolso de programas, tratamientos y tecnologías en sistemas de salud públicos y privados </li></ul><ul><ul><li>Profesionales de la salud (Médicos, administradores, enfermeras, farmacéuticos, etc.) </li></ul></ul><ul><li>Reguladores de precios </li></ul><ul><li>Gestores sanitarios </li></ul><ul><li>Médicos prescriptores (espec. líderes de opinión) </li></ul><ul><li>Políticos </li></ul><ul><li>Ciudadanos, organismos civiles </li></ul><ul><li>Consumidores y pacientes </li></ul>
  29. 29. La perspectiva es algo más que un punto de vista <ul><li>La perspectiva de la evaluación se vincula con el propósito de </li></ul><ul><li>la evaluación económica </li></ul>
  30. 30. <ul><li>1. El c omprador, financiador, asegurador, sociedad quiere: </li></ul><ul><li>Determinar cuál es la opción (tratamiento, programa, estrategia) más eficiente o costo-efectiva para abordar un problema </li></ul><ul><li>2. El proveedor, vendedor, promotor de una tecnología quiere: </li></ul><ul><li>Mostrar que su tecnología es la opción más eficiente o costo-efectiva para abordar un problema </li></ul><ul><li>3. El analista estará en principio condicionado por los objetivos del patrocinador </li></ul>La diferencia de perspectivas y objetivos causa de los sesgos y de la falta de credibilidad
  31. 31. Ejemplos de posibles manipulaciones de la metodología <ul><ul><li>Seleccionar opciones de referencia (comparadores) ineficientes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inflar los costos de las opciones de referencia con más categorías de recursos, mayor utilización de recursos o precios más altos, p.e, ahorrar costos que no se producen en la realidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>No considerar todos los costos relevantes para la sociedad de la decisión sobre la que se quiere influir. </li></ul></ul>
  32. 32. <ul><ul><li>Sesgo de publicación o difusión de estudios favorables al producto del patrocinador del estudio. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se evalúan tecnologías eficientes sin perspectivas de rentabilidad privada, es decir, cuyos beneficios no sean apropiables por el patrocinador (tratamientos tradicionales, remedios naturales, estilos de vida, etc). </li></ul></ul><ul><ul><li>Se plantea una pregunta irrelevante; p.e, ¿cuál es la IECA más coste-efectiva para el tratamiento de la HTA? </li></ul></ul><ul><ul><li>Se derivan implicaciones o conclusiones injustificadas. </li></ul></ul>Ejemplos de posibles sesgos y limitaciones
  33. 33. Algunas medidas aplicadas <ul><li>Publicaciones en revistas con proceso de revisión por expertos. </li></ul><ul><li>Requisito de declaración de conflictos de intereses en publicaciones. </li></ul><ul><li>Restringir los analistas a instituciones académicas y sin fin de lucro (Hillman). </li></ul><ul><li>Limitar la promoción a estudios fármaco-económicos empíricos (Posición de la FDA). </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Los problemas de credibilidad afectan también a los estudios clínicos. </li></ul><ul><li>Recientemente se ha agudizado el debate como consecuencia de los casos de VIOX (analgésico) y de la paroxetina (antidepresivo), en los que los laboratorios han sido acusados de ocultar o minimizar la importancia de los efectos secundarios que se habían manifestado en ensayos clínicos. </li></ul><ul><li>Estos casos han llevado a que se cuestione incluso la capacidad de la FDA de asegurar la seguridad y eficacia de los medicamentos y a solicitar una entidad específica independiente. </li></ul>Experiencias y lecciones del campo de la investigación clínica
  35. 35. <ul><li>El principal problema es el sesgo en la difusión y publicación de los EC hacia los que tienen resultados favorables. Esto afecta a los resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis, así como a la percepción general de la efectividad y los riesgos de las tecnologías. </li></ul><ul><li>Algunos laboratorios han tomado iniciativas para dar publicidad a todos los EC que llevan a cabo, incluyendo los que dan resultados ambiguos o negativos. </li></ul>Experiencias y lecciones del campo de la investigación clínica
  36. 36. <ul><li>El International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), que reúne 11 de las revistas biomédicas de mayor prestigio emitieron una declaración según la cual a partir del 1 de enero de 2005 solo publicará artículos que se hayan inscrito en un registro de EC. </li></ul><ul><li>(NEMJ, Sept 16, 2004) </li></ul><ul><li>En los EEUU no hay un registro obligatorio para todos los EC. </li></ul><ul><li>La FDA da a conocer algunos resultados de los EC de los productos que aprueba, pero una gran parte de la información es considerada propiedad de la empresa y no se hace pública </li></ul><ul><li>(Steibrook, NEMJ, Jul 22, 2004) </li></ul>Experiencias y lecciones del campo de la investigación clínica
  37. 37. <ul><li>El ICMJE indica que los registros deberán indicar como mínimo: </li></ul><ul><ul><li>Descripción de intervención(es) y comparador(es) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipótesis del estudio </li></ul></ul><ul><ul><li>Medidas primarias y secundarias de resultados </li></ul></ul><ul><ul><li>Criterios de elegibilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Fechas clave del ensayo </li></ul></ul>Experiencias y lecciones del campo de la investigación clínica
  38. 38. <ul><li>En la actualidad la única base de datos que cumple estas condiciones es el de la US National Library of Medicine, </li></ul><ul><ul><li>www.clinicaltrials.org </li></ul></ul><ul><li>Otros registros pueden añadirse en el futuro </li></ul><ul><li>SEGÚN LA DECLARACIÓN DEL ICMJE EL OBJETIVO A LARGO PLAZO ES LA TRANSPARENCIA TOTAL </li></ul><ul><li>¿Papel del sector privado? </li></ul><ul><li>¿Papel del sector público? </li></ul>Experiencias y lecciones del campo de la investigación clínica
  39. 39. <ul><li>Uve Reinhardt (Soc.Sci.Med. Vol 45 nº4, 1997) hizo una interesante propuesta tomando como referencia la contabilidad empresarial y financiera, cuya credibilidad se basa en: </li></ul><ul><ul><li>La estandarización internacional de las técnicas contables </li></ul></ul><ul><ul><li>La existencia de un conjunto aceptado de principios (por ejemplo, elegir la opción más conservadora; o la opción más objetiva frente a la más realista) </li></ul></ul><ul><ul><li>Disponibilidad a ser auditados (no sólo los métodos, sino también los datos básicos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Existencia de códigos de ética profesional </li></ul></ul>¿Cómo hacer respetables las evaluaciones económicas?
  40. 40. <ul><li>Reinhardt propone : </li></ul><ul><ul><li>Más estandarización </li></ul></ul><ul><ul><li>Abordar el problema de la privacidad y la propiedad de los datos </li></ul></ul><ul><li>Cuestiones abiertas: </li></ul><ul><li>¿Quién paga? </li></ul><ul><li>La auditoria tiene características de bien público. Los usuarios individuales difícilmente pagarán por ella adecuadamente. </li></ul><ul><li>En contabilidad los comités de estandarización los financian las empresas implicadas en contabilidad y las auditorias especificas las paga la propia empresa auditada, pues es la que tiene un mayor interés en asegurar la credibilidad de la información. </li></ul>¿Cómo hacer respetables las evaluaciones económicas?
  41. 41. <ul><li>Barbieri y Drummond (2004) r econocen tensiones en los promotores entre el interés en mostrar resultados con interés comercial y ajustarse a estándares científicos. </li></ul><ul><li>Revisan la evidencia de sesgos en trabajos financiados por el propietario de la tecnología evaluada: </li></ul><ul><ul><li>Welch y Friedberg muestran que dichos estudios obtienen mejores resultados o implicaciones más favorables con los mismos resultados </li></ul></ul><ul><ul><li>Sacristán et al. encuentran que en Pharmacoeconomics (83% de los trabajos financiados por la IT) 92% son favorables al medicamento estudiado, mientras que en revistas clínicas (74% financiados públicamente) sólo 49% son favorables </li></ul></ul>Conflictos de intereses y sesgos
  42. 42. <ul><li>El problema parece estar menos en la manipulación de la metodología de la EE que en la financiación y realización preferente de estudios en los que se puede anticipar buenos resultados y también en el sesgo de publicación. </li></ul><ul><li>Barbieri y Drummond recomiendan: </li></ul><ul><ul><li>Desarrollo de estándares metodológicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejora del sistema de revisión por expertos </li></ul></ul><ul><ul><li>Transparencia en la relación entre analistas y promotores </li></ul></ul><ul><ul><li>Promoción pública de estudios de evaluación económica </li></ul></ul>Conflictos de intereses y sesgos
  43. 43. Enfoque para evitar sesgos y mejorar la validez, relevancia y credibilidad de las EE <ul><li>Asegurar la transparencia necesaria que permita la reproducibilidad de los análisis </li></ul><ul><li>Estandarización de la metodología </li></ul><ul><li>Comparar las opciones relevantes para el tomador de decisiones (todas las opciones para un problema o, al menos, las más eficientes) </li></ul><ul><li>Auditoria independiente y transparente </li></ul><ul><li>Difusión de estudios con resultados tanto favorables como adversos (¿registro de estudios?) </li></ul>
  44. 44. VIDEO 1
  45. 45. Las evaluaciones económicas en salud: Herramientas para la toma de decisiones Intermedio
  46. 46. <ul><li>Valoración crítica de las evaluaciones económicas </li></ul><ul><li>10 REGLAS PARA EVALUAR LOS ESTUDIOS DE FARMACOECONOMÍA </li></ul>
  47. 47. <ul><li>Revisión de Artículo </li></ul>
  48. 48. 1.¿Hubo una pregunta expresada y definida de forma adecuada? <ul><li>¿El estudio examina costos y efectos de los programas, servicios o fármacos? </li></ul><ul><li>¿El estudio involucra la comparación de alternativas? </li></ul><ul><li>¿Se especificó el punto de vista del análisis y este fue expresado en el contexto de algún tomador de decisiones en particular? </li></ul>Si No No se puede contestar
  49. 50. <ul><li>2. ¿EXISTE UNA AMPLIA DESCRIPCIÓN DE LAS ALTERNATIVAS COMPETIDORAS (POR EJEMPLO, PUEDE USTED DESCRIBIR QUIEN APLICA LA INTERVENCIÓN A QUIÉN, DÓNDE Y CON QUÉ FRECUENCIA? </li></ul><ul><ul><li>¿Se omitió alguna alternativa importante? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿Fue considerada la alternativa de no hacer nada? </li></ul></ul>
  50. 52. <ul><li>3. ¿SE ESTABLECIÓ LA EFECTIVIDAD DE LOS PROGRAMAS, SERVICIOS O FÁRMACOS BAJO ESTUDIO? </li></ul><ul><li>¿La información proviene de un ensayo clínico controlado y aleatorizado (ECCA)? Si es así, ¿el protocolo del ensayo refleja lo que podría pasar en la práctica clínica habitual? </li></ul><ul><li>¿La efectividad se estableció a través de la revisión de los estudios clínicos? </li></ul><ul><li>¿Se incorporaron estudios observacionales o se realizaron supuestos para establecer la efectividad? De ser así, ¿cuáles son los sesgos potenciales en los resultados? </li></ul>
  51. 54. <ul><li>4. ¿FUERON IDENTIFICADOS TODOS LOS COSTOS Y CONSECUENCIAS IMPORTANTES Y RELEVANTES DE CADA ALTERNATIVA? </li></ul><ul><li>¿Es suficiente el rango de costos y consecuencias para resolver la pregunta de investigación? </li></ul><ul><li>¿Cubren éstos los relevantes puntos de vista (ejemplo: punto de vista de la comunidad, social, de los pacientes o del financiador) </li></ul><ul><li>¿Se incluyeron los costos de capital así como los costos de operación? </li></ul>
  52. 56. <ul><li>5. ¿SE MIDIERON CON EXACTITUD LOS COSTOS Y CONSECUENCIAS DE CADA ALTERNATIVA EN UNIDADES FÍSICAS APROPIADAS (EJEMPLO: HORAS DE TIEMPO ENFERMERA, NÚMERO DE CONSULTAS MÉDICAS, DÍAS DE TRABAJO PERDIDO, AÑOS DE VIDA GANADOS)? </li></ul><ul><li>¿ Fueron omitidos alguno(s) de los ítems importantes? Si es así, ¿son muy relevantes para el análisis subsecuente y los resultados? </li></ul><ul><li>¿Existen circunstancias especiales que hacen complicada esta medición (ejemplo: uso conjunto de recursos? ¿Se manejaron apropiadamente estas complicaciones? </li></ul>
  53. 58. <ul><li>6. ¿SE VALUARON EN FORMA CREÍBLE LOS COSTOS Y LAS CONSECUENCIAS? </li></ul><ul><li>¿Fueron identificados con claridad las fuentes de información para todos los valores? (Fuentes posibles incluyen: precios de mercado, opiniones y preferencias de pacientes y clientes, puntos de vista de los tomadores de decisión, juicios de los profesionales en salud) </li></ul><ul><li>Donde no existen valores de mercado (ejemplo: labor de voluntarios) o los precios de mercado no reflejan el valor real, ¿se realizaron ajustes a la información para aproximarla a los valores de mercado? </li></ul><ul><li>¿La evaluación de las consecuencias es la apropiada para la pregunta en cuestión? (Ejemplo: Se seleccionó el análisis apropiado –costo-efectividad, costo-beneficio, costo-utilidad) </li></ul>
  54. 60. <ul><li>7. ¿SE HICIERON AJUSTES TEMPORALES A LOS COSTOS Y LAS CONSECUENCIAS? </li></ul><ul><li>¿Los costos y consecuencias que ocurrirán en el futuro se descontaron para obtener su valor presente? </li></ul><ul><li>¿Se ofrece alguna justificación a la tasa de descuento utilizada? </li></ul>
  55. 62. <ul><li>8. ¿SE REALIZÓ UN ANÁLISIS INCREMENTAL DE COSTOS Y CONSECUENCIAS ENTRE LAS ALTERNATIVAS? </li></ul><ul><li>¿Los costos adicionales generados por una alternativa sobre otra se comparan tomando en cuenta los efectos, beneficios o utilidades adicionales generadas? </li></ul>
  56. 64. <ul><li>9. ¿SE CONSIDERÓ EL ELEMENTO DE INCERTIDUMBRE EN LA ESTIMACIÓN DE COSTOS Y CONSECUENCIAS? </li></ul><ul><li>Si los datos de costos y consecuencias son estocásticos, ¿se realizó un análisis estadístico apropiado? </li></ul><ul><li>Si se utilizó el análisis de sensibilidad, ¿Se ofreció alguna justificación para el rango de valores empleado (sobre los parámetros clave del estudio)? </li></ul><ul><li>¿Son sensibles los resultados del estudio a los cambios en lo valores de los parámetros? </li></ul>
  57. 66. <ul><li>10. ¿LA PRESENTACIÓN Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO INCLUYÓ TODOS LOS ASPECTOS QUE CONCIERNEN A LOS USUARIOS? </li></ul><ul><li>¿Las conclusiones del estudio están basadas en algún índice general o en algún índice de costo-consecuencia (ejemplo: razón de costo-efectividad)? Si es así, ¿el índice esta interpretado ampliamente o en forma mecánica? </li></ul><ul><li>¿Los resultados del estudio fueron comparados con otros que han investigado la misma cuestión? Si es así, ¿se hicieron consideraciones a las diferencias potenciales en la metodología de estudio? </li></ul><ul><li>¿Fueron discutidos en el estudio la generalización de los resultados a otros contextos o grupos de pacientes/clientes? </li></ul>
  58. 68. VIDEO 2
  59. 69. <ul><li>Bio-break </li></ul>
  60. 70. Las evaluaciones económicas en salud: Herramientas para la toma de decisiones Conclusiones
  61. 71. Cuándo una intervención debiera ser incluida en una política de salud? <ul><li>Eficacia: funciona en condiciones óptimas? </li></ul><ul><li>Efectividad: funciona en condiciones normales? </li></ul><ul><li>Aplicabilidad: funciona en la población blanco? </li></ul><ul><li>Eficiencia: podría gastarse el dinero más productivamente en otra cosa? </li></ul><ul><li>Factibilidad: podrá implementarse en la población blanco considerando el contexto socio-político? </li></ul><ul><li>Cobertura Potencial: podrá alcanzar a la mayoría de los potenciales beneficiarios? </li></ul>
  62. 72. Jerarquización de estudios
  63. 73. INHATA Evaluación de Tecnologías Sanitarias www.iecs.org.ar http://www.crd.york.ac.uk COLABORACION COCHRANE
  64. 74. Informes de Evaluación de Tecnologías <ul><li>Informes realizados por expertos mediante una revisión sistemática de la evidencia científica con el fin de aclarar si existen beneficios concretos esperables de la aplicación de la nueva tecnología. </li></ul><ul><li>Cuando se aplica, se aclara cuales son los pacientes o situaciones clínicas a los cuales están limitados estos beneficios, el impacto económico estimado de su aplicación y una recomendación general sobre la conducta a seguir. </li></ul>
  65. 75. <ul><li>La Evaluaciones Económicas ofrecen un abordaje conservador y racional al uso de nuevos servicios médicos y sirve de herramienta para los tomadores de decisiones. </li></ul>Retos <ul><ul><li>Sin embargo, es importante evitar que: </li></ul></ul><ul><ul><li>Los financiadores las utilicen sólo como justificación para limitar la cobertura o reembolso de los servicios </li></ul></ul>
  66. 76. <ul><ul><li>Sin embargo, es importante evitar que : </li></ul></ul><ul><ul><li>los pacientes sientan que se les niega el “mejor” cuidado posible </li></ul></ul><ul><ul><li>los prestadores piensen que su autonomía clínica está siendo excesivamente limitada </li></ul></ul><ul><ul><li>los financiadores las utilicen sólo como justificación para limitar la cobertura o reembolso de los servicios </li></ul></ul><ul><li>La aplicación de la Farmacoeconomía en el mundo presenta un desarrollo sostenido y creciente. </li></ul>Retos
  67. 77. Comentarios finales <ul><li>La evaluación económica: </li></ul><ul><li>Es una ayuda en la toma de decisiones, no un sustituto </li></ul><ul><li>Incorpora juicios técnicos y de valor </li></ul><ul><li>Si se realiza adecuadamente, debe hacer estos juicios más explícitos </li></ul><ul><li>Dado que la calidad de los estudios varia, es importante que los tomadores de decisiones sepan cómo apreciar/interpretar críticamente los resultados de una evaluación </li></ul><ul><li>La evaluación económica debe juzgarse en comparación con otros métodos o perspectivas </li></ul>
  68. 78. Papel del sector público <ul><li>Como regulador: Asegurar la correcta producción del bien público “evaluación económica”, promoviendo la validez, relevancia y calidad de la misma mediante la provisión de bienes públicos para la evaluación: estandarización, transparencia, sistemas de auditoria, etc </li></ul><ul><li>Como asegurador/financiador (sistema de salud): Patrocinar estudios relevantes que el sector privado no tenga incentivos para patrocinar: </li></ul><ul><ul><li>tecnologías fuera de patente o no apropiables (estilos de vida, medicina tradicional, genéricos), </li></ul></ul><ul><ul><li>tecnologías ampliamente difundidas y que se presumen poco eficientes </li></ul></ul>
  69. 79. Papel del sector público <ul><li>En la medida en que el sector público no asuma sus funciones es posible y positivo que lo haga el sector privado con o sin fin de lucro (caso del ICMJE) </li></ul><ul><li>La estandarización, transparencia y auditoria de las EE pude ser una iniciativa de grupos y asociaciones científicas y profesionales y de la propia industria (autorregulación) </li></ul><ul><li>Puede incluso argumentarse que el sector público puede tener un problema de conflicto de intereses como financiador y regulador, que puede sesgar su comportamiento como regulador y como patrocinador de estudios. En cualquier caso, parece deseable que en su función de regulador busque el consenso de todas las partes implicadas </li></ul>
  70. 80. Gracias!!!
  71. 81. ¿Preguntas? Las decisiones no se pueden evitar Gracias!!!
  72. 82. Referencias <ul><li>Outswimming the Shark </li></ul><ul><li>La Evolución de la Evaluación de Tecnología para la Salud en el IMSS </li></ul><ul><li>Dr. Luis Durán Arenas </li></ul><ul><li>IECS. </li></ul><ul><li>La evaluación de tecnologías en salud en Quebec </li></ul><ul><li>La realidad de los costos médicos pdf </li></ul><ul><li>Seminario Economía de la Salud pdf Agencia de Evaluación Económica de Andalucía pdf ppt </li></ul><ul><li>La evolución de la Evaluación de Tecnología para la Salud en el IMSS. (Evaluación de la ETS en el IMSS pdf) </li></ul><ul><li>1a. Plática la 4a. Barrera. Inclusion of cost effectiveness in licensing requirements of new drugs: the fourth hurdle </li></ul><ul><li>Introducing EBM in reimbursement pdf </li></ul><ul><li>Del riesgo al gasto catastrófico http://www.conac.org.mx/images/ppt/CONAC%20FRANCISCO%20DODERO.pdf </li></ul><ul><li>Tendencias en la generación y reproducción del conocimiento sobre evaluación económica y salud (articulo) </li></ul>
  73. 83. <ul><li>Backup Slides </li></ul>
  74. 84. <ul><li>Backup Artículo </li></ul>
  75. 85. <ul><li>Assumptions </li></ul><ul><ul><li>An economic evaluation has been made for the product </li></ul></ul><ul><ul><li>Marketing price reference, depends on a few attributes </li></ul></ul><ul><ul><li>Marketing price is different from Economic Evaluation price </li></ul></ul>Tools for Pricing Price Competitors reference Market environment e.g.: VoC, Wiliness to Pay Financial attributes e.g.: GP, Landed cost, Taxes
  76. 86. The new treatment (NT)is less effective and more expensive Cost difference III II Possible results from a Cost Effectives Analysis Use a RCEI* Traduced de Antonieta Medina Lara. Liverpool School of Tropical Medicine NT is considered inferior and its launching is not recommended IV I NT is more effective and more expensive Is it worth it the incremental cost to obtain the incremental benefits ? NT is less effective and less expensive NT is more effective and less expensive NT is DOMINANT and should be the preferred treatment Effectiveness difference
  77. 87. Pricing Tools <ul><li>Stages: </li></ul><ul><ul><li>E J&JP > E X and $C J&JP < $C XP </li></ul></ul>C Nuevo tratamiento Más efectivo Nuevo tratamiento Más costoso Nuevo tratamiento Más efectivo y menos costoso Willingness to pay $C J&JP = P J&JP
  78. 88. <ul><li>Stages: </li></ul><ul><ul><li>E J&JP > E X and $C J&JP > $C XP </li></ul></ul>Pricing Tools C Nuevo tratamiento Más efectivo Nuevo tratamiento Más costoso Nuevo tratamiento Más efectivo y más costoso Willingness to pay
  79. 89. <ul><li>Stages: </li></ul><ul><ul><li>E J&JP < E X and $C J&JP > $C XP </li></ul></ul>Pricing Tools C Nuevo tratamiento Menos efectivo Nuevo tratamiento Más costoso Nuevo tratamiento Menos efectivo y más costoso Willingness to pay
  80. 90. <ul><li>Backup Slides </li></ul>
  81. 91. Tendencias en las instituciones <ul><li>Las instituciones requieren evaluaciones económicas para decidir que tecnologías utilizar. </li></ul><ul><li>Las unidades de investigación en Sistemas de Salud están incluyendo el área de Economía de la Salud. </li></ul><ul><li>Autoridades consultan o solicitan evaluaciones de las nuevas tecnologías </li></ul>1. Calidad 2. Seguridad 3. Eficacia 4.- COSTO-EFECTIVIDAD Impacto económico y presupuestario Aprobación Cobertura/ Compra / Reembolso Asignación de presupuesto
  82. 92. <ul><ul><li>En un análisis Económico… </li></ul></ul><ul><ul><li>Todo los recursos que se utilicen (costos) y todos los beneficios obtenidos (consecuencias) DEBEN ser tomados en cuenta </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Directos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indirectos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intangibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>¿Podemos/debemos ponerle un “costo monetario” a todos los recursos y los beneficios? </li></ul></ul></ul>
  83. 93. Aumentan Disminuyen Indicación de Análisis Económico BENEFICIOS COSTOS Aumentan Análisis Económico Aceptación Automática Disminuyen Análisis Económico Eliminación Automática
  84. 94. IV IV El El tratamiento nuevo tratamiento nuevo (TN) (TN) es menos efectivo es menos efectivo y y más costoso más costoso . . I I El TN El TN es más efectivo es más efectivo y y más costoso más costoso . . Diferencia Diferencia en en costos costos III III El TN El TN es menos efectivo es menos efectivo y y menos costoso menos costoso . . Diferencia Diferencia en en efectividad efectividad Resultados posibles Resultados posibles de un ACE de un ACE Traducido de Antonieta Medina Lara. Liverpool School of Tropical Medicine II II El TN El TN es más efectivo es más efectivo y y menos costoso menos costoso . .
  85. 95. <ul><ul><li>Tipos de </li></ul></ul><ul><ul><li>Análisis Económicos Completos: </li></ul></ul>
  86. 96. Minimización de Costos <ul><li>Tipo de análisis económico que compara los costos de alternativas de tratamiento igualmente efectivas </li></ul><ul><li>No puede utilizarse para evaluar diferentes tratamientos o medicamentos con diferentes resultados </li></ul><ul><li>Resultados en salud no se evalúan; se asumen idénticos </li></ul><ul><li>Busca identificar la tecnología más barata </li></ul>
  87. 97. Análisis Costo – Efectividad <ul><li>Es la técnica de Evaluación Económica en Salud más empleada (Coyle y Drurnmond, 1993), y se caracteriza por la medición de los resultados de la intervención en lo que podríamos denominar &quot;unidades naturales&quot; de resultado </li></ul><ul><li>Se utiliza información disponible de la efectividad de los tratamientos, una fuente importante de información se encuentra en la literatura médica </li></ul><ul><li>Sus resultados son considerados el standar de oro para establecer una comparación entre dos tratamientos en términos de sus efectividades. </li></ul>
  88. 98. Análisis de Costo – Utilidad <ul><li>Evaluación económica completa que presta atención particular a la caracterísitca multidimensional de los resultados de una intervención en salud </li></ul><ul><li>En términos médicos, utilidad es el resultado que se deriva de consumir un bien o servicio en términos de cantidad y calidad de vida </li></ul><ul><li>Para la medición de los resultados se utiliza una escala de valores o utilidades que expresan las prefrencias de los pacientes </li></ul><ul><li>Permiten agregar distintas unidades naturales obteniendo una unidad de efectos combinados. Ej: QALYs </li></ul>
  89. 99. Complicaciones de la diabetes y la calidad de vida Clarke et al: (UKPDS 62): Med Decis Making: 2002: 22(4): 340-349 Tengs et al: Med Care 2000: 38(6): 583-637 Las utilidades son ponderadas entre 0 y 1 (cero equivale a la muerte 1 a la salud perfecta) y son definidas en un tiempo específico QALY Score 0.814 Diabetes sin complicaciones 0.680 Amputación de extremidad inferior 1 Salud perfecta 0.734 Perdida de la visión 0.490 Hemodialisis 0 Muerte
  90. 100. Análisis de Costo – Beneficio <ul><li>Evaluación económica completa que evalua los insumos y productos de las intervenciones </li></ul><ul><li>Es el más intuitivo de los métodos de evaluación económica </li></ul><ul><li>Tanto los insumos (costos) como los productos (beneficios) se expresan en unidades monetarias </li></ul><ul><li>Busca identificar el beneficio social neto; si los beneficios exceden a los costos es recomendable implementar la intervención. </li></ul><ul><li>Su mayor debilidad es la complejidad de reducir los resultados de salud a un valor monetario </li></ul>
  91. 101. Modelos en evaluación económica <ul><li>Modelos de Markov. </li></ul><ul><li>Árboles de decisión. </li></ul><ul><li>Simulación discreta de eventos </li></ul><ul><li>Simulación de Monte Carlo. </li></ul><ul><li>Modelos matemáticos. </li></ul><ul><li>Modelos financieros. </li></ul><ul><li>Modelos económicos. </li></ul>
  92. 102. Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide Crónica
  93. 103. Modelo de Markov
  94. 104. Modelo de Markov 1000 pacientes DM T2 End of year complications, costs, quality of life 8 14 23 1000 Pacientes 1000 Pacientes con SMBG Compara costo total y Calidad de Vida Calcula QALYs ganados y costo per QALY Repetición hasta la muerte de los pacientes Ataque cardiaco Disfunción Renal Úlceras en pies
  95. 105. Simulación de eventos discretos
  96. 106. Analisis de Costo Efectividad Tratamientos de Tabaquismo Efectividad Costo ($ de 2004) 20 22 24 26 28 30 32 910,000 890,000 870,000 850,000 830,000 810,000 790,000 770,000 750,000 Sin Tratamiento Inhalaciones Chicles Parches
  97. 107. Presentación de Resultados: Costo efectividad promedio: Costo efectividad incremental:

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