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お金のかからない安全衛生対策~ヒューマンエラーの改善~

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如何に科学技術が進歩しても『ヒューマンエラー』をゼロにすることは困難です、何故なら人の行動は予測不可能だからです。

『ひとはミスを犯す動物です』

よって、ミスを犯す人間が設計し、Data を入力するコンピューターおよびマシンは100%完璧とは言えません、ミスを犯す可能性が潜んでいます。

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お金のかからない安全衛生対策~ヒューマンエラーの改善~

  1. 1. お金のかからない安全衛生対策 ~ヒューマンエラーの改善~ 作成:2020年5月2日 ク コンサルティングクレイン テクノ Crane techno . サイト URL:http://crane-techno.com/ 1
  2. 2. Ⅰ:ヒューマンエラーと災害事故 目次 1.最後に残る事故要因はヒューマン・エラー 2.中小企業のヒューマンエラー対策 2
  3. 3. 1.最後に残る事故要因はヒューマン・エラー 3 近年は科学技術の進歩によりすべての業種にて事故、火災の対策が実施さ れ工場、研究所にて災害は低下しています。 更にAI、IoTを活用することにより信頼性の高い異常検査システムが導入さ れ、災害は低下すると予想されます。 しかし、如何に科学技術が進歩しても『ヒューマンエラー』をゼロにするこ とは困難です、何故なら人の行動は予測不可能だからです。 『ひとはミスを犯す動物です』 よって、ミスを犯す人間が設計し、Data を入力するコンピューターおよび マシンは100%完璧とは言えません、ミスを犯す可能性が潜んでいます。 又、大企業、国立の研究所では『安全が第一』のスローガンの元に事故、火 災対策の異常検査システム、保護ツール等を導入することが可能ですが多く の中小企業の工場では高額なAI、IoTを使用した異常検査システム等の導入 が困難なのが現場の実情です。
  4. 4. 4 下図は民間航空機での事故率を示したものです 1960年代(昭和35年ごろ)までは1万回離陸あたりの年間の航空機事故件 数がきわめて高いことがわかります。航空機の機体性能や金属疲労などの技 術的事象や,高層の気象などに未知の部分があり“人知を超えた事態に遭遇し ての事故が多かったといわれています、(ボーイング社の資料より)。
  5. 5. 5 ところが,技術が進歩し,気象予知も格段に向上したにもかかわらず, 事故率は70年代から一定(2~3回/100万回離陸当たりの全事故回数)に なってきてしまっています。 機体整備のヒューマンエラー,管制官とパイットとの意思不疎通など,人 的要因に起因する事故がなくならないためなのです、この事は他の業種で 発生する事故(交通事故,医療事故,品質事故)でも似たように状況です 事故をなくしていくためには技術問題は当然として人的問題に徹底的に踏 み込まなければ事故は防げません。 科学技術が進歩してもヒューマンエラーはゼロにはならない
  6. 6. 2.中小企業のヒューマンエラー対策 品質管理の問題点解決手法に特性要因図というものがあります。 5M 機械(Machine) 方法(Method)材料(Material)人(Man) 測定( Measurement)の特性の要因を明確にし、列挙して真の原因を追究する手法で す。 50年以上前は火事、事故と言う特性の要因で機械、方法、材料、環境での不備の要 因があり、多くの人命が失われていましたが現在は科学技術の進歩のお陰で信頼 性の高い機械、材料、計測器が開発され、方法もマニュアル化されてきたので事 故、火災は低減してきています。 6
  7. 7. 残る要因は『人のミス』、ヒューマンーエラーだけです。 しかし、『ヒューマンーエラー』をゼロにすることは厄介です、如何に数億円の投 資金額だして安全装置、システムを導入しても、『ヒューマンーエラー』をゼロ にするのは至難の業です。 ましてや、規模が小さい中小企業では猶更です。 しかし、尊い作業者、スタッフの命を事故、火災から守らなければなりません。 その為には小さな工場でも容易に導入できる『お金にかからない安全衛生対策』が 必要です。 その為に今回『お金にかからない安全衛生対策』の方法と具体事例を可能な限りイ ラストで分かり易く作成しました、1件でも日本の工場、研究所での安全災害事 故が防げることができるようになれば幸いです。 7
  8. 8. Ⅱ:ヒューマンエラー 分類別対策方法 目次 1.ヒューマンエラーの分類 2.スリップ(錯誤)ヒューマンエラー防止対策 「取違い型」 3.スリップ(錯誤)ヒューマンエラー防止対策 思い込みの防止 4.ど忘れ、失念(ラプス:lapse) ヒューマンエラー防止対策 5.知識不足によるヒューマンエラー防止対策 6.技量不足によるヒューマンエラー防止対策 8
  9. 9. 1.ヒューマンエラーの分類 9 現実のヒューマンエラーを原因から分類したのが下記である。 ①人間の能力オーバーの為のヒューマンエラー ②取り違い、思い違いなどの判断の錯 誤 ③し忘れ、記憶の失 念 ④作業に必要な知識や技量の不足によるヒューマンエラー ⑤手抜き、怠慢等の違 反 ⑥チームの意思不疎通 ⓻トップの見識による組織の不適切行為 *次に心理学上のヒューマンエラーのモデル、『James Reasonのエラーモデル 』について解説する。
  10. 10. 『心理学上の表現:James Reasonのエラーモデル』 10 Error 意図しない 行動 Mistake Slip 意図した 行動 Lapse ルール違反 不注意、誤解 から生じる誤り ちょっとした誤り 記憶忘れによる 誤り 故意に犯す 誤り *次項よりヒューマンエラーの分類別の対策法について述べる。
  11. 11. 11 2.スリップ(錯誤)防止対策 「取違い型」 錯誤(スリップ)は二つのタイプ、「取違い型」と「思い込み型」があ り、「取違い型」の対策法は下記のとおりです。 取違いの防止: ①違うものを同じところに置かない。 例えばガソリン缶と灯油缶は別な場所に 保管すれば取り間違えない。 ②物理的に識別をつける。 例えば砂糖の容器と塩の容器に色別表示 をする。 ③識別を意識する習慣づくり。 例えば使用前に指差呼称で「○○よし」 と声を出して確認する事です。 ガソリン 灯油
  12. 12. 3.スリップ(錯誤)防止対策 思い込みの防止 “思い込み”はベテランほど多く、しかも頑固です。 *思い込みをする人は、ある考え方に執着し、合理的な推定の域を超えて、 固く真実だと信じ、自分が正しいことを言うために、常識・道徳・前例・先 入観・固定観念などを根拠にするのでこれを論理的に分かり易く簡単に説明 するのがポイント。 ①標準化:機械等の操作が会社、工場毎に操作手順が違うと“思い込み”が発 生しやすくなりますので共有化し、標準化を図ります。 ②違いを明確化:以前との違いを明確に一目でわかるように表示する。 12 頑 固 一 徹
  13. 13. 4.ど忘れ、失念(ラプス:lapse) 防止対策 この“ど忘れ”は歳を重ねるごとに多くなるものである。家を出かける ときは、駅のコンビニで電池を買おう、そして隣のポストへ手紙を投函 しよう、と思っていたが途中で友人に会い、話しながら歩いているうち に通り過ぎてしまう。 また、仕事で人と会う約束をしながら、メモしておかなかったために、 当日忘れてしまっていることがある。 13
  14. 14. 対策としては次のような例がある。 ①後でやろうと思わずにすぐに行動する、 出来ない場合はメモに記録する。 ②仕事上の大事な項目はチェック欄を設けて、 作業者が自らチェックし また監督者もチェックする。 ③どこでも「見える化」を徹底し、 目につくところに置く。 ④ハード面のポカヨケ対策 シートベルト未着用のアラーム、 安全装置解除時自動ストップなどを工夫。 14
  15. 15. 5.知識不足によるヒューマンエラー 知識不足のヒューマンエラーは,作業を遂行するのに必要な知識をもってい なかったために起こるヒューマンエラーです。 5.1 知識不足型ヒューマンエラーへの対策 ①「知らないことは聞くことができる体制」 [知らないことはしない]「自信のないことは必ず聞いてから」という原 則の徹底が重要です、そのためにも日頃のコニュニュケーションの共有化が できる職場環境づくりが大切です。 ②ナゼを教えるマニュアル教育訓練 教育訓練では手順だけではなく、理由も理解させます、面倒な手順,やりに くい規則であればあるほど,その理由も教育しなければいけません。 ③評価 教育訓練をした後は必ず、学習者に対して評価を行い、一定の基準に 達成した者は合格させますが、不合格者は再度、教育を行います。 15
  16. 16. 6.技量不足によるヒューマンエラー いくら『泳ぎ方の本』を読んでマスターしても泳げません。 会社、工場での仕事も同じでいくらマニュアルを読んでも実際の現場では 直ぐに役立ちません、実技訓練をしてスキル、コツを学ばなければなりませ ん、これが不足するとヒューマンエラーが発生します。 6.1 技量不足型ヒューマンエラー対策 ①実技訓練体制 実技訓練の計画、実施、評価ができる体制づくりが必要です。 又、訓練の際には学習者が遠慮なく質問できる雰囲気づくりも重要です。 16
  17. 17. Ⅲ:ヒューマンエラーの標準対策 目次 1.フールプルーフ設計 2.見える化 3.ポカヨケ 4.指差呼称 5.安全災害事故とヒューマンエラー対策 17
  18. 18. 1.フールプルーフ設計によるヒューマンエラー対策 18 フールプルーフ(foolproof)設計とは、人間が間違って不適切な行為を 行っても、機械装置や、システムの安全性・信頼性を維持できるような設 計をいう。 たとえば百円ライターは子供が簡単に着火できないようにしたチャイル ド・レジスタンス(CR)機能が付いている。 フールプルーフとはヒューマンエラー対策のひとつ チャイルド・プルーフ設計事例: 百円ライターの着火スイッチのバネ力アップ
  19. 19. 2.見える化によるヒューマンエラー対策 『見える化』は、作業、点検を実施する際に、ルールと現実が一致して いるかどうかを、書類を見たり詳しく調べたりしなくても、一目ですぐ わかるように工夫されたものです。 見やすくする方法として『拡大』『色別』『点滅』等の工夫をしていま す。 19 『拡大』 『色別』 『点滅』
  20. 20. 具体的に良く工場で使用されているのが『安全標識』です。 色々な種類の『安全標識』が安全災害の防止の為に販売され、使用され ています。 20
  21. 21. 3.ポカヨケによるヒューマンエラー対策 21 「人間は間違いをおかす動物で、ポカミスを起こしやすい動物であるとい われ、ポカミス対策(ポカヨケ)が必要である。 ポカヨケは、英語ではフールプルーフ(fool proof=「バカ」 「防ぐ」 )といい、ヒューマンエラー(人間のミス)が起こったとき、それが事故 につながらないように、設備的または運用上の防護対策である。 ポカヨケはトヨタ生産方式の基本概念の一つであり、 ポカヨケの基本コンセプトは新郷重夫氏が創案しており、 新郷氏の著書により日本国外でもポカヨケは広まり、 結果Poka-yokeとして製造業の分野では国外でも通じる 言葉となった。 ポカヨケとはヒューマンエラー対策のこと。 新郷重夫氏
  22. 22. 22 "Poka-Yoke(ポカヨケ)"とは、日本語で「うっかりミスの防止」を意味する言葉で 、1960年代に自動車製造業界で使われはじめました。ポカヨケというコンセプトは、 品質工学の技術者である新郷重夫氏によって構築されたものです。 新郷氏は当時、コンサルをしており、名古屋の山田電機でプッシュボタン作業の組み 立てる際にバネを入れ忘れるといったミスの問題を検討していました。解決策は、ス イッチ組み立ての作業工程を改善し、2つのステップで成り立つようにするというも のでした。 1. 2つのバネをバネホルダーに置くことでそれらのバネを入れる準備を行う。 2. その2つのバネをバネホルダーから取り出し、スイッチに入れる。 改善後、スイッチを組み立てる工程は長くなるが製造中のミスをなくすことが 可能となり、結果としてより質の高い製品を生産することができるようになった。 スイッチバネ バネ ホルダー バネ ホルダー 使用前 使用後 目で忘れ確認 が可能!! バネを2個挿入する作業
  23. 23. 4.指差呼称によるヒューマンエラー対策 指差呼称とは、危険予知 (KY/KYK) 活動の一環として、信号、標識、計器、 作業対象、安全確認などの目的で、指差を行い、その名称と状態を声に出して 確認することである。 指差喚呼(しさかくにんかんこ)、指差称呼(しさしょうこ・ゆびさししょう こ)、指差唱呼(しさしょうこ・ゆびさししょうこ)と同じ意味、一般的には 「指さし確認」で知られる。
  24. 24. 24 4.安全災害事故とヒューマンエラー対策 ヒューマンエラーが発生しても直ぐに安全事故が発生するわけではありませ ん、高所作業をして落下しても安全帯を着用すれば下まで落ちません、又、 ヘルマットを着用していれば怪我の程度は軽くなります。 安全、安心を確保する為にはエラーを起こさないところから始まり、被害、 損害を最小限にとどめるところまで検討する事が必要です。 エラー 事故 損害 機器による対策 ・ポカヨケ ・フール・プルーフ 人による対策 ・クロスチェック ・フォロー 緩和策 ・保護具着用 保険で補償
  25. 25. Ⅳ:ヒューマンエラー対策 改善事例 目次 1.耕うん機による事故防止 2.埃による冷蔵庫の発火防止 3.鏡を活用して見える化 4.リフター使用時の商品の落下防止 5.T字路の衝突防止 6.ガラス扉の衝突防止 7.切断作業の事故防止 8.鋼板昇降作業の事故防止 9.後方確認不足による事故防止 10.フォークリフト 衝突防止 11.ロックアウト&タグアウトによる事故防止 12.レーザー検出器によるポカヨケ 13.保護眼鏡 装着忘れ防止 14.回転機器のポカヨケ対策 25
  26. 26. 26 フールプルーフ設計 改善事例1 内容:耕うん機による事故防止 改善前(Before) 改善後(After) 農業従事者(女性)が歩行型耕うん機で大怪我を した。耕うん機をバック運転していたところ、足を 滑らせて倒れ動けなくなった。そこに耕うん機が 後進してきて、足を耕運刃に巻き込まれ重傷を 負ったのである。 フロント・ロータリー式耕うん機は前にロータリー が付いているので、足が巻き込まれる危険性は ない。 HONDA フロント・ロータリー式ミニ耕うん機 画像出典先:製品事故に学ぶ フールプルーフ設計 内崎 巌(著)
  27. 27. 27 フールプルーフ設計 改善事例2 内容:埃による冷蔵庫の発火防止 改善前(Before) 改善後(After) 冷蔵庫の圧縮機の近くから火が出て、冷蔵庫本 体および床が一部、燃焼。 ①放熱パイプを本体内部の側面に設計変更し、 冷蔵庫背面に隙間を設けなくてもよい設計に変 更。 ②通気口を背面コーナーに配置し、凹ませて埃で 塞がるのを防止。 画像出典先:製品事故に学ぶ フールプルーフ設計 内崎 巌(著)
  28. 28. 28 見える化 改善事例3 内容:鏡を活用して見える化 改善前(Before) 改善後(After) 2階での玉掛け作業時に荷物等があると階下が 見えず、危険であった。 壁に凸面鏡を取り付けて階下が良く見えるように 改善した。
  29. 29. 29 見える化 改善事例4 内容:リフター使用時の商品の落下防止 改善前(Before) 改善後(After) ラック棚の高さは80㎝、90㎝、95㎝の3種類があ り、リフターで商品を持ち上げたとき積み上げた 高さが高すぎると、商品が落下する危険があった。 ラック棚の支柱を高さによって色分けし、プラッ ターの支柱にも同じ色の印をつけた。これによっ て入れようとする棚の高さが一目で分かるように なった。 画像出典先:創意とくふう1997/05 落下
  30. 30. 30 見える化 改善事例5 内容:T字路の衝突防止 改善前(Before) 改善後(After) 3台のフォークリフトを使用。 人及びフォークリフト同士の衝突の恐れがあっ た。 半球ミラーにて視野範囲を広げ、安全確保。
  31. 31. 31 見える化 改善事例6 内容:ガラス扉の衝突防止 改善前(Before) 改善後(After) ガラス製の自動扉が見えず、急いでいるお客様 がぶつかる場合があった。 ガラスに衝突防止シールを貼り付けてガラスが 見えるように改善。
  32. 32. 32 ポカヨケ 改善事例7 内容:切断作業の事故防止 改善前(Before) 改善後(After) 安全カバーがノコ歯の上にしか付いていなかった ので、形材を押える手がノコ歯に触れる危険が あった。 図のような安全カバーを新たに追加。 引用:津村豊治著「コストダウン100のヒント」(1972)
  33. 33. 33 ポカヨケ 改善事例8 内容:鋼板昇降作業の事故防止 改善前(Before) 改善後(After) 鋼板を吊り下げるワイヤーを保護するための半 割りパイプが、何度も上げ下げするうちに外れる 恐れがあった。 鋼板の小片をL字型に曲げ、これにバネ式のワイ ヤーはさみをとりつけたワイヤー保護金具を作っ た。 引用;改善提案ハンドブック(1980)日立造船広島工場
  34. 34. 34 見える化 改善事例9 内容:後方確認不足による事故防止 改善前(Before) 改善後(After) 重機ローラーの運転手の後方確認不足による 通行人もしくは車との激突の恐れがあった。 重機ローラー 後退時の安全確認の徹底、 指差呼称の実施。 (後方右 ヨシ! 後方左 ヨシ!) 後方 確認 ヨシ!
  35. 35. 35 見える化 改善事例10 内容:フォークリフト 衝突防止 改善前(Before) 改善後(After) 柱、壁で見通しがきかないT字路でフォークリフト と歩行者の衝突事故が発生。 フォークリフトがメインの通路に入り前に柱に設置 したセンサーで検知して天井に取り付けたパトラ イトで光もしくは音でフォークリフトの進入を運転 者、歩行者に事前に知らせ、注意を促す。 画像出典先:厚生労働省:職場のあんぜんサイト
  36. 36. 36 ポカヨケ&見える化 改善事例11 内容:ロックアウト&タグアウトによる事故防止 改善前(Before) 改善後(After) 作業者Aが設備点検を開始するに当たり、天井走 行クレーンの元電源を遮断しておらず、運転台に も「点検中」の表示をしていなかった。また、作業 者Aは、点検することを作業者Aに連絡していな かったため、クレーン運転班の作業者BはAが点 検していることに気づかずに天井走行クレーンを 運転して、天井走行クレーンに作業者Aが挟まれ た。 元電源のブレーカーを 「ロックアウト」し次に「タ グアウト」し、重大事故を防止する。 * 「ロックアウト」とは、機械や装置の点検・メン テナンス時に、ブレーカー、スイッチ、バルブ等の 動力源を遮断した上で、デバイスを装着し施錠、 つまりロックすることを言います。 *「タグアウト」は、警告タグの一種で、ロックアウ トデバイスでロックされた安全な箇所に取り付けら れます。タグが取り除かれるまで、機械や装置は 再稼働されません。画像出典先:厚生労働省:職場のあんぜんサイト ロックアウト タグアウト
  37. 37. 37 ポカヨケ 改善事例12 内容:レーザー検出器によるポカヨケ 改善前(Before) 改善後(After) ロボットの可動範囲に安全柵がなく、衝突により 作業者が怪我する恐れがあった。 機械回転物の中に手を入れないように、安全カ バーでガードし、また安全カバーを開けると自動 的に回転物が停止し、手を巻き込まれない仕組 み。 レーザー検出器
  38. 38. 38 ポカヨケ 改善事例13 内容:保護眼鏡 装着忘れ防止 改善前(Before) 改善後(After) 保護眼鏡をかけないで切断機を操作する作業者 が時々おり、眼に切り屑が入り、失明する恐れが あった。 切断機に保護眼鏡入れをとりつけ、眼鏡を取らな いとリミットスイッチが入らないようにした。 画像出典先:創意とくふう1997/05 リミットSW
  39. 39. 39 ポカヨケ 改善事例14 内容:回転機器のポカヨケ対策 改善前(Before) 改善後(After) モーターを停止後、直ぐに機械に手を入れてケガ をする事故があった。 惰性回転による事故防止のためにスイッチを切っ てから3分間は警告ランプが回転し、ベルが鳴る ようにし、安全カバーが開かないように改善した。 厚生省『職場の安全サイト』 厚生省『職場の安全サイト』
  40. 40. ク コンサルティング クレイン テクノ Crane Techno 作成:2020年5月2日 40 参考文献: 1.ヒュマンエラー 小松原 明哲(著) 2.ヒューマンエラー ゼロ対策 中村茂弘(著) 3.製品事故に学ぶフールプルーフ設計.内崎 巌(著) 4.源流検査とポカヨケ・システム―不良=0への挑戦 新郷 重夫 (著) 5.よくわかる「ポカヨケ」の本 (ナットク現場改善シリーズ) 6.トヨタ式作業安全の本

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