présentation du Dr Harlicot Jean philippe dans le cadre des journée nationales de médecine générales à Paris au CNIT la défense dans le cadre du DPC organisé par le CHEM

1. Les Gestes en Gynecologie
Jean philippe harlicot CHU Rennes-CHEM

2. Le programme de la cession :
• Pose et dépose d’un stérilet
• Pose et dépose d’un implant
contraceptif
• Les prélèvements en gynécologie
• L’examen du prolapsus
• L’examen de l’incontinence
urinaire.
• La réalisation d’un frottis cervico
vaginal

4. La « règle »
Qui peut poser ?
Avec quel matériel obligatoire ?
Pour quelles patientes ?
Quel remboursement ?
65 % TIPS 17.84 euros pour DIU au
cuivre
Sf pour Mirena 81,60 euros

5. Stérilets
Dispositif intrautérin
premier mode de
contraception dans le monde ;
second en France
Premiers stérilets : 1909
Progrès
Polyéthyléne : plastique inerte,
temporairement déformable( 1960)
DIU au cuivre : augmente efficacité
contraceptive (1962)
DIU avec progestatif (1990)

6. Stérilets Stérilets :: mmooddee dd’’aaccttiioonn
DIU au cuivre
– Antinidation réaction inflammatoire
Libération de prostaglandines et de leucocytes dans
l’endomètre
– Action sur les spermatozoïdes : altère leur pouvoir
fécondant
DIU avec progestatif Mirena®
– Antinidation hormonale
Atrophie de l’endomètre
• Faible passage dans la
circulation

7. Stérilets
Pose du stérilet = acte médical
En début de cycle
Gynécologue ou médecin généraliste ou sage femme
Efficacité
DIU au cuivre : 1% à 3%
DIU au Levonorgesrel : 0,1%
Ne protège pas des GEU : toujours y penser+++
Avantages communs aux DIU
Contraception longue durée : 3 à 5 ans
Observance 100%

8. Stérilets complications
Lors de la pose
Perforation utérine
Syncope vagale
Douleur
Hémorragies
Secondaires
Expulsion : petites cavités, béances du col
Infections génitales : endométrite, salpingite
risque de stérilité
Mode de vie (partenaires multiples)
Traitement immunosupresseur

9. Stérilets : Contreindications
Absolues
Grossesse
Infection génitale aigue,
récente ou récidivante
Malformations utérines
Immunodéprimé
valvulopathies
Pathologie intrautérine
 Cancer
 Polype
 Fibrome sous muqueux
Relatives
nulliparité

10. Particularités des stérilets au cuivre
Respect du cycle (non hormonale)
Augmente durée et abondance des règles
Diminue l’acceptabilité
Risque d’anémie
CI si traitement anticoagulant
À éviter si pathologie utérine augmentant l’abondance
des règles
Adénomyose
Hyperplasie endomètre
Utérus fibromateux
Efficacité diminuée par les antiinflammatoires

11. Particularités des stérilets avec progestatif
Mirena® DIU au lévonorgestrel
Atrophie de l’endomètre
 Diminue abondance et durée des règles (aménorrhée possible)
 Intérêt thérapeutique (utérus fibromateux, adénomyose)
 Phase d’adaptation de l’endomètreinformer++
 Très bonne acceptabilité
Pas d’interférence médicamenteuse
Contraception « hormonale »
 Faible passage plasmatique
 Respect du cycle
 Rarement effets secondaires : acné, prise de poids, trouble de
l’ovulation

12. Les formes disponibles

13. Les contres indications
Grossesse
Infection génitale haute de moins de 3 mois
Malformation utérine
Saignements vaginaux inexpliqués
Cancer col et endomètre
Maladie trophoblastique gestationnelle
Fibrome déformant la cavité
Polype
Hypersensibilité au cuivre

14. La technique de pose

15. Questions et trucs
Diu et FCV ?
Diu et GEU ?
Diu et corticoïdes (non étayé mais metro et
infection)
Moment de la pose ?
Diu et infection ?(association + entre MIP et
DIU)
Diu et fertilité (pas d’association)
Contraception d’urgence (120 heures après
RS, échec 0.1%)
La traction sur le col
Le cytotec ?
La nulliparité ?
Les visites?
L’echo de contrôle?

16. Le nexplanon
Indication ?
Le counseling
Que dire aux patientes
Efficacité ?
Problèmes de pose
Echo si non palpable

17. Le nexplanon
Technique de pose
Technique de dépose

18. Le nexplanon
Qui pose ?qui dépose ?
Précautions avant la pose
l’installation
le matériel
le temps de pose et dépose ?
La cotation

19. La pose le film

20. Nexplanon la dépose

21. Les prélevements en gynecologie

22. IST : comment y penser
$ Fonctionnels orientent : +++
La symptomatologie des IST est variable et de nombreuses
infections sont méconnues
Gynéco : métrorragies, leucorrhées, douleurs,
dyspareunie
Uro : brûlures mictionnelles, pollakiurie,
dysurie, écoulement urétral
Procto : rectorragies, glaires, ténesme
Anaux : prurit, suintement, douleur

23. IST : comment y penser (2)
IOG : comportement sexuel +++
ATCD de IST : patiente et son
partenaire
Partenaires : nombre, types,
symptomatologie
Modes de relation

24. Que et où regarder ?
Déplisser vulve & anus :
 Érythème
 lésions cutanées
Glandes Bartholin et Skène : pus à l’orifice
Pubis : ectoparasites
Aires ganglionnaires +++ inguinales
Cavité buccale

25. Examen pelvien
Spéculum : pas d’antiseptique ( prélèvements)
 vagin : lésions, coloration
 col : état de la glaire, sang, leucorrhées, érosion
TV :
 utérus : taille, consistance, sensibilité, mobilisation
 culs de sac : douleur, empâtement, masse
TR :
 douleur (cri du Douglas), sang

26. Assurer un diagnostic bactériologique

27. 2 comment prélever ,Prélèvements : principes
Orientés par la clinique :
 Pelvis (vagin vulve anus col) + cavité buccale +++
 plusieurs prélèvements répertoriés
Labo prévenu +++ :
 sélection des m. de culture
 fiche de renseignements cliniques
Transport :
 long :  adresser la patiente au labo
 bref :  choisir le bon moyen de transport

28. Lésions cutanéo-muqueuses : prélèvements
Lésion :
 squameuse : gratter + fixer squames sur Scotch®
 ulcérée : gratter à écouvillon  fond de l'ulcération
 ex direct : écouvillon sec ou Culturette Unipath® (m. transport)
 culture : écouvillon + m. de transport (TGV®, Portagerm®)
Vésicule : aspirer à la seringue

29. Leucorrhées vaginales
Prélever :
 lieux : cul de sac antérieur + abouchement glandes de Skene et Bartholin
  nbx PN altérés, flore Doderlein rare, Agent pathogène +
2 écouvillons stériles (sec ou Culturette®) :
 ex direct : frais (PolyN & germes) et Gram (germes) (éviter stockage)
 cultures : écouvillons et m. de transport
Une analyse par TAAN(test amplification des acides nucléiques) à la recherche de
CT,NG et MG
Si doute sur ist haute on mouche le col et plvt endocervicaux

30. Les prélevements particuliers
Le kit clamydiae
PCR
endocervicla
place du jet urinaire
place des sérologies
avt DIU
Le kit Herpes
primo infection
lésion ulcérée chez une jeune patiente

31. L’examen en gynécologie

32. Le FCV le film

33. La technique du Frottis et trucs
Rythme de surveillance
Début des FCV
La tecnique
Resultat satifaisant (Bethesda) et non
jonctionnel ?
Résultat non satisfaisant
Frottis plus « Bébette » ?
Cas particuliers atrophie et sténose ou
ectropion.

34. Examen du prolapsus

35. Cas clinique
• Madame C 34 ans consulte après son 2eme
accouchement pour une sensation de pesanteur
pelvienne, elle parle spontanément de boule
dans le vagin après un effort, elle vous dit avoir
l’impression que tout « ressort »
– Éléments importants à récupérer à l’interrogatoire ?
– Comment se déroule l’examen clinique de cette
patiente ?
– Bilan à effectuer systématiquement ? éventuellement?
– Place de l’irm dynamique?
89

36. eenn uurrggeennccee
90

37. LL’’eexxaammeenn cclliinniiqquuee dduu
pprroollaappssuuss
• DDiifffféérreenntteess ppoossiittiioonnss
– PPoossiittiioonn ccoouucchhééee
– DDeebboouutt
– EEffffoorrttss ddee ppoouussssééee
– RReetteennuuee
– ÀÀ llaa ttoouuxx
• RReecchheerrcchhee dd’’uunnee iinnccoonnttiinneennccee mmaassqquuééee
– MMaannoeoeuuvvrree ddee BBoonnnneeyy oouu UUllmmsstteenn
92

38. Le film
Manoeuvre des valves

39. LLaa ccllaassssiiffiiccaattiioonn ddee BBAADDEENN--
WWAALLKKEERR
• llee rreeppèèrree eesstt ccoonnssttiittuuéé ppaarr lleess rreelliiqquuaattss
hhyymméénneeaauuxx
• SSttaaddee II pprroollaappssuuss iinnttrraa vvaaggiinnaall aauu--ddeessssuuss
ddeess rreelliiqquuaattss
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93

40. LLaa ccllaassssiiffiiccaattiioonn PPOOPP QQ
• LLee rreeppèèrree eett 66 ppooiinnttss
• PPooiinntt AAaa
– 33ccmm dduu mmééaatt
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41. EExxeemmpplleess ddee pprroollaappssuuss
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42. EExxeemmpplleess ddee pprroollaappssuuss
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43. EExxeemmpplleess ddee pprroollaappssuuss
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44. WSSttaaddiiffiiccaattiioonn dduu pprroollaappssuuss
 EEnn pprraattiiqquuee
 BBiillaann ddeess llééssiioonnss
cclliinniiqquueess eett
aannaattoommiiqquueess
 SSiiggnneess
ffoonnccttiioonnnneellss ddee
vvooiissiinnaaggeess
101

45. PPrroollaappssuuss ggêênnaannttss ssttaaddee IIII--IIIIII
103

46. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
EFFET PELOTE
Plainte habituelle: dysurie
Danger: résultat fonctionnel urinaire
Diagnostic uniquement clinique

47. Examen de l’incontinence
Le film
Manoeuvre de ulmstein
Quand envoyer au
chirurgien ?

48. EXAMEN URO-GYNECOLOGIQUE
et prolapsus
Bonney (NB: ≠ Ulmsten)
Béthoux
Les 2 associées

49. Le Bonus: pose et retrait d’un pessaire
Indications
Type de pessaire (échantillon)
Le problème de la taille
Le suivi
Cat face à des leucorrhées ?
Qui gère ?
Pendant combien de temps ?
Et pour les rapports ?