1. Uro-néphrologie
5ème année de médecine Les infections urinaires
Oran, 2010-2011
DEFINITIONS :
Colonisation : Présence d’un ou de plusieurs micro-organismes dans l’arbre urinaire sans générer de
manifestations cliniques, c’est la bactériurie.
Infection urinaire : Associe :
Au moins, un des signes suivants : fièvre, impériosité mictionnelle, pollakiurie, brûlure mictionnelle, douleur
sus-pubienne, douleur lombaire, en l’absence d’autre cause infectieuse ou non.
Une uro-culture positive.
Infection urinaire communautaire :
C’est une infection qui n’est pas liée aux soins (donc qui n’est pas nosocomiale).
DIAGNOSTIC BACTERIOLOGIQUE :
ECB des urines :
Prélèvement par ponction sus-pubienne. C’est le plus représentatif.
Prélèvement au milieu du jet, après une toilette convenable des organes génitaux.
Transport et conservation < 2 heures à une température ambiante ou conservation à 4° C pendant 24 heures.
Bactériurie >ou= 103 ufc/ml. ufc = unité foyer colonisé.
En pratique, le seuil >ou= 104 ufc/ml, à partir duquel un antibiogramme est réalisé.
Patient sans sonde urinaire : bactériurie >ou= 10 3 ufc/ml et une leucocyturie >ou= 104/ml => Infection.
Bandelette urinaire :
Recherche de leucocytes et nitrites.
Valeur prédictive négative > 95 % : leucocytes (–) et nitrites (–) , les faux négatifs existent à < 5%.
Epidémiologie bactérienne :
Le spectre des agents pathogènes est le même dans les IU basses et hautes.
Escherichia coli (75% à 90%)
Proteus mirabilis (5%)
Klebsiella sp (3 à 4%)
Staphylococcus saprophyticus (3 à 4%)
CYSTITE AIGUË :
Diagnostic clinique
L’examen clinique pelvien et gynécologique doit se faire si les signes cliniques ne sont pas évidents.
Evaluation complémentaire
Interrogatoire : recherche des facteurs de gravité :
Signes d’une infection plus grave : la pyélonéphrite.
Premier épisode ou une rechute : IU récidivante.
Autre facteur : hématurie, ANTCD urologiques, maladies diminuant le statut immunitaire.
Examens complémentaires :
En cas de doute.
Présence se signes de gravité.
Présence de facteurs de risque.
Bandelette urinaire : leucocyte (+), nitrites (+), peut suffire.
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2. ECB est recommandé si BU négative ou en cas de doute.
Cystite aiguë non compliquée chez la femme :
Signes cliniques :
Brûlure mictionnelle, pollakiurie, impériosité mictionnelle, douleurs hypogastriques, pas de fièvre, pas de
douleurs lombaires, urines troubles parfois nauséabondes, hématurie macroscopique parfois.
Examens complémentaires :
Pas d’ECB sauf si nitrites négatives.
Aucun autre examen n’est justifié.
Cystite aiguë récidivante chez la femme :
On parle de cystite aiguë récidivante : si plus de 3 épisodes par an, ou 2 épisodes dans les derniers 6 mois, ou
dernier épisode < 3 mois.
Interrogatoire, catalogue mictionnel (analyse précise et objective).
Examen clinique uro-génital.
Débimétrie, échographie post-mictionnelle, ASP, échographie de l’appareil urinaire.
En fonction des résultats des examens précédents :
o Urétro-cystographie rétrograde.
o Cystographie mictionnelle.
o Endoscopie.
o Uroscanner.
Recommandations thérapeutiques :
Ne pas hospitaliser une cystite aiguë.
Hospitalisation exceptionnelle si facteurs de gravité ou complications.
=> Cystite simple chez une femme jeune non enceinte :
Traitement mono dose : fosfomycine, trométamol, ofloxacine, ciprofloxacine.
Traitement de 3 jours : lomefloxacine ou norfloxacine.
Traitement de 5 à 7 jours : autres molécules : nitrofurantoine.
Traitement antalgique en cas de douleur importante.
=> Cystite simple chez une femme ménopausée :
Traitement court, si sans facteur de co-morbidité.
Traitement prolongé de 5 à 7 jours reste indiqué.
=> Cystite simple chez une femme enceinte :
Antibiotiques à éviter : tétracyclines, quinolones.
Antibiotiques utilisés avec précaution : aminosides, cotrimoxazole
Traitement recommandé : 7 jours.
Traitement court : fosfomycine et trométamol en dose unique, les C2G ou C3G (cefixime).
Autres molécules : amoxicilline, cefalexine, nitrofurantoine.
=> Cystite simple chez l’homme jeune :
Exceptionnelle.
Doit être considéré comme une prostatite.
Traitement court n’a pas été étudié chez l’homme.
Traitement long de 7 jours est recommandé.
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3. => Cystite aiguë récidivante :
Traitement long de 5 à 7 jours.
Traitement des facteurs favorisants ou déclenchants.
Cystite post-coitale, antibiothérapie prophylactique après chaque rapport.
Traitement prophylactique à faible dose au long court.
Recommandations de suivi :
=> Après un traitement de cystite simple : pas d’ECBU.
Persistance des symptômes au delà du 7ème jour : ECBU + évaluation complémentaire adaptée.
Femme enceinte : BU à chaque consultation prénatale ( ECB si BU +), ECB si diabète ou ANCTD
d’infection urinaire ou uropathie.
=> Cystite récidivante :
Eviction des facteurs déclenchants ou favorisants.
S’assurer de ne pas passer à coté des facteurs de risque ou des complications en cas d’une nouvelle récidive.
PYELONEPHRITES AIGUËS :
Etat inflammatoire transitoire d’origine infectieuse, atteignant le rein et la voie excrétrice (par voie canalaire
+++, parfois par voie hématogène)
Conséquences :
Œdème.
Afflux leucocytaire.
Ischémie localisée du parenchyme rénal.
Tableau clinique aigu avec :
o Douleur lombaire unilatérale
o Fièvre > 38.5°
o Symptômes de cystite
o Signes digestifs
Si signes non évidents : une évaluation complémentaire est nécessaire.
ECBU recommandée :
Si négatif, une évaluation complémentaire adaptée est nécessaire.
Hémoculture en cas de signes de gravité.
Evaluation complémentaire clinique :
Diagnostique.
Recherche de signes de gravité de l’infection.
Recherche d’un obstacle de la vois excrétrice.
Recherche de complications.
Appréciation de l’évolution sous traitement : PNA « non compliquée ou simple » / PNA « compliquée ou
grave » ou « à potentiel évolutif ».
PNA compliquée ou potentiellement évolutive :
Femme > 65 ans.
Femme enceinte.
Homme.
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4. Signes de gravité de l’infection.
Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaires / obstruction).
Intervention récente ou un acte récent.
Episode récent ou récidivant de PNA.
Maladie qui modifie le statut immunitaire.
PNA non compliquée ou simple :
Dans tous les autres cas.
Evaluation complémentaire biologique :
Confirmation par un ECBU.
Appréciation de la gravité : NFS, CRP, +ou- hémoculture, la normalisation du CRP = efficacité du
traitement.
Recherche de facteurs de risques ou de complications (glycémie à jeun, clearance de la créatinine).
Evaluation complémentaire radiologique :
Recherche d’un obstacle de la voie excrétrice (Echo et ASP) => si dilatation => drainage urgent.
TDM rénal sans injection si doute.
TDM rénal avec injection si doute sur le diagnostic (=> pyonéphrose, abcès, PPN « phlegmon péri-
néphrétique).
Recommandations thérapeutiques :
=> PNA simple non compliquée :
Pas d’hospitalisation. Elle peut être traitée à domicile.
Antibiothérapie probabiliste (fluoroquinolone mono-thérapie = 15 j, ciprofloxacine, C3G injectable). Si
gram+ : amino-pénicilline.
Antibiothérapie de relais , en fonction de l’antibiogramme.
Durée de 15 j est suffisante.
=> PNA compliquée ou potentiellement évolutive :
Si obstacle => drainage de la VE en urgence.
Antibiothérapie probabiliste : bi-thérapie : aminoside + C3G ou une fluoroquinolone.
Antibiothérapie de relais en fonction de l’antibiogramme.
Durée 3 à 6 semaines selon le contexte.
=> PNA chez la femme > 65ans :
Choix de l’antibiotique :comme pour la PNA simple.
Durée 14 à 21 jours.
=> PNA chez l’homme :
Doit être considéré comme une prostatite aiguë.
Les PNA communautaires sont rares.
Choix de l’ATB : comme pour la PNA compliquée.
Durée 4 semaines.
=> PNA chez la femme enceinte :
Choix de l’antibiotique :
o Antibiotique probabiliste : C3G inj ou C3G + aminosides.
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5. o Antibiotique de relais : C3G.
ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.
Durée 2 à 3 semaines selon le contexte.
Recommandations de suivi :
Réévaluation à la 48 et 72ème heures et à J7.
Clinique : apyrexie et disparition des douleurs lombaires.
Nouvelle évaluation : ECBU si persistance ou aggravation des signes.
Biologique : NFS – CRP.
Radiologique : TDM rénal.
Si PNA récidivante : UCR, Cystographie mictionnelle, Uroscanner.
PROSTATITE AIGUË :
Recommandations diagnostiques :
Critères cliniques :
o Syndrome infectieux.
o Symptômes urinaires.
o Douleurs pelviennes.
o Douleurs au TR (inconstantes).
o Rechercher d’autres foyers.
Critères bactériologiques :
o ECBU recommandée.
o Hémocultures en cas de présence de signes de gravité.
Examens complémentaires (pour le diagnostic, les signes de gravité, un obstacle de la voie excrétrice, les
facteurs de complication) : Clinique, biologique, radiologiques
Biologie :
ECBU.
NFS, CRP +ou-, hémocultures.
Glycémie à jeun, créatinine, clairance de la créatinine.
PSA non recommandé.
Clinique :
Rechercher les signes de PBA.
Apprécier la gravité de l’infection.
Facteur de risque ou de complication (RAU).
Evolution sous traitement.
Radiologie :
Echographie pelvienne (RAU).
Echographie du haut appareil urinaire +ou- scanner rénal (PNA associée).
Echographie sus-pubienne ou endo-rectale (abcès prostatique).
Prostatite non compliquée ou simple :
Pas de :
Signes d’infection.
Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaire / obstruction).
Intervention récente ou un acte récent.
Episode récent ou récidivant.
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6. Maladie qui modifie le statut immunitaire.
Prostatite compliquée :
Avec :
Signes d’infection.
Anomalie fonctionnelle ou anatomique de l’arbre urinaire (dilatation des voies urinaire / obstruction).
Intervention récente ou un acte récent.
Episode récent ou récidivant.
Maladie qui modifie le statut immunitaire.
Recommandations thérapeutiques :
=> Prostatite aiguë simple :
Pas d’hospitalisation (milieu social favorable).
Hospitalisation (autres cas).
Antibiothérapie probabiliste : fluoroquinolone inj, si allergie les C3G inj.
Antibiothérapie de relais : données de l’antibiogramme (fluoroquinolones et cotrimoxazole).
Durée 3 à 6 semaines.
Traitement préventif des partenaires sexuels n’est pas nécessaire.
=> Prostatite compliquée :
Hospitalisation.
RAU : drainage vésical (cacheter sus pubien).
Choix de l’antibiotique : Antibiothérapie probabiliste : bi-thérapie : aminosides + C3G inj,
Antibiothérapie de relais après 72 h (antibiogramme), idem pour la prostatite simple.
Durée 3 à 6 semaines.
Recommandations de suivi :
Réévaluation à la 48 et 72ème heures et à J7.
Adaptation du traitement à la clinique et à l’antibiogramme .
ECBU : 1ère semaine et 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement.
Si persistance ou aggravation des signes au delà de 48 à 72 h, nouvelle évaluation complémentaire.
En cas d’abcès prostatique => drainage.
Bilan urologique s’impose à distance de l’épidote infectieux aigu.
Les 7 règles de prescription des antibiotiques en urologie
Faire le bon choix de l’antibiothérapie en accord avec les règles et recommandations nationales.
Documenter l’infection chaque fois qu’il est possible de le faire.
Pas de prescription en l’absence de signes cliniques (= bactériurie asymptomatique).
Prescription de doses suffisantes.
Varier les choix d’antibiotiques (fluoroquinolones ne doivent pas être systématiquement utilisés en
première intention, certains vieux antibiotiques restent efficaces dans la plupart des cas).
Réévaluer l’état infectieux au 3ème jour pour adapter au mieux le traitement à l’antibiogramme
n’hésitant pas à revenir à une antibiothérapie plus basique.
Respecter les durées de traitement sans les prolonger inutilement. Une cystite simple ne requière pas
plus de 6 jours de traitement de même qu’une PNA non compliquée est efficacement traitée après 8
jours d’antibiothérapie adaptée.
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7. PREVENTION :
Conseils pour réduire le risque infectieux :
o Boire suffisamment de liquide.
o Ne pas retenir trop longtemps son envie d’uriner.
Chez la femme :
o S’essuyer de l’avant en arrière.
o Uriner peu de temps après les rapports sexuels.
o Laver les régions anales et vulvaires quotidiennement surtout avant les rapports sexuels.
o Eviter les produits désodorisants dans les régions génitales (privilégier un produit à PH neutre).
o En cas de sécheresse vaginale utiliser des lubrifiants hydrosolubles pour éviter les irritations.
Chez l’homme :
o Boire suffisamment.
o Traiter les troubles de la prostate et les urétrites.
Des complications :
o Traiter les infections de la vessie avec des antibiotiques prévient la pyélonéphrites qui est beaucoup
plus grave.
Des récidives :
Antibiothérapie prophylactique :
o Si plus de 2 infections tous les 6 mois.
o Prostatite chronique.
Infections récurrente chez la femme :
o Antibiothérapie quotidienne pendant quelques mois.
o Après chaque rapport.
D’ordre général :
o Inciter à des mictions régulières 1 miction / 3 heures.
o Lutter contre la constipation opiniâtre.
o Eviter les volumineux tampons vaginaux (ils peuvent entraîner des macérations).
o Eviter les produits agressifs pour les toilettes vaginales.
Sensibilité aux antibiotiques :
Sensibilité % Amoxicilline Amoxicilline+Acide Fluoroquinolon Cotrimoxazole C3G Aminoside
clavulinique e systématique systématique Amikacine
Gentamycine
Staph méti S Inactif 10% <10% <10% <10% 0-12%
Staph méti R Inactif < Inactif Inactif <10% Inactif 10-50%
E.coli 60% 70% 90% 70% > 90% 85-95%
Protéus 20% 15% 0-15% 10% <10% 0-20%
Enterococcus 90% 90% Inactif Inactif Inactif Inactif
foecalis
Klebsiella Inactif 10% 70-90% 90% 90%
Entérobacter Inactif Inactif 80%
7 60-90% 60-80% 85%Fany
Pseudomonas Inactif Inactif 60% Inactif Inactif 90%
8. Cystite aiguë récidivante de la femme
Calendrier
Hygiène mictionnel –
Apport hydrique
Vêtements serrés Fuites masquées
Facteurs
comportementaux
Dys-synergie
vésico-
Essuyage sphinctérienne
(fonctionnelle)
Sexualité Constipation
Molécules citées :
Familles ou molécules non Principales molécules Posologies
Classées
Aminosides Amikacine Inj : 15 à 20 mg/kg
Gentamycine Inj : IM, IV: 3 à 6 mg/kg
Nétromycine IM, IV: 4 à 8 mg/kg
Béta-lactamines Amoxicilline PO : IM ou IV : 2 à 12 g
Béta-lactamines Acide clavulinique PO : 2 à 4 /j
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