1. El documento describe el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) y el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST). 2. En el SCASEST hay dolor torácico sugestivo de angina y ausencia de elevación persistente del ST en el ECG, mientras que en el SCACEST hay dolor torácico y elevación del ST. 3. La evaluación inicial de ambos incluye constantes vitales, ECG, extracción de sangre y tratamiento con antiagregantes y antiang

1. SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Curso de introducción a R1 2013
Sandra Estévez Carrera
R2 MFyC

2. SCASEST

3. SCASEST. Definición
• Dolor torácico sugestivo de angina y ausencia de
elevación persistente del segmento ST

4. Score del dolor torácico:
• “Típico” anginoso si ≥ 6 puntos
Características Puntos
Opresivo 2
Retroesternal 2
Irradiación típica: brazo izquierdo, mandíbula, región
interescapular, epigastrio
2
Cortejo vegetativo 2
Desencadenado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o con
Nitroglicerina sublingual
2
Continuo y prolongado > 3 horas
Se modifica con la respiración, la presión o la postura
-1
-1

5. SCASEST. Fisiopatogenia
• Defecto en la perfusión miocárdica de origen
primariamente coronario debido a:
- trombosis coronaria parcial (o trombosis
completa de una arteria de pequeño desarrollo o
con escasa traducción electrocardiográfica) y/o
- vasoconstricción excesiva a nivel local
• No incluídos: procesos desencadenados por
otros trastornos agudos severos como
taquicardia, crisis hipertensiva y anemia

6. Evaluación inicial: 10 minutos
1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-
desfibrilador
2. Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo,
bypass/ACTP
3. ECG de 12 derivaciones
4. Extracción de sangre para analítica
5. Radiografía de tórax

7. ECG de 12 derivaciones
• Si persiste elevación del ST >30 min y SIN respuesta
a NTG  ACTIVAR CÓDIGO INFARTO
- Cuando la repolarización no es valorable (BRIHH,
trastorno de conducción intraventricular, marcapasos)
y dolor persiste: ecocardiograma o cateterismo urgente
• Si NO hay elevación persistente del ST, podemos
encontrar:
- Elevación transitoria o depresión del ST
- Cambios en la polaridad de la onda T
- Arritmias ventriculares sostenidas
- ECG normal

8. Analítica de sangre
• Bioquímica básica
• Hemograma
• Coagulación
• Marcadores de necrosis miocárdica: CK, CKMB,
Troponinas a las 6 y 12 h del inicio del dolor
• Parámetros que puedan ayudarnos al
diagnóstico diferencial
Los resultados deben estar en < 60 minutos

10. Con la evaluación inicial: constantes vitales +
historia clínica + ECG clasificaremos a los pacientes
en:
a) SCACEST  activar CÓDIGO INFARTO
b) SCASEST  iniciar tratamiento
c) Baja probabilidad para SCA:
- Pericarditis
- Disección aórtica
- Embolismo pulmonar
- Valvulopatía
- Derrame pleural
- Neumonía
- Neumotórax
- Dolor torácico inespecífico

11. Tratamiento inicial SCASEST
1. Medidas generales
- Reposo
- Dieta absoluta durante 4-6h. Posteriormente,
dieta baja en colesterol hiposódica
- Oxígeno si dolor o satO2 < 95%
2. Tratamiento farmacológico

12. Tratamiento farmacológico
1. Antitrombótico: disminuye complicaciones y
recurrencias. Lo antes posible!!!
- Antiagregantes: AAS 300mg + clopidogrel 300mg
(ver tabla)
- Anticoagulantes:
• Enoxaparina (CLEXANE®) 1mg/kg/12h sc
Si insuficiencia renal 1mg/kg/24h sc
• HNF ev si:
- IRC severa (FG < 30ml/min)
- Alto riesgo hemorrágico
- Cateterismo muy precoz (< 4 horas)
2. Otros fármacos

13. 2. Otros fármacos
• Tratamiento antianginoso
- Betabloqueantes (1ª elección si no hay
contraindicación)
- Nitratos
- Calcioantagonistas
• Estatinas
- Atorvastatina 80mg/día (?)
- Simvastatina 40mg/día o Atorvastatina 40mg/día
si: intolerancia previa, enfermedad hepática o
muscular, niveles previos bajos de colesterol, bajo
riesgo CV o en los que no se considere prevención
secundaria a largo plazo
• IBP: pantoprazol 40mg/24h
• Sedación-ansiolisis si precisa (facilitar descanso)

14. Antiagregantes
Fármaco
antiagregante
Dosis carga Dosis
mantenimiento
Aclaraciones
AAS 300mg vo
Si la tomaba
previamente:
100mg vo
75-100mg/dia vo Imposibilidad vo:
Inyesprin ¼
ampolla ev
(Inyesprin 900mg
= AAS 500mg)
Clopidogrel 300mg vo
(600mg cuando
se desea un inicio
de acción rápido)
75mg/día durante
12 meses
Recordar otros: ticagrelor, plasugrel, inhibidores GpIIb/IIIa

15. Antianginosos
• Betabloqueantes
- Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (BAV,
disfunción de VI aguda, asma, EPOC grave)
- Si FEVI<50% o insuficiencia cardiaca: CARVEDILOL o BISOPROLOL
- Si HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar ATENOLOL ev
junto a NTG ev
- Objetivo: FC 50-60 lpm
• Nitroglicerina (Solinitrina®)
- Efectos adversos: cefalea e hipotensión
- Pacientes estables: transdérmica u oral/sublingual
- Pacientes con persistencia de dolor y/o HTA y/o ICC: ev*
- Contraindicada si tratamiento con inhibidores de 5-fosfodiesterasa
(sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo)
• Calcioantagonistas
- De elección en la angina vasoespástica
- Pacientes con intolerancia a BB que presenten taquicardia o recurrencia de
síntomas
- No dar verapamilo o diltiazem si FEVI < 50%
- Nifedipino utilizar en caso necesario siempre asociado a BB

16. *Bomba de Solinitrina ev:
• Dosis 5-200 mcg/min
• Preparación: 25 mg en 250 cc SG 5% ó 50 mg en
500 ml SG 5%
• Inicio 5 ml/h y variando (manteniendo siempre
TA sistólica > 90 mmHg) hasta conseguir
respuesta terapéutica, sin inducir hipotensión.
Dosis máx. 120 ml/h, estando las dosis
habituales entre 15-30 ml/h

17. IECAs/ARA-II
• En todo paciente con: disfunción ventricular,
insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, HTA.
• Controles de cifras de TA, potasio y creatinina
• Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media
corta (captopril 6,25-12,5mg/8h) si TA baja o
labilidad tensional
• IECAs de vida media larga (lisinopril, ramipril)
si HTA o pacientes que ya tomaban IECAs
• Si intolerancia a IECAs por tos o alergia  ARA-
II (valsartan, candesartan)

18. Diagnóstico del SCASEST y manejo
posterior
• Monitorización de troponinas a la llegada y a las
6-12h
• Monitorización del ST: ECG
• Respuesta al tratamiento antianginoso
• Estratificación del riesgo isquémico*
• Estratificación del riesgo hemorrágico *

19. *Estratificación del riesgo isquémico
Nivel de riesgo
Bajo -No recurrencia del dolor torácico
-No signos de fallo cardiaco
-ECG normal inicial y a las 6-12h
-No aumento de troponinas
Intermedio -Cambios dinámicos en ST u onda T, sintomáticos o no
- Elevación de troponinas
-Angina postinfarto precoz o recurrente
-Diabetes mellitus
-Intervencionismo percutáneo reciente (< 6 meses)
-Cirugía coronaria previa
-FEVI < 35%
Alto (uno de los
criterios)
Añadir inhibidores de
GpIIb/IIIa
-Angina refractaria (angina persistente grave)
-Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso
intenso asociado a depresión de ST u ondas T negativas
-Inestabilidad hemodinámica
-Síntomas de fallo cardiaco
-Soplo de insuficiencia mitral no conocido

20. *Estratificación del riesgo hemorrágico
≥ 3 puntos  ALTO RIESGO
Otros factores de riesgo:
- Sexo femenino
- Bajo peso corporal
- Utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos (inhibidores de
gpIIb/IIIa, dosificación excesiva)

21. SCASEST. Estrategia
• Cateterismo cardiaco a todo paciente que ingrese
con SCASEST y candidato a revascularización
coronaria.
• El tiempo de coronariografía y revascularización
dependerá de la estratificación precoz de riesgo:
Bajo riesgo: completar estudio en box de urgencias:
ECG seriados y curva de marcadores. Pasará a UCI o
planta de hospitalización de Cardiología
Riesgo intermedio: Estrategia invasiva precoz:
primeras 72h
Alto riesgo: UCI + estrategia invasiva urgente (horas)

22. Anexo
Factores de riesgo -Edad
-Sexo masculino
-Tabaquismo
-HTA
-Dislipemia
-Diabetes mellitus
-Insuficiencia renal
-Coronariopatía previa
Factores de mal
pronóstico
-Edad
-Diabetes mellitus
-Insuficiencia renal
Factores precipitantes -Anemia
-Infección
-Inflamación
-Endocrino (tiroides)
Riesgo de muerte/IAM -Edad avanzada
-Gravedad de la situación clínica inicial (EAP, shock, insuf mitral
severa, arritmias ventriculares…)
-Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia)
-Función renal basal alterada
-Comorbilidad (diabetes…)
-Específicos: elevación de troponinas, severidad de cambios ECG,
complicaciones (angina refractaria o recurrente)

23. SCACEST

24. SCACEST. Definición
• Dolor torácico sugestivo de angina con elevación
persiste del ST en el ECG:
- Elevación ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas anatómicamente o
2mm en 2 derivaciones precordiales contiguas, Ó
- BRIHH de nueva aparición
• La gran mayoría presentan elevación típica de los
biomarcadores de necrosis miocárdica y evolucionan a
infarto de miocardio con onda Q.

25. SCACEST. Fisiopatogenia
• La mayoría de los casos tienen su origen en la
oclusión de una arteria coronaria importante
• Las oclusiones coronarias y la reducción del flujo
coronario suelen producirse por una alteración
física (ruptura) de una placa aterosclerótica, con
la consiguiente formación de un trombo oclusivo

26. Evaluación inicial: 10 minutos
1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-
desfibrilador
2. Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo,
bypass/ACTP
3. ECG de 12 derivaciones
4. Extracción de sangre para analítica
5. Radiografía de tórax
Idem SCASEST.

27. Estrategia
• Paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia + elevación
de ST en 2 derivaciones contiguas al llegar a nuestro centro:
1. ACTP primaria si es posible en <120min  ACTIVAR
CÓDIGO INFARTO (traslado)
- ICC (EAP y/o shock cardiogénico)
- IAM anterior extenso
- IAM post-inf-lat extenso y/o de VD
- Arritmias ventriculares graves (TV, FV)
- Contraindicación para trombolisis farmacológica
2. Trombolisis farmacológica si ACTP no es posible en
este periodo de tiempo
- Se consigue reperfusión  coronariografía diferida a las 24-
48h
- No se consigue reperfusión  ACTP de rescate antes de 12h

28. En espera de traslado para ACTP
primaria:
• Medidas generales: o2, monitor-desfibrilador, vía
venosa
• AAS 300mg vo (ó 250-500mg ev si vía oral no es
posible) + clopidogrel 600mg
• Bolus de heparina sódica 5000UI
• Atorvastatina 40-80mg vo
• Diazepam 5mg sl
• Si dolor torácico: NTG (Solinitrina®) en perfusión
(excepto si PAS < 90mmHg, IAM de VD, Viagra®)
• Si persiste dolor: cloruro mórfico en dosis
progresivas (4-8mg de morfina con dosis adicionales
de 2mg hasta que ceda el dolor)

29. Trombolisis farmacológica
Si ACTP no es posible y se cumplen los siguientes
criterios:
• Dolor típico >20min que no cede con NTG
• Elevación de ST > 1mm en 2 ó más derivaciones
consecutivas
• < 75 años
• < 6 horas de evolución
• Ausencia de contraindicaciones
• BCRIHH con dolor típico y TnT +

30. Contraindicaciones para trombolisis
farmacológica
Absolutas
• ACV hemorrágico o de origen
desconocido en cualquier momento
• ACV isquémico en los 6m
precedentes
• Traumatismo o neoplasia en el SNC
• Traumatismo/cirugía/daño
encefálico reciente importante
(3sem precedentes)
• Sangrado gastrointestinal el último
mes
• Alteración hemorrágica conocida
• Disección aórtica
• Punciones no compresibles (biopsia
hepática, punción lumbar)
Relativas
• AIT en los 6m precedentes
• Tratamiento anticoagulante oral
• Embarazo o primera semana post-
parto
• HTA refractaria (PAS > 180mmHg
y/o PAS > 110mmHg)
• Enfermedad hepática avanzada
• Endocarditis infecciosa
• Úlcera péptica activa
• Resucitación refractaria

31. Tratamiento inicial
• Medidas generales: 02, monitor-desfibrilador, vía
venosa
• AAS 300mg vo (ó 250mg ev si vo no es posible)
• Clopidogrel 300mg vo si < 75 años; 75mg vo si > 75
años
• Diazepam 5mg sl
• Si dolor: NTG en perfusión (excepto si PAS <
90mmHg, IAM de VD, Viagra®)
• Si dolor persistente: cloruro mórfico (4-8mg de
morfina con dosis adicionales de 2 mg hasta que
ceda el dolor)

32. • Tenecteplasa (Metalyse®) bolo ev (UCI)
• Enoxaparina (Clexane®)
- < 75años y Cr ≤2,5mg/dl (varones) ó ≤2mg/dl (mujeres):
bolo ev de 30mg seguido 15 min más tarde de dosis sc de
1mg/kg c/12h hasta el alta durante un máximo de 8 días.
Las primeras dos dosis sc no deben exceder los 100mg.
- > 75años: no se administra bolo ev inicial, se comienza con
una dosis sc de 0,75mg/kg con un máximo de 75mg en las
primeras dos dosis sc.
- En pacientes con ClCr < 30ml/min, independientemente de
la edad, la dosis se administra cada 24 h
• Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) a todos los pacientes
sin contraindicación
• Atorvastatina 40mg/día desde el inicio del tratamiento
• IECA ó ARA-II

33. En R1esumen, para empezar…
Paciente que consulta por dolor torácico: 10
MINUTOS!!!
1. Constantes, O2, vía venosa periférica, monitor-
desfibrilador
2. Valorar ECG inicial, si lo tiene (SEM)
3. Anamnesis y factores de riesgo
4. ECG de 12 derivaciones en Urgencias
Si dolor sugestivo y/o ECG patológico ó dudoso…
AVISAR AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR

34. Bibliografía
• Hamm CV, et al. Guias de Práctica Clínica de la European Society of
Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes sin
elevación persistente del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2012; 65(2): 173.e1-
e55.
• Van der Werf F, et al. Guía de práctica clínica de la European Society of
Cardiology para el manejo del síndrome coronario agudo en pacientes con
elevación persistente del segmento ST. Grupo de Trabajo para el manejo del
síndrome coronario agudo (SCA) en pacientes con elevación persistente del
segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Rev Esp Cardiol
2009; 62(3):e1-e47.
• Povar Marco J. Estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo.
Servicio de urgencias, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Emergencias 2002; 14:S75-S80.
• Guiliz Erdem y Marcus Flather. Evaluación del riesgo de hemorragia en los
síndromes coronarios agudos. Rev Est Cardiol. 2012;65(1):4-6.
• Lincoff AM, Antiplatelet agents in acute ST elevation myocardial infarction.
UpToDate. May 8, 2013.