Traitement de la tuberculose

TRAITEMENT DE LA
TUBERCULOSE

Dr. HENZAZI hind.
CHUN Fann, DAKAR
CES pneumologie
2ème Année.

PLAN
I- GENERALITES:
1.1. Définition.
1.2. Intérêts.
1.3. Rappels.

II- TRAITEMENT CURATIF:
2.1. Buts.
2.2. Moyens.
2.3. Indications.
2.4. Surveillance, évolution, pronostic.
2.5. Résultats.

III- TRAITEMENT PREVENTIF.

IV- CONCLUSION.

1.1. Définition :

La tuberculose est une maladie infectieuse à
transmission interhumaine, évolutive, à tropisme
respiratoire prédominant, souvent due aux
mycobactéries du complexe tuberculosis.

1.2. Intérêts :
► Près 1/3 tiers de pop mondiale (2 milliards), infecté par
BK : - 8 millions développent une TB évolutive/an.
- 2 millions en meurent.

► > 90% décès survient dans les PED où 75% des cas
concernent sujets économiquement productif.

► TB fait perdre en moyenne 3 à 4 mois de travail à un
adulte, soit une perte de 20 à 30 % revenu annuel.

1.2. Intérêts :

► Co-infection par VIH accroît le risque de développerTB.

► Parallèlement, le dvloppmt des Rces multiples, dû à la
mauvaise conduite Ttt, pose un problème préoccupant.

► OMS a déclaré en 1993 que la lutte antiTB était une
urgence mondiale.

1.2. Intérêts :

► TB : mldie curable par les moyens actuellement
disponibles.

► Ttt correct : guérir mldes + interrompre la
transmission des germes.

► Principes thérapeutiques : stratégie PEC de TB par
l’OMS.

1.2. Intérêts :

► Risque de souches résistantes justifie les 4 principes
fondamentaux du Ttt standardisé:
– Choix initial d’une association thérapeutique.
– Ttt prolongé.
– Choix d’associations médicamenteuses fixes.
– Contrôle assidu de l’observance.

► Prévention repose sur :
● Dépistage des cas contacts.
● BCG.
● Ttt correct des nouveaux cas TPM+.

1.3. Rappel historique :

►Médecins archaïques: prières, « Saints Guérisseurs »,
Rois à pouvoir "de toucher" capable de guérir.

►Dès l’Antiquité, Moyen-âge et Renaissance: médications
végétale, animale ou minérale : le régime lacté++,
purgatifs, diurétiques, opiacés.

►19e siècle : « sanatorium ».

Photo :

transfusion de
lait de Chèvre
(Document paru
dans "Réalités
Médecine" 1968)


► Collapsothérapie :
FORLANINI en 1882.

► Thoracoplastie : si échec
collapsothérapie.


► 1944 : Waksman découvre la streptomycine.

► 1945: P.A.S et 1ère utilisation antituberculeuse de
streptomycine.

► 1952: INH …. permet de réduire l'ampleur de la
maladie et le nombre de décès.

1.3.2. Rappel bactériologique :

Caractéristiques du BK:

● BAAR.
● Aérobie strict.
● Immobile.
● Acapsulé.
● Non sporulé.
● Multiplication lente : en moyenne toutes les 20h.


3 types de mycobactéries :

● Mycobacterium tuberculosis (BK) +++.
● Mycobacterium bovis.
● Mycobacterium africanum.


Trois populations bacillaires:

Extracellulaires (film liquidien de surface des cavités) :

- Population : 108 bacilles/foyer.
- Multiplication active : toutes les 20 heures.
- pH neutre.


Extracellulaires (foyers caséeux solides) :

- Population : 104 à 105 bacilles/foyer.
- Multiplication lente voire intermittente.
- pH neutre.

Intracellulaires (macrophages):

- Population : 104 à 105 bacilles/foyer.
- Multiplication très lente.
- PH acide.
- Rechutes.


Présence mutants résistants avant Ttt = Rce Iaire

● Par phénomène de mutation chromosomique si population
bacillaire importante (cavernes+++)

● Caractéristiques de cette mutation:
- Spontanée: sans contact ant avec antiTB, ou Ttt < 15 j.
- Rare et spécifique: R: 1/108. H et S: 1/103. Z: 1/104
- Héréditaire: Transmise à tous BK issus de
multiplication du mutant résistant.

Association d’antituberculeux+++

2.1. Buts :

► Guérir le malade.

► Supprimer le contage.

► Éviter et/ou traiter les complications.

► Éviter les rechutes.

► Éviter la sélection de bacilles résistants.

2.2. Moyens :

2.2.1. Mesures hygiéno-diététiques :

- Alimentation suffisante et équilibrée hypercalorique &
hyper protidique.

- Arrêt de intoxication alcoolo tabagique.

2.2. Moyens :
2.2.2. Antituberculeux :

Antituberculeux de 1ère ligne : Antituberculeux de 2ème ligne

a. majeurs ou bactéricides : AMINOSIDES
PAS
ISONIAZIDE RIFABUTINE
RIFAMPICINE CYCLOSERINE
PYRAZINAMIDE POLYPEPTIDES
STREPTOMYCINE CLOFAZIMINE
FLUOROQUINOLONES

b- mineurs ou bactériostatiques:

ETHUMBUTOL

► ISONIAZIDE : (rimifon*)
INH ou H.

Généralités :

- Hydrazide de l'acide isonicotinique.

- Bactéricide sur les BK au moment où ils se répliquent.

- Actif sur BK des cavernes et à un moindre degré sur
intramacrophagiques. pas d'activité sur BK du caséum.

► ISONIAZIDE :
Pharmacocinétique :

Absorption : tube digestif.

Pic sérique : 1 à 2 heures (40 à 60 fois > CMI).

Diffusion ubiquitaire.

Demie vie : <1 heure et > 3 heures.

Métabolisme : acétylation hépatique (génétique+++).

Excrété dans les urines (métabolites inactifs).

► ISONIAZIDE :

Galénique :

- Cp à 50 et 150 mg.
-Sol inj à 26 mg/ml en ampoule de 2 ml.
- Poudre pour Ttt local.

Posologie : 5 mg/kg/j, sans dépasser 300 mg/j.

► ISONIAZIDE :

Effets indésirables :

Troubles neuro : neuropathie périphérique, rarement
névrite optique, psychose et convulsions.

Toxicité hépatique : ↑ transaminases ou hépatite dose
dépendante. ( alcool et l’association INH RMP+++).

► ISONIAZIDE :


Rarement : hypersensibilité (urticaire, fièvre,
hyperéosinophilie, choc anaphylactique), lupus induit
syndrome épaule-main, arthralgie, arthrite,
anomalies hématologiques (agranulocytose,
thrombopénie, anémie microcytaire), gynécomastie,
effet antabuse, sécheresse de la bouche.

► ISONIAZIDE :

Interactions médicamenteuses :

↑Concentrations plasmatiques de la phénytoïne et de la
carbamazépine .

Hydroxyde d'aluminium empêche l'absorption de l‘INH.

► ISONIAZIDE :

Contre-indications :

• Hypersensibilité connue.
• Maladie hépatique évolutive.

► RIFAMPICINE : (Rifadine*,
Rimactan*) : RMP ou R.
Généralités :

- Dérivé semi synthétique de la rifamycine.

- Bactéricide en inhibant la synthèse d’ARN chez un
large éventail de microbes pathogènes.

- Seul antiTB actif sur toutes les populations de BK
(cavernes, caséum solide et intramacrophagiques).

► RIFAMPICINE :

Absorption : tube digestif.

Pic sérique : 2 à 4 heures. (50 à 100 fois > CMI).

Diffusion : tissus et liquides organiques.

Demie vie : 2 à 3 heures.

Métabolisme: entéro-hépatique, désacétylation.

Excrétion : rein (20%), bile et selles (80%).

► RIFAMPICINE :

Galénique :

- GLs ou cp à 15O et 300 mg.
- Forme inj IV : flacons à 600 mg.

Posologie : 10 mg/kg/j, sans dépasser 600 mg/j.

► RIFAMPICINE :


Cytolyse hépatique : transitoire et sans signification clinique.
hépatite dose dépendante rare.

Phénomènes immuno-allergiques (thrombopénie, anémie
hémolytique, IRA). surtout si prises discontinues.

Coloration excrétas en rouge orange (larmes, urines, sperme).

► RIFAMPICINE :


La rifampicine est un inducteur des enzymes hépatiques :

► Augmente l’hépatotoxicité de l’isoniazide.

► Augmente le catabolisme de certains mdcts métabolisés
par le foie (cortico, hypoglycémiants, anticoagulants,
phénytoïne, cimétidine, quinidine, ciclosporine,
digitaliques, benzodiazépines et barbituriques,
anesthésiques généraux, contraceptifs stéroïdiens).

► RIFAMPICINE :


• Dysfonctionnement hépatique.
• Porphyrie.

► PYRAZINAMIDE (pyrilene*)
PZA ou Z.

► PYRAZINAMIDE

Généralités :

Analogue de synthèse du nicotinamide.

Uniquement actif sur BK intramacrophagiques : activité
bactéricide forte, détruisant les bacilles quiescents,
évite donc les rechutes.

► PYRAZINAMIDE

Pharmacocinétique:

Absorption : digestive.

Pic sérique : 2 heures.

Diffusion : tissus et liquides organiques.

Demi-vie : 10 heures.

Métabolisme: foie .

Excrétion: urines.

► PYRAZINAMIDE

Galénique : Cp à 500 mg.

Posologie : 20 à 30 mg/kg/j. sans dépasser 2 g/j.

► PYRAZINAMIDE


Hépatotoxicité : cytolyse, ictère, rarement hépatite.

Hyperuricémie : souvent asymptomatique. Parfois
arthralgies. Rarement goutte (allopurinol).

Photosensibilisation .

► PYRAZINAMIDE


• Insuffisance hépatique grave.

► STREPTOMYCINE : SM ou S.

Généralités :

Aminosides dérivé de Streptomyces griseus.

Bactéricide sur BK extracellulaires dont elle inhibe la
synthèse protéique.

► STREPTOMYCINE :


Absorption : IM.

Pic sérique :1 heure.

Diffusion : extracellulaire (cavernes++).
Méninges--.


Excrétion : urines (inchangée).

► STREPTOMYCINE :

Galénique : Ampoule de 1 g en poudre.

Posologie : 15 mg/kg/j, sans dépasser 1 g/j
dose cumulée ne devrait pas dépasser 120 g.

► STREPTOMYCINE :


Atteinte de la VIIIème paire crânienne :

● vestibulaires : vertiges, ataxie, nystagmus.
● cochléaires : surdité totale, bilat,
définitive.

Néphrotoxicité tubulo interstitielle, réversible.

Anémie (hémolytique, aplasique) , agranulocytose,
thrombopénie et réactions lupoïdes : rares.

► STREPTOMYCINE :


CI mdcts ototoxiques ou néphrotoxiques :
aminosides, amphotéricine B, céphalo, cisplatine,
ciclosporine, acide étacrynique, furosémide.

Potentialise l'effet des inhibiteurs neuromusculaires
(anesthésie).

► STREPTOMYCINE :

Contre-indication :

- Grossesse.
- Insuffisance rénale.

► ETHAMBUTOL (myambutol*,
dexambutol*) EMB ou E.

► ETHAMBUTOL

Généralités:

Dérivé de l’éthylène diamine.

Bactériostatique sur les BK des cavernes et des
macrophages .

► ETHAMBUTOL


Absorption : digestive.

Pic sérique : 2 à 4 heures.

Diffusion : tous les tissus.


Excrétion : urines ( inchangées et inactifs).

► ETHAMBUTOL

Galénique :
● Dexambutol* : cp à 250 et 500 mg.
● Myambutol* : cp à 100 et 400 mg.

Posologie : 20 à 25 mg/kg/j. sans dépasser 2 g/j.

► ETHAMBUTOL


Névrite optique rétrobulbaire +++ : dyschromatopsie,
baisse de l’acuité visuelle. cécité si Ttt non
interrompu.

Neuropathies périphériques.

Goutte.

► ETHAMBUTOL


Topiques gastro-intestinaux.

► ETHAMBUTOL


• Névrite optique préexistante.
• Inaptitude à signaler d'éventuels trbles visuels (enfant).
• Clairance de la créat < 50 ml/min.

DOSES JOURNALIERES
ISONIAZIDE 5 mg/kg/j, (300 mg/j).

RIFAMPICINE 10 mg/kg/j, (600 mg/j).

PYRAZINAMIDE 20 à 30 mg/kg/j. (2 g/j).

ETHUMBUTOL 20 à 25 mg/kg/j. (2 g/j).

c. associations a doses fixes :

► INH + EMB :
- Cp. 150 mg + 400 mg

► INH + RMP (rifinah*) :
- Cp. 150 mg + 300mg
- Cp. 75 mg + 150 mg
- Cp. 150 mg + 150 mg (3fois/sem)
- Cp. 30 mg + 60 mg

► INH + RMP + PZA (rifater*):
- Cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg

► INH + RMP + PZA + EMB:
-Cp. 75 mg + 150 mg + 400 mg + 275 mg.


Avantages :
● Coût moins cher.
● Moins de médicaments à prendre.
● Simplicité d’emploi.
● Plus grande compliance du malade.
● Moins d’erreurs de prescriptions.
● Moins de risque de résistance+++.


Inconvénients :

● Ajustement des posologies difficiles.
● Modifications thérapeutiques non aisées si EI.
.

► AMINOSIDES :
● Kanamycine (Kanamytrex*) : KAN.

- Inhibe la synthèse protéique bactérienne.

- Bactéricide (CM1 de 0,5 à 2 ng/ml).

- Diffusion : extracellulaires, liquides.

- Élimination : rein.

- Posologie : 15 mg/kg/j.

- EI : cochléo-vestibulaires et rénaux.

- Résistance croisée avec SM.

► AMINOSIDES :

● Amikacine (amuklin*): AMK.

- Posologie : 7,5 mg/kg/j.

► ACIDE PARAMINOSALICYLIQUE
PAS :

- Bactériostatique.

- Activité très spécifique contre M. tuberculosis.

- Absorption digestive.

- Pic sérique à 2 heures.

- CM1 de 0,1 à 1 kg/ml.

- Demi-vie est d’environ 1 heure.

► PAS :

- Élimination : rénale à 80 %.

- Galénique : Cp à 500 mg et 1g.


- EI : digestifs (anorexie, nausées, épigastralgies,
diarrhées), allergies (fièvre, malaise, éruption),
hématologiques, surcharge sodée.

► RIFABUTINE (Mycobutin*): RIB.

- Dérivé de la rifamycine.

- Très actif contre M. tuberculosis.

- Galénique : gélule de 150 mg.

- Posologie: 5 mg/kg/j.

- Mêmes types EI que les autres rifamycines.

► CYCLOSERINE (Seromycin*) : CYC.

- Bactériostatique.

- Rapidement absorbée,

- Pic sérique : 3 à 4 heures.

- Élimination rénale.

- Galénique : gélules à 250 mg.

- Posologie : 15 à 20 mg/kg/j en 2 prises.

- EI : neuropsychiques (excitation, dépression,
anxiété, confusion, vertiges… épilepsie). epidermolyse

► POLYPEPTIDES :

● Viomycine : VM.

- Inhibe la synthèse protéique de M. tuberculosis.

- CM1 de 3 à 10 ng/ml.

- Absorption, distribution, excrétion = aminosides.

- Inj IM de 25 à 50 mg/kg → pic sérique en 2 heures.

- Résistance croisée avec capreomycine.

- EI : allergies, atteintes rénales et 8ème paire crânienne.

► POLYPEPTIDES :
● Capreomycine (Capastat*) : CM.

- Propriétés pharmacologiques = VM.

- Administrée par voie IM.

- CM1 varie de 1 à 2 ug/ml.


- Résistances croisées avec la KM.

- EI : auditifs, rénaux et allergiques.

► CLOFAZIMINE : CFZ.

- Agit en se liant à I’ADN bactérienne.

- Absorption : voie orale.

- Galénique : Cp à 50 et 100 mg.

- Posologie : 15 mg/kg/j adulte.

- EI : gastro-int (entérite éosinophilique),
pigmentation rouge de cornée, rétine et peau.
ichtyose.

► FLUOROQUINOLONES : FQ

- Dérivés fluorés de l’acide nalidixique.

- Absorption : digestive.

- Diffusion large : macrophages.

- Usage dans Ttt antiTB n’est pas codifié.

- EI : digestifs (nausées, vomissements, diarrhées,
dls abdo), neurologiques (céphalées, agitation,
insomnies, vertiges) et allergiques (éruption,
photosensibilisation, anaphylaxie).

► FLUOROQUINOLONES :

● Ciprofloxacine (Ciproxine*) : CFX.
Galénique : Cp à 250, 500 et 750 mg.
Solution pr perf 2 mg/1 ml
Posologie : 8 mg/kg/j

● Ofloxacine (Tarivid*) : OFX.
Galénique : Cp à 200 et 400 mg.
Ampoule de 200 mg/40 ml.
Posologie : 5 à 7 mg/kg/j.


● Sparfloxacine : SFX :
Galénique: Cp à 200 mg.
Posologie : 3 à 4 mg/kg/j

● Levofloxacine (tavanic*): LFL.
Galénique : Cp à 250 et 500 mg.
Flacon pr perf à 100 ml de 5mg/ml.
Posologie : 10 à 20 mg/kg/j


● Moxifloxacine (proflox*), (avelox*)

Galénique : Cp à 400 mg.
Flacon pr perf à 400 mg/250 ml.

2.2.3. Ttt de TB en dehors des
antiTB : (stade expérimental)
Renforcer les défenses immunitaires par des Ttt à effet
immunostimulant : l’INF•, l’INL 2 et l’antiTNF & .

Effet favorable sur la guérison bactério, cliniques et
radiologiques de tuberculose (sujets coinfectés par le VIH+).

Action inhibitrice sur la formation des granulomes qui
protègent les mycobactéries de l’action des mdcts antiTB.

NON ENCORE recommandé dans la pratique clinique.

2.2.4. Autres moyens :

► Chirurgie:

PEC des complications tardives :

- Hydrocéphalie.
- Séqlles invalidantes: décortication, pneumonectomie.
- Greffe aspergillaire.
- Péricardite constrictive.
- Atteintes neurologiques du mal de pott.

2.2.4. Autres moyens :

► Corticothérapie.

► Vitaminothérapie B6.

► Kinésithérapie respiratoire.

► Immobilisation articulaire (corsets…).

2.3. Indications :

2.3.1. Bilan pré thérapeutique :

Interrogatoire – Ex physique – Paraclinique

NFS avec taux des plq.

Bilan hépatique : transam, PAL, bilirubine et •GT.

Bilan rénal : créatinémie et uricémie.

2.3. Indications :

2.3.1. Bilan pré thérapeutique :

Glycémie à jeun.

Examen ophtalmologique si EMB

Audiogramme si SM.

Sérologie VIH : souhaitable après accord du patient.

HOSPITALISATION: non obligatoire et non
nécessaire

* TB importante, contagieuse.

* Comorbidités médicales ou psychiques importantes.

* Prise médicamenteuse incertaine.

* Hémoptysies++, épanchements pleuraux mal tolérés.

Traitement ambulatoire

2.3.2. Traitement par antituTB:
2.3.2.1. Principes du traitement :

Prise unique quotidienne, à heure fixe, par VO à distance de
tout repas ou prise mdcteuse

Durée suffisamment longue voire prolongée.

Association de plusieurs antiTB :
- Éviter sélection mutants résistants.
- Action sur différentes pop de BK.

2.3.2. Traitement par antiTB:

2.3.2.1. Principes du traitement :

Bien expliquer au patient pour une bonne observance.

Adaptation posologies : fctions rénales et hépatiques.

2.3.2.2. Pratique du traitement :

OMS : rôle directeur dans lutte antiTB à l’échelle
mondiale,depuis 1990. mise en place de programmes
nationaux de lutte antiTB appropriés.

UICTMR : Union Internatnle Contre TB et Mldies Resp.
ATS : American Thoracic Society,
CDC : Centers for Control Diseases,
IDSA : Infectious Disease Society of America,
BTS : British Thoracic Society,
SPLF.

Schémas normalisés
Chaque pays choisira nbre limité de schémas normalisés en
fction de ses moyens, de l’efficacité, de l’applicabilité du
Ttt.

Avantages :

- Réduisent risque d’erreur de prescription (pharmacoRce).

- Facilitent l’estimation des besoins en mdcts ainsi que
l’achat, la distribution et la surveillance.

- Simplifient la formation du personnel.

- Réduisent les coûts.

- Favorisent un approvisionnement régulier en mdcmts
lorsque des patients se déplacent d’une région à une autre.

2.3.2.2. Pratique du traitement :

Plusieurs protocoles ont été validés.

Choix de l’association mdcteuse et du schéma
thérapeutique = caractéristiques du cas à traiter.

Caractéristiques pour identifier la catégorie de Ttt :
● Site de la tuberculose.
● Sévérité de la maladie.
● Présence M. tuberculosis à Culture.
● Histoire d’un Ttt antérieur.

● Site de la tuberculose

- TB pulmonaire = parenchyme pulmonaire.

- Epanchmt pleural, TB ganglionnaire (hile ou médiastin) =
TB extrapulmonaire.

- Atteinte pulmonaire et extrapulmonaire = TB pulmonaire.

- Atteinte de +ieurs sites extrapulmonaires : l’organe le
plus sévèrement atteint définit le site de mldie.

● Sévérité de la maladie :

Dépend du lieu anatomique dont l’atteinte représente:

– Risque vital (péricarde) et/ou
– Risque de handicap sévère (TB spinale ou méningée).

Formes extra-pulmonaires sévères sont: méningite,
miliaire, péricardite, péritonite, épanchement
pleural bilat, TB vertébrale, intest et génito-
urinaire.

● Présence M. tuberculosis à la
Culture :
- TB certaine : présence en culture de M. tubeculosis.
si culture non possible : présence de BAAR à
l’examen micro + signes cliniques et/ou RX compatibles
avec TB et la décision de Ttt d’un clinicien. ►TPM+

- TB probable : clinique et RX assez caractéristiques
pour qu’une décision de Ttt soit prise, même si examen
direct et culture négatifs. ►TPM-

● Histoire d’un Ttt antérieur :

- Nouveau cas : patient qui n’a jamais reçu de Ttt
ou qui a pris des antiTB pour une durée < 4 sem.

- Rechute : cas qui a été déclaré guéri après un Ttt
complet et qui redevient + à la fin du Ttt.

- Échec thérapeutique : cas qui reste ou redevient
+ au 5ème mois du Ttt.

● Histoire d’un Ttt antérieur :

- Reprise après interruption : cas où le Ttt a été
interrompu pendant 2 mois ou plus avant la fin du Ttt.

- TB chronique : persistance de BK après un reTtt
entièrement supervisé. (multirésistant+++).

a. Catégorisation des patients (OMS 2003)

Catégorie I :

- Nouveaux cas de TB à frottis positifs.

- Nouveaux cas de TB à frottis négatif avec lésions
parenchymateuses étendues.

- Nouveaux cas de TB extra pulmonaire grave.

a. Catégorisation patients (OMS 2003)

Catégorie II:

- Rechute.

- Échec thérapeutique.

- Reprise après interruption.


Catégorie III :

- Nouveaux cas de TB pulmonaire à frottis négatif
(autres que ceux de la catégorie I).

- Nouveaux cas de TB extra pulmonaire dans les formes
moins graves que ceux décrits dans la catégorie I
(ganglionnaire, cutanée, osseuse).


Catégorie IV :

- Cas chroniques.

b. Codification des schémas
thérapeutiques :
Exemple 1: 2 SHRZ/6 HE.

Phase initiale : 2 mois.
Ttt quotidien avec SM, INH, RMP et PZA.

Phase d’entretien : 6 mois.
Ttt quotidien avec INH et EMB.

b. Codification des schémas
thérapeutiques :
Exemple 2: 2 SHRZ/4 H3R3.

Phase initiale : 2 mois.
Ttt quotidien avec SM, INH, RMP, et PZA.

Phase d’entretien : 4 mois
Prise trihebdomadaire d’INH et RMP.

c. Schémas thérapeutiques :

Catégorie I :

2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH.

Méningite : 2 RHZS/4 RH ou 2 RHZS/6 EH


Catégorie II :

2 RHZES /1 RHZE/ 5 RHE


Catégorie III :

2 RHZE/4 RH ou 2 RHZE/6 EH

2 RHZ/4 RH ou 2 RHZ/6 EH

● Selon le PNLT Sénégal :

► Catégorie I et III : même protocole

► Rechutes, reprise : 2RHZS/6 RHZE

► échec ?


Catégorie IV : (Résistances+++).

Monorésistance :
Résistance à 1 seul antituberculeux.

Polyrésistance :
Résistance à au moins 2 antiTB, sans autre précision.

Multirésistance :
Résistance à 2 antiTB majeurs, l’INH et la RMP.

Multirésistance primaire :
Résistance chez un patient qui n’a jamais été traité par
chimiothérapie.

Multirésistance acquise ou secondaire :
Résistance chez des sujets préalablement traités
(pendant au moins un mois) par des antiTB.

Ultrarésistance :
Résistance au moins à l’INH , la RMP, à n'importe quelle FQ,
et au moins un des 3 mdcts inj de 2ème ligne (capreomycine,
kanamycine, amikacine).

Résistance naturelle :
Résistance de toutes les souches d’une espèce à l’égard d’un
ATB donné (ex : résistance de M. bovis au PZA).

Résistance additionnelle :
Extension de Rce acquise à un nouveau mdct par suite
de l’adjonction isolée de ce dernier à un régime d’ATB
inopérant.

Résistance croisée :
Rce des germes à 1 ou +sieurs ATB découlant de leur
Rce
à un autre, elle est souvent due à même mécanisme
d’action des divers produits de la même classe chimique
(ex, résistance croisée entre diverses rifamycines).

Schémas thérapeutiques en cas de
résistance :

► Résultat de l’antibiogramme non
encore connu :

On administre empiriquement 4 mdcts supposés actifs
en cas de faible suspicion de multirésistance et 5
mdcts en cas de forte suspicion.

► Résultat de l’antibiogramme connu :

- Monorésistance pour H, R ou E :

Phase initiale : prescrire 3 mdcts de 1ère ligne encore
actifs.

Si lésions étendues, déficience immunitaire et rechute:
associer FQ (ou AMK) à ces 3 produits.

Phase de continuation : 2 mdcts actifs sont suffisants.

Durée Ttt : 9 mois.
(phase de continuation prolongée . phase initiale 2 mois).

- Polyrésistance sans multirésistance :

Phase initiale : au moins 3 mdcts supposés actifs parmi
lesquels le PZA. (mdcts de 2ème ligne : FQ, AMK).
Si données ATBgramme élargi disponibles : Ttt adapté.

Phase de continuation: 2 mdcts actifs

Durée Ttt : 18 mois.
Ne pas passer à la phase de continuation que si
ATBgramme élargi connu avec bne évolution clinique
et bactério.

- En cas de multirésistance confirmée :

Phase initiale : 4 mdcts supposés actifs.
PZA fera toujours partie du schéma thérapeutique.
Mdcts de 2ème ligne (préférence aux plus actifs et
moins toxiques et, en cas de rechute, à ceux qui n’ont
pas été administrés avant).

Lorsque le résultat de l’ATBgramme élargi est connu:
Ttt adapté (4 produits actifs dans phase initiale et 3
dans phase continuation).

- En cas de multirésistance confirmée :
Présence d‘une évolution défavorable : ne pas ajouter
l’un après l’autre de nouveaux produits au schéma.
(résistance additionnelle)

Phase initiale et phase de continuation : prolongées.

Phase initiale ne peut être clôturée que si résultats
ATBgramme élargi connus et démontrent que patient a
reçu 3 antiTB actifs. avec évolution clinique favorable et
au moins 6 bacilloscopies, espacées de (3 j), soient -.

En général, phase initiale : 6 mois et phase d’ entretion :
12 à 18 mois.

Résistance RMP + INH
SM + ETA + FQ + PZA+/-EMB
Phase I: 6 mois; phase d’E: 12 – 18 mois sans inj.

Si sensibilité des mdcts inconnue
Remplacer SM par Kanamycine

Résistance RMP + INH + ETA
Moxifloxacine + aminosides ou capréomycine + PZA+
EMB ± cyclosérine
Durée totale : 1 an après négativation.

Résistance RMP + INH + SM
PZA + moxifloxacine + éthionamide + EMB + amikacine ou
capréomycine
Durée totale : 12-18 mois.

Résistance RMP + INH + EMB + SM
PZA + moxifloxacine+ amikacine ou capréomycine +
éthionamide + cyclosérine ± PAS

Résistance RMP + INH + PZA + EMB + SM

Moxifloxacine + aminosides ou capréomycine + éthionamide +
cyclosérine + PAS
OMS : 2 phases (I: 6 mois; E: 18mois sans inj.)

2.3.2.3. Situations thérapeutiques
particulières :

a. Maladie hépatique :

PZA ne devrait pas être prescrit.
INH, RMP + 1 ou 2 mdcts non hépatotoxiques tels SM
ou EMB peuvent être utilisés pour une durée de 9 mois.

Si hépatite aiguë associée : combinaison SM et EMB pour
une durée max de 3 mois est possible si Ttt ne peut être
différé. ensuite INH et RMP pour 6 mois.

3SE/6RH.

particulières :

b. Insuffisance rénale :

SM et EMB : évités, ou doses réduites en fonction de la
clairance de la créat :

- Clairance de la créatinine > 30 ml/min, Ttt standard
recommandé ; l’EMB utilisé dans la fourchette basse
de poso (15 mg/kg/j)

- Clairance < 30 ml/min : réduire poso d’EMB (7-10
mg/kg/j), PZA (15 mg/kg/j) et INH (3-4 mg/kg/j)

particulières :

b. Insuffisance rénale :

Chez les patients dialysés : administrer le Ttt
3fois/sem, après chaque dialyse.

L’EMB ne sera utilisé que chez sujets bacillifères et à la
poso 10 mg/kg/j après chaque dialyse.
poso RMP et PZA inchangée, poso INH de 3 à 4 mg/kg/j.

Dosages sériques recommandés.

particulières :
C. Grossesse et allaitement :

●Grossesse :
FQ, SM et KM : menace otovestibulaire pour fœtus.

●Allaitement :
SM a une ototoxicité : à proscrire.
Allaitement artificiel impératif si prise de PZA et
thioamides.

particulières :

d. Tuberculose de l’enfant :

Ttt recommandé : association INH, RMP et PZA.

Utilisation de l’EMB réservée aux cas riches en BK ou
suspect de résistance.

Chez enfant < 2 ans : INH à la poso de 10 mg/kg/j

particulières :

e. Sujets âgés :

Rien de particulier, sinon tolérance au Ttt plus difficile.

Vigilance toute particulière sur hépatotoxicité de l’INH.

particulières :
f. Patients VIH+ :

► VIH+TB ayant débuté un Ttt par saquinavir ou
ritonavir et qlq soit CD4 : Passer à l’indinavir et
remplacer rifampicine par rifabutine.

► VIH+ avec Dic récent de TB, CD4 > 200 et n’ayant
pas encore reçu d’inhibiteurs de protéase : s’abstenir
d’introduire inh de protéase tant que les 2 mois (ou 6
mois) de Ttt à rifampicine ne sont pas terminés. Les
autres mdcmts antirétroviraux (analogues nucléosidiques
et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase
inverse) peuvent être utilisés pendant les 6 mois de Ttt.

► VIH+ avec Dic récent TB CD4 < 200 et n’ayant pas
encore reçu d’inhibiteur de protéase. 3 options :

a) débuter par 2 mois deTtt quadruple contenant RMP,
suivis de 4 à 7 mois de Ttt par INH et rifabutine,
l’indinavir étant ajouté après les 2 premiers mois.

b) commencer l’indinavir en même tps que schéma antiTB,
mais utiliser la rifabutine au lieu de RMP pendt les 2 mois
de Ttt quadruple, et continuer ensuite avec rifabutine et
INH pendt les 4 à 7 derniers mois.

c) commencer par 2 mois d’un Ttt quadruple contenant de
la rifampicine, suivis d’un Ttt de 10 mois par une
association triple sans rifampicine, l’indinavir étant
instauré après les 2 premiers mois.

2.3.3. Autres moyens thérapeutiques :

a. corticothérapie :

Indiquée dans:
- Cas graves TB cérébrale ou méningée avec signes HIC.
- TB bronchiques sténosantes, notamment chez l’enfant.
- Péricardite.

N’a pas fait ses preuves en cas de pleurésie TB.

Si indication : augmenter doses cortico de 30 à 50 %
(induction enzymatique par rifampicine).

2.3.3. Autres moyens thérapeutiques :

b. Drainage pleural :
Épanchement pleural important pour éviter séquelles.

c. Supplémentation en (vitamine B6) :
Limiter la toxicité neurologique de l’INH chez dénutris.

d. Traitement orthopédique : immobilisation
plâtrée, arthrodèse, corset…

2.4. Surveillance-évolution-pronostic :

2.4.1. Surveillance de la maladie :

► Clinique: toutes les 2 sem pdt phase initiale puis
1 fois/mois au minimum jusqu’à fin du Ttt.

● Amélioration symptômes (SF, SG, SP) : en 2 sem.
● Contagiosité : nulle en 2 sem.

► Rx thorax : n’est pas indispensable.

Avant, à 2 mois, en fin de Ttt .

Les modalités évolutives :

● Résorption infiltrats, atténuation 1ère des opacités les
plus floues.
● Disparition nodules après +sieurs mois ou calcifications en
qlqs années.
● Tendance à la rétraction des cavernes.
● Fibrose rétractile (sommet) sans conséquence fclle.

► Bactério++: 2 échantillons crachats.

a. nouveaux cas de TPM+ (catégorie I) :
fin 2ème , 5ème ,et dernier mois Ttt.

● Si Frottis - : Preuve de progrès satisfaisants.

● Si Frottis + au 2ème mois:
Prolonger la phase initiale d’un 3ème mois.

● Si frottis tjrs + à la fin du 5ème mois = échec Ttt.
passer à catégorie II (culture + ATBgramme) puis Ttt.

► Bactério++:
b. Catégorie II :
fin 3ème mois, 5ème mois, et fin du Ttt.

● Si frottis + fin 3ème mois : prolonger RHZE 1 mois.

● Si frottis + fin 4ème mois :faire culture + ATBgramme
et commencer la phase d’entretien.
► Si ATBgramme absent, poursuivre Ttt jusqu’à la fin.
► Si ATBgramme montre Rce à au moins 2 des 3 mdcts
passer aux antituberculeux de 2ème ligne.

● Si frottis + fin du 5ème mois : Échec du retraitement.

► Bactério++:

c. TPM- :

Poids = indicateur utile des progrès du Ttt.

Frottis fin 2ème mois pour 2 raisons : suivre la
progression de mldie, et dépister un faux - initial.

● Si patient TPM- au début et traité dans catégorie III
donne des frottis + (2 frottis au minimum) à la fin
2ème mois, le placer catégorie II et traiter.

- Explication : Ttt initial comme échec.

► Bactério++:

d. Résistances :

Au moins 1fois/sem jusqu’à 6 ex -, espacés d’au moins 3 j.

Cultures chaque mois pendant la phase d’isolement puis tous
les 2 mois.

2.4.2. Surveillance thérapeutique :

Prise effective des médicaments (DOT: direct observed
Treatment)

Consultations: Effets secondaires des médicaments.

PARACLINIQUE orientée par les signes d’appel :
- NFS, plaquettes.
- Bilan hépatique, rénal, uricémie.
- Bilan ophtalmologique.
- Bilan ORL.


DOT: Ttt sous surveillance directe

patient avale Cp sous yeux d’un témoin
spécialmt formé à cette fction (moniteur de
Ttt). Ceci implique rencontre régulière entre
patient et moniteur.

Usage DOT recommandé dans situations particulières :

- Pdt phase initiale du Ttt, au moins si cas à frottis +
et pdt phase d’entretien, lorsque le schéma
thérapeutique comprend RMP.

– Communication difficile ou impossible (sujets âgées,
mldes psychiatriques).

– Sujets instables socialement (SDF, réfugiés) ou
individuellement (abus d’alcool ou drogue, adolescence).

– Ttt est administré de manière intermittente.

– ReTtt ou de Rce mdcteuse.

Initier le DOT dès le début de PEC +++

► Biologie :

- Transaminases: 2 fois 1er mois puis tous les 2 mois

- Créatinémie.

- Uricémie.

- NFS plaquettes 8ème jour puis tous les 2 mois.

- Proposer une sérologie HIV.


► Bilan ophtalmologique :

Avant le traitement, le 2ème mois puis 1fois/mois.
Vision des couleurs, acuité et champ visuel.
Chez l’enfant : PEV.

► Bilan ORL : Audiogramme si SM.

PEC DES EFFETS SECONDAIRES DES
ANTITUBERCULEUX:
► Hépatotoxicite :

Éliminer autres causes d’hépatite (cause infectieuse+++).
mdcts hépatotoxiques : PZA – INH rarement RMP.

- ↑ asymptomatique des transaminases :

< 10 fois la normale : pas d’interruption du Ttt.
> 10 fois la normale : Ttt interrompu jusqu’à
normalisation des tests hépatiques.
Même schéma réintroduit progressivement, en
commençant par le moins hépatotoxique jusqu’à
introduction de tous les antiTB.


- Si hépatite avec ictère clinique :

Interruption, puis attendre la disparition de l’ictère et
la normalisation des enzymes hépatiques.

Si dosage impossible : attendre 2 sem après disparition
de l’ictère avant de reprendre le Ttt.


- En cas d’hépatite médicamenteuse sévère
symptomatique :

Interruption définitive.
On suggère un Ttt quotidien empirique comprenant 3
mdcts sans toxicité hépatique (SM, FQ et EMB) pdt 2
mois, suivi bithérapie orale pendant 10 mois, complété si
possible par l’administration prudente de RMP au cours
des 2 premiers mois.

► Réaction cutanés :

● Prurit sans lésion cutanée visible : Ttt symptomatique
par antihistaminique sans modification
thérapeutiques.

● Lésion cutanée visible : interruption et réintroduction
progressive après disparition des lésions.

► Troubles cochléo-vestibulaires:
Arrêter la SM et remplacer par l’EMB

► Troubles visuels : Arrêter l’EMB

2.4.3. Pronostic :

Facteurs pronostiques :

► Terrain :
● Niveau social et psychologique.
● Existence d’une pathologie associée.

► Age : Polypathologie du sujet âgé.

► Sensibilité des souches.

► Qualité du traitement +++

2.5. Résultats :

► Si tuberculose à bacilles sensibles :

● Découverte précoce : guérison sans séquelles.
● Découverte tardive : guérison possible avec
séquelles.

► Taux global d’échecs thérapeutiques et de rechutes
est plus élevé avec 2 RHZE/6EH (11 %) qu’avec
2 RHZE/4RH (5 %).

III- TRAITEMENT
PREVENTIF :

3.1. La prévention primaire :

- Prévention de la transmission, et enquête autour des
cas de tuberculose contagieuse.

- Vaccination par le BCG

- Respect de dispositions légales (déclaration obligatoire
de la maladie).

3.1.1. Prévention de transmission :

a. Évaluation du risque de transmission :

Évaluation systématiquement de 3 types d'éléments :

- Cas contagieux et ses caractéristiques.
- Environnement.
- Type de contacts entre le cas et son entourage.

► caractéristiques cas contagieux :

● Présence de B.A.A.R à l’ex direct : contagiosité maximale.

● Ex direct - , avec présence BK à la culture : contagiosité
potentielle mais réduite.

● Ex direct et culture - : contagiosité négligeable.

● Contagiosité nulle : >2 sem après début Ttt efficace.

● Multirésistance allonge période de contagiosité.

► L’environnement :

Lieu fermé partagé par le malade contagieux et son
entourage : L’aération+++.

► Type de contacts entre cas et son
entourage :

● Contact étroit : personnes habitant sous même
toit ou personnes partageant même pièce pendant de
nombreuses heures par jour.

● Contact régulier : personnes partageant
régulièrement même lieu fermé.

● Contact occasionnel : personnes partageant
occasionnellement même lieu fermé.

b. Mesures nécessaires pour
s’opposer à la transmission :

- Identification des sources d'infection et Ttt
(interrompre chaîne de transmission).

- Crachoir avec fermeture étanche + eau de Javel.

- Mouchoir devant bouche et nez au moment de la toux.

- Port de masque : personnel soignant.

b. Mesures nécessaires pour
s’opposer à la transmission :

- Chimioprophylaxie primaire chez sujets fragiles
(enfant < 4 ans non vacciné, VIH, sujets âgés) en
contact avec un sujet contagieux.

INH 3 mois,
prolongé de 3 mois si l’IDRT devient (+).

Masque de soin:
Protection du soignant
ou du visiteur contre
les aérosols émis par
le patient.

3.1.2. Vaccination par le BCG :

BCG : souche vivante atténuée de bacille tuberculeux
bovin qui existe sous formes fraîches (validité 8 à 15 j)

et lyophilisée (validité 12 mois) qui doit être conservée
à +4° C et à l’abri de la lumière.

Efficacité limité à la protection contre l’évolution mortelle
de TB, (méningite TB et miliaire..).

Effet protecteur, surtout chez Nss, moindre chez enfant
plus âgé, minime chez l’adulte.

Durée de protection : à 15 ans.


Technique :

- Inj strictement intradermique et de préférence dans
région du muscle deltoïde (bras gauche).

- Selon le producteur : dose à administrer différente
selon l’âge (se reporter à la notice d’emballage).

- Lésion suintante couramment observée au site d’inj
dans 2 à 4 sem après. couvrir avec pansement sec.


Test tuberculinique avant vaccination :

Chez enfant < 12 mois : ne doit pas être pratiqué.

Test tuberculinique après vaccination :

Absence de corrélation entre effet protecteur du BCG
et résultat du test rend la pratique de ce dernier
inutile et son résultat illusoire.


Indications:

Recommandée chez les N-nés et enfants < 12 mois.

Revaccination n’a aucune utilité démontrée et par
conséquent n’est pas indiquée.


Contre-indications (rares) :

. Maladie infectieuse.
. Lésion cutanée suintante.
. Déficit immunitaire.
. Mldies auto-immunes évolutives.


Complications vaccinales :

Adénite locorégionale avec risque de fistulisation.

Exceptionnellement bécégite, surtt en cas
d’immunodéficience.

13 mars 2007

BCG inefficace
Les membres d’une équipe internationale de chercheurs
dont fait partie Marcel Behr de l’Université McGill ont
conclu, aux termes d’une enquête génétique, que la
bactérie couramment employée dans le vaccin a
énormément évolué depuis sa 1ère utilisation en 1921
la virulence amoindrie du vaccin serait attribuable à des
facteurs génétiques comme la disparition du système de
sécrétion de protéines ESX-1.

Proceedings of the National Academy of Sciences
McGill Reporter

3.1.3. déclaration obligatoire :
Déclaration obligatoire permet :
- Au niveau national : suivre tendances de mldie et
l’évolution des caractéristiques des groupes à risque.
- Au niveau départemental : réaliser investigations
autour d’un cas, de mettre en place mesures pour
contrôler la transmission de mldie, et d’orienter la
politique vaccinale et actions de lutte antiTB.

Actuellement, doivent être déclarés :
• TB-maladie : Cas confirmés et Cas probables
• TB-infection latente (PIT) chez un enfant < de 15 ans

3.2. Prévention secondaire :

Ttt correcte des cas confirmés de TB afin d’éviter la
survenue de complications.

3.3. Prévention tertiaire :

Ttt des séquelles.

IV. CONCLUSION :

Affection fréquente.

Recrudescence avec VIH.

PEC nécessite coopération du malade.

Non respect règles de prescription entraîne résistances.

Ttt des Rces: coût, disponibilité des produits, durée ttt.

Requiert du domaine du spécialiste.

Prévention +++

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