Este documento describe la fisiopatología de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral asociadas a la enfermedad renal crónica. Explica que la disminución del aclaramiento de creatinina provoca aumento de fósforo y PTH, y disminución de calcitriol. Esto causa hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario, lo que a su vez produce lesiones óseas y calcificaciones. El documento también revisa estrategias diagnósticas como análisis bioquímicos, radiología, densit
7. Osteodistrofia renal ha sido un término empleado tradicionalmente para referirse
a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral de los pacientes con enfermedad
renal crónica (ERC).
Evaluación del metabolismo óseo-mineral
La Fundación KDIGO ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de
clasificación más integrado
Osteodistrofia Renal Alteración óseo-mineral asociada
a la ERC
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS
PACIENTES CON ERC
8. Osteodistrofia Renal
Este término queda restringido a las alteraciones de la morfología y
arquitectura ósea propias de la ERC. El diagnóstico de confirmación es la
biopsia ósea.
Alteración óseo-mineral asociada a la ERC
Este término integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y
calcificaciones extra-esqueléticas que ocurren como consecuencia de las
alteraciones del metabolismo mineral en la ERC.
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9. • Se manifiesta por una, o la combinación de las siguientes manifestaciones:
Alteración óseo-mineral asociada
a la ERC
1. Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y
vitamina D.
2. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o
fragilidad del esqueleto.
3. Calcificaciones cardio-vasculares o de otros tejidos blandos.
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11. Grupo de Metabolismo Óseo y Mineral de la Sociedad Argentina de Nefrología
Alteración óseo-mineral
asociada a la ERC
13. Moderados descensos del aclaramiento de creatinina (inferior a 70 mL/min) pueden
provocar un aumento de la fosfatemia tras una sobrecarga de fósforo.
De forma precoz un descenso discreto pero significativo del calcitriol (1,25(OH)D3) en
pacientes con ERC, secundario a:
FISIOPATOLOGÍA
1. Pérdida de masa renal, menor disponibilidad de 1-alfa-hidroxilasa.
2. Descenso del filtrado glomerular, disminución de la 25(OH)D3 a nivel tubular.
3. Retención de fósforo, que disminuye la síntesis renal de Calcitriol.
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14. FISIOPATOLOGÍA
El déficit de calcitriol disminuye la absorción intestinal de calcio. Este fenómeno ocurre
precozmente ya en estadios 2 y 3 de ERC.
El incremento de PTH se observa especialmente con filtrados glomerulares inferiores a 60
mL/min/1,73 m2.
En las glándulas paratiroides existen dos receptores que canalizan los efectos de las moléculas
y hormonas que modulan tanto la síntesis y secreción de PTH.
Receptor de vitamina D (VDR)
RECEPTORES
Receptor-sensor de calcio (CaR)
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15. Efecto de moléculas y hormonas sobre los receptores.
La hipocalcemia es detectado por el receptor de calcio en la membrana plasmática
estimulando la producción de PTH.
La retención de fósforo estimula la síntesis de PTH.
La vitamina D actúa sobre el VDR suprimiendo la síntesis y secreción de PTH. Su
déficit disminuye este efecto.
FISIOPATOLOGÍA
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16. LESIONES ASOCIADAS
El esqueleto y el sistema cardiovascular son los tejidos principalmente afectados.
Las calcificaciones de tejidos blandos y la calcifilaxis son complicaciones se asocian a un
aumento importante de la morbi-mortalidad.
El incremento fósforo, mediadores inflamatorios favorecen la transformación de las células
musculares lisas en células de estirpe osteogénica, que producen matriz colágena que
posteriormente se mineraliza.
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18. PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
DIAGNOSTICO
Calcio y Fósforo
Los niveles de calcio y fósforo tienen poca capacidad predictiva de la enfermedad ósea
subyacente y son frecuentemente normales en presencia de HPT2.
Su determinación periódica, junto a la PTH, es decisiva para el manejo terapéutico del
paciente.
Es recomendable medirlos al menos cada 3 meses en estadios 3-4-5 de ERC y
mensualmente en diálisis (estadio 5D).
Ca total corregido (mg/dl) = Ca total (mg/dl) + 0,8 [4-albumina]
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19. DIAGNOSTICO
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Hormona paratiroidea (PTH) PTH intacta: valores séricos (rango normal 10- 65 pg/mL)
Son el parámetro bioquímico que mejor se correlaciona con las lesiones histológicas de
HPT2.
Niveles de PTHi > 450 pg/mL son específicos de enfermedad ósea de alto remodelado,
concretamente la osteítis fibrosa o forma mixta.
Niveles de PTHi < 120 pg/mL se asocian a enfermedad ósea de bajo remodelado (forma
adinámica u osteomalacia).
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PACIENTES CON ERC
20. DIAGNOSTICO
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
25 (OH) Vitamina D
Es aconsejable la medición de niveles de vitamina D
(calcidiol) para prevenir y tratar la frecuente
«insuficiencia» ( calcidiol < 30 ng/mL) o «deficiencia» (<
15 ng/mL).
1,25-(OH)2 Vitamina D
No existe evidencia de que su determinación seriada sea útil
para el control del paciente renal aunque puede usarse con
fines de investigación.
21. TÉCNICAS DE IMAGEN
DIAGNOSTICO
RADIOLOGÍA ÓSEA
La radiología simple de abdomen y manos permite detectar
calcificaciones vasculares.
Las técnicas de imagen ósea son, de escasa ayuda diagnóstica, ya
que los cambios bioquímicos preceden a los radiológicos.
La resorción subperióstica en la cara radial de las falanges es el signo más precoz de
osteítis fibrosa. Correlaciones directas entre presencia de calcificaciones vasculares
observadas en radiología simple y riesgo cardiovascular en pacientes en hemodiálisis.
23. TÉCNICAS DE IMAGEN
DENSITOMETRÍA ÓSEA
Es actualmente, el método estándar para determinar la densidad mineral ósea (DMO)
en la población general.
Proporciona información de cambios en el contenido mineral óseo, pero no del tipo de
enfermedad ósea subyacente.
Se determina habitualmente en cuello femoral y en columna vertebral.
Se ha demostrado de gran utilidad para el seguimiento de la masa ósea postrasplante.
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24. DIAGNOSTICO
HISTOLOGÍA
La biopsia ósea de cresta ilíaca con estudio
histomorfométrico, es el método más preciso
para el diagnóstico de la lesión ósea
subyacente y el «patrón oro.
ODR, como ya se mencionó en la introducción,
se aplica exclusivamente para definir las
alteraciones morfológicas óseas asociadas a la
ERC, e incluye parámetros de remodelado
óseo, tasa de mineralización y volumen óseo
25. Recientemente el grupo KDIGO
ha clasificado las formas de ODR,
en función del tipo de remodelado,
la tasa de mineralización y el
volumen óseo, de la siguiente
forma.
HISTOLOGÍA
26. Indicación de biopsia ósea
Actualmente la biopsia ósea transilíaca esta indicada en las siguientes situaciones:
Fracturas patológicas en ausencia o ante mínimo trauma.
Enfermos sintomáticos (p.ej., dolor óseo inexplicable) en presencia de parámetros clínicos
incongruentes. Un caso característico es la presencia de hipercalcemia Inexplicable.
Enfermos con sospecha de enfermedad ósea inducida por aluminio.
Preparatiroidectomía si ha habido una exposición importante al aluminio en el pasado.
DIAGNOSTICO
RECOMENDACIONES DEL SEN PARA EL MANEJO DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL EN LOS
PACIENTES CON ERC
28. 1.- Radiografía simple
La radiología de manos, pelvis y columna lumbar lateral,
nos puede ayudar a calcular la severidad de las
calcificaciones vasculares.
Por tanto, una Rx simple basal debería practicarse en
todos los pacientes con ERC para valorar las
calcificaciones vasculares.
2.- Ecocardiograma
Útil para evaluar las calcificaciones valvulares, e igualmente la geometría y función cardíaca.
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC
29. EVALUACIÓN DE LAS CALCIFICACIONES
EXTRAESQUELÉTICAS
Adragao T, Pires A et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Jun; 19(6):1480-8
30. 3.- Ecografía carotídea:
Detecta calcificaciones en placas de ateroma y permite medir el grosor íntima-media en
vasos carotídeos.
4.- Velocidad de la Onda del Pulso carótido-femoral
Se usará para medir la rigidez (o pérdida de distensibilidad) arterial.
Comité de Metabolismo Mineral y Óseo, SLANH. Guías de práctica clínica TMO-ERC
34. Los valores séricos recomendados, según las K-DOQI y revisión literatura
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PACIENTES CON ERC
35. En un modelo de asociación
que depende del tiempo con
mediciones repetidas, el
riesgo de mortalidad aumenta
con la hipocalcemia o la
hipercalcemia persistente
Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.
NIVELES DE CALCIO y RIESGO DE MORTALIDAD
36. En un modelo de asociación
dependiente del tiempo con
determinaciones medidas
repetidas de fósforo, el riesgo
de mortalidad aumenta con la
hiperfosfatemia o la
hipofosfatemia persistente
Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.
NIVELES DE FOSFORO y RIESGO DE MORTALIDAD
37. RELACION Ca x P y RIESGO DE MORTALIDAD
Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.
38. La frecuencia del monitoreo debe ser establecida teniendo en cuenta la presencia y magnitud
de las anormalidades del metabolismo mineral y la progresión de la enfermedad renal.
MONITOREO
40. ESTADIOS 1-2
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
Las Guías K/DOQI todavía no recomiendan ningún tratamiento en
estadios iniciales de la ERC.
Dieta.
Ingesta proteínas de 1 gr/kg/d.
Pacientes pérdida de la función renal, retención de fósforo, por lo que
comenzar con una discreta restricción del mismo.
25(OH)D3
Sustrato para 1-25(OH)2 D3, además de que su déficit agrava el HPT2.
Dosis de 300 a 800 UI/día) considerándose un máximo de 2.000 UI/día (aprox.
60.000 unidades/mes
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PACIENTES CON ERC
41. ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
ESTADIOS 3 Se observa el ascenso claro de los valores de PTH
Dieta.
Ingesta proteínas de 0.9 grs./kg/d, con el fin de evitar el aporte de fósforo y
la hiperfiltración.
Captores fósforo
Con este grado de función renal y la dieta no es difícil mantener una
fosfatemia normal.
El carbonato de calcio es el más barato de los captores.
42. ESTADIOS 3
Metabolitos activos y análogos de la vitamina D.
La dosis recomendada inicial de calcitriol es de 0,25 ug cada 48 horas.
Estas dosis deben ajustarse con controles bioquímicos periódicos.
Activadores selectivos del receptor de vitamina D (AsRVD).
En estudios experimentales, paricalcitol parece provocar menos calcificaciones
vasculares comparado con dosis equipotentes de calcitriol.
La dosis recomendada de Paricalcitol en este estadio es de 1 mcg cada 24 horas
43. ALTERNATIVAS
TERAPEUTICAS
ESTADIO I – II - III
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PACIENTES CON ERC
44. ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
ESTADIOS 4 En esta fase la elevación del valor de PTH es más severa y más
rápida, por lo que se debe ser más estricto en dieta y tratamiento
Dieta. Ingesta proteínas de 0.8 grs./kg/d.
Una ingesta proteica > 0,6 mg/kg/día asegura una nutrición adecuada.
Captores fósforo
Con este grado de función renal, comienza a ser algo difícil
mantener una fosfatemia normal.
Utilizar una mayor dosis de captores.
46. ESTADIO 5D
(DIÁLISIS)
ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS
En esta fase el control del HPT 2º es más difícil. La función renal está
severamente deteriorada y la función excretora y endocrinas son deficientes.
1.- Control del Fósforo
En este caso, el tratamiento de la hiperfosfatemia se basa en tres pilares fundamentales:
Restricción de alimentos con alto contenido en fósforo sin comprometer la ingesta de proteínas.
Modificaciones del esquema de diálisis para optimizar la eliminación de este soluto.
Administración de captores del fósforo.
47. Dieta
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
Se considera que la ingesta óptima de proteínas debe ser de 1-1,2 g/kg/día.
En diálisis peritoneal la recomendación incluso es mayor (1,2-1,4 g/kg/ día ).
Diálisis
El tiempo de duración de la sesión de diálisis puede ser determinante en la
eliminación de pequeños solutos, que están principalmente en el espacio
intracelular.
En pacientes con fósforo elevado y hemodiálisis a días alternos, la duración
mínima de la misma debería ser de 4 horas.
1.- Control del Fósforo
48. ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
Captores del Fósforo
El Sevelamer, es un captor de fósforo que no contiene ni calcio ni aluminio. Se trata de un polímero que
se une al fósforo a nivel intestinal e impide su absorción.
Estudios muestran que es capaz de atenuar la progresión de calcificaciones coronarias y aórticas.
Un estudio reciente mejoría de supervivencia en los pacientes en incidentes en diálisis tratados con
Sevelamer en comparación con captores cálcicos
49. 2.- Control del Calcio
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
El calcio en los pacientes debe mantenerse en el rango normal, se
aconseja que esté entre 8,4-9,5 mg/dl.
Dieta De forma orientativa, una dieta de 1-1,2 g/kg/día de proteínas contiene entre 550 y
950 mg de calcio.
La ingesta total de Calcio elemento al día no debe exceder los 2 gramos,
incluyendo tanto el calcio de la dieta como el incluido en los captores
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PACIENTES CON ERC
50. Diálisis
2.- Control del Calcio
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
Valores de 1,25 mM (2,5 mEq/l; 5 mg/dl) se han asociado con balance negativo de calcio y
tendencia al incremento de la PTH.
Niveles más elevados, 1,75 mM (3,5 mEq/l; 7 mg/dl) frenan la secreción de PTH pero producen
un balance positivo de calcio.
La concentración recomendable en situación de normocalcemia y PTH controlada es de
1,5 mM (3 mEq/l; 6 mg/dl).
51. 3.- Control de la PTH
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
Las K/DOQI recomiendan mantener la PTHi entre 150-300 pg/mL.
Metabolitos activos de la Vitamina D y AsRVD
El tratamiento con (Calcitriol o Alfa-calcidiol) permite reducir los niveles de PTH, pero un uso
inadecuado puede conducir a una elevación del fósforo, calcio.
Los AsRVD (Paricalcitol) tienen menor efecto en la elevación de Ca, P y CaxP.
Se debe minimizar o suspender el tratamiento con vitamina D, si se observan cifras elevadas de calcio
y/o de fósforo o si la PTH es inferior a 100 pg/mL.
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PACIENTES CON ERC
52. Calcimiméticos
ESTADIO 5D (DIÁLISIS)
3.- Control de la PTH
El Cinacalcet, un agente calcimimético, que se une al receptor del
calcio de la glándula paratiroidea, hace más sensible a las acciones del
calcio extracelular.
Reduce de una forma significativa los niveles de PTH, con una reducción simultánea del calcio y
fósforo.
No debe iniciarse el tratamiento con Cinacalcet en pacientes con una concentración sérica de calcio
(corregida por la albúmina) por debajo del límite inferior del intervalo de normalidad (< 8,4 mg/dL).
58. Paratiroidectomía
La paratiroidectomía se debe considerar si todas las medidas anteriormente mencionadas son
ineficaces para controlar la PTH.
Las indicaciones podrían quedar reducidas a:
1. Hiperparatiroidismo con hipercalcemia resistente a las alternativas médicas
(fundamentalmente Calcimiméticos).
2. Paciente con calcifilaxis y PTHi superior a 500 pg/mL
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PACIENTES CON ERC
59. Aconsejar si se presentan complicaciones asociadas como ruptura tendinosa, dolor óseo
severo o anemia refractaria.
Técnicas de imagen previas para valorar tamaño glandular, situación y sobre todo presencia de
glándulas ectópicas.
Actualmente la más utilizada es la paratiroidectomía subtotal, porque es la que presenta
menor índice de recidivas post-paratiroidectomía
Paratiroidectomía
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