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SÍNDROME HEPATORENAL
DR ROMANIOUK J. IGOR
NEFROLOGIA
QUE ES?
• El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma característica de insuficiencia renal
que ocurre en los pacientes con cirrosis hepática, de carácter funcional que
aparece como consecuencia de una intensa vasoconstricción de la circulación
renal secundaria a la disfunción circulatoria sistémica.
FISIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
• Intensa producción de citoquinas pro inflamatorias.
• Vasodilatación periférica.
• Vasodilatación asplácnica
• Hipertensión portal.
• Disminución de volumen circulante efectivo.
• Perdida de precarga.
• Activación de sistemas compensatorios.
SISTEMAS COMPENSATORIOS
• Renina angiotensina aldosterona
• SNS
• AHD
FISIOPATOLOGIA
• Oligoanuria por disminución de filtrado.
• Retención de sodio. ( R-A-A).
• Hiponatremia dilucional por retención del agua por la ADH.
SÍNDROME HEPATORRENAL
• El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma característica de insuficiencia renal
que ocurre en los pacientes con cirrosis hepática, de carácter funcional que
aparece como consecuencia de una intensa vasoconstricción de la circulación
renal secundaria a la disfunción circulatoria sistémica.
DIAGNOSTICO
• Deben descartarse pérdidas digestivas o renales secundarias a vómitos, diarrea o
dosis excesivas de diuréticos que puedan ser la causa de una insuficiencia renal
prerrenal.
• Si la insuficiencia renal es secundaria a hipovolemia, mejorará con la repleción de
volumen y el tratamiento de la causa.
• El shock, séptico o hipovolémico, es otra causa frecuente que puede causar
insuficiencia renal en forma de necrosis tubular aguda (NTA).
• Antes de establecer el diagnóstico de SHR es fundamental descartar también el
tratamiento con fármacos.
• Causas de Glomerulonefritis.
SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1
• Se trata de una insuficiencia renal rápidamente progresiva. Si no se administra
tratamiento, la insuficiencia renal progresa de forma rápida hasta valores de
creatinina superiores a 5mg/dL.
• En aproximadamente dos tercios de los casos los pacientes con SHR tipo 1
presenta hiponatremia hipervolémica, en relación a una alteración de la
capacidad renal de excretar agua libre de solutos.
SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2
• A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, los pacientes con SHR tipo 2
presentan una insuficiencia renal funcional moderada y que, en general, se
mantiene estable.
• Los niveles de creatinina sérica oscilan entre 1,5 y 2 mg/dL.
• El desarrollo es mas lento.
• Menos manifestaciones clínicas.
SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2
• Principal problema clínico es la ascitis, que frecuentemente es refractaria debido
a la asociación de múltiples factores como una retención de sodio intensa, un
descenso del filtrado glomerular y niveles elevados de aldosterona y
noradrenalina.
SÍNDROME HEPATORENAL.
• Finalmente, la paracentesis evacuadora (>5L) sin reposición de albúmina puede
desencadenar SHR en aproximadamente un 15% de casos.
• . Este es uno de los motivos principales para indicar la reposición de albúmina
endovenosa después de una paracentesis evacuadora de gran volumen.
TRATAMIENTO
• SHR 1: manejo en unidades especializadas.
• Monitorizar PVC ( vasoconstrictores y albumina).
• Cuidado con las PBE. ( paracentesis diagnostica y evacuadora).
• Cuidado con HDA.
• Cuidado en el manejo de los líquidos; no solo puede empeorar ascitis si no
causar EAP.
• En general evitar el uso de diuréticos y tratar la ascitis con paracentesis
evacuadora.
• SHR puede ser de manejo ambulatorio en algunos casos.
TRATAMIENTO DEL SHR TIPO I
VASOCONSTRICTORES Y ALBÚMINA
• El objetivo del tratamiento es producir una vasoconstricción en el lecho vascular
asplácnico así como reducir la hipovolemia efectiva.
• ( flujo plasmático renal, aumento de la precarga)
TRATAMIENTO
• Los fármacos vasoconstrictores disponibles son la terlipresina, un agonista de los receptores V1
de la vasopresina y la noradrenalina.
• Los resultados de los estudios controlados, aleatorizados y de metaanálisis muestran que la
combinación de terlipresina y albúmina es eficaz en revertir el SHR en un 40-50% de los
pacientes.
• Martin-Llahi M, Pepin MN, Guevara G, et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a
randomized study. Gastroenterology 2008;134: 1352-1359.
• 24.Nazar A, Pereira GH, Guevara M, et al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type 1
hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51: 219-226.
OTRAS MEDIDAS
• Tips: (transjugular intrahepatic
portosystemic shunt) contraindicados
en insuficiencia hepática muy
avanzada.
• TRS: casos excepcionales de SHR1 (
técnicamente posible y que no
respondan a medidas).
TRATAMIENTO
• El trasplante hepático es el tratamiento de primera elección para los pacientes
con SHR tipo 1, por tratarse de un tratamiento definitivo.
• El trasplante hepato-renal estaría únicamente indicado en pacientes con SHR que
hayan requerido más de 6-8 semanas de terapia de sustitución renal, ya que en
estos pacientes la reversibilidad de la insuficiencia renal es muy poco probable
MELD = 3.8*loge(serum bilirubin [mg/dL]) +
11.2*loge(INR) + 9.6*loge(serum creatinine [mg/dL]) + 6.4
CONCLUSIONES
• El SHR; intensa vasoconstricción de la circulación renal secundaria a la disfunción
circulatoria sistémica.
• El SHR tipo 1 de peor pronostico que el II
• El SHR I constituye una urgencia vital en muchos casos.
• El uso de terlipresina esta contraindicado en Insuficiencia renal avanzada.
• El tratamiento lo constituye la albumina y los vasopresores.
GRACIAS

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SX HEPATORENAL.pptx

  • 2. QUE ES? • El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma característica de insuficiencia renal que ocurre en los pacientes con cirrosis hepática, de carácter funcional que aparece como consecuencia de una intensa vasoconstricción de la circulación renal secundaria a la disfunción circulatoria sistémica.
  • 4. FISIOPATOLOGÍA • Intensa producción de citoquinas pro inflamatorias. • Vasodilatación periférica. • Vasodilatación asplácnica • Hipertensión portal. • Disminución de volumen circulante efectivo. • Perdida de precarga. • Activación de sistemas compensatorios.
  • 5.
  • 6. SISTEMAS COMPENSATORIOS • Renina angiotensina aldosterona • SNS • AHD
  • 7. FISIOPATOLOGIA • Oligoanuria por disminución de filtrado. • Retención de sodio. ( R-A-A). • Hiponatremia dilucional por retención del agua por la ADH.
  • 8.
  • 9. SÍNDROME HEPATORRENAL • El síndrome hepatorrenal (SHR) es una forma característica de insuficiencia renal que ocurre en los pacientes con cirrosis hepática, de carácter funcional que aparece como consecuencia de una intensa vasoconstricción de la circulación renal secundaria a la disfunción circulatoria sistémica.
  • 10.
  • 11.
  • 12.
  • 13. DIAGNOSTICO • Deben descartarse pérdidas digestivas o renales secundarias a vómitos, diarrea o dosis excesivas de diuréticos que puedan ser la causa de una insuficiencia renal prerrenal. • Si la insuficiencia renal es secundaria a hipovolemia, mejorará con la repleción de volumen y el tratamiento de la causa. • El shock, séptico o hipovolémico, es otra causa frecuente que puede causar insuficiencia renal en forma de necrosis tubular aguda (NTA). • Antes de establecer el diagnóstico de SHR es fundamental descartar también el tratamiento con fármacos. • Causas de Glomerulonefritis.
  • 14.
  • 15. SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1 • Se trata de una insuficiencia renal rápidamente progresiva. Si no se administra tratamiento, la insuficiencia renal progresa de forma rápida hasta valores de creatinina superiores a 5mg/dL. • En aproximadamente dos tercios de los casos los pacientes con SHR tipo 1 presenta hiponatremia hipervolémica, en relación a una alteración de la capacidad renal de excretar agua libre de solutos.
  • 16. SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2 • A diferencia de los pacientes con SHR tipo 1, los pacientes con SHR tipo 2 presentan una insuficiencia renal funcional moderada y que, en general, se mantiene estable. • Los niveles de creatinina sérica oscilan entre 1,5 y 2 mg/dL. • El desarrollo es mas lento. • Menos manifestaciones clínicas.
  • 17. SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 2 • Principal problema clínico es la ascitis, que frecuentemente es refractaria debido a la asociación de múltiples factores como una retención de sodio intensa, un descenso del filtrado glomerular y niveles elevados de aldosterona y noradrenalina.
  • 18.
  • 19. SÍNDROME HEPATORENAL. • Finalmente, la paracentesis evacuadora (>5L) sin reposición de albúmina puede desencadenar SHR en aproximadamente un 15% de casos. • . Este es uno de los motivos principales para indicar la reposición de albúmina endovenosa después de una paracentesis evacuadora de gran volumen.
  • 20. TRATAMIENTO • SHR 1: manejo en unidades especializadas. • Monitorizar PVC ( vasoconstrictores y albumina). • Cuidado con las PBE. ( paracentesis diagnostica y evacuadora). • Cuidado con HDA. • Cuidado en el manejo de los líquidos; no solo puede empeorar ascitis si no causar EAP. • En general evitar el uso de diuréticos y tratar la ascitis con paracentesis evacuadora. • SHR puede ser de manejo ambulatorio en algunos casos.
  • 21.
  • 22. TRATAMIENTO DEL SHR TIPO I VASOCONSTRICTORES Y ALBÚMINA • El objetivo del tratamiento es producir una vasoconstricción en el lecho vascular asplácnico así como reducir la hipovolemia efectiva. • ( flujo plasmático renal, aumento de la precarga)
  • 23. TRATAMIENTO • Los fármacos vasoconstrictores disponibles son la terlipresina, un agonista de los receptores V1 de la vasopresina y la noradrenalina. • Los resultados de los estudios controlados, aleatorizados y de metaanálisis muestran que la combinación de terlipresina y albúmina es eficaz en revertir el SHR en un 40-50% de los pacientes. • Martin-Llahi M, Pepin MN, Guevara G, et al. Terlipressin and albumin vs albumin in patients with cirrhosis and hepatorenal syndrome: a randomized study. Gastroenterology 2008;134: 1352-1359. • 24.Nazar A, Pereira GH, Guevara M, et al. Predictors of response to therapy with terlipressin and albumin in patients with cirrhosis and type 1 hepatorenal syndrome. Hepatology 2010;51: 219-226.
  • 24.
  • 25. OTRAS MEDIDAS • Tips: (transjugular intrahepatic portosystemic shunt) contraindicados en insuficiencia hepática muy avanzada. • TRS: casos excepcionales de SHR1 ( técnicamente posible y que no respondan a medidas).
  • 26. TRATAMIENTO • El trasplante hepático es el tratamiento de primera elección para los pacientes con SHR tipo 1, por tratarse de un tratamiento definitivo. • El trasplante hepato-renal estaría únicamente indicado en pacientes con SHR que hayan requerido más de 6-8 semanas de terapia de sustitución renal, ya que en estos pacientes la reversibilidad de la insuficiencia renal es muy poco probable
  • 27.
  • 28. MELD = 3.8*loge(serum bilirubin [mg/dL]) + 11.2*loge(INR) + 9.6*loge(serum creatinine [mg/dL]) + 6.4
  • 29.
  • 30. CONCLUSIONES • El SHR; intensa vasoconstricción de la circulación renal secundaria a la disfunción circulatoria sistémica. • El SHR tipo 1 de peor pronostico que el II • El SHR I constituye una urgencia vital en muchos casos. • El uso de terlipresina esta contraindicado en Insuficiencia renal avanzada. • El tratamiento lo constituye la albumina y los vasopresores.