rote

1. SURAT PERYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DANCE DOMINGGUS EDON, S.IP
Tempat dan tanggal lahir : ROTE, 01 MARET 1992
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : RT/RW, 008/004, DESA TUANATUK, KECAMATAN
LOBALAIN, KABUPATEN ROTE NDAO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak pernah di pidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melalukan tindak pidana dengan pidana penjara 2(dua)
tahun atau lebih,
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri tidak dengan tidak
hormat sebagai calon pns, pppk, prajurit tentara nasional Indonesia, anggota kepolisian Negara
repulbik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ( termasuk
badan usaha milik Negara atau badan usaha milik daearah)
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit tentara nasional indonesia atau
anggota kepolisian Negara republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai atau trlibat politik praktis
5. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah kesatuan Negara republik indonesia atau Negara lain
yang di temukan pleh instansi pemerintah. Demikian peryataan ini saya buat dengan
sesungguhnya, dan saya bersedia di tuntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang di ambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti peryataan saya ini
tidak benar.
Rote, 09 juli 2021
Yang membuat peryataan,
Dance Dominggus Edon, S. IP

2. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : DANCE DOMINGGUS EDON, S.IP
Tempat dan tanggal lahir : ROTE, 01 MARET 1992
Pendidikan/jurusan : ILMU POLITIK
Formasi jabatan yang dilamar : ANALIS MUTU PENDIDIKAN
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : RT/RW, 008/004, DESA TUANATUK, KECAMATAN
LOBALAIN, KABUPATEN ROTE NDAO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya lulus testing calon pegawai
negeri sipil dan diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil pemerintah daerah kabupaten rote
ndao, maka saya bersedia mengabdi pada organisasi perangkat daerah lingkup pemerintahan
kabupaten rote ndao sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh tahun) tahun. Terhitung mulai
tanggal pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil pemerintah kabupaten daerah.
Apabila setelah diangkat menjadi calon pegawai negeri sipil dan saya tidak memenuhi peryataan
ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai calon pegawai negeri sipil
atau pegawai negeri sipil.
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk menadi pertimbangan dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Rote, 09 juli 2021
Yang membuat pernyataan
Dance Dominngus Edon, S.IP