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Rev Mex Oftalmol; Mayo-Junio 2007; 81(3):178-180




                 Queratitis por Pseudosporium apiospermium:
                        presentación de un caso clínico

    Dr. Juan Luis González-Treviño, Dr. Jair García-Guerrero, Dr. Humberto Cavazos-Adame, Dr. Jesús Mohamed Hamscho




        RESUMEN

        Se presenta el caso de una paciente con queratitis terminal por Pseudosporium apiospermium. Se decribe su evolución
        clìnica y su manejo terapéutico hasta la enucleación. Se revisa brevemente el tema de las queratitis micóticas.
        Palabras clave: Queratitis micótica, Pseudosporium apiospermium.


        SUMMARY

        The case of a patient with terminal Pseudosdporium apiospermium keratitis is presented. The clinical evaluation and treatments
        until enucleation are described. Brief review of mycotic keratitis.
        Key-words: Mycotic keratitis, Pseudosdporium apiospermium.



INTRODUCCIÓN                                                                rinocerebral en pacientes diabéticos o la criptococosis del
                                                                            sistema nervioso central.
La queratitis micótica es una entidad bien conocida en oftal-                  La mayor proporción de las queratitis micóticas son cau-
mología, a pesar de su poca frecuencia. En el mundo, la in-                 sadas por hongos del género Candida, Fusarium y Aspergi-
cidencia anual de ceguera causada por queratitis infecciosa                 llus (5, 6, 7) (Cuadro 1). Entre otros hongos que se reportan
o traumática es de 1.5 a 2 millones de casos, y en nuestro                  en los cultivos de muestras de patologías oculares, las espe-
país la incidencia es proporcional (1, 2). El porcentaje de                 cies Pseudosporium apiospermium y Microsporidia se en-
casos que se complican es significativamente alto, por lo que               cuentran en raras ocasiones (8). Su denominación es Pseu-
cualquier revisión de su historia debe ser difundida de ma-
nera eficaz. Sin embargo, la queratitis micótica es sólo una
                                                                            Cuadro 1. Hongos productores de queratitis en la India
presentación de una micosis ocular.
   Las infecciones micóticas oculares se clasifican en prima-               Género / especie                                   n              %
rias y secundarias. Las micosis oculares primarias pueden
                                                                            Género Aspergillus                                25            40.1
subdividirse en función del mecanismo patogénico en: 1. las                 Aspergillus fumigatus                              9            14.8
que se originan por la reducción de las defensas locales, y 2.              Aspergillus flavus                                 9            14.8
las que se producen debido a las agresiones del epitelio ocu-               Aspergillus glaucus                                3             4.9
lar provocadas, por ejemplo, por un algún traumatismo ve-                   Aspergillus niger                                  1             1.6
getal. En las mujeres, el uso de cosméticos palpebrales –                   Otros Aspergillus                                  3             4.9
                                                                            Género Fusarium                                   10            16.4
como mascarillas faciales- promueve el crecimiento de flora                 Género Curvularia                                  5             8.2
fúngica en la parte externa del ojo, y en pacientes receptores              Candida albicans                                   5             8.2
de trasplantes corneales, se han encontrado también hifas                   Género Acremonium                                  4             6.6
que contaminan el tejido (3, 4).                                            Género Paecilomyces                                3             4.9
   Las micosis oculares secundarias se diseminan principal-                 Género Penicillium                                 2             3.3
                                                                            Género Alternaria spp                              2             3.3
mente por dos vías, a saber: por la diseminación hematóge-                  Fonseca pedrosoi var cladosporium                  2             3.3
na de una micosis sistémica, como ocurre en la endoftalmi-                  Pseudoallescheria boydii                           1             1.6
tis candidiásica, común en los adictos a la heroína, y por la               Género Dreschslera                                 1             1.6
extensión de micosis adyacentes, como en la mucormicosis                    Aureobasidium pullulans                            1             1.6


Correspondencia: Dr. Juan Luis González-Treviño. Centro Médico Monterrey, Consultorio 313. Hidalgo Pte. 2480 Col. Obispado, Monterrey, 64060, N.L.
Tel: 8151 8473, 8151 8400 ext 172, 8151 8400 ext 196. drjuanluisgonzalez@prodigy.net.mx


178                                                                                                                       Rev Mex Oftalmol
Queratitis por Pseudosporium apiospermium: presentación de un caso clínico

dosporium apiospermium cuando es aislado en estado im-
perfecto (asexual), cambiando su nombre a Pseudallesche-
ria boydii en su estado perfecto (sexual). Este hongo es sapro-
fito del suelo y de las plantas, y no suele asociarse a infec-
ciones en el hombre, aunque se sabe que casi cualquier hon-
go saprofito puede producir infección corneal como conse-
cuencia generalmente de la inoculación traumática (9).
   Las manifestaciones clínicas de una queratitis tienen un
curso lento y tórpido; la superficie de la córnea toma un as-
pecto “seco” e irregular, y se puede determinar la presencia
de una ulceración blanca o amarillenta, con bordes digitifor-
mes o herrados, lesiones satélites e hipopión recurrente (9).
Sin embargo, es importante mencionar que todos estos datos
pueden presentarse en pacientes con una queratitis de ori-
                                                                   Fig. 2 Hifas septadas de Pseudosporium apiospermium, teñidas
gen bacteriana, por lo que definitivamente el diagnóstico pre-     con Hematoxilina-Eosina a 100x (flecha).
ciso es aquél ofrecido por el laboratorio microbiológico.
   La rapidez del diagnóstico es esencial en el caso de una
queratomicosis; para ello, primero es necesario considerar         OBJETIVO
esa posibilidad como diagnóstico, eligiendo una correcta téc-
nica de observación microscópica y de cultivo, siendo en los       Pseudosporium apiospermium es un agente infeccioso que
casos de queratitis la única muestra válida la obtenida de un      rara vez causa queratomicosis, siendo la presentación más
raspado corneal, realizándose en el biomicroscopio, con una        frecuente posterior a un trauma. Se presenta un caso de en-
espátula estéril de platino, raspando la base y los bordes de      doftalmitis secundaria a queratitis por este raro microorga-
la ulceración. Existen autores que no recomiendan el uso de        nismo sin antecedente de trauma ocular.
anestésico tópico durante la toma de la muestra, debido a un
posible efecto inhibitorio sobre el crecimiento del hongo;
sin embargo, en general está descrito el uso de clorhidrato de     CASO CLÍNICO
proparacaína para dicha toma (10). Además, existen autores
que promueven la determinación de citocinas en la lágrima          Se trata de un paciente femenino de 53 años de edad, sin ante-
(11).                                                              cedentes de importancia, quien acude por dolor, hiperemia y
   A la observación microscópica, el Gram proporciona 75%          fotofobia del ojo izquierdo, así como opacidad corneal, sin an-
de sensibilidad; la utilización del blanco de Calcio Flúor diag-   tecedentes de trauma ocular ni aplicación de medicamentos tó-
nostica 95% de los casos de queratitis fúngica mostrándose         picos o sistémicos. A la exploración oftalmológica encontra-
más sensible que el cultivo, el cual tiene 71% de sensibilidad     mos una paciente con facies de dolor, blefarospasmo izquierdo,
(10).                                                              así como una visión de percepción de luz y datos francos de
   La siembra del hongo se recomienda que sea con estría en        una queratitis terminal (neovascularización corneal, opacidad
forma de C directamente sobre el medio de cultivo elegido          corneal de 8 mm de diámetro e hipopión) (figura 1).
(el de primera elección es el de Sabouraud), teniendo valor           Se realizó Gram y cultivo de la lesión en agar sangre, agar
solamente lo que crezca directamente de la estría marcada, a       chocolate y Sabouraud, encontrándose hifas micóticas septa-
una temperatura promedio de 30 grados por espacio de 2 a 4         das, por lo que se decidió iniciar el tratamiento a base de desbri-
semanas.                                                           dación y ketoconazol tópico y sistémico, sin mejoría (figura 2).
                                                                   Los estudios reportaron un aislamiento de Pseudosporium apios-
                                                                   permium como el microorganismo responsable, siendo sensi-
                                                                   ble a la anfotericina B, por lo que se inició tratamiento tópico y
                                                                   sistémico con la misma, suspendiendo los imidazoles. La que-
                                                                   ratitis no fue contenida complicándose con endoftalmitis, moti-
                                                                   vo por el cual se decidió realizar la enucleación.


                                                                   DISCUSIÓN

                                                                   Las queratitis micóticas son infecciones devastadoras, ge-
                                                                   neralmente con el antecedente de una lesión por materia ve-
                                                                   getal, ocurriendo especialmente en ambientes rurales. Sin
                                                                   embargo, en últimas fechas se ha incrementado su inciden-
                                                                   cia, incluso en el postoperatorio de procedimientos conven-
Fig. 1. Queratitis micótica en estado terminal.                    cionales. Esto, en parte es debido al aumento de enfermeda-

Mayo-Junio 2007; 81(3)                                                                                                           179
González-Treviño y cols.

des que cursan con un compromiso en la respuesta inmune.                 5. Guarro J, Rubio C, Gene J, Cano J, Gil J, Benito R, Morande-
Con respecto a las cirugías refractivas LASER, éstas rara-                  ria J, Miguez E. Case of Keratitis caused by an uncommon
mente reportan esta complicación (6, 12).                                   fusarium species. J Clin Microb 2003, 41(12):5823-6.
  Las queratitis micóticas se asocian con mayor morbilidad               6. Ortiz-Miñón O, Climent A, De Buen S, Muñoz S. Queratomi-
                                                                            cosis después de queratotomía radiada. Rev Mex Oftalmol
que las bacterianas, esto inicia desde la sospecha clínica, los
                                                                            1999; 73(3):105-10.
elementos diagnósticos y posteriormente la disponibilidad de
                                                                         7. Chander J, Sharma A. Prevalence of fungal corneal ulcers in
medicamentos efectivos para dichos agentes infecciosos. El                  northern India. Infection 1994; 22:207-209.
hongo Pseudosporium apiospermium y su forma sexual (Pseu-                8. Vemuganti G, Garg P, Sharma S, Joseph J, Gopinathan U, Singh
dallescheria boydii), son causa muy poco común de queratitis                S. Is Microsporidial keratitis an emerging cause of stromal ke-
micótica en humanos, resaltando todavía más el que no existe                ratitis? A case series study. BMC Ohthalmology 2005; 5:19.
en nuestro caso el antecedente de un trauma a nivel corneal y            9. Maidana E, Gonzalez R, Melo Junior LA, Souza LB. Infectio-
no tiene algún padecimiento debilitante, así como la evolu-                 us keratitis in children: an epidemiological and microbiologi-
ción tórpida a los tratamientos farmacológicos.                             cal study in a university hospital in Asuncion-Paraguay. Arq
                                                                            Bras Oftalmol 2005; 68(6):828-32.
                                                                        10. Dyavaiah M, Ramani R, Chu DS, Ritterband DC, Shah MK y
REFERENCIAS                                                                 cols. Molecular characterization, biofilm analysis and experi-
                                                                            mental biofouling study of Fusarium isolates from recent ca-
 1. De la Torre A, Nuñez M, Blanco C. Guías de manejo de quera-             ses of fungal keratitis in New York State. BMC Ophthalmol
    titis infecciosas bacterianas. Hospital Universitario del Valle.        2007; 30:7:1.
    Colomb Med 2002; 34(3):132-6.                                       11. Mani V, Namperumalsamy-Venkatesh P, Prajna L, Kannan M,
 2. Srinivasan M. Infective keratitis: A challenge to Indian ophthal-       Veerappan M. A pilot study on the infiltrating cells and cytoki-
    mologists. Indian J Ophthalmol 2007; 22(55):5-6.                        ne levels in the tear of fungal keratitis patients. Indian J Ophthal-
 3. Gutiérrez-Salinas J, Castillo-Vazquez M, Galicia-Carreón J,             mol 2007; 55:27-31.
    Galicia-Tapia J. Historia del trasplante de córneas y los me-       12. Saavedra-Velazquez P; Aguilar-Morales LV. Complicaciones
    dios para su preservación. Med Int Mex 2005; 21:380-5.                  corneales transoperatorias en 1500 ojos intervenidos con que-
 4. Pérez-Serrano A, Ozorno-Zarate J, Rodríguez A, Vanzzini V,              ratomileusis asistida por laser. Rev Mex Oftalmol 2004;
    Naranjo-Tackman R. Queratitis por Alternaria alternata post             78(4):171-6.
    queratoplastia penetrante. Rev Mex Oftalm 2001; 75(6):224-8.




      Cita histórica:

      El primer intento de tratamiento del desprendimiento de retina mediante eliminación del líquido subretiniano se
      debe a Ware, en 1814, mediante perforación escleral (Ware J. Remarks on the Ophthalmy, Psorophthalmy, and
      Purulent Eyes of the New Born Children, Case XXIV. London, Underwood & Mawman, 1814).




180                                                                                                                     Rev Mex Oftalmol

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Pseudosporium1

  • 1. medigraphic Artemisa en línea Rev Mex Oftalmol; Mayo-Junio 2007; 81(3):178-180 Queratitis por Pseudosporium apiospermium: presentación de un caso clínico Dr. Juan Luis González-Treviño, Dr. Jair García-Guerrero, Dr. Humberto Cavazos-Adame, Dr. Jesús Mohamed Hamscho RESUMEN Se presenta el caso de una paciente con queratitis terminal por Pseudosporium apiospermium. Se decribe su evolución clìnica y su manejo terapéutico hasta la enucleación. Se revisa brevemente el tema de las queratitis micóticas. Palabras clave: Queratitis micótica, Pseudosporium apiospermium. SUMMARY The case of a patient with terminal Pseudosdporium apiospermium keratitis is presented. The clinical evaluation and treatments until enucleation are described. Brief review of mycotic keratitis. Key-words: Mycotic keratitis, Pseudosdporium apiospermium. INTRODUCCIÓN rinocerebral en pacientes diabéticos o la criptococosis del sistema nervioso central. La queratitis micótica es una entidad bien conocida en oftal- La mayor proporción de las queratitis micóticas son cau- mología, a pesar de su poca frecuencia. En el mundo, la in- sadas por hongos del género Candida, Fusarium y Aspergi- cidencia anual de ceguera causada por queratitis infecciosa llus (5, 6, 7) (Cuadro 1). Entre otros hongos que se reportan o traumática es de 1.5 a 2 millones de casos, y en nuestro en los cultivos de muestras de patologías oculares, las espe- país la incidencia es proporcional (1, 2). El porcentaje de cies Pseudosporium apiospermium y Microsporidia se en- casos que se complican es significativamente alto, por lo que cuentran en raras ocasiones (8). Su denominación es Pseu- cualquier revisión de su historia debe ser difundida de ma- nera eficaz. Sin embargo, la queratitis micótica es sólo una Cuadro 1. Hongos productores de queratitis en la India presentación de una micosis ocular. Las infecciones micóticas oculares se clasifican en prima- Género / especie n % rias y secundarias. Las micosis oculares primarias pueden Género Aspergillus 25 40.1 subdividirse en función del mecanismo patogénico en: 1. las Aspergillus fumigatus 9 14.8 que se originan por la reducción de las defensas locales, y 2. Aspergillus flavus 9 14.8 las que se producen debido a las agresiones del epitelio ocu- Aspergillus glaucus 3 4.9 lar provocadas, por ejemplo, por un algún traumatismo ve- Aspergillus niger 1 1.6 getal. En las mujeres, el uso de cosméticos palpebrales – Otros Aspergillus 3 4.9 Género Fusarium 10 16.4 como mascarillas faciales- promueve el crecimiento de flora Género Curvularia 5 8.2 fúngica en la parte externa del ojo, y en pacientes receptores Candida albicans 5 8.2 de trasplantes corneales, se han encontrado también hifas Género Acremonium 4 6.6 que contaminan el tejido (3, 4). Género Paecilomyces 3 4.9 Las micosis oculares secundarias se diseminan principal- Género Penicillium 2 3.3 Género Alternaria spp 2 3.3 mente por dos vías, a saber: por la diseminación hematóge- Fonseca pedrosoi var cladosporium 2 3.3 na de una micosis sistémica, como ocurre en la endoftalmi- Pseudoallescheria boydii 1 1.6 tis candidiásica, común en los adictos a la heroína, y por la Género Dreschslera 1 1.6 extensión de micosis adyacentes, como en la mucormicosis Aureobasidium pullulans 1 1.6 Correspondencia: Dr. Juan Luis González-Treviño. Centro Médico Monterrey, Consultorio 313. Hidalgo Pte. 2480 Col. Obispado, Monterrey, 64060, N.L. Tel: 8151 8473, 8151 8400 ext 172, 8151 8400 ext 196. drjuanluisgonzalez@prodigy.net.mx 178 Rev Mex Oftalmol
  • 2. Queratitis por Pseudosporium apiospermium: presentación de un caso clínico dosporium apiospermium cuando es aislado en estado im- perfecto (asexual), cambiando su nombre a Pseudallesche- ria boydii en su estado perfecto (sexual). Este hongo es sapro- fito del suelo y de las plantas, y no suele asociarse a infec- ciones en el hombre, aunque se sabe que casi cualquier hon- go saprofito puede producir infección corneal como conse- cuencia generalmente de la inoculación traumática (9). Las manifestaciones clínicas de una queratitis tienen un curso lento y tórpido; la superficie de la córnea toma un as- pecto “seco” e irregular, y se puede determinar la presencia de una ulceración blanca o amarillenta, con bordes digitifor- mes o herrados, lesiones satélites e hipopión recurrente (9). Sin embargo, es importante mencionar que todos estos datos pueden presentarse en pacientes con una queratitis de ori- Fig. 2 Hifas septadas de Pseudosporium apiospermium, teñidas gen bacteriana, por lo que definitivamente el diagnóstico pre- con Hematoxilina-Eosina a 100x (flecha). ciso es aquél ofrecido por el laboratorio microbiológico. La rapidez del diagnóstico es esencial en el caso de una queratomicosis; para ello, primero es necesario considerar OBJETIVO esa posibilidad como diagnóstico, eligiendo una correcta téc- nica de observación microscópica y de cultivo, siendo en los Pseudosporium apiospermium es un agente infeccioso que casos de queratitis la única muestra válida la obtenida de un rara vez causa queratomicosis, siendo la presentación más raspado corneal, realizándose en el biomicroscopio, con una frecuente posterior a un trauma. Se presenta un caso de en- espátula estéril de platino, raspando la base y los bordes de doftalmitis secundaria a queratitis por este raro microorga- la ulceración. Existen autores que no recomiendan el uso de nismo sin antecedente de trauma ocular. anestésico tópico durante la toma de la muestra, debido a un posible efecto inhibitorio sobre el crecimiento del hongo; sin embargo, en general está descrito el uso de clorhidrato de CASO CLÍNICO proparacaína para dicha toma (10). Además, existen autores que promueven la determinación de citocinas en la lágrima Se trata de un paciente femenino de 53 años de edad, sin ante- (11). cedentes de importancia, quien acude por dolor, hiperemia y A la observación microscópica, el Gram proporciona 75% fotofobia del ojo izquierdo, así como opacidad corneal, sin an- de sensibilidad; la utilización del blanco de Calcio Flúor diag- tecedentes de trauma ocular ni aplicación de medicamentos tó- nostica 95% de los casos de queratitis fúngica mostrándose picos o sistémicos. A la exploración oftalmológica encontra- más sensible que el cultivo, el cual tiene 71% de sensibilidad mos una paciente con facies de dolor, blefarospasmo izquierdo, (10). así como una visión de percepción de luz y datos francos de La siembra del hongo se recomienda que sea con estría en una queratitis terminal (neovascularización corneal, opacidad forma de C directamente sobre el medio de cultivo elegido corneal de 8 mm de diámetro e hipopión) (figura 1). (el de primera elección es el de Sabouraud), teniendo valor Se realizó Gram y cultivo de la lesión en agar sangre, agar solamente lo que crezca directamente de la estría marcada, a chocolate y Sabouraud, encontrándose hifas micóticas septa- una temperatura promedio de 30 grados por espacio de 2 a 4 das, por lo que se decidió iniciar el tratamiento a base de desbri- semanas. dación y ketoconazol tópico y sistémico, sin mejoría (figura 2). Los estudios reportaron un aislamiento de Pseudosporium apios- permium como el microorganismo responsable, siendo sensi- ble a la anfotericina B, por lo que se inició tratamiento tópico y sistémico con la misma, suspendiendo los imidazoles. La que- ratitis no fue contenida complicándose con endoftalmitis, moti- vo por el cual se decidió realizar la enucleación. DISCUSIÓN Las queratitis micóticas son infecciones devastadoras, ge- neralmente con el antecedente de una lesión por materia ve- getal, ocurriendo especialmente en ambientes rurales. Sin embargo, en últimas fechas se ha incrementado su inciden- cia, incluso en el postoperatorio de procedimientos conven- Fig. 1. Queratitis micótica en estado terminal. cionales. Esto, en parte es debido al aumento de enfermeda- Mayo-Junio 2007; 81(3) 179
  • 3. González-Treviño y cols. des que cursan con un compromiso en la respuesta inmune. 5. Guarro J, Rubio C, Gene J, Cano J, Gil J, Benito R, Morande- Con respecto a las cirugías refractivas LASER, éstas rara- ria J, Miguez E. Case of Keratitis caused by an uncommon mente reportan esta complicación (6, 12). fusarium species. J Clin Microb 2003, 41(12):5823-6. Las queratitis micóticas se asocian con mayor morbilidad 6. Ortiz-Miñón O, Climent A, De Buen S, Muñoz S. Queratomi- cosis después de queratotomía radiada. Rev Mex Oftalmol que las bacterianas, esto inicia desde la sospecha clínica, los 1999; 73(3):105-10. elementos diagnósticos y posteriormente la disponibilidad de 7. Chander J, Sharma A. Prevalence of fungal corneal ulcers in medicamentos efectivos para dichos agentes infecciosos. El northern India. Infection 1994; 22:207-209. hongo Pseudosporium apiospermium y su forma sexual (Pseu- 8. Vemuganti G, Garg P, Sharma S, Joseph J, Gopinathan U, Singh dallescheria boydii), son causa muy poco común de queratitis S. Is Microsporidial keratitis an emerging cause of stromal ke- micótica en humanos, resaltando todavía más el que no existe ratitis? A case series study. BMC Ohthalmology 2005; 5:19. en nuestro caso el antecedente de un trauma a nivel corneal y 9. Maidana E, Gonzalez R, Melo Junior LA, Souza LB. Infectio- no tiene algún padecimiento debilitante, así como la evolu- us keratitis in children: an epidemiological and microbiologi- ción tórpida a los tratamientos farmacológicos. cal study in a university hospital in Asuncion-Paraguay. Arq Bras Oftalmol 2005; 68(6):828-32. 10. Dyavaiah M, Ramani R, Chu DS, Ritterband DC, Shah MK y REFERENCIAS cols. Molecular characterization, biofilm analysis and experi- mental biofouling study of Fusarium isolates from recent ca- 1. De la Torre A, Nuñez M, Blanco C. Guías de manejo de quera- ses of fungal keratitis in New York State. BMC Ophthalmol titis infecciosas bacterianas. Hospital Universitario del Valle. 2007; 30:7:1. Colomb Med 2002; 34(3):132-6. 11. Mani V, Namperumalsamy-Venkatesh P, Prajna L, Kannan M, 2. Srinivasan M. Infective keratitis: A challenge to Indian ophthal- Veerappan M. A pilot study on the infiltrating cells and cytoki- mologists. Indian J Ophthalmol 2007; 22(55):5-6. ne levels in the tear of fungal keratitis patients. Indian J Ophthal- 3. Gutiérrez-Salinas J, Castillo-Vazquez M, Galicia-Carreón J, mol 2007; 55:27-31. Galicia-Tapia J. Historia del trasplante de córneas y los me- 12. Saavedra-Velazquez P; Aguilar-Morales LV. Complicaciones dios para su preservación. Med Int Mex 2005; 21:380-5. corneales transoperatorias en 1500 ojos intervenidos con que- 4. Pérez-Serrano A, Ozorno-Zarate J, Rodríguez A, Vanzzini V, ratomileusis asistida por laser. Rev Mex Oftalmol 2004; Naranjo-Tackman R. Queratitis por Alternaria alternata post 78(4):171-6. queratoplastia penetrante. Rev Mex Oftalm 2001; 75(6):224-8. Cita histórica: El primer intento de tratamiento del desprendimiento de retina mediante eliminación del líquido subretiniano se debe a Ware, en 1814, mediante perforación escleral (Ware J. Remarks on the Ophthalmy, Psorophthalmy, and Purulent Eyes of the New Born Children, Case XXIV. London, Underwood & Mawman, 1814). 180 Rev Mex Oftalmol