pratique médicale 5ème année FMS

1. Insuffisance Respiratoire Aigue
Dr Ghaddab Anis
Anesthésie Réanimation . CHU Farhat Hached Sousse

2. Quels sont les signes cliniques d’une IRA ?

3. ↓ SaO2
Agitation , anxiété , convulsions

4. Quelles sont les étiologies de l’IRA ?

6. Conduite à tenir immédiate à l’admission

8. Obu d’oxygène Rotamétre
Fi02 = 0,21 + 0,04 x débit O2
Ex : débit 5 l/min FiO2 = 0,21 + 0,04 x 5 = 0,41

10. Ventilation non invasive Intubation trachéale et
ventilation mécanique
Fi02 = 0,21 à 1

11. Examens complémentaires à visée
diagnostique

12. • GDSA + Radiographie thorax
• ECG
• NFS (GB) + CRP
• Pro calcitonine (PCT) seuil : > 2 ng/ml
• D-Dimeres ( seuil 500 µg/l)
• BNP
• Angioscanner thoracique
• Echographie cardiaque ( étiologie OAP)

13. Cas cliniques

14. Cas clinique 1
• Patient âgé de 72 ans , admis aux urgences pour
Dyspnée avec polypnée

15. Interrogatoire
• Dyspnée d’aggravation progressive depuis 3 jours
• Toux + expectoration purulentes
• Pas de douleurs thoraciques

16. Antécédents
• DID
• Tabac : 50 PA
• Toux + expectorations depuis plusieurs années
• Sous seretide
Quelle pathologie respiratoire chronique présente ce patient ?

17. Bronchite chronique
Définition
• Toux chronique, productive
• 3 mois / an pendant ≥ 2 années consécutives
• Sans autre cause identifiée de toux chronique

18. • BPCO : Bronchite chronique
Emphysème pulmonaire
Définition de la BPCO
– Bronchite chronique ou emphysème
+
– Obstruction aux EFR :
VEMS < 80 %
VEMS/CV < 70 % après bronchodilatation

19. Examen clinique
• Glasgow = 13 Somnolant
• TA : 18/10
• Tachycardie = 130 batt/min
• Polypneique à 30 cycles /min , dyspnée expiratoire
• Tirage intercostal et sus-sternal
• SPO2 : 82 % à l’air ambiant
• Cyanosé
• Râles bronchiques et sibilants aux 2 champs pulmonaires
• Mollets souples
• T = 38 ,5

20. • Quels sont les signes de gravité ?
• Conduite à tenir immédiate ?

21. • Voie veineuse périphérique
• Apport d’oxygène +++

23. • Quelles seraient les étiologies possibles de la détresse respiratoire ?
• Examens complémentaires à faire ?

24. GDSA (air ambiant)
• PH = 7,20
• PaCO2 = 70 mmHg
• PaO2 = 55 mmHg
• SaO2 = 85 %
• HCO3 = 28 mmol/l

27. • GB = 16 000 /mm 3
• CRP = 150 mg/l
• Troponines < 0,01 ng/ml
• BNP = 100 pg/ml

28. • Diagnostic à retenir ?
• Conduite à tenir thérapeutique ?

29. Exacerbation ou décompensation BPCO
• Majoration de la dyspnée
et/ou
• Augmentation du volume des expectorations
et/ou
• Modification de l’aspect de l’expectoration

30. • Bronchodilatateurs par voie inhalée +++ :
ß 2 mimetiques et anticholinergiques
• Antibiotiques
• Corticoïdes par voie générale
• kinésithérapie de désencombrement

31. Oxygénothérapie
• Objectif chez BPCO : PaO2 > à 60 mmHg ou une
SaO2 > à 90 %
• Lunettes nasale ou sonde nasale
• Masque oxygène
• Masque haute concentration
• VNI

33. Ventilation non invasive

35. Nebulisation ß 2 mimetiques
• 5 mg de salbutamol, ou 5 mg de terbutaline + 4ml sérum salé
• Masque spécifique un débit de 6 à 8 L/min d’oxygène
• Durée de 15 min
• Nebulisations répétées toutes les 20 min la première heure
• Puis 1 nébulisation toutes les 3 h

36. Nebulisation d’anticholinergiques
• Bromure d’ipratropium : 500 µg
• En association avec les ß2 mimétiques
• 500 µg dans chaque aérosol

37. Corticoïdes par voie IV
• Effet anti-inflammatoire
• ↑ du nombre des récepteurs ß-2 à la surface des membranes
cellulaires et de leur affinité aux ß 2 agonistes
• Efficacité clinique dans un délai de 6 à 8 h
• Methyl prednisolone : 2 mg/kg/jour
• Hemisuccinate d’hydrocortisone : 100 mg x 3 /jour

38. Antibiothérapie
Amoxicilline-Acide clavulanique (Augmentin)
Levofloxacine (tavanic)

39. Kinésithérapie respiratoire
et de désencombrement bronchique

41. Cas clinique 2
• Patiente âgée de 55 ans consulte aux urgences pour
dyspnée + palpitations

42. Interrogatoire
• Dyspnée d’aggravation rapide depuis 1 heure précédée par
des palpitations
→ ATCD : HTA , hypercholestérolémie
Sous lopril , Elisor

43. Examen clinique
• Glasgow = 15
• TA : 15/10
• FC = 120 batt/min rythme irrégulier
• Polypneique à 30 cycles /min
• Tirage intercostal et sus-sternal
• SPO2 : 85 % à l’air ambiant
• Cyanosé
• Râles crépitants aux 2 champs pulmonaires
• Mollets souples
• T = 37

44. • Quels sont les signes de gravité ?
• Conduite à tenir immédiate ?

45. • Voie veineuse périphérique
• Apport d’oxygène +++
Par masque à haute concentration 10 l/min O2

46. • Quelles seraient les étiologies possibles de la détresse respiratoire ?
• Examens complémentaires à faire ?

47. GDSA ( air ambiant)
• PH = 7,52
• PaCO2 = 28 mmHg
• PaO2 = 55 mmHg
• SaO2 = 85 %
• HCO3 = 22 mmol/l

50. • GB = 8 000 /mm 3
• CRP = 4 mg/l
• Troponines = 0, 3 ng/ml
• BNP = 865 pg/ml

51. • Diagnostic à retenir ?
• Conduite à tenir thérapeutique ?

52. • OAP cardiogénique
• Facteur de décompensation : TAC/FA

53. Ventilation non invasive

54. • Position assise jambes pendantes
• Diurétiques de l’anse : furosémide 1mg/kg puis après 20
minutes 20 à 40 mg en fonction de la réponse clinique
(→ Sonde vésicale pour surveiller diurèse)
• Dérivées nitrés (VDV) : Dinitrate d'isosorbide (Risordan ) :
2 à 3 mg puis 2 mg/heure à la pousse seringue électrique
Contre indiqué si TA basse → dobutamine

55. • Traitement de TAC/FA :
Cordarone : 300 mg en 30 minutes ( PSE)
+
Héparinotherapie ( HBPM ou HNF) :
Héparine : 50 mg puis 240 mg/heure à adapter selon TCA (2 x temoin)
Echographie cardiaque

56. 1 heure après l’admission :
80 mg lasilix , risordan , VNI ( FiO2 : 0,8)
Aggravation respiratoire avec balancement Thoraco
abdominal , polypnée à 32 cycles /min , agitation , sueurs
GDSA ( Fi02 = 1) : PH = 7,25 PaCO2 = 48 mmHg
HCO3 = 16 mmol/l PaO2 = 58 mmHg
Conduite à tenir ?

57. • Intubation orotrachéale + ventilation mécanique
• Poursuivre Furosémide et Risordan
• Refaire ECG et troponines ( ischémie myocardique ?)

58. Merci