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Cinética de Procalcitonina, Lactato y Proteína C reactiva en pacientes pediátricos con corrección quirúrgica de cardiopatía congénita

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Cinética de Procalcitonina, Lactato y Proteína C reactiva en pacientes pediátricos con corrección quirúrgica de cardiopatía congénita

  1. 1. UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA HOSPITAL PEDIATRICO DE SINALOA “DR. RIGOBERTO AGUILAR PICO” “Cinética de Procalcitonina, Lactato y Proteína C reactiva en pacientes pediátricos con corrección quirúrgica de Cardiopatía Congénita” TESIS DE POSTGRADO PARA OBTENER EL TITULO DE LA ESPECIALIDAD DE PEDIATRIA MÉDICA PRESENTA: DR. MIGUEL ALEJANDRO MENDOZA ENRIQUEZ TUTOR DE TESIS: DR. JESÚS JAVIER MARTÍNEZ GARCÍA CULIACAN, SINALOA; NOVIEMBRE DE 2015
  2. 2. AGRADECIMIENTOS El camino hacia el éxito está lleno de bemoles, ardua es la tarea, pero la satisfacción es infinita. Comienzo con esta frase “Si comprendiéramos el valor universal que tiene el don del agradecimiento, nuestras palabras no conjugarían otro verbo en cualquier idioma distinto a agradecer”; es por eso que inicialmente me gustaría agradecer primeramente a Dios por permitirme llenarme de bendiciones, alegrías, satisfacciones, así como enseñanzas y momentos de reflexión. Al Hospital Pediátrico de Sinaloa por haber sido mi casa durante estos tres años, así como haberme dejado aprender de lo más valioso que tiene este hospital que son sus pacientes. Especial reconocimiento merece el Dr. Jesús Javier Martínez García por todo su esfuerzo, dedicación y enseñanza, quien con sus conocimientos, experiencia, paciencia y motivación ha logrado que el día de hoy termine mis estudios con éxito y con quien me encuentro en deuda por el ánimo infundido y la confianza en mí depositada. A mi profesor y amigo el Dr. José Antonio Quibrera Matienzo por su dedicación a sus pacientes, por su empatía con el residente, por mostrarme una perspectiva diferente de la medicina y la pediatría, recordándome que lo que nos hace superiores es la capacidad de enseñar a los demás. Al Dr. Gpe. Miguel Espinoza Carrillo, por todo el apoyo mostrado durante la residencia. A todos mis profesores, quienes al compartir sus conocimientos me han permitido formarme, no sólo en la cuestión académica, sino también en la humana, aprovecho para hacer una especial mención a los Doctores Alberto Páez Salazar, Dr. Joel Rueda Cárdenas, Dr. Eduardo Llausás Magaña, Dr. Giordano Pérez Gaxiola, Dra. Iyali Corrales Cambrero, Dr. Ivan Bejar Angulo, Dra. Vianey Melchor García, Dr. Jesús Luna Mendez, Dr. Carlos Borrego Gaxiola, Dr. Juan Manuel Carreón Guerrero, Dr. Rigoberto Carrasco Félix, Dra. Angélica Lares Payan, Dra. Aleyda Zazueta Chávez, Dr. Marco Antonio Alarcón Rivera, Dra. Maite Echavarría Valenzuela, Dr. Juan Manuel Zazueta Tirado y a la Dra. Ivonne Donnadieu Castellanos, de quienes con toda su experiencia, conocimiento y paciencia, me han permitido ser un mejor médico y un mejor ser humano.
  3. 3. Para mis compañeros, tengo solo palabras de agradecimiento, especialmente por aquellos momentos en los que pude ser inferior a sus expectativas, ha sido un camino largo y difícil en el que, algunas veces, la fijación por lograr tus objetivos te hace olvidar la importancia del contacto humano, a pesar de ello siempre tuvieron acciones o palabras de apoyo, muy en especial a Jassiel, Job, Omar, Betty, Manuel, Itzel, Bianca, Enoch, Marisol, Martha, René, Lizzeth, Karla, Galo, Karen y como olvidarse del buen amigo Wilson. Mención especial para todos mis compañeros en grados superiores e inferiores de quienes evidentemente he aprendido, David, Jiménez, Kendy, Karla Briceño, Ricardo, Mario, Julián, Sagrario, Daniel, Martha Sandoval, Sifuentes, Aguillén, Denisse, Janice, Claudia, Toño Ochoa e Inti, a todos ellos y a los que no mencioné, no tengo otra palabra más que agradecimiento y admiración. A todo el personal del Hospital Pediátrico de Sinaloa en especial al personal de Archivo clínico, a personal de enfermería, trabajo social, mantenimiento y servicios generales. Para mis amigos quienes han compartido conmigo las experiencias agradables y las no tanto también, a Rubén, Mariana, Marianito, Roberto, Miguel, Ángel, Jario, Diana, Marlene, Isabel, Danielita, Mónica Morales, Ana, Mónica Ambriz a todos ellos mi más sincera gratitud, la emoción me embarga al escribir estas líneas. Una mención especial para mis tíos Dr. José Refugio y Dr. Valeriano Enriquez Salazar, quienes desde muy pequeño aprendí que la medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad, gracias por contagiarme de su pasión por la medicina. Y, por supuesto, el agradecimiento más profundo va para mi familia. Sin su apoyo, colaboración e inspiración habría sido imposible llevar esta dura empresa. A mis padres Angélica y Sergio, por ejemplo de nobleza, lucha y honestidad; a mi hermano Sergio por su valentía, dedicación y disciplina, a mi hermano Luis Fernando por su pasión y generosidad…por ellos y para ellos! A todos los que directa o indirectamente han estado presentes en mi formación.
  4. 4. Tutor: Dr. en Ciencias Médicas Jesús Javier Martínez García. Adscrito del Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital General Regional No. 1 Instituto Mexicano del Seguro Social. Adscrito del Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica del Hospital Pediátrico de Sinaloa Profesor de Bioestadística Básica y Bioestadística Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa. E-mail: jjmtz64@hotmail.com Tesista. Dr. Miguel Alejandro Mendoza Enriquez Médico Residente de Pediatría Medica de 3er grado. E- mail: miguelmendozae@gmail.com
  5. 5. ÍNDICE CAPITULO I: Introducción a) Marco teórico............................................................................................................ 1 b) Antecedentes Científicos........................................................................................ 9 c) Planteamiento del Problema ..................................................................................14 d) Justificación..............................................................................................................15 e) Objetivo General y específico................................................................................16 f) Hipótesis.....................................................................................................................16 CAPITULO II.- Material y Métodos a) Tipo de estudio.........................................................................................................18 b) Población objetivo con su ubicación espaciotemporal......................................18 c) Criterios de selección:.............................................................................................18  Criterios de inclusión...........................................................................................18  Criterios de exclusión..........................................................................................18 d) Metodología: Técnicas y procedimientos realizados .........................................19 e) Variables de estudio, con su definición operacional y escalas de medición .19 f) Recursos: Humanos, materiales ............................................................................22 g) Consideraciones Éticas..........................................................................................23 CAPITULO III.- Resultados Estadística………………………………………………………………………. ........24 CAPITULO IV.- Discusión Discusión.......................................................................................................................28 CAPITULO V Conclusiones.................................................................................................................29 CAPITULO VI Limitaciones y Sugerencias........................................................................................30 BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................31 ANEXOS........................................................................................................................34
  6. 6. 1 CAPITULO I: Introducción 1.1 Marco teórico 1.1.1 Cardiopatías Congénitas. Las cardiopatías congénitas en el paciente pediátrico constituyen un reto para el cardiólogo pediatra, cirujanos cardiovasculares, intensivistas y neonatólogos(1). Tomando en cuenta la definición de Mitchell y cols. quienes definen a la cardiopatía congénita como “una anomalía estructural evidente del corazón o de los grandes vasos intratorácicos con una repercusión real o potencial”(2). Los cambios más importantes y transcendentes en el estudio y tratamiento de los defectos congénitos del corazón han ocurrido en los últimos 50 años(3), los nuevos métodos diagnósticos y el avance de las técnicas quirúrgicas han permitido mejorar los resultados y el pronóstico(1). La cirugía paliativa y después la cirugía abierta demostraron que podían cambiar la historia natural de muchos de ellos y entonces las instituciones se dedicaron al cuidado de ellos, favoreciendo la enseñanza, la especialización y sobre todo la formación de grupos que trabajaran con esa misión(3). Las malformaciones congénitas más frecuentes son las cardiopatías congénitas. La prevalencia reportada a nivel mundial va de 2.1 a 12.3 por 1000 recién nacidos. En nuestro país se desconoce su prevalencia real(2), se reporta que la incidencia de las cardiopatías congénitas es de 8 a 10 por cada 1000 nacidos vivos, se puede inferir que cada año nacen alrededor de 18 mil a 21 mil niños con algún tipo de malformación cardiaca(1). En un estudio realizado en el Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siglo XXI mostró que la persistencia del conducto arterioso representó el 20% de los casos, le siguió la comunicación interatrial con un 16.8%, la comunicación interventricular un 11%, la tetralogía de Fallot y atresia pulmonar con comunicación interventricular de un 9.3%, la coartación aórtica y estenosis pulmonar con 3.6% y la conexión anómala total de venas pulmonares
  7. 7. 2 con un 3%. Las cardiopatías congénitas se ubican en el sexto lugar de las causas de muerte infantil en menores de y la tercera en año y la tercer en mayores en niños entre uno y cuatro años(2). En nuestro país prácticamente el 50% de las cardiopatías congénitas están representadas por la persistencia del conducto arterioso, la comunicación interventricular e interatrial. Se constituye como la segunda causa de mortalidad a partir del 2005. En lo que corresponde a los niños entre uno y cuatro años, de ser la novena causa en 1990, escaló a la tercera en el 2002 y se mantuvo en ese lugar hasta el 2005. La mortalidad total de la población pediátrica menor de 10 años fue de 15 580 pacientes desde el 2004 hasta el 2007, de los cuales, 83% corresponden a menores de un año(2). La cirugía paliativa y posteriormente la cirugía abierta demostraron que podían cambiar la historia natural de muchas de las cardiopatías congénitas. La cirugía cardiaca ha crecido en proporciones enormes. Los defectos cardiacos pueden ser reparados en los lactantes pequeños, incluso los que pesan menos de dos kilogramos, generalmente con resultados excelentes. Sin embargo, hace 50 años la cirugía cardiaca era prácticamente inexistente. La idea inicial de la circulación extracorpórea, la oxigenación y la reparación quirúrgica del corazón provino del Dr. John Gibbon. No fue hasta que en 1954 con los trabajos de Lillehei y cols. quienes realizaron una técnica de circulación cruzada controlada en donde en un plazo de 16 meses realizaron 45 pacientes fueron operados y 28 sobrevivieron. Debido a los avances en las técnicas quirúrgicas y el cuidado postoperatorio, el número de pacientes expuestos a este tipo de tratamiento ha ido en aumento. La cirugía cardiaca provoca una respuesta inflamatoria vigorosa, la cual tiene implicaciones clínicas importantes(4). Los efectos de la circulación extracorpórea (CEC) en los niños son importantes y difieren de los adultos. Los niños son sometidos a medidas extremas como son la hipotermia moderada y profunda, la hemodilución (60% como promedio), bajas presiones de perfusión (20-30mmHg), variaciones en la presiones de perfusión según las necesidades del cirujano y en
  8. 8. 3 ocasiones de paro cardiaco total. Estas medidas necesarias para poder realizar la técnica quirúrgica, afectan la función de diversos órganos durante y después de la CEC. Además de lo anterior otros factores influyen en las complicaciones, como son la gran respuesta metabólica con variaciones significativas de los niveles de glucosa y catecolaminas, las dificultades para las inserciones de las cánulas (en la aorta y las cavas), la presencia de colaterales aorto-pulmonares en los pacientes cianóticos y los efectos deletéreos de la hipoxia mantenida y la sobrecarga crónica de volumen y presión sobre el corazón(5). La falla multiorgánica adquirida es el mejor predictor de mortalidad en los pacientes con cirugía cardiaca quienes requieren ventilación mecánica postoperatoria prolongada. Los factores que influencian la incidencia, severidad y la mejoría clínica de la respuesta inflamatoria no están bien entendidos. Tres perpectivas por separado contribuyen a nuestro entendimiento de la asociación entre la respuesta inflamatoria y la secuela clínica adversa. Primera, la interacción compleja de moléculas proinflamatorias que puede influenciar el curso de la respuesta inflamatoria sistémica, donde el balance de las citocinas determinan el curso clínico después de la cirugía cardiaca. Segundo, secuelas que se desarrollan después de la cirugía cardiaca como resultado de los eventos adversos, como infección o hipoperfusión orgánica. Tercero, la inmunosupresión generalizada inducida por la CEC puede jugar un rol importante en el desarrollo de complicaciones infecciosas(4). La CEC puede específicamente activar la respuesta inflamatoria vía respuesta a tres mecanismos distintos. Uno es el que involucra directamente “activación de contacto” del sistema inmune seguido de la exposición de la sangre a superficies extrañas de los circuitos de la CEC. Un segundo mecanismo involucra el daño isquemia – reperfusión al cerebro, corazón, pulmones, riñones e hígado como resultado del pinzamiento aórtico. Múltiples mediadores son también potencialmente responsables como parte de la respuesta inflamatoria. El complemento es activado durante la CEC, reperfusión de los tejidos isquémicos, y neutralización de heparina con protamina. La formación de complejos heparina-protamina activan la
  9. 9. 4 cascada del complemento por la vía clásica (C4a). En los primeros cinco días después de la cirugía cardiaca hay un segundo aumento retardado en los productos de activación del complemento. Esta activación retardada del complemento parece ser mediada por la proteína C reactiva (PCR) en respuesta a los complejos heparina-protamina(4). El SRIS constituye un hallazgo frecuente en los pacientes quirúrgicos, por lo que hace más difícil el diagnóstico de sepsis, especialmente en ciertos procedimientos, incluyendo la CEC. Esta última induce la activación de la cascada inflamatoria, así como la producción de citoquinas, reproduciendo en menor medida, los mecanismos encontrados en la sepsis. El incremento en las proteinas proinflamatorias, incluyendo citoquinas, se observan en pacientes cardiacos adultos después de la CEC. Durante la cirugía cardiovascular, un número de factores, incluyendo la anestesia, liberación de endotoxinas, la CEC en sí misma, el trauma quirúrgico, la lesión por la isquemia-reperfusión y la hipotermia inducen al complejo humoral y a la respuesta inflamatoria celular, que conduce a la activación de los leucocitos y el complemento. En los casos no complicados es autolimitado. A la inversa, cuando se agrava la SRIS, puede presentarse una falla orgánica. Últimamente los esfuerzos terapéuticos y de diagnóstico se han centrado en reducir la respuesta inflamatoria, así como distinguir la SRIS con sepsis después de la CEC(6) 1.1.2 Biomarcadores 1.1.2.1 Procalcitonina (PCT) La primera evidencia indirecta de esta hormona calciotrópica fue en 1962, la fuente de esta nueva hormona fue atribuida a la glándula tiroides, tras un experimento en perros, donde lavaban la tiroides de estos animales con soluciones hipercalcémicas. Los precursores de la calcitonina, preprocalcitonina y los productos de escisión fueron descubiertos por Moya y colaboradores en 1975.
  10. 10. 5 En 1993 Assicot y cols. reportaron una elevación de esta proteína en pacientes con infección bacteriana, convirtiéndose en una importante proteína en la detección y el diagnóstico diferencial de estados inflamatorios(7). La PCT es una proteína que consta de 116 aminoácidos, con un peso molecular de 13kDa, es producida en las células-C (C-cells) de la tiroides. CALC-I es el gen original responsable de la producción de PCT en las C-cells de la tiroides. La calcitonina es liberada al torrente después de que se han formado su estructura secundaria y terciaria. Prácticamente toda la PCT formada en las C-cells es convertida a calcitonina, el resto pasa a la circulación, en personas sanas, los niveles son bajos. No hay enzimas en el plasma que puedan destruir la circulación de la PCT. Esto significa que si la PCT escapa de la proteólisis intracelular y pasa a la circulación, permanece ahí, con una vida media de entre 25 a 30 horas, a diferencia de la calcitonina que es de 4 a 5 minutos(7). La regulación de la PCT en la tiroides y en los procesos inflamatorios son diferentes. Las C-cells de la tiroides reaccionan a niveles séricos elevados de calcio, también a otros estímulos como glucocorticoides, glucagón, gastrina o estimulación beta-adrenérgica. La somatostatina y la vitamina D suprimen la producción de calcitonina. La producción de la PCT durante la inflamación está asociada a las endotoxinas bacterianas y las citosinas inflamatorias. Después de la administración de una endotoxina los primeros niveles que se elevan son los del TNF, elevándose a los 90 minutos, seguido de la Interleucina-6 a los 180 minutos, la PCT sólo reacciona después de 6 a 8 horas después(7). El sitio probable de la producción de la PCT en procesos inflamatorios en las células neuroendócrinas de los pulmones o del intestino. En un estudio donde se extrajeron muestras de sangre de diferentes sitios de pacientes después de una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea se sospechó que la PCT era producida en el área esplénica(7).
  11. 11. 6 Los niveles más altos de PCT se han expresado en infecciones agudas y en sepsis. El nivel actual de PCT está determinado por el tipo y extensión de la inflamación. La PCT no se eleva por procesos virales, autoinmunes o neoplásicos. Además de las infecciones bacterianas, la PCT se eleva en el carcinoma medular de la tiroides, el carcinoma pulmonar de células pequeñas, cuando se expresa actividad paraneoplásica, en falla renal(7). La PCT se puede elevar hasta los 1000µg/l en infecciones bacterianas severas. Las concentraciones normales en el plasma no deben exceder los 0.5µg/l en sujetos sanos(7). Aunque la PCT recientemente se ha definido como un biomarcador específico de infección severa, se dice que la producción de PCT se asocia a citoquinas proinflamatorias tales como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), se considera que no sólo se eleva en procesos infecciosos, sino en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). En presencia de sepsis o choque séptico, los niveles de PCT aumentan rápida y dramáticamente; del mismo modo los niveles de PCT caen rápida y notablemente tan pronto como se inicia la terapia antimicrobiana adecuada. Estos datos sugieren que la PCT podría ser una herramienta útil para diferenciar SRIS de sepsis en el paciente postoperado de corazón(8). Sin embargo, el aumento en las concentraciones de la PCT han sido reportado en adultos sometidos a cirugía cardiaca y torácica, incluso cuando no se observaron signos de infección o inflamación sistémica(9). 1.1.2.2 Proteína C reactiva La proteína C reactiva (PCR) fue descubierta en 1930 por Tillett y Francis en la universidad Rockefeller, esta sustancia fue identificada de las muestras de sangre de pacientes con neumonía por neumococo que reaccionaron con el polisacárido C de la pared celular de la bacteria. Esta PCR aparecía en etapas muy tempranas del curso de la infección, además que se encontraban elevaciones importantes en
  12. 12. 7 las muestras de sangre. La interacción de la PCR con el C-polisacárido dependía de la presencia del calcio como regulador(10). La PCR está compuesta por cinco subunidades no glucosiladas que están dispuestas como una configuración cíclica de disco. Es sintetizada en el hígado como parte de una respuesta coordinada conocida como respuesta de fase aguda. El mayor estímulo que produce PCR son la IL- 6 y la IL-1. Sin embargo diversos agentes pueden alterar su producción, como lo son los corticoesteroides. Sus niveles de concentración circulante aumentan en respuesta a la mayoría de las lesiones tisulares, infección o inflamación. Esta respuesta no específica de la concentración de la PCR puede ocurrir rápidamente de 4 a 6 horas y los aumentos de lo normal a lo patológico se ve dentro las 24 a 48 horas de un estímulo agudo(10). De entre los marcadores inflamatorios, la PCR es, en la práctica clínica, uno de los más usados para el diagnóstico de sepsis. Sin embargo, las mediciones de PCR parecen estar lejos de ser ideales para determinar sepsis o respuesta inflamatoria en el postoperatorio(9). En un estudio porspectivo realizado en la unidad de cuidados intensivos, Reny y cols. concluyeron que la PCR es útil para diagnosticar infección. Haverkate y cols. encontraron que el aumento en los niveles de PCR en suero se asociaron a eventos coronarios agudos en pacientes con angina estable e inestable(6). 1.1.2.3 Lactato El lactato es un indicador comúnmente utilizado como dato de hipoperfusión, especialmente en la sepsis, aunque inicialmente la hiperlactatemia fue vista principalmente como resultado del metabolismo anaerobio secundaria a una deprivación de oxígeno, investigaciones posteriores demostraron que el lactato era producto de un mecanismo de ajuste metabólico en pacientes críticamente enfermos.(11) Los niveles de lactato sérico reflejan el equilibrio entre la producción y la depuración o consumo de mismo. En condiciones normales, la concentración
  13. 13. 8 suele ser menor de 2 mmol/L. La producción diaria de lactato es aproximadamente 1400 mmol/L y, aunque todos los tejidos pueden producir lactato, de manera fisiológica éste es producido principalmente por el sistema musculoesquelético (25%), piel (25%), cerebro (20%), eritrocitos (20%) e intestino (10%). En condiciones patológicas el lactato es producido por otros órganos. Así mismo se ha encontrado que cantidades por arriba de lo fisiológico se producen en los sitios de infección o inflamación. En algunas enfermedades, como hepatopatías, se observa que la depuración de lactato puede estar disminuida, sin embargo los valores se encuentran únicamente moderadamente elevados (2 – 4 mmol/L)(12). Las mediciones arteriales se han empleado de manera tradicional, sin embargo las determinaciones de una muestra venosa son similares, igualmente útiles, confiables y menos riesgosas(11,12). Los niveles de lactato pueden emplearse como biomarcador para estratificar el riesgo de los pacientes con sepsis grave, dicho incremento de lactato se puede deber a una producción excesiva o a una falla en el aclaramiento del mismo. La elevación persistente de lactato mayor de 24 horas se ha asociado con una tasa de mortalidad tan alta como del 89%.(13) Las mediciones seriadas de lactato constituyen un mejor indicador de oxigenación tisular que una sola determinación. Una depuración o aclaramiento de lactato mínimo del 10% durante las primeras 6 horas de evolución de la sepsis se asocia con un incremento en la sobrevida.(14) La depuración de lactato se calcula con la siguiente fórmula: Depuración de lactato = (Lactato inicial – lactato final) x 100 Lactato inicial. Las concentraciones elevadas de lactato en sangre arterial constituyen un aparato certero para evaluar el estado hemodinámico en pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente por cirugía cardiaca. En general, el síndrome de bajo gasto cardiaco conduce a un deterioro importante de la circulación periférica y a altas concentraciones de lactato. Después de la cirugía cardiaca, para corregir
  14. 14. 9 cardiopatías congénitas, estas elevadas concentraciones de lactato se asocian con morbimortalidad elevadas(15). Los cambios metabólicos que ocurren en el perioperatorio de la cirugía cardiaca resultan de una compleja interacción, debido a respuestas inflamatorias al trauma quirúrgico, uso de hipotermia, respuestas neuroendócrinas, uso de vasopresores y productos sanguíneos; por lo que un mejor control de los desequilibrios metabólicos mejoraría el resultado de los pacientes, de tal manera, las cuantificaciones de lactato sérico son ampliamente usados para enjuiciar si la perfusión hística es adecuada(15). Aún así, las concentraciones sanguíneas de lactato y su relación con el pronóstico de los pacientes pediátricos que necesitan CEC, no se ha estudiado detalladamente(15). 1.2 Marco investigativo Se han realizado diversos estudios para demostrar el comportamiento de diversos biomarcadores como lo son la PCT, la PCR y en menor medida determinaciones del lactato. Arkader R., Troser E., Monteiro D. y cols. realizaron un estudio de cohorte clínica prospectivo en una unidad de cuidados intensivos pediátricos de tercer nivel del Instituto de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brazil, con el objetivo de determinar la cinemática de la PCT y la concentración de la PCR en pacientes pediátricos posterior a la cirugía cardiaca con CEC, donde tomaron a 14 pacientes que fueron sometidos a cirugía cardíaca a los cuales se les realizó determinaciones de PCT y de PCR antes de someterse a la circulación extracorpórea (CEC) con una media de 0.24ng/mL y 3.10mg/L respectivamente, inmediatamente después de la CEC la mediana de los niveles de
  15. 15. 10 PCT y PCR fue de 0.56ng/mL y 49.15mg/L respectivamente. Ambos niveles séricos tanto de la PCT como de la PCR aumentaron después de la CEC en comparación con los niveles preoperatorios (p<0.05). Los niveles de PCT en suero alcanzó su pico máximo a las 24 horas y disminuyó a las 48 horas, mientras que los niveles séricos de PCR alcanzó su pico máximo justo después de la CEC y se mantuvo por arriba de los valores de referencia hasta 72 horas (p<0.05). concluyeron en que se presentaba un incremento tanto de PCT y PCR después de la CEC. Sin embargo, los valores de PCT se mantuvieron dentro de los rangos de referencia, mientras que las concentraciones de PCR aumentaron significativamente después de la CEC y hasta el tercer día. Sugieren al final de su estudio que la PCT fue más eficaz que la PCR para monitorizar pacientes con SRIS y un resultado favorable(6). McMaster P., Young D., Shann F. y cols. elaboraron un estudio de cohorte clínica prospectivo en donde se tomaron pacientes de la unidad de cuidados intensivos de dos centros hospitalarios en el Real Hospital Pediátrico de Melbourne, Autriala y en el Hospital Infantil de Birmingham, del Reino Unido. Ellos medían niveles de PCT, PCR y cuenta absoluta de neutrófilos (CAN) de 283 pacientes en el primer, segundo, tercero y quinto día de post operados, en una primera etapa. En la segunda etapa se hicieron mediciones en el periodo antes y después del diagnóstico de infección. El comportamiento de la PCT fue elevación no mayor a 1ng/mL en pacientes con infecciones locales, y de 14.8ng/mL en niños con sepsis definitiva. En el caso de la PCR esta se aumentó en todos los grupos durante las 5 mediciones, alcanzando un pico en el tercer día con una mediana de 51mg/L. La PCT fue la variable más fiable para el diagnóstico de probable sepsis con un intervalo de confianza del 95% (0.75-0.92) comparado con la CAN 0.73 (0.62-.084) y 0.62 de la PCR (0.52-0.73). Concluyendo que la PCR era un pobre marcador de sepsis y determinando que los pacientes con niveles < 2.2ng/mL es poco probable que presenten sepsis. Sin embargo solo un tercio de los niños con PCT tenían sepsis definitiva o probable(9).
  16. 16. 11 Michalik D., Duncan B., Roger B. y cols. realizaron un estudio de cohorte prospectiva, donde tomaron 53 pacientes mayores de 2 meses durante un periodo de 5 meses, que estaban a punto de ser sometidos a una cirugía cardiaca electiva en el Hospital Pediátrico de Cleveland, se obtuvo suero al inicio del estudio a las 24, 48 y 72hrs después del evento quirúrgico cardiaco, ellos observaron que al inicio de la PCT era en promedio de 0.5ng/ml, aumentando a 1.8ng/ml a las 24hrs, maximizadas a 2.1ng/ml, y disminución a las 72hrs a 1.3ng/ml, pero no disminuyeron a su nivel base. Las relaciones de las concentraciones entre las y horas después de la cirugía en comparación con el valor basal fueron de 6.15, con IC de 95% entre 4.60, 8.23 y 6.49, con IC del 95% de 4.55, 9.27 y 4.26, con IC del 95% entre 2.78 y 6.51 respectivamente, con un valor de p<0.001. Llegaron a la conclusión de que las concentraciones de PCT aumentan, significativamente en los niños después de ser sometidos a una cirugía cardiaca, con un pico a las 48hrs(16). En un estudio clínico prospectivo observacional realizado por Celebi S., Korner O., Manda F. y cols. en el Hospital de Meyzieu, Francia, con el objetivo de evaluar a la PCT y la PCR como marcadores de gravedad y su valor predictivo en el desarrollo de falla orgánica después de la cirugía pediátrica a corazón abierto. Ellos tomaron en cuenta a 33 pacientes post operados de cirugía de corazón abierto con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o son SRIS más falla orgánica. Ellos midieron los niveles de PCT y PCR antes, después de la cirugía, además a las 48, 72 y 96 hrs. los pacientes fueron valorados diariamente para evaluar datos de falla orgánica. Encontraron que los niveles de PCT en el grupo de pacientes que presentaron SRIS + falla orgánica fueron significativamente mayor que en el grupo con solo SRIS. Los resultados con la PCR fueron muy similares al comportamiento de la PCT. A su vez encontraron que el pico de la PCT se correlacionó con el tiempo de pinzamiento, el tiempo de ventilación mecánica estancia en la unidad de cuidados intensivos y hospitalaria, con la falla orgánica y la muerte de los pacientes. Concluyen que la PCT es un buen predictor
  17. 17. 12 para el desarrollo de falla orgánica post operatoria o incluso la muerte, no siendo así para la PCR. Observaron una elevación al doble de la PCT cuando se presenta SRIS + falla orgánica además de infección(17). Por su parte Séguéla P., Joram N., Romefort B. y cols. elaboraron un estudio retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos pediátricos y la unidad de cardiología pediátrica del Hospital de Nantes, donde se incluyeron a un total de 95 niños de abril del 2006 a diciembre del 2007. Se tomaron muestras de sangre tan pronto se tenía la sospecha clínica de infección y se tomaba una segunda muestra 24hrs después, dividiendo a los pacientes en dos grupos, los infectado y los no infectados. Ellos encontraron una elevación de la PCT antes de las 72hrs después de la cirugía cardiaca significativamente mayor en el grupo infectado, en comparación al grupo no infectado de 20.24ng/ml, comparado con 0.72ng/ml respectivamente. Reportaron que su punto de cohorte para diferenciar a los niños infectados de los sanos fue de 13ng/ml(18). Jordan I., Gargallo M., Torné E. y cols. a través de un estudio prospectivo observacional realizado entre enero del 2005 y diciembre de 2008 en el Hospital de San Joan Déu en Barcelona, España, reclutaron a 231 pacientes clasificados de acuerdo a los diagnósticos de SRIS e infección bacteriana o SRIS pero sin infección bacteriana. Ellos hicieron mediciones de PCT, PCR y cuenta de leucocitos desde el día de la cirugía, a las 48 y 72hrs. Veintidós pacientes resultaron infectados (9.5%). Se detectaron diferencias significativas de los niveles de PCT entre el grupo infectado y el no infectado, especialmente en el día 2. No hubo diferencias con la PCR. El punto de cohorte óptimo para la PCT fue de mayor a 2ng/ml en el día 1 y por encima de 4ng/ml en el día 2(19). En un estudio de casos y controles realizado en la unidad de cuidados intensivos pediátricos del Hospital Infantil de Schneider en Israel por Nahum, Schiller, Livni y cols. tomaron la muestra para la determinación de PCT de 665 niños que fueron sometidos a una cirugía de derivación cardiaca, esto lo hicieron un día antes de la
  18. 18. 13 cirugía, después se tomó otra muestra a la hora, al día, 2 días y 5 días después del evento quirúrgico y el día en que se presenta el pico febril. De estos 665 niños 126 tuvieron un pico febril después de la cirugía, a 47 se les comprobó una infección bacteriana y a 79 no se les pudo comprobar una infección bacteriana. Entre los 68 niños en los que la fiebre se desarrolló dentro de los primeros 5 días del post operatorio, e nivel de la PCT en el día de la fiebre, fue significativamente mayor en los pacientes con infección bacteriana, que en aquellos sin infección. Así mismo entre los 58 pacientes que presentaron fiebre después del 5° día después de la cirugía encontraron una diferencia significativa en el nivel de PCT entre los que tienen infección bacteriana y lo que no la tienen(20). Entre enero del 2012 y junio del 2013 se analizaron 92 pacientes en la Unidad de cuidados intensivos del departamento de cardiocirugía del Segundo Hospital central de Xiangaya, Changsha, China, realizado por Jiao, Wang, Zhang y cols., en donde dividieron a estos pacientes en los que no desarrollaron neumonía asociada de ventilación (nNAV) y los que si desarrollaron neumonía asociada a ventilación (NAV). Ellos hicieron mediciones de los niveles de PCT, IL-6 y PCR antes y después de las cirugías. Además se analizaron las curvas los niveles de PCT, IL-6 y PCR asociado al desarrollo de falla orgánica. No observaron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes nNAV y los NAV. Sin embargo los marcadores de falla orgánica (en los días 1 y 7), la duración de estancia en la UTIP y el tiempo bajo ventilación mecánica fueron todas significativamente mayor en el grupo de los NAV comparado con los nNAV. Ellos llegaron a la conclusión de que los niveles de PCT mayor o igual a 5ng/ml se puede utilizar como marcador para la aparición de NAV en pacientes que fueron sometidos a cirugía cardiaca(21). Por otra parte Chakaravarthy, Kavaraganahalli y cols. desarrollaron un estudio prospectivo de enero a diciembre del 2013 en donde tomaban niveles séricos de PCT en pacientes con evidencias de sepsis. Al mismo tiempo se tomó un cultivo
  19. 19. 14 significativo. Tomaron en cuenta 819 pacientes, de estos 43 tenían signos de infección y niveles de PCT elevados. Cuatro de ellos tenían infecciones con cultivos positivos, 17 sugerían infección leve, de los cuales 3 tenían cultivo positivo. La sensibilidad fue del 50%, especificidad del 17%, con un valor predictivo positivo del 12%, y el valor predictivo negativo del 60%. Llegaron a la conclusión que no había una correlación positiva entre los niveles elevados de PCT e infección bacteriana en paciente quirúrgicos de cardiología(22). Minami, Shoji y cols. realizaron un estudio prospectivo en el Hospital Universitario de la ciudad de Nagoya, donde se incorporaron al estudio 52 pacientes pediátricos que fueron sometidos a cirugía cardiaca con bomba de circulación extracorpórea (CEC). Se le tomaron niveles de PCT, PCR, AST, ALT, creatinina y lactato al ingreso a la UTIP y en el post operatorio. Se clasificaron en dos grupos uno de alto riesgo (grupo H) y otro de bajo riesgo (grupo L), de acuerdo a los niveles de PCT, tiempo de pinzamiento de la aorta, tiempo de CEC, tiempo de estancia la UTIP, tiempo de ventilación mecánica, niveles de AST/ALT, creatinina, lactato y PCR. Encontraron que el tiempo de pinzamiento, de CEC, de estancia en la UTIP, de ventilación mecánica fue significativamente más prolongado en el grupo H en comparación con el grupo L. Así mismo los niveles de AST y de creatinina fueron significativamente mayores en el grupo H. Llegaron a la conclusión de que el tiempo de pinzamiento de la aorta y de CEC se asocia con PCT elevada. También que la PCT puede ser un buen predictor de gravedad y de falla orgánica en pacientes post operados(8). 1.3 Planteamiento del problema ¿Cuál es el comportamiento de los niveles séricos de PCT, lactato y PCR en pacientes con corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC, sin CEC y sépticos?
  20. 20. 15 1.4 Justificación La incidencia reportada a nivel mundial va del 2.1 a 12.3 por cada 1000 recién nacidos. En nuestro país se ubica en el sexto lugar de muerte infantil en menores de un año y la cuarta en niños entre uno y cuatro años. Se estima que anivel mundial solo de 2 a 15% de los pacientes con cardiopatia congenita son llevados a procedimientos quirurgicos o intervenciones de tipo curativo. El paciente sometido a cirugía de corazón bajo circulación extracorpórea tiene un comportamiento diferente a un paciente que no lo esta, por lo que se requiere la realización de estudios de biomarcadores altamente específicos para valorar al paciente con infección de otros biomarcadores que tienen un comportamiento similar y son de gran utilidad para evaluar el riesgo de morbimortalidad. El Hospital Pediátrico de Sinaloa, cuenta actualmente con un programa de Cirugía cardiovascular, además de una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico, se estima que en promedio 16 pacientes son sometidos a corrección quirúrgica, varios de ellos requiriendo bomba de circulación extracorpórea, por lo que es factible realizar este estudio. Existen pocos reportes de estudios en la población pediátrica y se considera de suma importancia conocer la magnitud del problema, identificar el número de niños afectados, lo que permitiría determinar con mayor exactitud los recursos necesarios para mejorar la atención, así como realizar más énfasis en servicios médicos especializados con el objetivo de lograr un mejor resultado para los pacientes, lo que permitirá aumentar el número de casos atendidos, mejorar la calidad de la atención, aprovechar adecuadamente los recursos existentes y, disminuir la mortalidad infantil específicamente en el paciente con cirugía de corazón.
  21. 21. 16 1.5 Objetivos 1.5.1 Generales Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCT, lactato y PCR en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC, sin CEC y sépticos. 1.5.2 Específicos a) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCT en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC, sin CEC a las 0 horas, 24, 48 y 72 horas b) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de lactato en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC, sin CEC a las 0 horas, 24, 48 y 72 horas c) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCR en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, con CEC, sin CEC a las 0 horas, 24, 48 y 72 horas. d) Comparar el comportamiento de los niveles séricos de PCT, lactato y PCR en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita, en pacientes sépticos y no sépticos. 1.6 Hipótesis 1.6.1 Hipótesis general  El comportamiento de los niveles séricos de la PCT, lactato y PCR en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con y sin circulación extracorpórea es igual a la descrita en la literatura.
  22. 22. 17 1.6.2 Hipótesis específica a) El comportamiento de los niveles séricos de la PCT son en pacientes sometidos a corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con y sin circulación extracorpórea es igual a la descrita en la literatura. b) El pico máximo de los niveles del lactato se alcanza a las 24 horas posteriores a la corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con y sin bomba de circulación extracorpórea. c) Los niveles séricos de la PCR son mayores para los pacientes con corrección quirúrgica de cardiopatía congénita con bomba de circulación extracorpórea, que los que se sometieron a esta. d) Los niveles séricos del lactato se correlacionan de forma directa con los niveles de PCT en lo paciente con corrección quirúrgica de cardiopatía congénita sin o con bomba de circulación extracorpórea que presentaron sepsis.
  23. 23. 18 CAPITULO II.- Material y Métodos 1 Material y métodos Tipo de investigación: Observacional, retrospectivo, transversal y comparativo. Nivel de investigación: Descriptivo. Diseño de investigación: Encuesta comparativa. Unidad de estudio: Expedientes de pacientes con alguna cirugía de corazón. Unidad de información: Archivo del Hospital Pediátrico de Sinaloa. 2 Población objetivo y ubicación espacio temporal Estudio realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Pediátrico de Sinaloa, a todos los pacientes sometidos a Corrección quirúrgica de Cardiopatía Congénita con o sin Bomba de Circulación extra corpórea de Enero 2011 a septiembre 2014. 3 Criterios de selección a) Criterios de inclusión  Expedientes de pacientes con cardiopatía congénita, sometidos a corrección quirúrgica con o sin bomba extracorpórea e ingresados posteriormente a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Pediátrico de Sinaloa de Enero 2011 a Septiembre 2014.  Edad de 1 mes a 17 años de edad. b) Criterios de exclusión  Expedientes con variables de datos incompletos.  Edad neonatal (0-28 días de vida).
  24. 24. 19 4 Material y procedimientos. a) Se analizó los registros electrónicos y se consultó la libreta de ingreso de la unidad de cuidados intensivos b) Se buscaron los expedientes c) Se realizó una matriz de datos en Excel y en paquete estadístico SPSS verisión 20.0 d) Se registraron la variables que se comentan en el cuadro de operalización de variables e) Análisis estadístico Se realizó estadística descriptiva para variables cualitativas, valores absolutos y porcentajes, para variables cuantitativas, medidas de tendencia central y dispersión (media y desviación estándar). Para evaluar comparaciones entre variables nominales se utilizó la prueba chi 2 de Pearson. Para evaluar comparaciones entre variables nominales y variables continuas se utilizó el estadístico de T de Student para muestras no relacionadas, se consideró un p valor estadísticamente significativo <0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 20.0 VARIABLE DEFINICIÓN CONCEPTUAL DEFINICIÓN OPERACIONAL VALOR FINAL ESCALA DE MEDICIÓN Edad Periodo de tiempo comprendido entre el nacimiento de una persona hasta la fecha actual. Edad indicada en el expediente clínico Meses Cuantitativa continua con escala de razón Género Condición biológica que define al ser humano en hombre o mujer. Datos obtenidos del expediente si es hombre o mujer Masculino / Femenino Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Diagnóstico Entidad nosológica congénita de tipo cardiológico que afecta al paciente en estudio. Diagnóstico postquirúrgico obtenido del expediente clínico Tipo Cardiopatía Congénita Cualitativa nomival con escala nominal politómica Peso Fuerza con que la Tierra atrae a un cuerpo, por acción de gravedad. Peso en kilogramos al ingreso hospitalario Kilos Cuantitativa continua con escala de razón. Talla Estatura del cuerpo humano desde los pies al techo de la Talla en centrimetros al ingreso. centimetros Cuantitativa continua con escala de razón.
  25. 25. 20 cabeza. Sd Down Trastorno genético causado por la presencia de una copia extra del cromosoma 21 o una parte extra del mismo. Presencia del Fenotipo o Cariotipo Down, indicada en Expediente Clínico. Sí/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Neumotórax Entrada de aire en el espacio interpleural. Presencia radiológica postquirúrgico de radiolucidezen tele de tórax. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Bradiarritmia Trastornos lentos del ritmo cardiaco, resultan de la producción inadecuada de impulsos provenientes del nodo sinusal o de un bloqueo de la propagación del impulso. Presencia de frecuencia cardiaca menor a la percentil 5, se incluyen Bloqueos de rama, AV. Se excluye Sinusal. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Bajo Gasto Disminución del volumen de sangre bombeado por el corazón en un minuto. Presencia de datos de oliguria, Sat. Venosa central menor de 60%y lactato mayor de 3mmol/l Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Taquiarritmia Forma rápida e irregular del ritmo cardiaco Frecuencia cardiaca mayor a la percentila 95 para la edad. Se excluye sinusal. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Neumonía Enfermedad del sistema respiratorioque consiste en la inflamación de los espacios alveolares de los pulmones ocasionada por un virus o una bacteria. Presencia en Rx. De tórax de infiltrado o consolidación. Aunado a datos clínicos de proceso infecciosoa nivel pulmonar. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Sepsis Respuesta sistémica del organismo del huésped ante una infección, con finalidad eminentemente defensiva. Datos de respuesta inflamatoriasistémica +foco infeccioso. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Choque cardiogénico Choque circulatorio que se origina cuando el corazón bombea sangre de manera inadecuada para satisfacer las necesidades del cuerpo. Índice Cardiaco <2,0 l/min/m2, con TAS <90 mmHg, sin hipovolemia relativa, y con oliguria. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Quilotórax Presencia de líquido linfático en el espacio pleural, Derrame pleural de carácter quiloso. Trigliceridos mayor en líquido de 110mg/dl. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Paresia diafragmática Pérdida de la movilidad del diafragma o eventración con movimientos paradójicos Desnivel de hemidiafragmas en radiografías de tórax. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica
  26. 26. 21 durante la respiración. Lesión Renal Aguda Incapacidad renal para llevar a cabo efectivamente su función de filtración de la sangre, separando las toxinas y sacándolas del organismo por medio de la excreción de la orina. Escala RIFLE Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Hemorragia Es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de los vasos sanguíneos. Presencia de sangrado trastoracicomayor a 5ml/kg/hr. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Insuficiencia Valvular Trastorno circulatorio y cardiaco provocado por una insuficiencia de las válvulas cardiacas. Prolapso de valvas detectadas por ecocardiograma. Se Menciona en expediente clínico. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Atelectasia Es la disminución del volumen pulmonar. Es causada por una obstrucción de las vías aéreas o por presión en la parte externa del pulmón. Presencia en Rx. De tórax de consolidación con desplazamientoipsilateral de la vía aérea. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Hipertensión arterial sistémica Incremento continuo de las cifras de presión sanguínea en las arterias. Tensión arterialpor arriba de la percentil 95. La cual requirió manejo antihipertesivo al egreso hospitalario. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Hipertensión pulmonar. Aumento de presión en las arterias pulmonares. Presiónmedia de arteria pulmonar mayor a 30mmHg. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Traqueostomía Procedimiento quirúrgico realizado con el objeto de crear una abertura dentro de la tráquea para facilitar el paso de aire a los pulmones. Pacientes enlos cuales se presentóintubación prolongada. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Paro Cardiaco Detención de los latidos cardiacos en un individuo. Cese de la funcióncardiaca. Ausenciade pulsos o ruidos cardiacos. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica CIV residual Presencia de un orificio en el tabique interventricular que existe posterior a una reparación quirúrgica. Presencia por ecocardiografía de orificio residual entabique interventricular tras la colocación de parche. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Tiempo de bomba Duración en bomba Duración en bomba minutos Cuantitativa continua
  27. 27. 22 extracorpórea. extracorpórea con escala de razón. Tiempo de pinzado Duración de pinzamiento aórtico. Duración de pinzamiento aórtico minutos Cuantitativa continua con escala de razón. Causa de muerte Causa principalde defunción. Causa principalde defunción. Choque séptico, cardiogenico o hemorragia. Cualitativa nomival con escala nominal politómica Cx paliativa. Procedimiento previo a corrección definitiva. Procedimiento previo a corrección definitiva. Si/No Cualitativa nominal con escala nominal dicotómica Hospitalización UTIP Días registrados en expediente clínico. Días registrados en expediente clínico Numérico Discreta con escala de razón Cuantificación de Procalcitonina Péptido de 116 aminoácidos sintetizado a partir del gen CALC-I Péptido de 116 aminoácidos sintetizado a partir del gen CALC-I ng/mL Cuantitativa continua con escala de razón. Cuantificación de Proteína C reactiva Proteína que se encuentra en la sangre como respuesta a una inflamación. Proteína que se encuentra en la sangre como respuesta a una inflamación. mg/dL Cuantitativa continua con escala de razón. Cuantificación de Lactato Producto de la conversión del piruvato durante las condiciones de hipoxia para la producciónde energía, la cual se manifiesta en su forma ionizada Producto de la conversión del piruvato durante las condiciones de hipoxia para la producciónde energía, la cual se manifiesta en su forma ionizada mmo/L Cuantitativa continua con escala de razón. 5 Recursos humanos y materiales a) Humanos.  Pacientes post operados de corrección de Cardiopatía Congénita.  Tutor y Asesor de tesis. b) Materiales.  Expedientes Clínicos (físicos y electrónicos).  Sistema de Computo.  Libretas de registros de pacientes en Quirófano y UTIP.  Departamento de Terapia intensiva.
  28. 28. 23 6 Consideraciones éticas No se consideró, contar con problemas éticos, dado el tipo de estudio realizado, sin embargo, fue evaluado por el comité de Investigación del Hospital Pediátrico de Sinaloa. De acuerdo al reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud en su Ártículo 17 sección I, correspondiente a un protocolo de investigación sin riesgo. No se solicitó consentimiento informado debido a que la unidad de estudio son los expedientes clínicos.
  29. 29. 24 CAPITULO III.- Resultados Se registraron un total de 138 pacientes durante el periodo de enero del 2011 a septiembre del 2014, de los cuales se excluyeron 35 pacientes debido a que en el expediente presentaba datos incompletos y 3 que no se logró encontrar con el expediente electrónico para la recolección de los datos. De los 101 expedientes restantes 40 no fueron sometidos a circulación extracorpórea, al cual se le denominó Sin CEC, 61 fueron sometidos a circulación extracorpórea al cual se le dió el nombre Con CEC. La distribución de los pacientes se muestra en la figura 1. Figura 1. Descripción de la distribución de los pacientes La media de edad expresada en meses para los pacientes que Sin CEC fue de 23, de los cuales quince fueron del sexo masculino (29%) y veinticinco del sexo
  30. 30. 25 femenino (51%) (Cuadro 2). Para los pacientes Con CEC la media de edad fue de 30 meses, de los cuales treinta y siente fueron del sexo masculino (71%) y veinticuatro del sexo femenino (49%). La media para el peso de los pacientes expresada en kilogramos fue de 9 Kg., para el grupo Sin CEC, mientras que fue de 11 Kg., en el grupo Con CEC. En el caso de la talla, la media para los pacientes Sin CEC fue de 76, esta expresada en centímetros, y de 83 cm. para los Con CEC(Cuadro 2). La frecuencia de las cardiopatías que se operaron, mencionando a las 3 primeras en orden decreciente fueron la comunicación interventricular 26.7% (n=27), persistencia del conducto arterioso 17.8% (n=18), tetralogía de Fallot 11.9% (n=12), resto de las cardiopatías con menor porcentaje (Cuadro 3). Del total de pacientes diecinueve tenían el diagnóstico de síndrome de Down, seis (32%) no tuvieron CEC, y trece (68%) tuvieron CEC. Se encontraron 21 complicaciones descritas, de las cuales se reportan a continuación; para los pacientes sin CEC, neumotórax 60% (n=3), bajo gasto cardiaco 43% (n=6), neumonía 44% (n=44), sepsis 68% (n=2), choque cardiogénico 20% (n=1), quilotórax 68% (n=2), insuficiencia renal aguada 20% (n=1), hemotórax 50% (n=1), hipertensión arterial 100% (n=3). Para los pacientes con CEC neumotórax 40% (n=2), bradiarritmias 100% (n=12), bajo gasto cardiaco 57% (n=8), taquiarritmia 100% (n=6), neumonía 56% (n=5), sepsis 32% (n=1), choque cardiogénico 80% (n=4), quilotórax 32% (n=1), parálisis diafragmática 100% (n=1), insuficiencia renal aguada 80% (n=4), hemorragia 100% (n=7), insuficiencia valvular 100% (n=3), hemotórax 100% (n=1), atelectasia 100% (n=1), hipertensión pulmonar 100% (n=3), traqueostomía 100% (n=3), CIV residual 100% (n=7), otras 100% (n=1)(Cuadro 2). Encontrando valor de p estadísticamente significativo para el sexo masculino (p=0.023), la bradiarritmia (p=0.003), taquiarritmia (p=0.041), hemorragia (p=0.026), hipertensión arterial (p=0.03), CIV residual (p=0.026). En los días de estancia en el servicio de UTIP también fue estadísticamente significativo para el grupo sin CEC con una media de 21 días, en comparación con el grupo con CEC de 6 días, con una p de 0.005 (Cuadro 2).
  31. 31. 26 La mortalidad que se presentó en el grupo sin CEC y con CEC fue de 36% (n=5) y 64% (n=9) respectivamente. Dentro de las causas de la muerte para el grupo sin CEC fue choque cardiogénico 20% (n=1), choque séptico 60% (n=3), hemorragia 25% (n=1); mientras que para el grupo con CEC la incidencia de causas de muerte fue choque cardiogénico 80% (n=4), choque séptico 40% (n=2), hemorragia 75% (n=3) (Cuadro 2). La media de PCT en el grupo Sin CEC en el preoperatorio fue de 0.66, a las 24 horas de 8.28, de 9.24 a las 48 horas y de 8.09 a las 72 horas, encontrando su pico máximo a las 48 horas. Mientras que la media para el grupo Con CEC fue de 0.39 en el preoperatorio, 10.43, 23.60 y 16.73 a las 24, 48 y 72 horas respectivamente, observando que su pico máximo lo alcanzó a las 24 horas, con tendencia a ir disminuyendo los días posteriores en ambos casos de los grupos (Cuadro 4). En el caso del lactato la media se observó que en el primer día fue de 0.98 para el grupo Sin CEC, mientras para el grupo Con CEC fue de 1.27 (Cuadro 4), se encontró un valor de p estadísticamente significativo para la media de las 24 horas, siendo de 1.67 para el primer grupo y de 2.83 para el segundo con un p=0.000, a las 48 horas fue de 1.83 y de 2.17 para el grupo Sin CEC y Con CEC respectivamente y de 1.13 y 1.44, siguiendo el orden de los grupos. Se mostró en ambos casos un pico de elevación a las 24 horas del evento quirúrgico (Figura 2). Para la PCR en el grupo Sin CEC fue de 0.60, 0.52, 6.33 y 7.68 para el preoperatorio, a las 24, 48 y 72 horas respectivamente y de 0.21, 0.30, 3.83 y 5.4 para el grupo Con CEC(Cuadro 4), encontrado en el día preoperatorio y a las 48 horas un p significativamente significativa de 0.038 y 0.005 respectivamente. Se pudo ver un incremento paulatino, no así con los otros biomarcadores (Figura 3). Para los paciente que presentaron sepsis el comportamiento de la PCT tubo una media de 1.33 en el prequirúrgico, elevándose más a las 24 y 48 horas con una
  32. 32. 27 media de 51.54 y 100.5 p de 0.013 y 0.004 respecitvamente y a las 72 horas la media fue de 36.1. Observando un pico máximo a las 48 horas. En el caso del lactato la media en el preoperatorio, a las 24, 48 y 72 horas fue de 0.97, 2.67, 3.43 y 1.7 respectivamente(Cuadro 4). Al evaluar la PCR encontramos que en el preoperatorio la media fue de 2.07 con valor de p estadísticamente significativo de 0.000. Para las 24, 48 y 72 horas fue de 0.24, 1.08 y 14.96 en ese orden, encontrando un valor de p a las 72 horas de 0.045 (Figura 4 y 5).
  33. 33. 28 CAPITULO IV.- Discusión Nuestro objetivo primario fue evaluar el comportamiento de los niveles séricos a través de los días de la PCT, lactato y PCR en pacientes mayores de 1 mes hasta los 17 años que fueron intervenidos quirúrgicamente por cardiopatías congénitas con bomba de circulación extracorpórea o no. Se encontró que los niveles de PCT tuvo un pico de elevación máximo a las 48 horas, variando con la literatura donde se menciona que esta elevación la alcanza a las 24hrs(6), pero concordando en que hay una elevación antes de las 72 horas(9,16,18). Se reporta hay una disminución de la PCT a las 72 horas(16,17). Estos cambios se observaron tanto para el grupo Sin CEC, como para Con CEC, viendo que los que los pertenecientes a este último grupo eran mayor a los primeros. Estudios demuestran una elevación de la PCR en las primeras 72 horas al igual que la PCT(9,16,18), reportando en nuestro estudio los mismo resultados, cabe señalar que al contrario de la PCT, la PCR no disminuye, si no que va incrementándose paulatinamente(6,9,19). Para los pacientes que fueron sometidos tanto a CEC y los que no, al contrario de la PCT se puede dar a notar que el incremento es mayor para el grupo Sin CEC sobre los Con CEC. En cuanto al lactato se tiene el reporte que hay una asociación con la elevación del mismo posterior a someterse a un procedimiento quirúrgico, se encontró un pico de elevación a las 24 horas del evento quirúrgico, siendo mayor cuando dicho evento era la circulación extracorpórea. Se reporta una elevación súbita de la PCT que se presenta sobre todo las primeras 24 y 48 horas, comparado con la PCR, la cual su pico es a las 72 horas. Reportes de estudios prospectivos y retrospectivos refieren que la PCT es un buen biomarcador temprano para el desarrollo de sepsis(6,8,9,16-21),.En el caso del lactato podemos observar una tendencia hacia la elevación las primeras 48 horas, con un descenso súbito en a las 72 horas.
  34. 34. 29 CAPITULO V.- Conclusiones Si bien es sabido que por el simple hecho de someterse a un procedimiento quirúrgico se puede ver un incremento en los biomarcadores, y que este incremento es mayor en pacientes sometidos a bomba de circulación extra corpórea en nuestro estudio pudimos apreciar que para el caso de la PCR hay una elevación en pacientes sin CEC, la PCT se perfila como una buena herramienta para la detección temprana y oportuna de sepsis, no dejando a un lado al lactato, que por los movimientos en los niveles séricos muestra un descenso a las 72 horas, por lo que en conjunto, tanto el lactato, como la PCT pueden ser utilizados para el cribado e inicio de tratamiento eficaz en pacientes postoperados de corrección quirúrgica de una cardiopatía congénita con sospecha de sepsis.
  35. 35. 30 CAPITULO VI.- Limitaciones y Sugerencias Por falta de recursos las determinaciones de PCT y en ocasiones de la PCR no son llevados a cabo, por lo que no todos los pacientes que son sometidos a correcciones quirúrgicas de cardiopatías congénitas cuentan con estos biomarcadores, por lo que esto hizo que varios pacientes salieran del protocolo. Se sugiere establecer de manera rutinaria la obtención de dichos reactivos, para continuar con investigaciones en esta materia, así como la elaboración de trabajos de investigación con un nivel de evidencia mejor.
  36. 36. 31 BIBLIOGRAFIA 1. Franco JA, Jaramillo MG, Hernández SA, Mosquera AW, Duran HA, Cirugía cardiovascular en cardiopatías congénitas neonatales. Libro de cardiopatías congénitas. 2012. Capítulo XV. Pags 1265-1266. 2. Calderon CJ., Cervantes SJ, Curi CP, Ramírez MS, Problemática de las cardiopatías congénitas en México. Propuesta de regionalización. Arch Cardiol Mex 2010; 80(2):133-140. 3. Buendía A, Apropósito de las cardiopatías congénitas. Arch Cardiol Mex 2005; 75:387-388. 4. Molina MF, Fisiopatología de la circulación extracorpórea. Archivos de Cardiología de México; 74(2): S505-S508. 5. Lamas Ávila Ana D., Circulación extracorpórea en la cirugía cardiaca. Ed. Ciencias Médicas, 2014; 6 6. Arkader R, Troster EJ, Monteiro AD, Resende LM, Raiz JR, Carcillo JA et al. Procalcitonin and C-Reactive Protein Kinetics in Postoperative Pediatric Cardiac Surgical Patients. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 2004; 18(2): 160-165. 7. Maruna P, Nedelnikova K, Gürlich R. Physiology and Genetics of Procalcitonin. Physiol Res., 2000; 49(I): S57-S60. 8. Minami E, Ito S, Sugiura T, Fujita Y, Sasano H, Soube K. Markedly elevated procalcitonin in early potoperative period in pediatric open heart surgery: a prospective cohort study. Journal Intensive Care 2014; 2:38. 9. McMaster P, Young PD, Shann F, Cochrane A, Morris K, Gray J et al. Procalcitonin versus C-reactive protein and inmature to total neutrophil ratio as markers of infection after cardiopulmonary bypass in children. Pediatr Crit Care Med 2009; 10(2): 217-221. 10. Gómez Gerique JA. La proteína C reactiva como marcador de cualquier tipo de inflamación. Clinic Invest Arterioscl 2006; 18(3): 96-98.
  37. 37. 32 11. Jones A. Puskarich MA. Sepsis-induced tissue hypoperfusion. Crit Care Clin 2005; 25:769-779. 12. Okorie N., Dellinger P. Lactate: Biomarker and potential therapuetic target. Crit Care Clin 2011; 27: 299-321. 13. Mikkelsen M., Miltiades A., Galeski D. y cols. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independet of organ failure and shock. Crit Care Clin 2009; 37: 1970-1677. 14. Nguyen H., Rivers E., Knoblich B. y cols. Early lactate clearance is associated with improve outcome in sever sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 1637-1642. 15. Barrial MJ, Facenda MA, Bravo PL, Pérez AA. Hiperlactatemia durante la cirugía cardiaca pediátrica con circulación extracorpórea. Rev Cuba Anestesiol reanim 2009; 8(2): 0-0. 16. Michalik DE, Duncan BW, Mee RB, Worley S, Goldfarb J., Danziger-Isakov LA et al. Quantitative analysis of procalcitonin after pediatric cardiothoracic surgery. Cardiol Young 2006; 16: 48-53. 17. Celebi S, Korner O, Menda F, Balci H, Hatemi A, Korkut K et al. Procalcitonin kinetic in pediatric patients with sistemic inflamatory response ofter open heart surgery. Intensive Care Med 2006; 32: 881-887. 18. Séguéla PE, Joram N, Romefort B, Manteau Céline, Orsonnneau JL, Gournay V et al. Procalcitonin as a marker of bacterial infection y children undregoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Cardiol Young 2011; 21: 392-399. 19. Jordan GI, Gargallo MB, Torné EE, Cambra LF, Viñas AT, Tolosa CV et al. Procalcitonin: A useful biomarker to discriminate infection after cariopulmonay bypass in children. Pediatr Crit Care Med 2012; 13(4): 441-445. 20. Nahum E, Schiller O, Livni G, Bitan S, Ashkenazi S, Dagan O. Procalcitonin level as an aid for the diagnosis of bacterial infection following pediatric cardiac surgery. Journal of Critical Care 2012; 27: 220.e11-220.e16.
  38. 38. 33 21. Jiao J, Wang M, Zhang J, Shen K, Liao X, Zhou X.. Procalcitonin as a diagnostic marker of ventilator-associated pneumonia in cardiac surgery patitens. Experimental and therapeutic medicine 2015; 9: 1051-1057. 22. Chakaravarthy M, Kavaraganahalli D, Pargaonkar S, Hosur R, Harivelam C, Bharadwaj A et al. Elevated postoperative serum procalcitonin is not indicative of bacterial infection in cardiac surgical patitiens. Annals of Cardiac Anaesthesia 2015; 18(2): 210-214.
  39. 39. 34 ANEXOS: Graficas y cuadros Cuadro 2.- Variable Sin CEC (40) Con CEC (61) Valor de P Edad (DS) 23 (37) 30 (24) 0.230 Sexo n(%) Masculino Femenino 15 (29) 25 (51) 37 (71) 24 (49) 0.023 Peso (DS) 9 (7) 11 (5) 0.186 Talla (DS) 76 (22) 83 (18) 0.066 Sx. de Down n(%) 6 (32) 13 (68) 0.427 Complicaciones n(%) Neumotórax Bradiarritmias Bajo gasto cardiaco Taquiarritmia Neumonía Sepsis Choque cardiogénico Quilotórax Paresia diafragmática IRA£ Hemorragia Insuficiencia valvular Hemotórax Atelectasia HTAƢ HTPƻ Traqueostomía CIV¥ residual Otras 3 (60) 0 (0) 6 (43) 0 (0) 4 (44) 2 (68) 1 (20) 2 (68) 0 (0) 1 (20) 0 (0) 0 (0) 1 (50) 0 (0) 3 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (40) 12 (100) 8 (57) 6 (100) 5 (56) 1 (32) 4 (80) 1 (32) 1 (100) 4 (80) 7 (100) 3 (100) 1 (50) 1 (100) 0 (0) 3 (100) 3 (100) 7 (100) 1 (100) 0.339 0.003 0.789 0.041 0.756 0.331 0.358 0.331 0.416 0.067 0.026 0.154 0.761 0.416 0.030 0.154 0.154 0.026 0.416 Días de estancia (DS) 21 (14.7) 6 (8.8) 0.005 Mortalidad n (%) 5 (36) 9 (64) 0.748 Causa de muerte Choque cardiogénico Choque séptico Hemorragia 1 (20) 3 (60) 1 (25) 4 (80) 2 (40) 3 (75) £ Insuficiencia renalaguda, Ƣ Hipertensión arterial sistémica, ƻ Hipertensión pulmonar sistémica, ¥ Comunicación interventricular
  40. 40. 35 Cuadro 3 .- Frecuencia de cardiopatías congénitas Diagnóstico Sin bomba Con bomba CIV¥ n(%) 2 (3) 25 (93) PCA∞ 18 (100) 0 (0) Tetralogía de Fallot 3 (25) 9 (75) CVPATʧ 0 (0) 5 (100) Canal AVƫ 0 (0) 5 (100) CoAɶ 5 (100) 0 (0) Atresia tricuspídea 2 (40) 3 (60) Canal AV + PCA 4 (100) 0 (0) DSVDʘ 2 (50) 2 (50) CIV + PCA 1 (50) 1 (50) CIAɷ 0 (0) 2 (100) CVPAT seno coronario 0 (0) 2 (100) TGAϢ 0 (0) 1 (100) CIV + CIA 0 (0) 1 (100) Anillo vascular 1 (100) 0 (0) PCA + EMФ 1 (100) 0 (0) PCA + CIA 1 (100) 0 (0) Otros 1 (20) 4 (80) ¥ CIV: Comunicación interventricular, ∞PCA:Persistencia del conducto arterioso, ʧCVPAT: Conexión de las venas pulmonares anómala total, ƫ Canal AV: Canal Arículo-Ventricular, ɶ CoA: Coartación Aórtica, ʘDSVD: Doble salida ventricular derecha, ɷCIA: Comunicación interauricular, Ϣ TGA: Transposición de grandes arterias, ФEM: Estenosis mitral. Cuadro 4.- Niveles séricos de los biomarcadores en el preoperatorio, a las 24, 48 y 72 H Sin CEC Con CEC Valor de p Sepsis Valor de p PCT (ng/dL) preqx (DS) 0.66 (1.08) 0.39 (0.30) 0.373 1.33 (2.18) 0.054 PCT 24 H (ng/dL) (DS) 8.28 (27.55) 10.43 (34.96) 0.847 51.54 (85.9) 0.013 PCT 48 H (ng/dL) (DS) 9.24 (20.23) 23.60 (72.13) 0.477 100.5 (162.8) 0.004 PCT 72 H(ng/dL) (DS) 8.09 (13.76) 16.73 (43.67) 0.484 36.1 (52.8) 0.201 Lact (mmo/L)preqx (DS) 0.98 (0.39) 1.27 (1.21) 0.147 0.97 (0.21) 0.734 Lact 24 H(mmo/L) (DS) 1.67 (0.95) 2.83 (1.47) 0.000 2.67 (2.42) 0.713 Lact 48 H(mmo/L) (DS) 1.83 (2.77) 2.17 (1.63) 0.442 3.43 (3.61) 0.255 Lact 72 H(mmo/L) (DS) 1.13 (1.03) 1.44 (0.84) 0.108 1.7 (1.39) 0.470 PCR (mg/dL) preqx (DS) 0.60 (1.06) 0.21 (0.19) 0.038 2.07 (2.58) 0.000 PCR 24 H (mg/dL) (DS) 0.52 (1.07) 0.30 (0.68) 0.345 0.24 0.866 PCR 48 H (mg/dL) (DS) 6.33 (4.15) 3.83 (2.74) 0.005 1.08 0.294 PCR 72 H (mg/dL) (DS) 7.68 (4.9) 5.54 (3.99) 0.069 14.96 0.045
  41. 41. 36 Figura 2.- Cambios en el lactato desde el preoperatorio hasta las 72 horas. Figura 3.- Cambios en la PCR desde el preoperatorio hasta las 72 horas. PCRenmg/dLLactatoenmmol/L
  42. 42. 37 Lactatoenmmol/LFigura 4.- Cambios en la lactato en los pacientes que presentaron sepsis, desde el preoperatorio hasta las 72 horas. Figura 5.- Cambios en la lactato en los pacientes que presentaron sepsis, desde el preoperatorio hasta las 72 horas. PCRenmg/dL
  43. 43. 38 Cronograma de actividades ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIE MBRE 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 Elección tema 2 Definición problema 3 Elaboración capítulo I 4 Elaboración capítulo II 5 Elaboración capitulo III 6 Elaboración capítulo IV 7 Elaboración capítulo V 8 Elaboración capítulo VI 9 Revisión Tesis 10 Corrección tesis 11 Aprobación tesis

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