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- 1. ADHDNormal Metodiche atraumatiche Neurofisiologia “P.E.T.” Metodiche atraumatiche Neurofisiologia “P.E.T.” Test di Stroop negli adulti con ADHD ADHDNormale Bush et al 1999 Attivazione di reti Neuronali diverse
- 2. Neurofisiologia – Potenziale evento- correlato (stimolo visivo) Area di attivazione dopo la presentazione della lettera A in Continous Performance Task A-X (P300) Localizzazione della fonte Localizzazione della fonte Riduzione del sistema attentivo posteriore Brandeis et al 2003
- 3. With medicationWithout medication Neurofisiologia – P300 auditivo La terapia farmacologica porta alla normalizzazione del “focusing neuronale” Con farmaciSenza farmaci Kuperman et al 1990
- 4. EZIOLOGIAEZIOLOGIA Le ipotesi sull’eziologia dell’ADHD siLe ipotesi sull’eziologia dell’ADHD si estendono in vari campi :estendono in vari campi : Fattori biologici acquisitiFattori biologici acquisiti Genetica comportamentaleGenetica comportamentale Genetica molecolareGenetica molecolare NeuroanatomiaNeuroanatomia NeurochimicaNeurochimica NeurofisiologiaNeurofisiologia NeuropsicologiaNeuropsicologia Aspetti psicosocialiAspetti psicosociali
- 5. ATTENZIONE INTENSIVAATTENZIONE INTENSIVA ATTENZIONE SELETTIVAATTENZIONE SELETTIVA ATTENZIONE SOSTENUTAATTENZIONE SOSTENUTA Attenzione
- 6. • Attenzione intensiva:Attenzione intensiva: capacità di mantenersi in allerta concapacità di mantenersi in allerta con un’adeguata facoltà di recezione ed elaborazione degliun’adeguata facoltà di recezione ed elaborazione degli stimoli in ingresso.stimoli in ingresso. • Attenzione selettiva:Attenzione selettiva: processo che seleziona gli stimoliprocesso che seleziona gli stimoli esterni che entrano nella nostra coscienza.esterni che entrano nella nostra coscienza. • Attenzione sostenutaAttenzione sostenuta (in cui ha un ruolo fondamentale la(in cui ha un ruolo fondamentale la “working memory”): si fa riferimento al sistema funzionale“working memory”): si fa riferimento al sistema funzionale cerebrale che permette la manipolazione dell’informazionecerebrale che permette la manipolazione dell’informazione necessaria per compiti cognitivi complessi.necessaria per compiti cognitivi complessi. Attenzione
- 7. Attenzione Fase 1: riconoscere lo stimolo nelle sue componenti fondamentali (forme, spazio, parole, significato, movimenti, etc.) Fase 2: fissare l’attenzione su tale fonte di stimolo Fase 3: controllo dell’attenzione con inibizione degli stimoli estranei
- 8. Orientamento visivo Funzioni visive Spaziale Verbale Giro del cingolo Attenzione esecutiva Memoria di lavoro Sistema Attentivo anteriore
- 9. Lobo parietale posteriore DISATTIVA Collicolo superiore SPOSTA Pulvinar POTENZIA Sistema attentivo posteriore
- 10. I nuclei della base sono una stazione d’incrocio in cui l’informazione senso- motoria si relaziona con l’informazione emotiva, che proviene dall’amigdala e questi neuroni a trasmissione dopaminergica determinano rinforzo dell’ attenzione e degli apprendimenti Graybiel et al., SCIENCE, 1994; 265:1286 •Putamen Caudato Globus pallidus FUNZIONI ESECUTIVE e CIRCUITO FRONTO- STRIATALE
- 11. Pianificazione motoria Sequenziamento Coordinazione Apprendimento I nuclei della base sono organizzati per elaborare l’informazione in molteplici circuiti processativi, nei quali l’informazione che viene dalla corteccia viene nuovamente riproiettata in corteccia e così via. Atto M O T O R I O La flessibilità cognitiva e il controllo delle interferenze permettono la correzione degli errori
- 12. SVILUPPO DEL “PROBLEM SOLVING” FASE DELLA RAPPRESENTAZIONE DEI PROBLEMI (Attenzione, Linguaggio,Working Memory, etc) FASE DELLA PIANIFICAZIONE FASE ESECUTIVA (Intenzione, uso delle regole) FASE VALUTATIVA (Individuazione dell’errore-aggiustamento)
- 13. “The human brain is intrinsically organized into dynamic, anticorrelated functional networks” Fox et al., 2005 – PNAS Compromissione di tutte le fasi Poca flessibilità del sistema Bassa interiorizzazio- ne delle regole sociali Comportamento dirompente
- 14. EZIOLOGIAEZIOLOGIA Le ipotesi sull’eziologia dell’ADHD siLe ipotesi sull’eziologia dell’ADHD si estendono in vari campi :estendono in vari campi : Fattori biologici acquisitiFattori biologici acquisiti Genetica comportamentaleGenetica comportamentale Genetica molecolareGenetica molecolare NeuroanatomiaNeuroanatomia NeurochimicaNeurochimica NeurofisiologiaNeurofisiologia NeuropsicologiaNeuropsicologia Aspetti psicosocialiAspetti psicosociali
- 15. Grave instabilità familiare e conflitti tra i genitori, Patologia Psichiatrica dei genitori, Inadeguatezza delle capacità educative , Relazioni negative genitore-figlio, Basso livello socioeconomico (?) Fattori Psicosociali Fattori modulanti il quadro clinicoFattori modulanti il quadro clinico
- 16. FATTORI PSICOSOCIALI e ADHD “… certamente accanto ai fattori organici ci sono aspetti relazionali per cui l’ ADHD riconosce una genesi multifattoriale determinata da un’associazione precoce di fattori microorganici e circostanze ambientali sfavorevoli” (Levi, 1990; 1991; 2004)
- 17. Un minore con ADHD richiede un intervento multimodale BambinoBambino FamigliaFamiglia ScuolaScuola CoetaneiCoetanei Problemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionaliProblemi genitoriali, mancanza di controllo, problemi relazionali Carico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitoriCarico per la famiglia, problemi di salute mentale dei genitori Deficit funzionaleDeficit funzionale Disturbi associatiDisturbi associati ImpulsivitàImpulsività IperattivitàIperattività InattenzioneInattenzione Difficoltà di apprendimento e insuccesso scolasticoDifficoltà di apprendimento e insuccesso scolastico Rapporto negativo insegnante-studenteRapporto negativo insegnante-studente Relazioni interpersonali negative con i coetaneiRelazioni interpersonali negative con i coetanei Sindrome ADHD Settori problematici del trattamento
- 18. Interventi Sul minoreSul minore Sui genitoriSui genitori Sulla scuolaSulla scuola PsicofarmacoterapiaPsicofarmacoterapia Terapia cognitivo-comportamentaleTerapia cognitivo-comportamentale PsicoeducazionePsicoeducazione PsicoeducazionePsicoeducazione Interventi comportamentaliInterventi comportamentali Parent trainingParent training PsicoeducazionePsicoeducazione
- 19. TERAPIA dell’ADHD INTERVENTI TERAPEUTICI NON FARMACOLOGICI TERAPIA FARMACOLOGICA
- 20. Approccio Psico-educativo:Approccio Psico-educativo: • Strategie funzionali di rinforzo eStrategie funzionali di rinforzo e modellamento:modellamento: – Problem solving,Problem solving, – Autoistruzioni,Autoistruzioni, – Autoattribuzioni,Autoattribuzioni, – ““Rinforzo positivo”,Rinforzo positivo”, – ““Costo della risposta”.Costo della risposta”. • Consulenza/”addestramento” per genitori edConsulenza/”addestramento” per genitori ed insegnantiinsegnanti – Counseling parentale,Counseling parentale, – Istruzioni agli insegnanti.Istruzioni agli insegnanti. TERAPIA non farmacologica
- 21. Intervento psicoeducativo Eventuali apprendimenti di comportamenti, funzionali al contesto sociale in cui si trova inserito il ragazzo, possono verificarsi solo se vengono intrapresi dei percorsi di carattere psico-educativo che coinvolgano la famiglia, la scuola e il ragazzo.
- 22. Approccio Psicoterapico e TerapieApproccio Psicoterapico e Terapie Comportamentali:Comportamentali: • Psicoterapia cognitiva • Psicoterapia comportamentale • Psicoterapia familiare: – Problem solving – Auto-monitoraggio – Mediazione verbale TERAPIA non farmacologica
- 23. Scopi e obiettivi del trattamento – Ridurre i sintomi dell’ADHD,Ridurre i sintomi dell’ADHD, – Ridurre i sintomi in comorbidità,Ridurre i sintomi in comorbidità, – Ridurre il rischio di ulterioriRidurre il rischio di ulteriori complicazioni,complicazioni, – Educare il minore e l’ambiente neiEducare il minore e l’ambiente nei confronti del disturbo,confronti del disturbo, – Adattare l’ambiente ai bisogni delAdattare l’ambiente ai bisogni del paziente,paziente, – Migliorare le capacità di adattamento delMigliorare le capacità di adattamento del minore, genitori, insegnantiminore, genitori, insegnanti et al,et al, – CambiareCambiare l’atteggiamento negativo.l’atteggiamento negativo.Più attenzione che terapia farmacologica !!!!
- 24. • La terapia per l’ADHD si basa su un approccio multimodale che combina interventi psicosociali con terapie mediche. (Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002). • I genitori, gli insegnanti e lo stesso bambino devono sempre essere coinvolti nella messa a punto di un programma terapeutico, individualizzato sulla base dei sintomi più severi e dei punti di forza identificabili nel singolo bambino. ASSOCIAZIONE tra Terapia Farmacologica e non
- 25. PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA Principi base per l‘alleanza terapeutica PSICOEDUCAZIONE E CONSULENZA Principi base per l‘alleanza terapeutica •Chiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alleChiedere ai genitori, ai minori, quando possibile, e alle altre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sullaaltre persone coinvolte la loro opinione sul problema e sulla possibile soluzionepossibile soluzione – InformareInformare tutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemitutte le persone coinvolte su ADHD e relativi problemi associati,associati, – RiferireRiferire a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento,a tutte le persone coinvolte le opzioni di intervento, – SviluppareSviluppare insieme un piano di trattamento,insieme un piano di trattamento, – IndicareIndicare a genitori e parenti come interagire con il paziente nella vitaa genitori e parenti come interagire con il paziente nella vita quotidiana,quotidiana, – PresentarePresentare materiale di auto-aiuto,materiale di auto-aiuto, – SviluppareSviluppare possibilità di auto-organizzazione e di auto-controllo conpossibilità di auto-organizzazione e di auto-controllo con i bambini più grandi/adolescenti.i bambini più grandi/adolescenti.
- 26. “Outcomes” desiderati nei vari trattamenti – Migliorare le relazioni con i familiari,Migliorare le relazioni con i familiari, insegnanti e coetanei;insegnanti e coetanei; – Ridurre i comportamenti distruttivi,Ridurre i comportamenti distruttivi, – Migliorare il rendimento scolastico e/oMigliorare il rendimento scolastico e/o lavorativo,lavorativo, – Aumentare l’indipendenza nelle attivitàAumentare l’indipendenza nelle attività appropriate per l’età;appropriate per l’età; – Migliorare l’autostima,Migliorare l’autostima, – Aumentare i comportamenti sicuri (es.Aumentare i comportamenti sicuri (es. attraversare strada, stare seduto conattraversare strada, stare seduto con adulto nei luoghi pubblici, etc.).adulto nei luoghi pubblici, etc.). Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998): I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004
- 27. Trattamenti – Affrontare la sindrome ADHD come unaAffrontare la sindrome ADHD come una cronica condizione;cronica condizione; – Stabilire le finalità da raggiungere inStabilire le finalità da raggiungere in accordo con il minore, i genitori e gliaccordo con il minore, i genitori e gli insegnanti,insegnanti, – Terapia comportamentale per i minori eTerapia comportamentale per i minori e parent training,parent training, – Farmaci stimolanti in monoterapia.Farmaci stimolanti in monoterapia. Clinical Practice GuidelineClinical Practice Guideline: I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998): I.A.C.P. Eur. Adol. Child Psychiatry, . (1998) Pediatrics, 2000;Pediatrics, 2000; Scottish guideline network, 2004Scottish guideline network, 2004
- 28. TERAPIA dell’ADHD “… c’è consenso medico che pur con tutte le difficoltà diagnostiche, l’ADHD non soltanto esiste, ma rappresenta una Disabilità (handicap) seria, che può permanere nel corso della vita e richiede una valutazione multidisciplinare ed un trattamento multimodale che comprende quello farmacologico”. ““Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003Commissione ad hoc” del Consiglio d’Europa, marzo 2003
- 29. Miti sull’ADHDMiti sull’ADHD ““Giù le mani dai bambini…. Scienthology….”Giù le mani dai bambini…. Scienthology….” L’ADHD è un disturbo fittizio, perché diagnosticato sulla base di sintomi e non su esami di tipo clinico, L’ADHD è un disturbo che regredisce con la crescita, L’ADHD è un disturbo di natura ambientale dovuto a scadente capacità educativa dei genitori e a mancanza di disciplina, L’ADHD è un disturbo causato da troppo zucchero, conservanti e altri additivi presenti nei cibi.
- 30. I farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto alI farmaci agiscono per effetto paradosso in rapporto al metabolismo dei bambini e li tengono calmi,metabolismo dei bambini e li tengono calmi, Gli stimolanti impediscono la crescita,Gli stimolanti impediscono la crescita, Gli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’èGli stimolanti possono danneggiare il cuore (non c’è evidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche perevidenza scientifica, solo segnalazioni aneddotiche per l’associazione di clonidina-metilfenidato o uso dil’associazione di clonidina-metilfenidato o uso di desipramina),desipramina), Gli stimolanti coprono il problema, senza trattare leGli stimolanti coprono il problema, senza trattare le cause dell’ADHDcause dell’ADHD.. Miti e realtà sul trattamento farmacologico
- 31. Gli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungatoGli stimolanti possono portare in seguito a trattamento prolungato ad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacentiad una dipendenza, come succede con le sostanze stupefacenti Miti e realtà sul trattamento farmacologico 147 ragazzi trattati con Metilfenidato e monitorati per 13 anni Barkley e Fischer, Pediatrics, 2003 “...Non c’è evidenza che il trattamento con stimolanti nella fanciullezza o durante l’adolescenza sia associato a rischio di abuso di sostanze nell’adolescenza e in età adulta o alla probabilità maggiore di avere una dipendenza da sostanze o abuso di droghe…”.
- 32. “Sarebbe una crudeltà priva di senso negare un medicamento ad un paziente che soffre”; è altrettanto valida l’affermazione, particolarmente per un paziente con ADHD in età evolutiva, che è ”tutt’altra faccenda sostenere che la terapia farmacologica sia l’unico trattamento possibile dell’ADHD”. Oliver Sacks, 1992
- 33. Profilo ottimale di un farmaco efficace nel trattare l’ADHD – Riduce i disturbi in tutti gli aspetti dellaRiduce i disturbi in tutti gli aspetti della vita del ragazzo,vita del ragazzo, – E’ ben tollerato,E’ ben tollerato, – Ha una durata d’azione ottimale per ilHa una durata d’azione ottimale per il trattamento,trattamento, – Non causa oscillazioni d’umore,Non causa oscillazioni d’umore, – Non peggiora le condizioni in comorbilità,Non peggiora le condizioni in comorbilità, – Non comporta rischi di dipendenza,Non comporta rischi di dipendenza, – Agisce selettivamente sui sistemiAgisce selettivamente sui sistemi neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.neurotrasmettitoriali implicati nell’ADHD.
- 34. PSICOFARMACOTERAPIA Sinapsi noradrenaliniche e dopaminiche NEURONE DOPAMINERGICO Fessura sinaptica Presinapsi Postsinapsi DA DA DA DA DA DOPA DOPA decarbossilasi HVA DAT RR DOPA DA NA NA NA NA NA Trasportatore di NA R RDopamina-b idrossilasi MHPG DOPA decarbossilasi NEURONE NORADRENERGI CO MAO MAO Recettori Acido omovanillicoHVA Trasportatore di dopamina 3-metossi-4-idrossifenilglicoleMHP G MonoaminoossidasiMAO 3,4-diidrossifenilalaninaDOPA Dopamina NoradrenalinaNA DA DAT HVA
- 35. “Le basi farmacologiche della terapia” Goodman e Gilman, Mc Graw Hill, X edizione, 2004 Sostanze stimolanti (es. cocaina, le anfetamine, il metilfenidato) hanno azione diretta sui neuroni a trasmissione Dopaminergica e l’assunzione determina nelle sinapsi un aumento della Dopamina più velocemente di quanto i drivers naturali farebbero (es. l’assunzione di cibo). Il metilfenidato agisce mediante il blocco del trasportatore “DAT”, e determina un aumento della Dopamina presente nella sinapsi. La cocaina agisce oltre che sukko striato anche sul Nucleo accumbens, determinando la dipendenza, e porta a morte il neurone.
- 36. MESENCEFALO PONTE MIDOLLO Nuclei del rafe (serotonina) SostanzaSostanza neranera TegmentoTegmento (dopamina)(dopamina) Locus ceruleus (noradrenalina) al cervelletto Al midollo spinale Al diencefalo e al cervelloSistemi neurotrasmettitoriali e Farmaci DOPAMINERGICO Metilfenidato (Centri Autorizzati) D-amfetamina (non in commercio) Pemolina (non in commercio) ~200 Studi* >5500 Pazienti NORADRENERGICO Atomoxetina (centri autorizzati) Desipramina (Off Label In Italia) Clonidina (Off Label in Italia) ~40 Studi* >4000 Pazienti
- 37. PSICOFARMACOTERAPIA Effetti collaterali più comuni PSICOFARMACOTERAPIA Effetti collaterali più comuni Stretta supervisione medica NORADRENERGICI • Diminuzione dell’appetito • Dispepsia • Vertigini • Dermatiti • (anomalie nell’ECG con desipramina) STIMOLANTI • Diminuzione dell’appetito • Cefalea • Mal di stomaco • Insonnia • Capogiri
- 38. EFFICACIA DEGLI INTERVENTIEFFICACIA DEGLI INTERVENTI • Psicofarmacoterapia – Efficacia a breve termine e a lungo termine documentata. • Parent training – Efficacia a breve termine dimostrata – Efficacia a breve e lungo termine in bambini con disturbo oppositivo-provocatorio N.B. Gli interventi elencati sono citati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo l’applicazione nella pratica clinica.
- 39. EFFICACIA DEGLI INTERVENTIEFFICACIA DEGLI INTERVENTI • Interventi sul comportamento a scuola – Efficacia a breve termine dimostrata • Psicoterapia con il paziente – Utile un training per l’autogestione e per le capacità sociali – Meno efficace un training per l’autoistruzione (problemi di generalizzazione) – Non sono state valutate ad oggi terapie non centrate sul comportamento
- 40. EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Tassi di normalizzazione sintomatica nello studio MTA EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Tassi di normalizzazione sintomatica nello studio MTA 25 34 56 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Percentuale Trattamento standard MED MED + CBTCBT 597 minori, seguiti per 24 mesi597 minori, seguiti per 24 mesi Pediatrics, 2004; 113:754-761Pediatrics, 2004; 113:754-761 P < 0,05 25 34 56 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Percentuale
- 41. EFFICACIA DEGLI INTERVENTI Studio di Colonia (COMIS): Tassi di normalizzazione per problemi individuali 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Percentuale CBT Stimolanti + CBT Genitori Insegnanti Genitori Insegnanti
- 42. PSICOFARMACOTERAPIA Efficacia degli stimolanti Tasso di risposta (%) 75-90 Metilfenidato 75 Amfetamina 70 Tasso di normalizzazione (%) 50-60 Miglioramento dei sintomi (%) Scale comportamentale 30-50 Effect size Comportamento 0.9 alto Attenzione 0.7 medio test IQ/Prestazioni 0.3 basso 1) È necessaria una titolazione graduale e individualizzata delle dosi sotto controllo medico ! 2) CENTRI REGIONALI G.U. 27-4-2007 Triptani
- 43. PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici ∼0.7 0.6 Sconosciuto Atomoxetina Clonidina Comportamento Comportamento IQ/Test di prestazione 70 70 Sconosciuto Atomoxetina Desipramina (DMI) Clonidina Tasso di risposta (%) Effect size
- 44. PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici PSICOFARMACOTERAPIA Noradrenergici Effetti uguali su Maschi e Femmine Gli effetti sono paragonabili per età comprese tra i 6 e i 18 anni dopo 1-2 settimane Esordio dell’efficacia clinica ∼12 ore Durata dell’effetto secondo il farmaco Dosi
- 45. PSICOFARMACOTERAPIA Effetti su comportamento associato e funzionamento PSICOFARMACOTERAPIA Effetti su comportamento associato e funzionamento Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio,Risultati dello studio: + = positivo, - = negativo, +/- = contradditorio, Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto ,Ø = nessun effetto, ? = sconosciuto , 11 con un trattamento anticonvulsivante efficacecon un trattamento anticonvulsivante efficace ?+Disgrafia ?ØBasso IQ +/-ØCrisi epilettiche1 ++/-Tic ++/-Depressione ++/-Ansia ++Aggressività ++Comportamento dirompente NoradrenergiciStimolantiSintomi
- 46. PsicoeducazionePsicoeducazione ALGORITMO DEL TRATTAMENTO Scolari e adolescenti ALGORITMO DEL TRATTAMENTO Scolari e adolescenti sì sì sì sì no no no no sì Problemi di comorbidità? Sintomi gravi, pervasivi e inabilitanti? Problema soprattutto a scuola? Problema soprattutto a casa? Il problema persiste dopo il trattamento comportamentale? Farmaci Consulenza scolastica/ autoistruzione Parent training/ intervento sulla famiglia Trattamento combinato farmacologico e comportamentale Trattamento specifico (per es. farmacologico, comportamentale)
- 47. – Un programma di trattamento multimodale deve essere personalizzato, continuamente monitorato e ottimizzato, – La psicoeducazione abbinata con altri interventi costituisce la base di tutti i trattamenti dell’ADHD, – Interventi efficaci comprendono la terapia, comportamentale per il paziente e la sua famiglia, a scuola come a casa, – In casi selezionati, il trattamento farmacologico del bambino gioca un ruolo centrale CONCLUSIONI TERAPEUTICHECONCLUSIONI TERAPEUTICHE L‘ADHD è un disturbo cronico che richiede un trattamento a lungo termine !!!!
Notas del editor
- Scopo: Illustrare che i pazienti ADHD utilizzano i loro sistemi cerebrali in modo diverso rispetto ai controlli sani NOTE DEL RELATORE Il test di Stroop (Stroop Colour Test of Interference) – test campione: “Leggi la seguente parola”, dove la parola in questione è “blu”, ma è scritta in rosso, e ci si aspetta che il rispondente legga “rosso” invece di “blu” – supporta l’ipotesi che i pazienti ADHD organizzino i loro sistemi cerebrali a modo loro. Bibliografia: Bush G, Frazier JA, Rauch SL et al (1999). Anterior cingulate cortex dysfunction in attentional-deficit/ hyperactivity disorder revealed by fMRI and the counting Stroop. Biol Psychiatry; 45: 1542-52.
- Scopo: Illustrare il deficit di attenzione riscontrato nella regione parietale dei pazienti ADHD NOTE DEL RELATORE Durante il Continuous Performance Test , i potenziali collegati ad evento visivo indicano una diminuzione dell’energia neuronale nel sistema attentivo posteriore (parietale). Bibliografia: Banaschewski T, Brandeis D, Heinrich H et al (2003). Association of ADHD and conduct disorder – brain electrical evidence for the existence of a distinct subtype. J Child Psychol Psychiatry; 44(3): 356-76.
- Scopo: Esemplificare i problemi con i problemi di focalizzazione neuronale che accompagnano l’ADHD. NOTE DEL RELATORE La diapositiva illustra l’attività elettrica (onda P300) durante il processo target di un paradigma auditivo insolito. L’attenzione del soggetto si deve focalizzare su un tono “target” piuttosto che su un tono “non target” e il soggetto deve premere un pulsante non appena sente il tono target. Bibliografia: Kuperman S, Gaffney GR, Hamdan-Allen G et al (1990). Neuroimaging in child and adolescent psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 29(2): 159-72. [ARI, È QUESTO IL TESTO DI RIFERIMENTO?]
- Scopo: Chiarire fin dall’inizio della sottosezione eziologica che l’intera eziologia è teorica rispetto a ciò che è stato stabilito/confermato fino a questo punto. NOTE DEL RELATORE Mettere in risalto il punto di cui sopra, ma puntualizzare anche il fatto che c’i sono buone prove basate sull’evidenza per la fisiopatologia dell’ADHD.
- Scopo: Illustrare il disturbo nel sistema attentivo esecutivo del cervello associato all’ADHD NOTE DEL RELATORE L’ADHD presenta una varietà di deficit del sistema esecutivo. Il processo inibitorio è più lento. La tipologia base del responso dei bambini con ADHD nella maggior parte dei test è di linguaggio notevolmente variabile, lentezza generale ed inaccuratezza, il che può indicare una situazione di sforzo/attivazione non ottimale collegata a un deficit di autoregolazione. Bibliografia: Kuntsi J, Oosterlaan J & Stevenson J (2001). Psychological mechanisms in hyperactivity: I. Response inhibition deficit, working memory impairment, delay aversion, or something else? J Child Psychol Psychiatry; 42(2): 199-210. Kuntsi J & Stevenson J (2001). Psychological mechanisms in hyperactivity: II. The role of genetic factors. J Child Psychol Psychiatry; 42(2): 211-9. Oosterlaan J, Logan GD & Sergeant JA (1998). Response inhibition in ADHD, CD, comorbid ADHD+CD, anxious and control children: a meta-analysis of studies with the stop task (meta-analysis). J Child Psychol Psychiatry; 39: 411-26. Sergeant JA, Geurts H & Oosterlaan J (2002). How specific is a deficit of executive functioning for attention-deficit/ hyperactivity disorder? Behav Brain Res; 130(1-2): 3-28.
- Scopo: Illustrare il disturbo nel sistema di orientamento del cervello associato all’ADHD NOTE DEL RELATORE Ci sono prove di deficit di orientamento nell’ADHD Bibliografia: Banaschewski T, Brandeis D, Heinrich H et al (2003). Association of ADHD and conduct disorder – brain electrical evidence for the existence of a distinct subtype. J Child Psychol Psychiatry; 44(3): 356-76. Brandeis D, Banaschewski T, Baving L et al (2002). Multicenter P300 brain mapping of impaired attention to cues in hyperkinetic children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(8): 990-8. Satterfield JH & Dawson ME (1971). Electrodermal correlates of hyperactivity in children. Psychophysiology; 8: 191-7.
- Scopo: Chiarire fin dall’inizio della sottosezione eziologica che l’intera eziologia è teorica rispetto a ciò che è stato stabilito/confermato fino a questo punto. NOTE DEL RELATORE Mettere in risalto il punto di cui sopra, ma puntualizzare anche il fatto che c’i sono buone prove basate sull’evidenza per la fisiopatologia dell’ADHD.
- Educational intent: to list those psychosocial factors that may have any impact on ADHD manifestation SPEAKERS’ NOTES Although ADHD is by origin mainly biological, the psychosocial environment has shown to be very important because of its modulating effect on outcome. Moreover, symptom severity and expression may also be influenced by psychosocial factors through gene-environment correlations and interactions. (In twin studies, these are included in the additive genetic component.) Passive gene–environment correlations arise because the parents who pass on their genes are the same parents who provide the rearing experience. Active/ evocative gene–environment correlations arise because people’s behaviour serves to select their environment and to influence other people’s responses to them (here ‘active’ refers to the selection effect and ‘evocative’ to the interpersonal effect). Gene-environment interactions describe the indirect effects of genes through their influence on susceptibility to specific environmental risks – in other words, certain environmental factors may have a different impact on individuals who possess a particular gene compared with those who don’t. Low socioeconomic status has been discussed by Sandberg with contradictory findings.
- Scopo: Illustrare il trattamento multimodale e l’intervento su diversi livelli NOTE DEL RELATORE Un trattamento per l’ADHD personalizzato deve tener in considerazione il fatto che il bambino non solo ha problemi di inattenzione, iperattività e impulsività, ma spesso presenta disturbi associati quali il disturbo della condotta, il disturbo dell’apprendimento e un funzionamento sociale e accademico deficitario. Il problema si allarga alla famiglia del bambino, che spesso presenta problemi genitoriali, mancanza di controllo sul bambino, un rapporto bambino-genitori negativo, fino ad arrivare a stress matrimoniale o problemi di salute mentale dei genitori (per es. depressione, impulsività, inattenzione). Questi problemi vengono esacerbati dalla situazione del bambino, ma, a loro volta, possono esacerbare il problema del bambino stesso. Normalmente a scuola il bambino presenta difficoltà di apprendimento e scarso rendimento scolastico, con rapporti insegnante-studente spesso molto tesi. Esistono anche problemi di relazione interpersonale con i coetanei. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe.
- Scopo: Illustrare la vasta gamma di interventi possibili ai vari livelli NOTE DEL RELATORE Poiché si osservano problemi differenti nei diversi contesti – bambino, famiglia, scuola – si possono adottare interventi differenziati e focalizzati ad hoc: sul bambino stesso, sui genitori o sulla famiglia, sulla scuola materna/scuola. L’intervento focalizzato sul paziente può essere costituito da psicoeducazione del bambino, terapia cognitivo-comportamentale con il bambino e psicofarmacoterapia L’intervento focalizzato su genitori e famiglia può essere costituito da psicoeducazione dei genitori e parent training (con trattamento dei genitori stessi se necessario) L’intervento focalizzato su insegnanti e scuola può essere costituito da psicoeducazione degli insegnanti e interventi comportamentali nella scuola materna, scuola o classe. Interventi pedagogici per apprendimento In molti casi si rende necessaria una combinazione di interventi, il cosiddetto trattamento “multimodale”. Bibliografia: Barkley RA (1998). Attention-deficit hyperactivity disorder. A Handbook for Diagnosis and Treatment. New York: Guilford. Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe.
- Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD
- Scopo: Elencare i principi base di psicoeducazione e consulenza professionale per i medici NOTE DEL RELATORE Ci sono molti approcci alla psicoeducazione. Le seguenti indicazioni non vogliono essere obbligatorie, ma vogliono semplicemente fornire uno schema che ha riscosso un vasto consenso clinico: Chiedere l’opinione delle persone coinvolte I punti di vista e le idee di genitori, bambini e altre persone coinvolte dovrebbero costituire la base per psicoeducazione e consulenza. Tentate di capire da dove credono che nasca il problema (genetico? genitori inadatti?) e come pensano che possa essere risolto (pillole? educazione del bambino? parent training? training degli insegnanti?) Informare sull’ADHD e problemi associati Queste informazioni dovrebbero trattare di sintomi, comorbidità, cause conosciute, decorso atteso e rischi potenziali. Riferire le opzioni di intervento Limitare la discussione alle opzioni disponibili in loco ma, allo stesso tempo, informare sul parent training, sull’intervento comportamentale e farmacologico, ed effetti previsti per ciascuna delle tre possibilità. Sviluppare insieme un piano di trattamento Dovrebbe coprire le priorità del trattamento con le risorse necessarie (per es. incontri settimanali per il parent training) Consulenza professionale o interazione con il paziente nella vita quotidiana Utilizzare situazioni problematiche specifiche e comportamenti problematici per illustrare il problema a genitori e insegnanti Presentare materiale di autosufficienza Per es. libri raccomandati per i genitori Sviluppare possibilità di auto-organizzazione e di autocontrollo con i bambini più grandi Per es. come organizzare meglio i compiti scolastici assegnati
- Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD
- Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD
- Scopo: Elencare gli scopi e gli obiettivi del trattamento per l’ADHD
- Scopo: Illustrare le sinapsi noradrenergiche e dopaminergiche interessate dall’ADHD NOTE DEL RELATORE All’arrivo di un segnale elettrico all’estremità del neurone presinaptico, una complessa attività metabolica porta al rilascio di noradrenalina e/o dopamina nella fessura sinaptica. A questo punto i due neurotrasmettitori entrano in contatto con il recettore presinaptico (feedback) e con quello postsinaptico (trasduzione del segnale). I trasportatori di dopamina e di noradrenalina riportano dopamina e noradrenalina libere dalla fessura sinaptica al neurone presinaptico. Bibliografia: Martin A et al (2003). Paediatric Psychopharmacology. Oxford: Oxford University Press.
- Scopo: Indicare l’origine della relativa neurotrasmissione nel tronco encefalico NOTE DEL RELATORE I corpi cellulari di molti neuroni del cervello si trovano nel tronco cerebrale che presenta diverse aree di interesse: La sostanza nera e il tegmento (precisamente l’area tegmentale ventrale) sono i loci per le proiezioni dei neuroni dopaminergici il locus ceruleus è associato alle proiezioni di noradrenalina I nuclei del rafe sono associati alle proiezioni di serotonina. La neurotrasmissione si propaga da questi nuclei del tronco cerebrale fino al diencefalo, al cervello, al cervelletto e al midollo spinale.
- Scopo: Paragonare gli effetti collaterali di noradrenergici e stimolanti NOTE DEL RELATORE Sulla diapositiva compaiono solo gli effetti collaterali più comuni, a cui si possono aggiungere eruzioni cutanee, overfocusing, modi apparentemente spenti ed estremamente limitati, underarousal. Bibliografia: Biederman J & Spencer T (2000). Non-stimulant treatments for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I51-9. Dittman R (2002). Poster. Spencer T et al (2003). Attention deficit hyperactivity disorder. In: A Martin et al (Eds), Paediatric Psychopharmacology. Oxford: Oxford University Press.
- Scopo: Iniziare a illustrare l’efficacia dei vari tipi di intervento NOTE DEL RELATORE Gli interventi elencati nella diapositiva sono ordinati secondo le loro prove di evidenza (il primo è quello con evidenze maggiori) e non secondo il livello di applicazione Le evidenze dei vari interventi sono riassunte in numerosi rapporti, meta-analisi e riviste: Farmacoterapia Effetti provati a breve termine in molti studi, specialmente per gli stimolanti (Jadad et al 1999, Lord & Paisley 2000, Santosh & Taylor 2000, Biederman & Spencer 2000). Efficace per tutta la durata del trattamento – sperimentazioni cliniche sotto controllo mostrano effetti fino a due anni (Gilberg et al 1997, Hechtmann & Abikoff 1995, MTA cooperative group 1999). Parent training Gli effetti sono ben documentati secondo i criteri dell’evidenza empirica dell’associazione psicologica americana (Chambless & Hollon 1998) (Hibbs 2001, Pelham et al 1998). Gli effetti a lungo termine sono, invece, raramente valutati, soprattutto se si fa il paragone con l’ODD, per il quale gli effetti a lungo termine del parent training sono documentati (Kazdin 2003). Segue…
- Scopo: Continuare a illustrare l’efficacia dei vari tipi di intervento NOTE DEL RELATORE Interventi sul comportamento a scuola (in classe) Anche qui gli effetti sono ben documentati (Hibbs 2001, du Paul & Eckert 1997) Psicoterapia del paziente Gli effetti non sono documentati altrettanto bene. Gli effetti degli interventi effettuati nei campi estivi con un training per le capacità sociali e rinforzo positivo sono documentati molto bene (Pelham & Waschbusch 1999); mentre il training di autoistruzione – specialmente la generalizzazione di un comportamento acquisito recentemente in contesti esterni alla situazione di training– ha solo un’efficacia marginale (Abikoff 1987). Bibliografia. Vedi pubblicazione.
- Scopo: Rappresentare uno dei molti esempi della relativa efficacia degli interventi NOTE DEL RELATORE Lo studio MTA (Multimodal Treatment study of children with ADHD / Studio sul Trattamento Multimodale dei bambini con ADHD) è la più importante singola indagine clinica randomizzata sulle strategie di trattamaneto dell’ADHD. 579 bambini, tra i 7 e i 9,9 anni, affetti da ADHD di tipo combinato, sono stati curati per 14 mesi con un trattamento di tipo: MED – trattamento farmacologico (titolazione seguita da visite mensili) CBT – trattamento comportamentale intensivo (componenti: genitori, scuola, bambino) MED+CBT – la combinazione dei due precedenti Trattamento standard – trattamento standard di routine (trattamento a cui sarebbero stati sottoposti i pazienti sul territorio) Tutti e 4 i gruppi hanno mostrato una notevole diminuzione dei sintomi nel tempo, evidenziando però significative differenze nel livello di cambiamento. I bambini dei gruppi sottoposti al trattamento combinato (farmacologico + psicoeducativo) hanno mostrato, per la maggior parte dei sintomi ADHD, un miglioramento significativamente superiore rispetto a quello dei gruppi sottoposti al trattamento psicoeducativo o al trattamento standard di routine. In un confronto diretto, il trattamento combinato e quello farmacologico non presentavano differenze significative, ma in molti casi (sintomi opposizionali/aggressivi, sintomi di interiorizzazione, capacità sociali – a giudizio degli insegnanti –, rapporto bambino-genitori e risultati nella lettura) l’intervento combinato si è rivelato superiore al trattamento psicoeducativo e/o al trattamento standard, al contrario del trattamento farmacologico. Le strategie farmacologiche dello studio erano superiori a quelle del trattamento standard, nonostante i due terzi dei soggetti sotto trattamento standard ricevessero farmaci durante il periodo dello studio. Swanson et al (2001) hanno analizzato la rilevanza clinica di questi risultati calcolando il tasso di successo basato sulla gravità dell’ADHD e sui sintomi ODD al termine del trattamento. È stato riassunto lo stato di fine trattamento facendo una media sia delle valutazioni di genitori e insegnanti sull’ADHD che dei sintomi ODD sulla scala SNAP-IV (Swanson, Nolan, e Pelham – versione IV); la soglia clinica per un “trattamento di successo” è stata fissata, su questa scala continua, al livello di bassa gravità dei sintomi (“solo un po’ ”). Tale analisi del tasso di successo ha confermato una grande efficacia per l’algoritmo farmacologico MTA, ma un’efficacia leggermente superiore per il trattamento multimodale (p &lt;0,05). Ha mostrato che: I sintomi ADHD e ODD sono stati efficacemente trattati in un terzo dei pazienti tramite un intervento comportamentale intensivo Il trattamento farmacologico sofisticato è superiore al trattamento CBT Il trattamento multimodale è leggermente superiore a quello farmacologico Bibliografia: The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry; 56: 1073-86. Swanson JM, Kraemer HC, Hinshaw SP et al (2001). Clinical relevance of the primary findings of the MTA: success rates based on severity of ADHD and ODD symptoms at the end of treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40(2): 168-79. [Criterio: ADHD + ODD-SNAP &lt;1 (cioè: solo un po’); n= 579]
- Scopo: Rappresentare un altro esempio della relativa efficacia degli interventi NOTE DEL RELATORE Piano di studio adattativo: dopo un intervento iniziale psicoeducativo (6 sessioni), 75 bambini – di età compresa tra i 6 e i 10 anni, con diagnosi di ADHD/HKD secondo i criteri DSM-IIIR o ICD-10 (RDC) – sono stati sottoposti o al trattamento CBT, con parent training, interventi scolastici e cognitivi con il bambino stesso (12 sessioni), o a un trattamento farmacologico di 6 settimane – più consulenza – con metilfenidato (normalmente una dose mattutina). Se l’intervento scelto risultava molto efficace, veniva terminato. Se, invece, risultava parzialmente efficace, si aggiungeva la componente del trattamento alternativo (cioè: CBT+MED o MED+CBT). Se risultava inefficace, veniva sostituito da un trattamento alternativo (cioè: da CBT a MED o da MED a CBT). È stata, quindi, applicata una logica di trattamento che ha portato a una terapia individualizzata simile a quelle sviluppate nella pratica clinica. La fase iniziale psicoeducativa non è risultata sufficiente per nessuno dei bambini. Nel 93% dei casi del gruppo MPH, si è dovuto aggiungere o utilizzare in alternativa il trattamento CBT (cioè: il solo MPH si è rivelato sufficiente solo nel 7% dei casi). Nel gruppo CBT, è stato aggiunto il trattamento MPH nel 27% dei casi. In generale, durante la fase di trattamento multimodale “personalizzato”, si sono ridotti i sintomi distruttivi e i problemi individuali in famiglia e a scuola di circa 1 SD su ciascuna scala, il che costituisce un’efficacia di notevole entità. La diapositiva mostra la percentuale di bambini con problemi individuali di lieve entità (un valore &lt;3 su una checklist di problemi individuali di 9 punti – cioè: solo un po’). Perciò, a giudizio di genitori e insegnanti, il 62% del gruppo trattato con CBT (73% del campione originale) presentava lievi problemi individuali secondo i genitori e il 49% secondo gli insegnanti. Nel gruppo sottoposto a trattamento combinato, la percentuale di successo è stata rispettivamente del 66% e 76%. Conclusioni Questo studio ha rilevato che la percentuale di successo nel gruppo a trattamento combinato è simile a quella dell’MTA (Swanson et al 2001, diapositiva precedente), mentre la percentuale di successo nel gruppo trattato esclusivemente con CBT è più elevata (risultato del piano adattativo). Bibliografia: Döpfner M, Breuer D, Schürmann S et al (In preparazione.). Effectiveness of an individually tailored multimodal intervention in ADHD children. Eur Child Adolesc Psychiatry. Döpfner M & Lehmkuhl G (2002). Evidenzbasierte therapie von kindern und jugendlichen mit aufmerksamkeitsdefizit/ hyperaktivitätsstörung (ADHS). Praxis der Kinderpsychologie und Kinderpsychiatrie; 51: 419-40.
- Scopo: Illustrare l’efficacia del trattamento con stimolanti secondo parametri diversi NOTE DEL RELATORE Finora, gli stimolanti costituiscono il miglior trattamento farmaceutico standard per l’ADHD. D’altra parte, non ci si deve aspettare che il trattamento farmacologico risolva tutti i problemi associati alla sintomatologia ADHD. Bibliografia: Döpfner M et al (2003). Long-acting MPH preparations in children with ADHD. Nervenheilkunde; 22: 85-92. Greenhill LL, Swanson JM, Vitiello B et al (2001). ADHD comorbidity and treatment outcomes in the MTA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 40(2): 1-14. Pliszka SR, Greenhill LL, Crismon ML et al (2000). Report of the Texas Consensus Conference Panel on medication treatment of ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39(7): 920-7. Santosh PJ & Taylor E (2000). Stimulant drugs. Eur Child Adolesc Psychiatry; 9(1): I27-43. Schachter HM, Pham B, King J et al (2001). How efficacious and safe is short-acting methylphenidate for the treatment of attention deficit disorder in children and adolescents. J Can Med Assoc; 165(11): 1475-88. Tervo RC, Azuma S, Fogas B & Fiechtner H (2002). Children with ADHD and motor dysfunction compared with children with ADHD only. Dev Med Child Neurol; 44(6): 383-90. Wilens TE & Spencer TJ (2000). The stimulants revisited. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am; 9(3): 573-603. Wolraich ML (2003). The use of psychotropic medications in children: an American view. J Child Psychol Psychiatry; 44(2): 159-68.
- Scopo: Iniziare a illustrare l’efficacia dei farmaci noradrenergici secondo i due parametri NOTE DEL RELATORE I medici hanno cercato farmaci alternativi agli stimolanti. L’evidenza attuale sostiene anche l’uso di antidepressivi triciclici quali la desipramina e l’agonista α-noradrenergico clonidina – quest’ultima con risultati misti. L’atomoxetina sembra promettente ed il suo uso è stato approvato negli USA, ma in Europa è reperibile solo tramite un’importazione speciale. Segue…
- Scopo: Continuare a illustrare l’efficacia dei farmaci noradrenergici secondo i due parametri Bibliografia: Biederman J & Spencer TJ (2000). Genetics of childhood disorders: XIX. ADHD, Part 3: Is ADHD a noradrenergic disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 39(10): 1330-3. Connor DF, Fletcher KE & Swanson JM (1999). A meta-analysis of clonidine for symptoms of attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 38(12): 1551-9. Kratochvil CJ, Heiligenstein JH, Dittmann R et al (2002). Atomoxetine and methylphenidate treatment in children with ADHD: a prospective, randomized, open-label trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(7): 776-84. Michelson D, Faries D, Wernicke J et al (2001). Atomoxetine in the treatment of children and adolescents with attention-deficit/ hyperactivity disorder: a randomized, placebo-controlled, dose-response study. Pediatrics; 108(5): E83.
- Scopo: Illustrare gli effetti comparati di stimolanti e noradrenergici sul comportamento associato e sul funzionamento NOTE DEL RELATORE Gli stimolanti e i noradrenergici non limitano la loro influenza ai sintomi cardine dell’ADHD; il che è importante nel trattamento farmacologico dei pazienti, specialmente nel contesto di problemi associati e comorbidità (per es. ansia e tic). Bibliografia. Connor DF, Glatt SJ, Lopez ID et al (2002). Psychopharmacology and aggression. I: A meta-analysis of stimulant effects on overt/ covert aggression-related behaviors in ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry; 41(3): 253-61. Gadow KD, Nolan EE, Sverd J et al (2002). Anxiety and depression symptoms and response to methylphenidate in children with attention-deficit hyperactivity disorder and tic disorder. J Clin Psychopharmacol; 22(3): 267-74. Tourette&apos;s Syndrome Study Group (2002). Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology; 58(4): 527-36. Tucha O & Lange KW (2001). Effects of methylphenidate on kinematic aspects of handwriting in hyperactive boys. J Abnorm Child Psychol; 29(4): 351-6.
- Scopo: Offrire un algoritmo di trattamento per bambini in età scolare e adolescenti NOTE DEL RELATORE Alcuni bambini necessitano sin dall’inizio del trattamento farmacologico come terapia primaria. Si tratta di casi estremi di gravi problemi di inattenzione, iperattività e impulsività che persistono dopo il consulto iniziale e dopo aver seguito i consigli del caso, e che costituiscono un ostacolo allo sviluppo. Può darsi che la situazione del bambino a casa o a scuola si stia deteriorando e/o che una altrimenti riuscita interazione con genitori e insegnanti venga bloccata dal grado del loro comportamento negativo. Comunque, anche in questi casi estremi si dovrebbe abbinare la terapia farmacologica a psicoeducazione e consulenze. Inoltre, la scuola del bambino dovrebbe essere stata avvisata della natura del problema e avrebbe dovuto agire di conseguenza fin dall’inizio. Molti casi sono meno gravi. Per questi bambini bisognerebbe rimandare la decisione di utilizzare farmaci in base al fatto che potrebbero funzionare i tentativi di modifica del comportamento e che l’uso di farmaci comporta effetti collaterali. Per questo gruppo, i trattamenti primari sono costituiti dagli approcci comportamentali focalizzati sulla casa e/o sulla scuola; anche la terapia cognitivo-comportamentale può rivelarsi utile. Il trattamento medico è indicato quando i problemi associati all’ADHD persistono nonostante un trattamento psicologico appropriato. Spesso i bambini ADHD presentano ulteriori problemi, che possono necessitare di un trattamento anche nel caso in cui i sintomi cardine siano già stati ridotti. Normalmente viene richiesto il training per la competenza sociale, che aiuta il bambino a creare e mantenere relazioni, a risolvere problemi interpersonali e a trovare alternative a un comportamento aggressivo nei confronti dei coetanei. Si può rivelare necessaria una didattica di sostegno delle abilità accademiche a causa della contemporanea presenza di disturbi di apprendimento Bibliografia: Döpfner M, Frölich J & Lehmkuhl G (2000). Hyperkinetische Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie, Band 1. Göttingen: Hogrefe. Taylor E, Sergeant J, Döpfner M et al (1998). Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry; 7: 184-200.
- Scopo: Riassumere le linee puramente essenziali del trattamento dell’ADHD NOTE DEL RELATORE L’eterogeneità dei pazienti ADHD, con le loro famiglie e contesti sociali, richiede una competenza di alto livello, pazienza e tempo.