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ESTADIFICACIÓN DEL CA DE RECTO

PATRICIA CARREÑO MORÁN
63 años acude a urgencias
por recotrragia autolimitada
 Tenesmo rectal de 2 meses
 Rectorragia de 15 días de evolución

 Episodio previo de rectorragia autolimitada
 No pérdida de peso cuantificada
 No alteraciones en el tránsito intestinal
Via clinica de ca de recto
OBJETIVO
 Sistematizar el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de
recto para mejorar la calidad asistencial
 Proceso multidisciplinar
PROCEDENCIA DE LOS ENFERMOS
 -Servicio de Digestivo, tras diagnóstico endoscópico.
 -Medicina Interna, tras hospitalización para estudio.
 -Urgencias.
 -Atención Primaria.
URGENCIAS (12/05/09)

URG

Varón 65 años
JC: RECTORRAGIA A ESTUDIO

CONSULTA DE ALTA
RESOLUCIÓN DE
DIGESTIVO
 La más sensible para el

diagnóstico del cancer de recto.
 Completa, si no lo es, en 3 meses
 5% de tumores y 28% de

adenomas sincrónicos.

 ALTERNATIVA: Enema con doble
contraste + rectoscopia

COLONOSCOPIA (29/05/2009)
10 cm de margen anal
tumoración que impide paso
del endoscopio
No completa
Se toman biopsias
VIA CLINICA CA DE RECTO
 1 CONSULTA CLÍNICA
 Anamnesis
 Exploración - tacto rectalMasa polipoidea infiltrativa en

cara rectal anterior a 8 cm de margen anal

 Solicitud de pruebas







Colonoscopia
Rectoscopia rígida.
Ecografía endorrectal.
TC toraco-abdominal.
RMN pélvica.
MT / Estudio de Fe.
OBJETIVO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN:
La evaluacion preQ del estadio que determina el pronostico y la técnica Q
T 1 y 2 eco transrectal/RM
T3 y T4 y N TC y RM
M TC

Evaluación preoperatoria T del tumor
ESTADIFIACION DEL Ca de RECTO TNM
RECTOSCOPIA RÍGIDA
SEGUNDA CONSULTA
2 CONSULTA
RECTOSCOPIA RÍGIDA:
 Mayor precisión que la
colonoscopia flexible en
determinar la distancia.
 Toma de biopsia.
 Determina si será factible
realizar ecografía endorrectal.

Tumoración estenosante
a 8 cm de margen anal
ECOGRAFIA ENDOANAL
ECO ENDOANAL
 Precisa, económica, y reproductible.
 Preparación mínima con enema de fosfato
 17% de los pacientes no explorables por estenosis
OBJETIVOS:
 Estadificación locorregional.
 Detección de la recidiva.
ESTADIFICACIÓN “T”
 Precisión Dca 87%
 Prueba ideal estadío T1 y T2.
 Ppal. error: sobre-estadificación estadío T2 a T3.
ESTADIFICACIÓN “N”
 Menor precisión (68%-88%)

uT3N1 a 8 cm de
margen anal.
Adenopatía de
7mm yuxtalesional
PARED RECTAL
Secuencias potenciadas en T2 son las más adecuadas en el estudio de la anatomía de la
pared rectal

2 1
3
SEGUTAC TORACOABDOMINOPÉLVICO

 Estudio de extensión
 T
 T1-2 No los diferencia
 T3 Infiltración de grasa perirrectal
 T4 Órganos vecinos.
 N
 N1:3 nódulos agrupados .
 <3 nódulos, uno de ellos mayor de 1 cm.
 N2: Más de 3 nódulos.
 N3: Adenopatías retroperitoneales > 1 cm.

Engrosamiento de
pared lateral
izquierda de recto
medio de 14mm de
espesor. Adenopatías
en grasa perirrectal
de 7mm
TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO
Donde esta T tercio sup medio inf
N Adenopatias retroperitoneales
M Metastasis a distancia: higado, pulmon, SR

Engrosamiento de pared lateral izquierda de recto
medio de 14mm de espesor. Adenopatías en grasa
perirrectal de 7mm
DESCRIPCION EN RM
1. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR medir en coronal y sagital tercio inf, medio o sup.
En tumores de recto inf (0-5)cm distancia a linea pectinea (margen anal) en sagital.
2. ESTADIFICACIÓN T
TX tumor no valorable
T1 tumor invade submucosa (hiperseñal)
T2 tumor atraviesa la submucosa e infliltra la muscualr propia (hiposeñal)
T3 sobrepasa la muscular propia :proyeccion nodular o base ancha en la grasa
(si periferia fina y espiculada puede ser reax. desmoplasica o fibrosis)
Extensión del tumor en mesorecto >o < 5mm factor pronostico
T4a Infiltra elevadores u órganos vecinos: vejiga, prostata, utero, fascia perirectal
T4b infiltra la reflexión peritoneal(cara ant de recto) ver en sagital

3. SELECCIONAR A LOS PACIENTES: tipo de cirugia( EMR si MCR inf 1mm,
amputacion a-p T recto inf a , y si TT neoadyuvante neoadyuvante
RM PELVICA PÉLVICA T2 axial
2 lesiones en continuidad:
-A 10.5 cm del margen anal circunferencial 1.5cm, afecta
grasa mesorectal y adenopatias 4 de 8mm N2
-A 5,7cm del margen anal, ant y lat izquierda adenopatias
de 7mm

FMR
Grosor max : 1,8cm pared lat. izda
Distancia T a fascia mesorectal 5mm T3c
Adenopatias en fascia mesorectal
RM PELVICA PÉLVICA T2 sagital

Fascia parietal
espacio retrorectal
ERR(T4)
(T4)
-Reflexion peritoneal ant organos vecinos
->15mm mus propia
-perforacion viscera hueca

A 2.7cm de linea puborectal
(inf 1.5 cm amputacion
abdomino perineal)

Lesion en 1/3 medio a 6,3cm de margen anal (EMR) a 2.7cm linea pubo rectal(Si esfinteres)
RM PELVICA PÉLVICA coronal T3N2
NDA CONSULTA (/6/09)

Elevador del ano
Complejo esfinteriano
-anillo musc puborectal
-esfinter ext
-esfinter int

Tumoración a 5,7 cm del margen anal en pared lateral anterior izquierda
(1,5 cm grosor) con extensión a grasa perilesional T3, mide 10,5 cm
circunferencial (5 cm de cc), estenosante, con estriación de la grasa
circundante y adenopatías locorregionales N2(al menos 4 de hasta 8 mm)
RETO: seleccionar a los pacientes gracias a RM
y TC para TT
TT NEOADYUVANTE
OBJETIVOS
 del control locorregional.
 supervivencia (>evidencia con RTP -QTP)
 la resecabilidad.
 la preservación esfinteriana en recto inferior.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
 ADC de recto.
 T3-T4.
 T1-4 N+
 T2 si se pretende cirugía conservadora de esfínteres.
 Distancia máxima 12 cm.
 Patología asociada del paciente.
TTO
 RT:Radioterapia externa durante cinco semanas.
 QT: Capecitabina 800 mg/m2 Concomitante con RT
MAXIMO 15 días postcomité, durando 5 semanas
RM POST TT NEOADYUVANTE T3bNO

-Engrosamiento de pared 0.9cm(1,5)
-Sige T3 infiltracion de la grasa inf 5mm(>5mm)
-No adenopatias NO
CIRUGÍA
CIRUGÍA
EXCISIÓN TOTAL DEL
MESORRECTO:
 Disección meticulosa, cortante
y bajo visión directa del plano
anatómico que rodea la fascia
del mesorrecto.
 Así se asegura la adecuada

resección del tumor y de su
drenaje linfático

 Resección anterior baja.
Anastomosis T-T mecánica
transanal.
 Ileostomía de protección
DCO ANATOMÍA PATOLOGICA
 El TNM es el factor pronóstico más importante.
 Deben identificarse al menos 12

 Recto, 23 cm.
 ADC ulcerado, circunferencial y estenosante de tipo entérico
 Regresión parcial postneoadyuvancia
 3,5 cm de longitud
 Grado histológico bajo (I/V). Infiltra la grasa regional (T3)
 Márgenes sin tumor (R0)
 19 ganglios sin tumor (N0)
 Mesorrecto satisfactorio
MCR: margen de resección circunferencial libre si >1mm la distancia tumor a FMR
MCR- 85% de supervivencia a los 5 años MCR+ recurrencias 23% de supervivencia a los 5 año
T3a contacta FMR, T3b >1mm, T3c 1-5mm T4 invasion extensa >15mm de grasa mesorectal

Extension mesorectal factor pronostico: >5.5mm 54% supervivencia e <a 5mm >85%
Grado de invasion mural-intramural
Gang. mesorectal

Criterios de tamaño y morfologicos:
Contorrno irregular y
Señal inhomogenea 85S % y 95% E >3mm
>5mm 15%+
REEVALUACION TRAT NEOADYUVANTE
RM DINAMICA
DIFUSION DD tumor-fibrosis
DIFUSION DD tumor-abceso
RM MULTIPARAMETRICA
T2 con mapa
parametrico
mapa de color
difusion

Espectroscopía:
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Mapa
parametrico
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Mapa ADC con histograma de los valores de ADC
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TC PERFUSION

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Sesión: Vía clínica de Cáncer de Recto

  • 1. ESTADIFICACIÓN DEL CA DE RECTO PATRICIA CARREÑO MORÁN
  • 2. 63 años acude a urgencias por recotrragia autolimitada  Tenesmo rectal de 2 meses  Rectorragia de 15 días de evolución  Episodio previo de rectorragia autolimitada  No pérdida de peso cuantificada  No alteraciones en el tránsito intestinal
  • 3. Via clinica de ca de recto OBJETIVO  Sistematizar el proceso diagnóstico y terapéutico del cáncer de recto para mejorar la calidad asistencial  Proceso multidisciplinar PROCEDENCIA DE LOS ENFERMOS  -Servicio de Digestivo, tras diagnóstico endoscópico.  -Medicina Interna, tras hospitalización para estudio.  -Urgencias.  -Atención Primaria.
  • 4. URGENCIAS (12/05/09) URG Varón 65 años JC: RECTORRAGIA A ESTUDIO CONSULTA DE ALTA RESOLUCIÓN DE DIGESTIVO  La más sensible para el  diagnóstico del cancer de recto.  Completa, si no lo es, en 3 meses  5% de tumores y 28% de  adenomas sincrónicos.   ALTERNATIVA: Enema con doble contraste + rectoscopia COLONOSCOPIA (29/05/2009) 10 cm de margen anal tumoración que impide paso del endoscopio No completa Se toman biopsias
  • 5. VIA CLINICA CA DE RECTO  1 CONSULTA CLÍNICA  Anamnesis  Exploración - tacto rectalMasa polipoidea infiltrativa en cara rectal anterior a 8 cm de margen anal  Solicitud de pruebas       Colonoscopia Rectoscopia rígida. Ecografía endorrectal. TC toraco-abdominal. RMN pélvica. MT / Estudio de Fe.
  • 6. OBJETIVO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN: La evaluacion preQ del estadio que determina el pronostico y la técnica Q T 1 y 2 eco transrectal/RM T3 y T4 y N TC y RM M TC Evaluación preoperatoria T del tumor
  • 7. ESTADIFIACION DEL Ca de RECTO TNM
  • 8.
  • 9. RECTOSCOPIA RÍGIDA SEGUNDA CONSULTA 2 CONSULTA RECTOSCOPIA RÍGIDA:  Mayor precisión que la colonoscopia flexible en determinar la distancia.  Toma de biopsia.  Determina si será factible realizar ecografía endorrectal. Tumoración estenosante a 8 cm de margen anal
  • 10. ECOGRAFIA ENDOANAL ECO ENDOANAL  Precisa, económica, y reproductible.  Preparación mínima con enema de fosfato  17% de los pacientes no explorables por estenosis OBJETIVOS:  Estadificación locorregional.  Detección de la recidiva. ESTADIFICACIÓN “T”  Precisión Dca 87%  Prueba ideal estadío T1 y T2.  Ppal. error: sobre-estadificación estadío T2 a T3. ESTADIFICACIÓN “N”  Menor precisión (68%-88%) uT3N1 a 8 cm de margen anal. Adenopatía de 7mm yuxtalesional
  • 11.
  • 12. PARED RECTAL Secuencias potenciadas en T2 son las más adecuadas en el estudio de la anatomía de la pared rectal 2 1 3
  • 13. SEGUTAC TORACOABDOMINOPÉLVICO  Estudio de extensión  T  T1-2 No los diferencia  T3 Infiltración de grasa perirrectal  T4 Órganos vecinos.  N  N1:3 nódulos agrupados .  <3 nódulos, uno de ellos mayor de 1 cm.  N2: Más de 3 nódulos.  N3: Adenopatías retroperitoneales > 1 cm. Engrosamiento de pared lateral izquierda de recto medio de 14mm de espesor. Adenopatías en grasa perirrectal de 7mm
  • 14. TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO Donde esta T tercio sup medio inf N Adenopatias retroperitoneales M Metastasis a distancia: higado, pulmon, SR Engrosamiento de pared lateral izquierda de recto medio de 14mm de espesor. Adenopatías en grasa perirrectal de 7mm
  • 15. DESCRIPCION EN RM 1. LOCALIZACIÓN DEL TUMOR medir en coronal y sagital tercio inf, medio o sup. En tumores de recto inf (0-5)cm distancia a linea pectinea (margen anal) en sagital. 2. ESTADIFICACIÓN T TX tumor no valorable T1 tumor invade submucosa (hiperseñal) T2 tumor atraviesa la submucosa e infliltra la muscualr propia (hiposeñal) T3 sobrepasa la muscular propia :proyeccion nodular o base ancha en la grasa (si periferia fina y espiculada puede ser reax. desmoplasica o fibrosis) Extensión del tumor en mesorecto >o < 5mm factor pronostico T4a Infiltra elevadores u órganos vecinos: vejiga, prostata, utero, fascia perirectal T4b infiltra la reflexión peritoneal(cara ant de recto) ver en sagital 3. SELECCIONAR A LOS PACIENTES: tipo de cirugia( EMR si MCR inf 1mm, amputacion a-p T recto inf a , y si TT neoadyuvante neoadyuvante
  • 16. RM PELVICA PÉLVICA T2 axial 2 lesiones en continuidad: -A 10.5 cm del margen anal circunferencial 1.5cm, afecta grasa mesorectal y adenopatias 4 de 8mm N2 -A 5,7cm del margen anal, ant y lat izquierda adenopatias de 7mm FMR Grosor max : 1,8cm pared lat. izda Distancia T a fascia mesorectal 5mm T3c Adenopatias en fascia mesorectal
  • 17. RM PELVICA PÉLVICA T2 sagital Fascia parietal espacio retrorectal ERR(T4) (T4) -Reflexion peritoneal ant organos vecinos ->15mm mus propia -perforacion viscera hueca A 2.7cm de linea puborectal (inf 1.5 cm amputacion abdomino perineal) Lesion en 1/3 medio a 6,3cm de margen anal (EMR) a 2.7cm linea pubo rectal(Si esfinteres)
  • 18. RM PELVICA PÉLVICA coronal T3N2 NDA CONSULTA (/6/09) Elevador del ano Complejo esfinteriano -anillo musc puborectal -esfinter ext -esfinter int Tumoración a 5,7 cm del margen anal en pared lateral anterior izquierda (1,5 cm grosor) con extensión a grasa perilesional T3, mide 10,5 cm circunferencial (5 cm de cc), estenosante, con estriación de la grasa circundante y adenopatías locorregionales N2(al menos 4 de hasta 8 mm)
  • 19. RETO: seleccionar a los pacientes gracias a RM y TC para TT
  • 20. TT NEOADYUVANTE OBJETIVOS  del control locorregional.  supervivencia (>evidencia con RTP -QTP)  la resecabilidad.  la preservación esfinteriana en recto inferior. CRITERIOS DE INCLUSIÓN  ADC de recto.  T3-T4.  T1-4 N+  T2 si se pretende cirugía conservadora de esfínteres.  Distancia máxima 12 cm.  Patología asociada del paciente. TTO  RT:Radioterapia externa durante cinco semanas.  QT: Capecitabina 800 mg/m2 Concomitante con RT MAXIMO 15 días postcomité, durando 5 semanas
  • 21. RM POST TT NEOADYUVANTE T3bNO -Engrosamiento de pared 0.9cm(1,5) -Sige T3 infiltracion de la grasa inf 5mm(>5mm) -No adenopatias NO
  • 22. CIRUGÍA CIRUGÍA EXCISIÓN TOTAL DEL MESORRECTO:  Disección meticulosa, cortante y bajo visión directa del plano anatómico que rodea la fascia del mesorrecto.  Así se asegura la adecuada resección del tumor y de su drenaje linfático  Resección anterior baja. Anastomosis T-T mecánica transanal.  Ileostomía de protección
  • 23. DCO ANATOMÍA PATOLOGICA  El TNM es el factor pronóstico más importante.  Deben identificarse al menos 12  Recto, 23 cm.  ADC ulcerado, circunferencial y estenosante de tipo entérico  Regresión parcial postneoadyuvancia  3,5 cm de longitud  Grado histológico bajo (I/V). Infiltra la grasa regional (T3)  Márgenes sin tumor (R0)  19 ganglios sin tumor (N0)  Mesorrecto satisfactorio
  • 24.
  • 25. MCR: margen de resección circunferencial libre si >1mm la distancia tumor a FMR MCR- 85% de supervivencia a los 5 años MCR+ recurrencias 23% de supervivencia a los 5 año
  • 26. T3a contacta FMR, T3b >1mm, T3c 1-5mm T4 invasion extensa >15mm de grasa mesorectal Extension mesorectal factor pronostico: >5.5mm 54% supervivencia e <a 5mm >85%
  • 27. Grado de invasion mural-intramural
  • 28.
  • 29.
  • 30.
  • 31.
  • 32.
  • 33.
  • 34. Gang. mesorectal Criterios de tamaño y morfologicos: Contorrno irregular y Señal inhomogenea 85S % y 95% E >3mm >5mm 15%+
  • 39. RM MULTIPARAMETRICA T2 con mapa parametrico mapa de color difusion Espectroscopía: pico de lipidos en el tumor Mapa parametrico de flujo con perfusion Mapa ADC con histograma de los valores de ADC en el tumor
  • 40.