ARSÉNICO HAROLD MAURICIO MENDIETA LEIVAPAULA LORENA TORRENTE BARREIRO
GENERALIDADESMetaloide, elemento natural ampliamente   distribuido en la corteza terrestre. Arsénico se presenta raramente...
Concentraciones Normales         Sericas                   < 5 µg/L(0.665 µmol/L)         Orina (24 horas)          <5 µg/...
Fuentes de arsénico                        Inorgánico                                       OrgánicoOcupacional           ...
Tricloruro                                           Industria cerámica                                de As              ...
Normas y Reglamentos para el arsénico inorgánico              AGENCIA               FOCO               NIVEL              ...
HISTORIA Y EPIDEMIOLOGIAHong Kong 1857   Inglaterra 1900          Japón 1998                               USA 2003
Enfermedad Ambiental   crónica. Aguas   contaminadas con sales de   arsénico (Bangladés).   Reportado: Chile, Taiwán,   Ta...
FARMACOLOGÍA●   Anemia promielocitica aguda: trioxido de arsénico    Dosis: 0,15 a 0,16 mg/kg/día.●   Se une al grupo SH d...
FARMACOCINETICA - TOXICODINAMIAABSORCIÓN:●   TGI (I. delgado y colon, Trioxido de arsenico    biodisponibilidad oral > 90%...
Fases de eliminación de arsenico:   Fase I: 2-3 hs. T1/2= 2 horas. Se elimina el 90%   Fase II: 2 hs a 7 días. T1/2= 30hs....
METABOLISMO:●   Hígado, riñones, testículos, y pulmones. Se realiza a través de la    adición de grupos metilo.Toxicidad:1...
Dosis toxicaAs3+ causa 2 – 10 veces más toxicidad aguda que el As 5+.. As3+ 100 – 300 mgVO → Dosis letal.                 ...
MECANISMO DE ACCION                                                              ↓ Acetilcoenzima A                       ...
MECANISMO DE ACCION
MANIFESTACIONES CLÍNICAS                  Cholic       George Cruikshank (1792-1878)
INTOXICACIÓN AGUDA  ●   Las manifestaciones varían dependiendo de la cantidad y la forma ingerida  ●   La principal vía es...
INTOXICACIÓN AGUDANeurológico:● Polineuropatia tóxica aguda: debilidad muscular progresiva rápida ascendente (Dx  diferenc...
TOXICIDAD SUBAGUDA                             Dias a semanas posteriores a la exposición aguda:                          ...
TOXICIDAD CRÓNICAExposición crónica a niveles bajos, fuentes ocupacionales o ambientales.               PRINCIPALES EFECTO...
TOXICIDAD CRÓNICA    ●   Hiper/hipopigmentación: Manchas marrones difusas, apariencia de ¨gotas        de lluvia¨    ●   L...
TOXICIDAD CRÓNICA●   Genitourinario:    ● Nefritis, Ca Vejiga, riñon    ● Cancer de prostata, Carcinoma de celulas transic...
EXÁMENES DE LABORATORIO●   Concentración de As en orina:    ● Se debe pedir parcial de orina lo más pronto posible antes d...
EXÁMENES DE LABORATORIO●   Determinación de As en pelo y uñas:    ● Sospecha de toxicidad con uroanalisis para As pobre, p...
MANEJO●   GENERAL:    ●   Individualizado.    ●   Monitoreo vital avanzado.    ●   Balance de líquidos: reposición de líqu...
MANEJO   ESPECÍFICO:    ● Tratamiento quelante: La decisión depende de la condición clínica del paciente      así como de ...
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Arsenico

  1. 1. ARSÉNICO HAROLD MAURICIO MENDIETA LEIVAPAULA LORENA TORRENTE BARREIRO
  2. 2. GENERALIDADESMetaloide, elemento natural ampliamente distribuido en la corteza terrestre. Arsénico se presenta raramente sólido, principalmente en forma de sulfuros. Presenta tres estados alotrópicos, gris o metálico, amarillo y negro. La arsenopirita (FeAsS) es la forma más abundante.
  3. 3. Concentraciones Normales Sericas < 5 µg/L(0.665 µmol/L) Orina (24 horas) <5 µg/L (< 6.65 µmol/L) <100 µg/g creatininaOrgánico Inorgánico Elemental Gaseosa As5+ Arseniato, As3+ Arsenito Trisulfuro de diarsenico (oropimente, As2S3) Tetrasulfuro de tetrarsenico (rejalgar As4Sa)
  4. 4. Fuentes de arsénico Inorgánico OrgánicoOcupacional Melarsoprol (antiprotozoario) Aditivos La terapia parasitaria (veterinaria) Latón / bronce Mariscos (arsenobetaína) Cerámica / vidrio Los chips Tintes o pinturas Microscopía electrónica Combustibles fósiles, carbón Herbicidas Insecticidas y plaguicidas Metalurgia Minería Rodenticidas Semiconductores (arseniuro de galio) Fundición de cobre, plomo, zinc, minerales de sulfuro Soldadura Conservantes de la maderaMedicinas/Medicamentos contaminados Quimioterapia (leucemia promielocítica aguda) Depilatorio Hierbas o medicinas alternativas Remedios homeopáticos Quelpo Opio Agua de pozo contaminada Alimentos Contaminados
  5. 5. Tricloruro Industria cerámica de As Trióxido Purificación de gases Trivalentes de As sintéticos Arsenito Insecticidas CálcicoCompuestosInorgánicos Fabricación de vidrio, Ácido As tto madera Pentóxido Herbicida, conservante Pentavalentes de As de madera Arseniato Insecticida CálcicoCompuestos Ác Cacodílico Herbicida y defolianteOrgánicos Ác. Arsanílico Cebo para saltamontesGas Arsina Fundición, refinación y aleación de metales no ferrosos
  6. 6. Normas y Reglamentos para el arsénico inorgánico AGENCIA FOCO NIVEL ACGIH Aire/lugar de 10 μg/m3 trabajo NIOSH Aire/lugar de 2 μg/m3 trabajo OSHA Aire/lugar de 10 μg/m3 trabajo EPA Agua potable 10 ppb FDA Comida 0.5–2 ppb ACGIH = Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales NIOSH = Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional OSHA = Administración de Seguridad y Salud Ocupacional
  7. 7. HISTORIA Y EPIDEMIOLOGIAHong Kong 1857 Inglaterra 1900 Japón 1998 USA 2003
  8. 8. Enfermedad Ambiental crónica. Aguas contaminadas con sales de arsénico (Bangladés). Reportado: Chile, Taiwán, Tailandia, India, México y Argentina. EPA: MCL (Nivel máximo de contaminante del agua potable): 10 ppb o 0,1 mg/dl.Hidroarsenicismo
  9. 9. FARMACOLOGÍA● Anemia promielocitica aguda: trioxido de arsénico Dosis: 0,15 a 0,16 mg/kg/día.● Se une al grupo SH de la membrana mitocondrial: Lesión de la membrana, alteración de su potencial de m. Liberación del citocromo c ⇝ Activa caspasas 9,3 y 8 ⇝ Apoptosis● Regulación negativa de la expresión del gen BCL2● Tto con dosis bajas (0,1-2.0mmol/l) promueve la diferenciación celular● Melarsoprol
  10. 10. FARMACOCINETICA - TOXICODINAMIAABSORCIÓN:● TGI (I. delgado y colon, Trioxido de arsenico biodisponibilidad oral > 90%), S. respiratorio, IV, dermica (toxicidad crónica).DISTRIBUCIÓN:● Órganos con alto contenido de radicales sulfhidrilo (Hígado, riñón, musculo, piel. Atraviesa placenta).METABOLISMOELIMINACIÓN-EXCRESIÓN:● Urinaria por filtración glomerular y secreción tubular. Se elimina 46-68.9% en los primeros 5 días post ingesta; el 30% se elimina en 1 semana, y el % restante en mas de 1 mes.● Fecal: 0,21-6.1%
  11. 11. Fases de eliminación de arsenico: Fase I: 2-3 hs. T1/2= 2 horas. Se elimina el 90% Fase II: 2 hs a 7 días. T1/2= 30hs. A las 10 hs post infusión el arsénico se concentra 3:1 en glóbulos rojos. Fase III: >10 días. T1/2= 300 hsEl rápido clearance de las fases I y II explican loinconveniente de buscar Arsénico en sangre luego de pasadasalgunas horas de la ingesta
  12. 12. METABOLISMO:● Hígado, riñones, testículos, y pulmones. Se realiza a través de la adición de grupos metilo.Toxicidad:1. MMAIII2. Arsenito3. Arseniato4. DMAV,MMAV
  13. 13. Dosis toxicaAs3+ causa 2 – 10 veces más toxicidad aguda que el As 5+.. As3+ 100 – 300 mgVO → Dosis letal. ● Ingesta repetida de 0.04 mg/kg/día de arsenicales → alt. GI y hematológicas, neuropatías periféricas; trabajadores expuestos crónicamente con 0.01 mg/kg/día → arsenismo crónico (cambios en la piel con pigmentación cutánea en forma de melanosis en región temporal, párpados y cuello, coloración bronceada en tórax y abdomen e hiperqueratosis en palmas de manos y plantas de pies)Inhalación crónica incrementa el riesgo de cáncer pulmonar.DL50: trióxido de arsénico= 1,43 mg/kg MMAV 50 mg/kg, y DMAV500 mg/kg
  14. 14. MECANISMO DE ACCION ↓ Acetilcoenzima A ↓ Actividad del ciclo de krebs Inhibe Piruvato Interacción ↓ ATP As3+ deshidrogenasa con radicales (PDH) Interrupcion de fosforilacon SH oxidativa ‣ peroxido de hidrogeno y radicales O2 Cetoglutarato → succinil CoAInhibición (glutarato deshidrogenasa) de ↓ gluconeogénesis. Piruvato a → Actividad oxaloacetato (PiruvatoEnzimática carboxilasa) reacción requiere la carboxilación de la biotina Desacopla Glicolisis (gliceraldehido 3 5+ Compite con Fosforilación As fosfato fosfato deshidrogensasa) Oxidativa Formación de ADP arsenato ↓ ATP
  15. 15. MECANISMO DE ACCION
  16. 16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Cholic George Cruikshank (1792-1878)
  17. 17. INTOXICACIÓN AGUDA ● Las manifestaciones varían dependiendo de la cantidad y la forma ingerida ● La principal vía es por TGI: ingestión accidental, menos común con fines suicidas. ● A partir de dosis de 5 mg se producen síntomas, dosis letal reportada >120 mg (0,6 mg/kg/día Características clínicas iniciales referidas al tracto gastrointestinal Nauseas y vomito: Diarrea: Cólico abdominal: Persisten a pesar del uso Profusa, acuosa, similar a Intenso, puede simular de antieméticos. la diarrea por cólera, pero un abdomen agudo. sanguinolenta debido aContribuyen a la pérdida de vasodilatación: ¨Diarrea La mayoría de los líquido generando coleroide roja¨ pacientes son deshidratación Factor mayor que diagnosticados como: contribuye a la Gastroenteritis aguda. deshidratación.
  18. 18. INTOXICACIÓN AGUDANeurológico:● Polineuropatia tóxica aguda: debilidad muscular progresiva rápida ascendente (Dx diferencial Sd de Guillan-Barret.● Encefalopatía: psicosis aguda, coma, convulsiones. Anormalidades hematológicas Afectación multisistémica: reportadas: ● Insuficiencia renal aguda ● Hemoglobinuria ● Hepatitis tóxica ● Coagulación intravascular ● Insuficiencia respiratoria y edema diseminada pulmonar ● Depresión de la medula osea: ● Rabdomiolisis: mioglobinuria. Pancitopenia severa ● Anemia hemolítica: Hemoglobinuria MANIFESTACIONES POCO COMUNES: ● Parálisis del nervio frénico. ● Paralasis facial periférica ● Pancreatitis, pericarditis, pleuritis.
  19. 19. TOXICIDAD SUBAGUDA Dias a semanas posteriores a la exposición aguda: Prolongación o aparición de signos y síntomas adicionales.SNC: SISTEMA RESPIRATORIO: DERMATOLÓGICAS: ● Alopecia en parches,● Encefalopatía: Cefalea, ● Tos seca, estertores, lesiones orales confusión, disminución de la hemoptisis, dolor torácico, herpetiformes, rash macular memoria, irritabilidad, infiltrado intersticial en pruriginoso difuso, alteraciones de la parches. descamación no pruriginosa, personalidad, alucinaciones, LINEAS DE MEES (<5%) delirio, convulsiones. HEMATOLÓGICO: ● anemia, trombocitopenia,● Polineuropatía periférica: leucopenia, con parestesias, disestesias, recuperación gradual a la 3ra hipoestesia, disminución de semana. la sensiblidad al tacto y la temperatura, todo esto en patron de guantes y botasMENOS FRECUENTES:● Nefropatía, anorexia, pérdida de peso, torsades de pointes persistencia de síntomas del tracto gastrointestinal.
  20. 20. TOXICIDAD CRÓNICAExposición crónica a niveles bajos, fuentes ocupacionales o ambientales. PRINCIPALES EFECTOS DOCUMENTADOS Journal of Environmental Science and Health Part A, 41:2399–2428, 2006
  21. 21. TOXICIDAD CRÓNICA ● Hiper/hipopigmentación: Manchas marrones difusas, apariencia de ¨gotas de lluvia¨ ● Lineas de Mees ● Hiperkeratosis solar y palmar ● La exposición se asocia con: Ca de células basales en celulas no pigmentandas. ● Aumento del riesgo de sufrir de hipertensión arterial ● Aumento del riesgo de diabetes mellitus 2 ● injuria miocárdica: isquemia coronaria, arritmias cardiacas, cardiomiopatía ● enfermedad vascular periférica.● Asociaciones con malignidad: ● Cancer de: Vejiga, riñon, pulmon, TGI, piel, higado, linfoma ● Posible mecanismo: exceso de radicales libres de oxígeno, metilación y fragmentación del DNA Postgrad Med J 2003;79:391–396
  22. 22. TOXICIDAD CRÓNICA● Genitourinario: ● Nefritis, Ca Vejiga, riñon ● Cancer de prostata, Carcinoma de celulas transicionales de vejiga. ● Respiratorio: ● Enfermedad pulmonar restrictiva y/o obstructiva ● Aumento de la incidencia de bronquitis ● Neurológico: ● Neuropatia periférica parecida al sindrome de Guillan Barret ● Aumento de la incidencia de enfermedad cerebrovascular. Postgrad Med J 2003;79:391–396
  23. 23. EXÁMENES DE LABORATORIO● Concentración de As en orina: ● Se debe pedir parcial de orina lo más pronto posible antes de empezar terapia de quelación ● Las concentraciones elevadas deben correlacionarse con el curso clínico de la enfermedad, concentraciones bajas no excluyen toxicidad ● Debido a que la excreción es intermitente pedir orina en 24 h: ● As >50 µg/L ● As >100 µg/ g de Creatinina Positivo para toxicidad ● As total > 100 µg.● Si el paciente ha ingerido comida de mar ● Puede aumentar los niveles de As hasta 1700 µg/L debido a la arsenobetaína. ● Espaciado adecuado del As mediante de cromatografía líquida de alto rendimiento ● Asociado a espectrofotometria. ● Si no se pueden realizar limitar una semana el consumo de comida de mar.● Otros exámenes: ● Cuadro hemático: Anemia N,N; Leucocitosis, eosinofilia, trombocitopenia ● Azoados: elevación de Creatinina sérica ● Bilirrubinas y transaminasas: elevación de ambas ● Uroanalisis: Proteinuria, hematuria piuria ● Rx de abdomen: material radiopaco (poco confiable) ● Electrocardiograma: Taquicardia sinusal, QRS ancho, Qtc prolongado, depresión seg ST
  24. 24. EXÁMENES DE LABORATORIO● Determinación de As en pelo y uñas: ● Sospecha de toxicidad con uroanalisis para As pobre, poco confiable o inespecífico ● 200 mg de pelo del vertex posterior ● El pelo crece 0,1 mm/día, renovación total del pelo 4-6 meses. ● Guarda en papel aluminio para conservarlo del ambiente ● La arsenobetaina no se acumula en cuero cabelludo ni en uñas.
  25. 25. MANEJO● GENERAL: ● Individualizado. ● Monitoreo vital avanzado. ● Balance de líquidos: reposición de líquidos y el manejo hidroelectrolítico para evitar una severa hipotensión, dando agentes vasopresores si se considera necesario. ● Mantener electrolitos estables. ● Mantenimiento de la glucosa estable: nutrición parenteral, soluciones dextrosadas uso de insulina. ● Lavado gástrico si ha sido reciente la ingestión. ● El carbón activado se absorbe mal, sin embargo se puede usar en ingestas masivas con Rx de abdomen que evidencien material radiopaco. ● Control sintomático de otros síntomas y complicaciones.
  26. 26. MANEJO ESPECÍFICO: ● Tratamiento quelante: La decisión depende de la condición clínica del paciente así como de los niveles de arsénico urinario, en uñas o cabello. QUELANTE CARACTERÍSTICAS DOSIS EFECTOS ADVERSOS Liposoluble, no afecta Hipertensión, fiebre, diaforesis,DIMERCAPROL motilidad intestinal, 3-5mg/Kg/ c 4-6 nauseas, vomito, salivación, cefalea,(BAL) favorece deposito horas. dolor por la inyección, quelación de SNC metales esenciales. 10mg/Kg/dosis Nauseas, vomito, diarrea, meteorismo,Acido 2,3 Oral, hidrofílico, de cada 8 horas * 5 elevación de enzimas hepáticas y de ladimercaptosuccin elección para días, luego c 12 fosfatasa alcalina, rash, prurito, dolorico toxicidad subaguda. horas. de garganta, trombocitosis, eosinofilia. 5mg/Kg/dosis IM, Reacciones alérgicas, incremento de la Analogo hidrosoluble en solución al 5%. excreción de zinc, nauseas, prurito,DMPS del BAL, no aprobado dia 1(c 6-8 h); dia vertigo, debilidad, necrolisis por la FDA 2( c 8-12 h); día 3+ epidermica tóxica. (24 horas) Parar tratamiento quelante si As urinario <50 µg/L.
  27. 27. GRACIAS!

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