Approche diagnostique des masses médiastinales

1. Approche diagnostique des masses
médiastinales
N Sans
J Giron
P Fajadet
D Galy-Fourcade
C Baunin
G Durand
JP Senac
JJ Railhac
Résumé. – Les masses médiastinales représentent un vaste ensemble de tumeurs et de pseudotumeurs
pouvant intéresser les divers compartiments du médiastin. Les auteurs proposent une approche diagnostique
radiologique partant du cliché thoracique simple avec l’étude des lignes médiastinales et du transit
oesophagien pour aboutir aux classifications que permet l’imagerie moderne avec la tomodensitométrie et
l’imagerie par résonance magnétique. La démarche proposée se compose des neuf lignes médiastinales et des
deux « fils d’Ariane » que sont les compartiments où siègent les masses et les comportements qu’elles affichent
en tomodensitométrie (densitométrie avant et après bolus iodé) et en imagerie par résonance magnétique
(T1, T2, T1 gadolinium). Le diagnostic étiologique final peut être apporté par la chirurgie mais aussi, dans
certains cas, par ponction-biopsie percutanée.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Introduction
Les masses médiastinales sont, depuis longtemps, un problème
« central » en imagerie thoracique. La littérature est abondante à leur
sujet. La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) ont fait faire des progrès certains quant à leur
approche ainsi que le développement de la ponction-biopsie
thoracique (PBT) guidée. Nous nous proposons de faire une
synthèse de ces acquis récents et de mettre en avant une démarche
qui s’appuie sur la connaissance de l’anatomie du médiastin, de ses
lignes et bords et sur les deux « fils d’Ariane » que sont le
compartiment où elles siègent et le comportement qu’elles affichent
en TDM et IRM.
Définition
On appelle médiastin l’espace central du thorax compris entre les
deux ensembles pleuropulmonaires à droite et à gauche et l’orifice
d’entrée cervicothoracique en haut, et l’orifice de sortie
thoracoabdominal interphrénique ou espace inframédiastinal
postérieur en bas.
C’est un espace vaste, de forme ovoïde, qu’il faut comprendre dans
les plans frontal-sagittal (radiographie thoracique face et profil, IRM,
TDM spiralée en reconstruction), mais aussi axial transverse (TDM,
IRM). C’est donc bien un volume qu’il faut saisir en trois dimensions
(3D). On le divise en divers sous-compartiments (fig 1).
Nicolas Sans : Praticien hospitalier.
Jacques Giron : Praticien hospitalier.
Pierre Fajadet : Praticien hospitalier.
Denise Galy-Fourcade : Praticien hospitalier.
Christiane Baunin : Praticien hospitalier.
Jean-Jacques Railhac : Praticien hospitalier.
Unité d’imagerie thoracique, pavillon J Baudot, centre hospitalier universitaire Purpan, 31059 Toulouse
cedex, France.
Gérard Durand : Praticien hospitalier.
Jean-Paul Senac : Praticien hospitalier.
Centre hospitalier universitaire Arnaud de Villeneuve, 555, route de Ganges, 34295 Montpellier cedex 5,
France.
Ses bords latéraux sont limités par les replis pleuropulmonaires à
droite et à gauche. L’affrontement de densité entre l’air pulmonaire
d’un côté et les organes et la graisse du médiastin de l’autre
détermine, par le « signe de la silhouette », ses contours : ceux du
coeur avec deux arcs à droite et trois arcs à gauche et ceux du
médiastin supérieur au-dessus. Ces affrontements de densité
constituent les fameuses lignes du médiastin (cf infra). Ces lignes
peuvent être déplacées, déformées ou effacées par une tumeur
médiastinale.
On appelle masses médiastinales tous les processus médiastinaux
créant un effet de masse, qu’il s’agisse de tumeurs développées à
partir d’organes médiastinaux (ou de ganglions) ou de
pseudotumeurs liées essentiellement aux ectasies vasculaires,
notamment aortiques.
Les pseudotumeurs du médiastin constituent un ensemble
hétérogène d’affections développées dans le médiastin ou à son
contact, responsables d’une déformation permanente, d’étendue
variable, de ses contours. La définition exclut les tumeurs primitives,
développées à partir du tissu médiastinal, des vestiges thymiques,
des reliquats embryonnaires, ou les tumeurs issues des organes qui
siègent dans le médiastin.
Le rôle du radiologiste est fondamental car les pseudotumeurs
médiastinales et les tumeurs bénignes peuvent avoir une expression
clinique latente et sont fréquemment découvertes sur des
radiographies thoraciques systématiques.
Affirmer le diagnostic de masse
médiastinale avant la TDM
(sémiologie médiastinale
en radiographie thoracique)
Avant la TDM, l’« imagier » dispose d’« instruments » simples qui
vont de la radiographie thoracique simple au transit oesophagien
(TO) et à l’échographie. Mais il doit disposer aussi d’« instruments
conceptuels » venant des bases anatomiques lui donnant une
Encyclopédie Médico-Chirurgicale 32-535-D-10
32-535-D-10
Toute référence à cet article doit porter la mention : Sans S, Giron J, Fajadet P, Galy-Fourcade D, Baunin C, Durand G, Senac JP et Railhac JJ. Approche diagnostique des masses médiastinales. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques
et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic — Coeur-Poumon, 32-535-D-10, 2000, 18 p.

2. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
7 4
4 - région para-trachéo-oesophagienne
41 - crosse azygos
42 - région sous-carinaire
43 - fenêtre aortopulmonaire
44 - région azygo-oesophagienne
5 - gouttière costovertébrale
représentation en volume 3D de l’espace étudié : les compartiments,
le « fil à plomb » oesophagien et les lignes médiastinales.
CLICHÉ STANDARD
Le plus souvent, une tumeur médiastinale est mise en évidence sur
les clichés standards du médiastin de face et de profil. Il arrive
qu’elle ne soit visible que de profil, notamment si elle est strictement
rétrosternale. Ceci est alors une exclusivité du profil. Il arrive enfin
que ni la face, ni le profil ne permettent de la soupçonner mais ceci
est rare et reste une exclusivité de la TDM. De face, il s’agit d’une
opacité de densité hydrique le plus souvent homogène, à limite
externe nette et continue, convexe vers le poumon, se raccordant en
pente douce avec le médiastin, à limite interne invisible car noyée
dans le médiastin. Ce syndrome de masse pousse, refoule, efface
une ou plusieurs des lignes du médiastin, permettant ainsi de la
localiser, ce qui représente déjà une approche du diagnostic
étiologique. Le cliché de profil permet la localisation dans l’un des
trois compartiments du médiastin (fig 2).
D’autres signes sémiologiques permettent également de localiser ces
opacités [10] :
– signe de la silhouette ;
– signe du défilé cervicothoracique ;
– signe de la convergence du hile ;
– signe du recouvrement du hile.
Par ailleurs, les clichés standards peuvent montrer des signes
associés, tels un épanchement pleural, une lyse osseuse de voisinage,
une atteinte parenchymateuse pulmonaire.
Les clichés numérisés (plaques phosphorescentes, sélénium etc)
possèdent une résolution en contraste optimale pour l’étude du
médiastin et de ses lignes. Certaines incidences complémentaires
peuvent enrichir la sensibilité diagnostique de la radiographie : les
manoeuvres de Valsalva et de Müller, ainsi que les clichés
comparatifs pratiqués en positions debout et couché, modifient la
taille des structures veineuses médiastinales ; la moyenne tension
étudie les structures osseuses ou recherche des calcifications.
On ne tient pas compte d’un élargissement médiastinal sur un cliché
couché puisque, dans cette position, l’élargissement est
physiologique et lié à la technique. Une inclinaison à 45°, pour le
moins, chez le traumatisé est nécessaire, avant d’affirmer un
élargissement qui pourrait orienter vers un hémomédiastin et un
éventuel traumatisme avec rupture partielle aortique [30] (fig 3).
Une déviation de la trachée est un signe d’intérêt. On la recherche
aussi sur le profil. Mais un simple déroulement de la crosse aortique
chez le sujet âgé peut provoquer une déviation vers la droite de la
trachée basse, paraphysiologique.
De même, parmi les divers débords latéraux du médiastin, on se
souvient que l’élargissement du médiastin supérieur droit peut être
simplement lié, chez le sujet âgé, à une ectasie du tronc artériel
brachiocéphalique droit déroulé et déformé en « chandelier ».
L’incidence latérale peut confirmer la topographie rétrosternale mais
au niveau trachéal de ce processus vasculaire artériel, alors qu’une
ectasie veineuse serait plus antérieure.
Les débords médiastinaux antérieurs au niveau des hiles sont à
distinguer par le signe du recouvrement hilaire d’une véritable
tumeur hilaire ou d’un gros hile vasculaire. Cette sémiologie est
parfois délicate et le cliché de profil peut permettre de progresser en
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2-3 Compartiment médiastinal antérieur 4 - Compartiment médiastinal moyen
5 - Compartiment médiastinal postérieur
2 - espace rétrosternal
3 - angles cardiophréniques
1-6-7-8 Limite du médiastin
1 - dérivé cervicothoracique
6 - espace intramédiastinal postérieur
7 - hiles
8 - ligaments triangulaires
limites des étages : supérieur
moyen, inférieur
En médaillon
Limites des compartiments médiastinaux
en TDM
2 - antérieur, prévasculaire
4 - moyen, para-trachéo-oesophagien
5 - postérieur, paravertébral
1 Compartiments du médiastin.
2

3. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
*A *B
*C *D
situant l’opacité en territoire antérieur et non pas au hile. Il vaut
mieux parler d’opacité en « projection hilaire » quand les signes de
convergence ou de recouvrement ne sont pas évidents (fig 2).
C’est seulement sur le cliché de profil qu’une masse rétrosternale,
thymique par exemple, peut se révéler alors que le cliché de face
paraissait normal. Il peut en aller de même pour des opacités situées
dans les gouttières costovertébrales postérieures. C’est ainsi qu’il
faut savoir qu’il existe des « exclusivités » du profil. Il faut restaurer
cette incidence latérale quelque peu délaissée aujourd’hui [8].
Aux deux extrémités du médiastin (défilé cervicothoracique et
espace inframédiastinal postérieur), le silhouettage par l’air
pulmonaire peut orienter en créant le « signe du défilé
cervicothoracique » et le « signe de l’iceberg » de Felson. À la base,
une opacité totalement entourée d’air est intrathoracique
(intrapulmonaire ou dans le ligament triangulaire pulmonaire), alors
qu’une masse thoracoabdominale n’a que son dôme entouré d’air et
se perd en sous-phrénique. Au sommet, les masses médiastinales
supérieures antérieures ne sont pas entourées d’air alors que les
masses totalement entourées d’air sont nécessairement supérieures
et postérieures puisque l’apex pulmonaire est très postérieur. C’est
le cas des neurinomes du défilé cervicothoracique, à l’opposé des
goitres plongeants (fig 4).
L’apport des clichés conventionnels est important pour le diagnostic
positif ainsi que dans la localisation de la tumeur.
Toutefois, certaines localisations médiastinales, telles la loge de
Baréty, la région sous-carinaire, la fenêtre aortopulmonaire, sont peu
parlantes en radiologie classique. De plus, le caractère tumoral de la
2 Tératome mature du médiastin antérosupérieur gauche.
A. Radiographie thoracique de face : signe du recouvre-ment
hilaire (flèches).
B. Radiographie thoracique de profil : opacité dans l’es-pace
clair rétrosternal avec ponctuation calcique (flèche).
C, D. Tomodensitométrie : tératome bien limité compre-nant
des zones graisseuses (grosse flèche) et des zones
« calciques », en l’occurrence : une dent (petites flèches).
lésion est difficile à affirmer, l’extension lésionnelle souvent sous-estimée
et l’étiologie exceptionnellement approchée (dent visible au
sein d’une opacité médiastinale antérieure en rapport avec un
tératome bénin).
« FIL À PLOMB » OESOPHAGIEN
L’espace médiastinal est le siège du coeur et des gros vaisseaux dans
ses compartiments moyens et inféroantérieurs. Il est aussi une voie
de passage pour l’axe aérodigestif dans son compartiment moyen
de haut en bas. On retient que trachée et oesophage sont le « fil à
plomb » du médiastin. Ce « fil à plomb » peut être déplacé par une
tumeur du médiastin, d’où l’intérêt des clichés avec opacification de
l’oesophage ou TO.
Le TO était un examen autrefois indispensable dans les bilans des
lésions médiastinales moyennes et postérieures. Ses indications ont
nettement diminué au profit de la TDM (fig 5). Un niveau
hydroaérique médiastinal visible en radiographie thoracique de
profil en territoire moyen et inférieur est confirmé comme étant dû
à une hernie hiatale par un TO simple.
Le TO reste toutefois un examen de base en cas de néoplasie
oesophagienne pour préciser en particulier l’extension en hauteur,
l’existence d’une double localisation, dans le cadre du bilan
d’opérabilité.
Il renseigne en cas de doute entre une lésion extraoesophagienne et
une lésion de la paroi oesophagienne : quand une masse
médiastinale nettement latéralisée attire l’oesophage vers elle ou ne
le refoule pas, l’origine du processus est pariétale (léiomyome,
3

4. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
duplication digestive, kyste antérogénique intramural). Un
processus extraoesophagien refoule l’oesophage. Cette sémiologie a
été précisée par Felson.
En cas de processus volumineux, il apparaît parfois difficile, même
en TDM, de situer l’oesophage ; le TO, dans ces conditions, renseigne
rapidement sur l’état de ce dernier.
Enfin, le transit aux hydrosolubles (l’Hytrast ayant disparu…) peut
être réalisé pendant les coupes TDM (TO-TDM). Ceci permet, en cas
de suspicion de complications, de rechercher une fistule
oesotrachéale, oesobronchique, oesopleurale, voire de préciser un
trouble de la déglutition.
COMPARTIMENTS
En dehors du « fil à plomb » oesophagien, il existe un autre axe
vertical du médiastin qui est un double axe vasculaire : l’aorte
descendante en arrière jouxtant la gouttière costovertébrale gauche
et la veine cave supérieure en avant, à droite et en avant de la
trachée.
Les vaisseaux dessinent aussi un axe horizontal, antéropostérieur :
la crosse de l’aorte à gauche et la crosse de l’azygos à droite.
Ces deux crosses déterminent l’étage des crosses (T4-T5) qui
cloisonne le médiastin droit et gauche en étages sus- et sous- par
rapport à cet étage des crosses.
Enfin, à l’étage moyen horizontal, de chaque côté le médiastin se
prolonge en pédicule pour chaque poumon avec l’artère pulmonaire
et la bronche souche qui pénètrent et les veines pulmonaires qui
sortent des hiles. L’artère pulmonaire droite reste prébronchique et
donne sa branche lobaire supérieure dans le médiastin (artère
médiastinale supérieure droite) alors que l’artère pulmonaire gauche
enjambe la bronche souche gauche et ne se divise qu’au-delà du
hile.
Au total, on peut diviser l’espace médiastinal en plusieurs
compartiments.
Felson le fait en traçant deux horizontales par la crosse aortique et
les veines pulmonaires inférieures et deux verticales par le bord
antérieur de la trachée et le bord antérieur du rachis [4].
Il délimite ainsi neuf compartiments dont trois sont occupés par le
coeur (fig 1). Heitzman [12] le fait en préférant délimiter des
compartiments plus spécifiques quant à leur abord chirurgical ou
leurs particularités pathologiques (type de tumeur rencontré).
Les deux façons de procéder se recoupent. Dans chaque
compartiment, les tumeurs rencontrées peuvent être liées au
« contenu » du territoire ou au « contenant ». Par exemple, le thymus
ou des adénomégalies (qui sont ubiquitaires dans divers territoires)
dans le médiastin antérosupérieur, appelé aussi l’espace rétrosternal
et prévasculaire, et à l’opposé des tumeurs issues des parois mêmes
du territoire comme un kyste bronchogénique dans l’espace sous- et
rétrocarinaire, appelé aussi médiastin moyen-moyen.
Beaucoup de ces territoires ou compartiments médiastinaux
constituent des loges ganglionnaires médiastinales et la tumeur qui
y est développée peut alors être une adénopathie lymphomateuse,
cancéreuse, infectieuse... Les groupes ou loges ganglionnaires ont
été décrites par les anatomistes comme Rouvière ou des cliniciens
comme Bariéty [1] et ont reçu récemment une numérotation par
localisation par l’American Thoracic Society (ATS) [15] (fig 6). Une
loge particulière est constituée par la fenêtre aortopulmonaire entre
crosse aortique au-dessus et artère pulmonaire gauche enjambant la
bronche souche gauche au-dessous.
Dans cette fenêtre se situe le reliquat qu’est le ligament artériel qui
sépare l’espace ganglionnaire médial nommé 4 L de l’espace
ganglionnaire latéral nommé 5, lequel se prolonge en haut vers le
médiastin antérosupérieur gauche où se situe le groupe
ganglionnaire 6. Dans cette fenêtre, sous l’arche aortique, passe le
nerf récurrent gauche. Celui-ci n’est pas visible, ni en TDM, ni en
IRM, mais le radiologue doit connaître son existence car un
*A
*B
3 Rupture partielle aortique calcifiée
20 ans après le traumatisme thoracique.
A. Radiographie thoracique de face :
liseré calcique plus large que le bou-ton
aortique normal.
B. Tomodensitométrie : anneau calci-que
isthmique.
C. Imagerie par résonance magnéti-que
: déformation séquellaire isthmi-que
et sus-isthmique.
*C
neurinome peut se développer à ses dépens. Le ligament artériel est
en revanche visible en TDM s’il est calcifié et toujours en IRM en
séquence bien pondérée en T1. La visualisation de ce ligament
artériel par IRM peut être de grand intérêt lors des bilans
préopératoires des cancers bronchopulmonaires gauches.
4

5. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
*A *B
*C *D
La loge de Baréty est un autre exemple de loge ganglionnaire du
médiastin. Elle occupe le bord antérodroit de la trachée et se situe
dans le médiastin antérosupérieur droit. Les ganglions de cette loge
sont nommés 4 R et 2 R par l’ATS.
À côté des possibilités tumorales venant du « contenu » et du
« contenant », il faut se rappeler qu’une tumeur peut venir d’ailleurs
et « glisser » d’un territoire à l’autre. C’est le cas notamment des
thymomes qui sont souvent plexiformes et peuvent venir
s’« accoucher » en bas en latérocardiaque droit et sus-phrénique.
La compréhension du médiastin par compartiments et loges ne
relève pas d’un « caprice anatomiste » mais permet d’asseoir une
démarche diagnostique devant une masse médiastinale [22].
LIGNES DU MÉDIASTIN
On distingue classiquement les lignes vraies (air/air) et les bords
(organe/air). Elles ont été particulièrement étudiées par Heitzman
et Rémy [12, 19]. Elles sont au nombre de neuf (fig 7).
Leur démonstration en TDM (la même démonstration en IRM est
possible) est éducative et permet de comprendre leurs mécanismes
de formation, les raisons de leurs inconstances et leurs altérations
par les masses du médiastin. Ces lignes sont un reflet remarquable
de l’anatomie interne du compartiment médiastinal concerné. À ce
titre, leur identification sur le cliché simple doit être systématique. Il
faut bien sûr pour cela que le cliché simple soit de qualité
(radiographie thoracique en haute tension ou numérisée). Une
anomalie au niveau des lignes médiastinales sur le cliché
simpleconstitue une excellente indication pour un examen TDM ou
IRM. L’absence d’une ligne médiastinale n’est pas nécessairement
pathologique car elles ne sont pas toutes constantes et leur fréquence
est variable chez le sujet normal. Les plus constantes sont les lignes
aortique, aortopulmonaire et azygo-oesophagienne.
Bien que ces lignes médiastinales soient aujourd’hui bien connues,
il ne nous paraît pas inutile de les resituer dans ce texte de démarche
diagnostique.
¦ Ligne médiastinale postérieure
Elle est créée par la jonction des languettes postérieures pulmonaires
en avant du rachis, en arrière de l’oesophage, en inspiration forcée
(fig 8).
Elle se dessine en V ouvert en haut, au-dessus du manubrium
sternal. Elle est très inconstante (15 %) ; entre autres, une lipomatose
4 Neurofibrome du défilé cervicothoracique.
A. Radiographie thoracique de face : signe du défilé cervicothoracique.
B. Radiographie thoracique de profil : topographie supéropostérieure de type neu-rologique
de la masse.
C. Tomodensitométrie : densité tissulaire, bords nets.
D. Échographie : échogénicité faible sans renforcement postérieur.
5

6. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
5 Duplication oesophagienne.
A. Radiographie thoracique de face : opacité sous-carinaire (flèche).
B. Radiographie thoracique de profil : opacité située dans le médiastin moyen
(flèches).
C. Transit oesophagien : opacité au contact de l’oesophage et ne le déplaçant pas
(flèche).
D. Tomodensitométrie : contact intime avec l’oesophage, densité intermédiaire
(entre liquide et tissu).
E, F. Imagerie par résonance magnétique : topographie médiastinale latéro-oesophagienne
droite repoussant la veine azygos, hypersignal en pondération écho
de spin (SE)-T2 témoignant d’un contingent liquide, faible captation de gadoli-nium
en SE-T1.
*A *B
*C
*D
*E
*F
6

7. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
Trachée OEsophage
Artère
brachiocéphalique sous-clavière
Ligne 2
modérée empêche sa constitution (non-accolement des languettes).
Son effacement est produit par les masses du médiastin postérieur
« haut ».
¦ Ligne médiastinale antérieure
Elle est créée par le contact des languettes antérieures en arrière du
sternum. Dessinée en V ouvert en haut, elle affleure au manubrium
mais ne le dépasse pas vers le haut à la différence de la ligne
postérieure. La lipomatose peut empêcher sa constitution et son
effacement est produit par les masses du médiastin antérieur (fig 9).
¦ Ligne paratrachéale droite
Le récessus rétrotrachéal est dû à l’insinuation d’une languette
pulmonaire en arrière de la trachée au niveau du défilé
cervicothoracique (fig 10).
Ligne 3
Ligne 6
Ligne 1
Ligne 8
11R
8R 8L
Ligne 4
Ligne 5
Ligne 7
5
11L
2 L
2 R
4R
10R
10L
4L
14
Artère
Veine azygos
6 Ganglions médiastinaux : carte American Thoracic Society.
Côté droit :
ligne 1 : sommet de l’arche thoracique. Les ganglions latérotrachéaux supérieurs à cette
ligne sont classés 2R.
ligne 2 : niveau de l’arche azygos. Les ganglions latérotrachéaux entre ligne 1-ligne 2 sont
classés 4R.
ligne 3 : niveau de la bronche souche à l’origine de la bronche lobaire supérieure. Les gan-glions
latérobronchiques droits sous la ligne 2 et au-dessus de la ligne 3 sont classés 10R (ou
trachéobronchiques droits). Ceux situés le long des bronches lobaires en position latérale
ou distale par rapport à la ligne 3 sont classés 11R (intrapulmonaires). Les ganglions à 3 cm
sous la carène et adjacents à l’oesophage ou dans le ligament pulmonaire droit sont appelés
8R (paraoesophagiens droits).
Côté gauche :
ligne 4 : sommet de l’arche aortique. Les ganglions paratrachéaux au-dessus de cette ligne
sont nommés 2L (paratrachéaux supérieurs gauches).
ligne 5 : niveau carinaire.
ligne 6 : sommet de la crosse de l’artère pulmonaire gauche. Les ganglions latérotrachéaux
gauches entre la ligne 4 et 5 sont nommés 4L (paratrachéaux inférieurs gauches). Les gan-glions
situés dans la fenêtre aorticopulmonaire en latéral par rapport au ligament artériel
sont classés 5 et ceux qui sont médiaux sont 4L. Entre la ligne 7, analogue à la ligne 3 du côté
droit, situés à la division de la bronche principale gauche, on trouve des ganglions entre ca-rène
et origine de la bronche lobaire supérieure qui sont classés 10L (péribronchiques gau-ches).
De façon symétrique par rapport au côté droit, les ganglions latéro-oesophagiens
et intraligamentaires à partir de 3 cmsous la carène sont nommés 8L (paraoesophagiens gau-ches).
Au centre : les ganglions dans la région sous-carinale entre les « jambes bronchiques » sont
classés 7 (sous-carinaires). La limite inférieure en est la ligne 8 placée à 2 cm sous la carène.
Non représentés : les ganglions antérieurs médiastinaux numérotés 6 sont pré- et latéro-aortiques
puis latéraux par rapport aux vaisseaux de la gerbe.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
8
7
7 Schéma global des li-gnes
médiastinales.
1. Ligne médiastinale posté-rieure
; 2. ligne médiasti-nale
antérieure ; 3. ligne pa-ratrachéale
droite ; 4. ligne
paraoesophagienne supé-rieure
; 5. ligne para-azygos
; 6. ligne para-oesophagienne
antérieure ;
7. ligne para-aortique (et
para-sous-clavière gau-che)
; 8. ligne paraverté-brale
droite et gauche ; 9. li-gne
aortopulmonaire.
8 Ligne médiastinale postérieure (tumeurs de l’oesophage, tumeurs de la thyroïde,
médiastin postérieur : neurinome, anévrisme de l’aorte, tumeurs vertébrales, média-stinites,
adénopathies).
7

8. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
C’est lui qui crée cette ligne à différencier de la bande trachéale
postérieure du cliché de profil. Il n’y a pas de ligne homologue à
gauche du fait des vaisseaux de la gerbe.
Présente dans 50 % des cas, son effacement évoque une tumeur de
l’oesophage, son déplacement évoque une tumeur trachéale ou
pulmonaire.
¦ Ligne paraoesophagienne supérieure
Elle est rare (10 %) car sa formation nécessite un « moulage » du
bord droit de l’oesophage par le poumon droit. Elle s’inscrit dans la
trachée selon un trajet concave à droite, rejoignant en bas la ligne
para-azygos au niveau de T4-T5.
Cette ligne est effacée par les tumeurs oesophagiennes, les
adénopathies, les goitres (fig 11).
¦ Ligne para-azygos
C’est la crosse azygos qui, moulée par le poumon, en est
responsable. La TDM montre la crosse de façon spectaculaire et ceci
repère le plancher de la loge de Baréty. Le déplacement de cette
ligne assez fréquente (35 %) est bien sûr lié essentiellement aux
adénomégalies 4 R, 7 (fig 12).
¦ Ligne paraoesophagienne inférieure
De la carène jusqu’au diaphragme existe un récessus azygo-oesophagien
du poumon droit qui peut aller même jusqu’au contact
de son homologue gauche (ligne médiastinale postérieure).
Cette ligne est quasi constante (85 %) et explique la différence de
transparence des moitiés droite et gauche des somma vertébraux
dorsaux (fig 13).
Elle est oblique en bas et à gauche, plus ou moins en S. Ses
déplacements sont liés aux tumeurs oesophagiennes, aux hernies
hiatales en bas, aux adénopathies sous-carinaires en haut.
9 Ligne médiastinale antérieure (goitre endothoracique, tumeur thymique, tératome,
adénome parathyroïdien, kyste pleuropéricardique, médiastinites, hématome,
adénopathies).
10 Ligne paratrachéale droite (tumeurs de l’oesophage, trachéale, pulmonaire).
11 Ligne paraoesophagienne supérieure (tumeur de l’oesophage, goitres, médiastini-tes,
hématomes, adénopathies).
12 Ligne para-azygos (adénopathies de la loge de Baréty, adénopathies précarinai-res
hautes, ectasie azygos, lobe azygos).
13 Ligne paraoesophagienne inférieure (tumeur de l’oesophage, hernie hiatale [en
bas], adénopathies sous-carinaires [en haut], épanchement pleural droit, dilatation
de l’oreillette gauche).
14 Ligne para-aortique et para-sous-clavière gauche (anévrisme de l’aorte [segment
III] b).
8

9. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
Le plus souvent, on décrit une seule et même ligne
para-azygo-oesophagienne.
¦ Ligne para-aortique
Elle est toujours visible en haute tension et borde l’aorte de la crosse
jusqu’à T11. Son déplacement évoque un anévrisme. Elle est
prolongée en haut par la ligne para-sous-clavière gauche (fig 14).
¦ Ligne paravertébrale
À droite et à gauche, la réflexion de la plèvre sur les tissus mous
paravertébraux crée cette ligne dans 35 % des cas, surtout du côté
droit (fig 15).
Un effacement et/ou déplacement latéral externe de cette ligne est
produit par la pathologie costovertébrale ou par les épanchements
médiastinaux. En décubitus dorsal, un épanchement pleural
abondant peut faire se déplacer le poumon et donc cette ligne vers
l’extérieur, si l’épanchement concerne la plèvre médiastinale.
¦ Ligne aortopulmonaire
Elle relie le bouton aortique à l’artère pulmonaire gauche par
réflexion du poumon gauche sur la graisse de la fenêtre
aortopulmonaire. Felson l’appelle « ligne péricardique gauche ».
Cette ligne est déplacée par les tumeurs de la fenêtre
aortopulmonaire et parmi elles les adénopathies sont les plus
fréquentes. Elle ne doit pas bomber en dehors sur le cliché simple.
ÉCHOGRAPHIE
Le médiastin de l’adulte se prête mal à l’exploration ultrasonore par
voie externe, en raison de l’étroitesse des fenêtres acoustiques.
Cependant, dans certaines situations cliniques, le recours à un
examen ultrasonore avec des sondes de 3,5 ou 5 MHz est utile [7]. Le
médiastin est abordé par trois grandes voies : la voie sus-sternale
permet l’exploration en coupes frontales et sagittales du médiastin
supérieur ; les voies parasternales droite et gauche associées au
décubitus latéral permettent d’explorer la loge médiastinale
antérieure et le coeur ; la voie abdominale récurrente sous-costale
permet une exploration transdiaphragmatique utile pour
l’exploration des masses des angles cardiophréniques.
Chez le petit enfant, l’étude des masses médiastinales est faite par
échographie, notamment pour les hypertrophies thymiques (fig 16).
Chez le jeune enfant, le couple d’examens utiles est la radiographie
thoracique et l’échographie alors que chez l’adulte, le couple est fait
de la radiographie thoracique et de la TDM [28].
Chez l’adulte, la pratique de l’échographie transoesophagienne est
utile pour les pseudotumeurs aortiques (anévrismes ou
traumatismes ou encore dissections). Elle peut être couplée au
doppler-couleur. On peut l’utiliser aussi pour l’étude des masses
oesophagiennes avec fibroscopie oesophagienne et pour l’étude de
l’envahissement oesophagien d’une tumeur de voisinage ou d’un
cancer bronchique étendu au médiastin [20] dans un bilan préalable à
une éventuelle intervention.
DIVERS
De façon plus anecdotique, d’autres moyens d’imagerie peuvent être
utiles : scintigraphie pour identifier un goitre, surtout si ectopique,
mais en sachant que plus de 30 % de ces goitres plongeants et/ou
ectopiques sont peu fonctionnels et ne « fixent » pas ; scintigraphie
15 Ligne paravertébrale droite et gauche (pathologie costovertébrale, adénopathie
postérieure b).
16 Hypertrophie thymique.
*A *B
A. Radiographie thoracique de face : débord médiastinal supérieur avec le signe de la « voile latine ».
B. Échographie : le tissu thymique « normal » est homogène échographiquement et ne repousse ni ne dévie les vaisseaux de la gerbe.
17 Scintigraphie au mé-thoxy
- isobutyl - isonitrile
(MIBI) : localisation d’un
adénome parathyroïdien
ectopique médiastinal.
9

10. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
au méthoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI) pour localiser un adénome
hyperparathyroïdien (fig 17) ; angiographies pour les
pseudotumeurs vasculaires ou pour une cartographie
préchirurgicale des masses et de leurs rapports anatomiques.
Écarter les faux diagnostics de masse
médiastinale
Le rôle du radiologiste consiste tout d’abord à affirmer la nature à la
fois médiastinale et tumorale du processus observé. Ce n’est pas
toujours facile, du moins à l’étape du cliché simple. Les faux
diagnostics relèvent des tumeurs pulmonaires, des épanchements et
des médiastinites.
TUMEUR D’ORIGINE PULMONAIRE
Une tumeur d’origine pulmonaire présentant une extension
médiastinale peut donner le change. On retient, pour l’origine
pulmonaire, la présence de zones de troubles ventilatoires avec
bronchogrammes et le sens de la déformation et du déplacement
(médial vers le médiastin) de la plèvre médiastinale. Ce genre de
problème se pose parfois devant de volumineux cancers bronchiques
anaplasiques à petites cellules dont la part médiastinale (aspect
tissulaire en « nappe ») peut être prédominante, voire entraîner un
syndrome cave (fig 18).
ÉPANCHEMENTS MÉDIASTINAUX
Il faut savoir les reconnaître et les différencier des masses
médiastinales.
Les épanchements liquidiens sont le plus souvent localisés et
cloisonnés au voisinage de leur « cause » d’origine.
Il peut s’agir de collection rétrosternale après chirurgie par
sternotomie, paranormale les premières semaines, elle peut être
significative ultérieurement, ou encore de collection latéro-oesophagienne
après perforation iatrogène de l’oesophage
(dilatations) ou non (diverticule de Zunker, néoplasie oesophagienne,
ganglion tuberculeux chez l’enfant...).
L’oesophage peut servir d’axe de propagation d’une infection
descendante dans les médiastinites nécrosantes descendantes
propagées depuis une angine de Ludwig ou des complications
d’extraction dentaire.
Les caractères sémiologiques sont ceux d’une opacité « hydrique »
sur le cliché simple, souvent difficile à percevoir car de faible
volume. Le profil peut aider à identifier l’opacité par la création de
lignes de tangences avec les commissures pulmonaires postérieures
(droite surtout).
En TDM, le diagnostic est plus aisé. L’opacité est de densité
hydrique et seule sa périphérie se rehausse après injection de
produit iodé quand il y a collection. Un drainage percutané peut
être réalisé sous guidage TDM. Après drainage, un niveau
hydroaérique peut exister. Sans drainage préalable, la présence d’un
niveau liquide ou de bulles gazeuses au sein de la collection a une
valeur péjorative en faisant évoquer des germes anaérobies, une
gangrène gazeuse ou encore une perforation oesophagienne. Dans le
syndrome de Boerhaave, la rupture oesophagienne lors des
vomissements se fait au voisinage de l’orifice diaphragmatique, le
plus souvent sur le bord gauche, et entraîne la constitution d’une
collection médiastinale et d’un épanchement sous- et extrapleural
basal gauche. La fuite aérique peut remonter le long de la gaine
oesophagienne (signe de Mingerota) ou être plus diffuse (fig 19).
MÉDIASTINITES CHRONIQUES
On rapproche des épanchements les médiastinites chroniques
devenues plus ou moins fibreuses, voire calcifiées, de la tuberculose,
de l’amyloïdose ou postradiques (fig 20). Sur le cliché simple, on
19 Syndrome de Boerhaave (rupture oesophagienne).
A. Radiographie thoracique de face : collection médiastinale et épanchement sous-et
extrapleural basal gauche. Pneumomédiastin le long de la paroi oesophagienne (tê-tes
de flèche).
B. Tomodensitométrie avec transit oesophagien : fuite aérique en « chapelet », épanche-ment
pleural, collapsus pulmonaire (flèches).
*A
*B
18 Cancer bronchique à
petites cellules (anaplasi-que)
à développement mé-diastinal
simulant une tu-meur
du médiastin (dia-gnostic
par ponction percu-tanée
sous tomodensi-tométrie).
10

11. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
*A *B *C
note un élargissement du médiastin, notamment supérieur et
latérotrachéal droit. En TDM, on recherche la compression par
fibrose de l’arbre trachéobronchique, de l’oesophage, de la veine cave
supérieure, voire des artères et veines pulmonaires. La présence de
calcifications au sein d’un processus de densité tissulaire, se
rehaussant de façon variable, peut orienter le diagnostic.
Parfois, aucune étiologie n’est retrouvée. Une origine auto-immune
est invoquée lorsqu’un autre processus fibrosant existe ailleurs
(fibrose rétropéritonéale, thyroïdite de Riedel, cholangite
sclérosante...). En pratique clinique, il faut savoir qu’un syndrome
cave supérieur à cliché thoracique « normal » peut correspondre à
une médiastinite chronique (tuberculose, amylose radique ou
idiopathique...).
Démarche étiologique
Une fois affirmée la nature médiastinale et tumorale du processus,
se pose le problème de son étiologie.
BIOLOGIE ET CLINIQUE
Elles peuvent être occasionnellement contributives. Cependant,
devant une masse du médiastin antérosupérieur chez le sujet jeune,
il faut interroger son éventuelle origine embryologique à partir du
sac vitellin par le dosage des alpha-foetoprotéines et des bêta-human
chorionic gonadotropin (hCG). Une éosinophilie et un prurit ou
encore un syndrome cave brutal chez le sujet jeune peuvent orienter
vers un lymphome hodgkinien (ou non).
À l’inverse, dans le cadre d’une myasthénie avérée, l’« imagier » doit
trouver (« recruter ») une masse tissulaire, même de petite taille, et
ceci dans l’espace rétrosternal et prévasculaire correspondant à la
loge thymique, mais aussi tout au long des lames
péricardophréniques jusqu’au diaphragme car on sait que la loge
thymique « vraie » s’étend de haut en bas du médiastin antérieur et
que les tumeurs thymiques sont très plexiformes et peuvent
« glisser » loin de leur loge « principale ». La cure chirurgicale
systématique, même en l’absence de tumeur en TDM, concerne
d’ailleurs l’ensemble du territoire rétrosternal, pour les auteurs
japonais notamment.
APPROCHE ÉTIOLOGIQUE PAR L’IMAGERIE
ET L’« IMAGIER »
Notre démarche diagnostique radiologique devant une masse
médiastinale est basée sur neuf lignes et deux « fils d’Ariane » :
compartiment et comportement [22].
¦ Compartiment où siège la masse
Cela donne une première gamme d’étiologies possibles. Ainsi, le
médiastin moyen est dominé par l’axe trachéo-oesophagien ; le
médiastin antérosupérieur rétrosternal est dominé par la loge
thymique ; le médiastin postérieur au niveau des gouttières
costovertébrales est avant tout le siège de tumeurs neurogènes
(fig 21) ; l’espace sous- et rétrocarinaire a des tumeurs propres
(kystes bronchogéniques, adénopathies, etc) comme le défilé
cervicothoracique (goitres, neurinomes, etc) ou encore comme
l’espace inframédiastinal postérieur (adénopathies, lymphomes,
neurinomes, etc).
¦ Orientation tissulaire
Le comportement qu’affiche la masse va donner une orientation
tissulaire. Le comportement chronodensitométrique après bolus iodé
en TDM donne, non pas une caractérisation tissulaire, mais une
approche des composants tumoraux. Le comportement en IRM
après gadolinium est voisin mais les composants graisseux (T1) et
les composants liquidiens ou nécrotiques (T2) sont mieux approchés
encore par cette méthode. De là, naît une autre gamme de
possibilités étiologiques qui va restreindre la première, venue du
siège tumoral (compartiment). Idéalement, la superposition des deux
gammes aboutit à une seule solution. Ainsi, un kyste « vrai » est de
densité hydrique (-10 à + 10 UH), ne se rehausse pas et présente une
paroi fine sans cloison de refend. Il obéit à la formule IRM : « T1
noir - T2 blanc ». Il se différencie en tous points d’une tumeur
kystisée à parois épaisses, irrégulières, à cloison de refend et dont le
contenu se rehausse plus ou moins par zones.
De plus, le kyste « vrai » siège dans une zone habituelle ou
« compatible » comme les angles cardiophréniques antérieurs ou le
médiastin moyen périoesophagien ou (rarement) la loge thymique.
La superposition de ces deux « fils d’Ariane » et l’intersection de ces
deux ensembles d’hypothèses, topographiques et comportementales
(TDM-IRM), peuvent faire naître la (ou les) solution(s).
20 Médiastinite tuberculeuse et adénomégalies tuberculeuses.
A. Radiographie thoracique de face : débord médiastinal latéral trachéal droit.
B. Tomodensitométrie avec injection : tissu médiastinal dense et adénomégalies avec centre hypodense.
C. Ponction sous tomodensitométrie (avec voie extrapleurale créée par injections préalables de sérum physiologique) : présence de bacilles de Koch en culture.
11

12. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
*A *B
*C *D
Mais il faut bien reconnaître cependant que cette démarche avec un
« fil d’Ariane » à chaque main n’est pas toujours triomphante. Elle
peut connaître des exceptions... nombreuses :
– une masse peut ne pas être dans sa topographie habituelle : par
exemple, un kyste pleuropéricardique loin de l’angle
cardiophrénique ;
– une masse peut subir des modifications trompeuses de densité :
par exemple, hémorragie intrakystique ou dépôts de cristaux de
cholestérol dans un kyste bronchogénique normalement liquidien
pur ;
– et si cette masse n’est ni à sa topographie, ni à sa densité, elle va
pouvoir égarer le radiologue et causer des surprises : par exemple,
un kyste pleuropéricardique de densité haute en latérotrachéal droit
(loge de Baréty) ou pire encore, une masse fibromateuse pleurale
faisant « hernie » dans cette loge en provenant de la paroi pleurale
médiastinale.
Néanmoins, c’est cette démarche avec deux « fils d’Ariane » que
nous adoptons en pratique quotidienne. Pour bien suivre nos deux
« fils d’Ariane », nous nous référons aux compartiments de Felson
ou encore aux compartiments plus précis au plan pathologique et
chirurgical décrits par Heitzman [12] et Rémy [19]. Ainsi, nous
séparons :
– les masses du compartiment médiastinal antérieur : pathologie de
l’espace rétrosternal et prévasculaire en y incluant le défilé
cervicothoracique et à l’étage inférieur, la pathologie des angles
cardiophréniques antérieurs avec ses franges graisseuses, ses kystes
pleuropéricardiques ou les thymomes « éloignés » de leur site
d’origine ;
– les masses du compartiment médiastinal moyen : pathologie para-trachéo-
oesophagienne faite des kystes (fig 22) et des tumeurs du
« fil à plomb », ainsi que des adénomégalies disposées autour de
lui ;
– les masses du compartiment médiastinal postérieur : pathologie
dominée par les tumeurs neurogènes.
De nos deux « fils d’Ariane », le second est, pour partie, la densité.
C’est pourquoi nous proposons une classification des masses
21 Neurinome.
A. Radiographie thoracique de face : tumeur à bords nets, postérieure à l’aorte.
B. Radiographie thoracique de profil : confirmation de la topographie postérieure.
C, D. Imagerie par résonance magnétique : prise de contraste variée et liberté des
foramens.
E, F. Angiographie intercostale et médullaire en préopératoire.
*E *F
12

13. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
*A *B
*C *D
médiastinales selon leur comportement densitométrique. Celui-ci est
à bien connaître du radiologue qui classe les masses médiastinales
selon leur dominante densitométrique en masses graisseuses,
liquidiennes, tissulaires, vasculaires ou inclassables.
Remarquons que, paradoxalement, les auteurs américains Moss-
Gamsu, Naidich et Zerhouni n’emploient pas le guide des
compartiments et ne se basent que sur les densités pour classifier les
masses médiastinales [2, 16].
22 Kyste bronchogénique sous-carinaire gauche.
A. Radiographie thoracique de face : cliché mal pénétré, apparemment normal.
B. Radiographie thoracique de profil : masse arrondie en territoire médiastinal moyen (flèche).
C, D, E. Imagerie par résonance magnétique : topographie précisée et hypersignal franc en pondération T2-écho de spin (SE).
*E
Tableau I. – Démarche diagnostique à double entrée : « compartiment-comportement ».
Densité
Topographie
Graisseuse Liquidienne Vasculaire Tissulaire Inclassable ou
trompeuse
Médiastin antérieur Thymolipome - Kyste thymique
- Kyste pleuropéricardique
- Goitre
- Adénome parathyroïdien
- Thymome
Médiastin moyen - Kyste broncho-neuro-entérique
Ectasies veineuses et seg-ment
II aortique
Adénopathies Kyste bronchogénique à
densité élevée
Médiastin postérieur Neurofibrome Méningocèle Anévrisme aorte descen-dante
Neurinome
Neurofibrome
Anévrisme thrombosé
Variable ou diffuse Lipomatose
Tératome
Kyste hydatique - Paragangliome
- Tumeur de Castleman
- Adénopathies
- Mélanome
- Carcinose-fibrose
13

14. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
*A *B
Au terme de cette démarche, la gamme diagnostique s’est resserrée
et le type de tumeur est approché. Le tableau I représente cette
démarche à double « entrée ». On peut y adjoindre une autre entrée :
le comportement en IRM (en T1, T2, et T1 gadolinium).
¦ Confrontation TDM-IRM [6, 11, 22, 26]
L’IRM distingue mieux les rapports vasculaires et ses plans
verticaux lui permettent de mieux examiner la fenêtre
aortopulmonaire, la région sous-carinaire, les régions
péridiaphragmatiques...
L’IRM peut compenser les limites de la TDM en matière de kystes
médiastinaux « troubles » dont la densité élevée et ne se rehaussant
guère lors du bolus est déroutante (tumeur dite « solide » et non
tissulaire). L’IRM peut identifier la fibrose (avec des limites) et les
collections hématiques.
On peut distinguer, avec Coulomb, quatre types sémiologiques
de tumeurs médiastinales selon l’intensité du signal par rapport
à celui de la graisse. Cette classification n’a qu’une valeur
indicative en raison du caractère très hétérogène de la plupart
des lésions [5].
– Type A : ces masses présentent un signal élevé sur les séquences
courtes et longues. Il s’agit de masses graisseuses bénignes ou de
collections hématiques de plus de 4 jours. Les masses graisseuses
malignes (liposarcomes plus ou moins myxoïdes) sont plus hétérogènes
et fort rares (fig 23).
– Type B : ces masses présentent en séquences pondérées en T1 un
signal inférieur à celui de la graisse et sur les séquences pondérées en
T2 un signal qui s’élève fortement. Il s’agit de kystes ou de collections
liquidiennes. Toutefois, il apparaît difficile de différencier une collection
hématique aiguë d’un kyste infecté ou d’une collection suppurée.
– Type C : le signal sur les séquences pondérées en T1 est inférieur
à celui de la graisse, il se rehausse sur les séquences pondérées en
T2, mais moins que dans le type B. Il s’agit de la plupart des
tumeurs tissulaires, qu’il est difficile de différencier entre elles. La
nécrose hémorragique donne un hypersignal en séquence courte ;
les foyers de suppuration, les kystes non pathologiques, les goitres
donnent un hypersignal en T2. Parfois, on retrouve une association
de tissus pathologiques différents comme dans les tératomes malins
matures à contenu graisseux et tissulaire. La détection des
calcifications est difficile.
– Type D : ces masses ont un bas signal en T1 en raison de la
présence de tissu fibreux. Ceci se retrouve dans les tumeurs à fort
contingent fibroblastique. La spécificité de ce type de signal est
élevée et évoque les fibromes pleuraux bénins ou les mésothéliomes
localisés. Il correspond en TDM à l’aspect dit « solide », ne prenant
pas le contraste iodé mais de densité de repos élevée. Les lésions
fibreuses non évolutives présentent un signal de type D assez
spécifique, mais selon le degré d’évolution de la fibrose, le
diagnostic peut être malaisé puisque la fibrose jeune est immature,
c’est-à-dire vascularisée (signal rehaussé sous gadolinium), voire
oedémateuse (signal élevé en T2). Le problème de la fibrose jeune se
retrouve pour apprécier dans le suivi sous traitement une récidive
ou reprise évolutive d’un lymphome.
Dans les lymphomes, l’intérêt de l’IRM réside dans la recherche
perthérapeutique de récurrence d’activité dans une zone traitée.
Zerhouni a montré que le signal en T2 s’élève avant même
l’augmentation de taille dans une zone de récurrence [16]. Le
lymphome a un bas signal comparé à la graisse en T1 et devient
proche d’elle en T2. Après traitement, le T2 devient moins marqué,
inférieur à celui de la graisse. Si le lymphome ne répond pas au
traitement, le signal reste élevé. Les corrélations
anatomopathologiques sont bonnes entre les zones de bas signal
(fibrose) et les zones de signal maintenu ou réapparu (divisions
cellulaires maintenues ou réapparues) quand on se situe à distance
du traitement (au-delà de 3 mois).
Si le traitement est aussi radiothérapique, il faut savoir que, dans les
3 mois suivant l’irradiation, la fibrose est immature et
oedématovasculaire, donc susceptible de confusions. On peut s’aider,
grâce aux séquences ultrarapides modernes, de la captation de
gadolinium avant la 20e seconde qui serait le fait des tumeurs
récidivantes par leurs capillaires néoplasiques à très basse résistance
et grand débit. La ponction-biopsie (guidée par TDM) reste souvent
indispensable dans les cas douteux. Elle peut être réalisée à l’aiguille
fine en plusieurs territoires signalés comme douteux [9].
Les lésions thymiques ont un signal iso-intense comparativement au
muscle et inférieur à la graisse en T1 et proche de celle-ci en T2.
Chez l’adulte, dont le thymus subit une involution graisseuse, une
petite masse thymique peut être distinguée de la graisse par un T1
ultracourt ou encore une séquence STIR. Un kyste thymique se
comporte en kyste en T2 et un thymolipome se comporte en tumeur
graisseuse (T1, T2 élevés). L’hyperplasie thymique reste un
diagnostic histologique.
L’IRM s’est imposée pour les tumeurs neurogènes. Il semble que les
tumeurs neurogènes aient un comportement analogue quelle que
soit leur localisation : hypersignal net sur les séquences pondérées
en T2 avec des zones de signal élevé en T1 quand il y a de la graisse
liée aux gaines myéliniques. Une zone centrale de bas signal
pourrait suggérer une dégénérescence neurofibromato-sarcomateuse.
Ceci reste à étayer.
L’utilisation d’antennes de surface permet une bonne exploration
d’une lésion de la gouttière costovertébrale et de ses rapports avec
le foramen et le canal rachidien. L’imagerie T2 permet une meilleure
étude de l’extension au plan musculaire, où la tumeur présente un
signal plus élevé que celui du muscle. L’IRM peut donc éviter une
myélographie ou une angiographie complémentaires.
Pour les masses médiastinales, l’IRM apporte des éléments décisifs
dans certaines étiologies et dans le suivi post-thérapeutique. Pour le
bilan d’extension, l’IRM est supérieure à la TDM, notamment dans
les tumeurs envahissant le canal rachidien, celles qui sont au contact
du coeur, à la jonction cervicothoracique ou thoracoabdominale,
23 Lipomatose intrapéri-cardique
bénigne (avec
compression et adiastolie).
A, B, C. Imagerie par
résonance magnétique
en T1-séquence rapi-de.
*C
14

15. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
celles aussi qui siègent dans la bifurcation trachéale, l’apex
(syndrome de Pancoast-Tobias) ou près des coupoles.
L’IRM devrait s’imposer pour les pseudotumeurs vasculaires
(anévrismes, dissections, anomalies des arcs aortiques, etc) même si
la TDM à balayage spiralé volumique donne un regain d’intérêt à
l’angioscanner par ses reconstructions multiplanaires [14, 17, 21, 23, 25]
(fig 24).
Certitude étiologique
Le problème clé reste celui de la nature maligne ou non des masses
médiastinales.
24 Athérome aortique avec ulcérations.
A. Tomodensitométrie injectée montrant l’athérome ulcéré.
B. Reconstructions multiplanaires.
*A
*B
25 Lymphangiome kystique médiastinal.
A. Radiographie thoracique de face : débord cervicomédiastinal droit mais aussi
gauche en interaorticopulmonaire.
B. Tomodensitométrie injectée : densité liquidienne sans prise de contraste. On
note la diffusion des éléments kystiques le long des bronches hilaires gauches.
C. Ponction sous tomodensitométrie : la ponction est réalisée pour décompres-sion,
le diagnostic étant acquis. Elle retire un liquide « eau de roche ».
*A
*B
*C
15

16. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
PAR L’IMAGERIE
L’affirmation du caractère bénin ou malin est difficile car la
spécificité TDM ou IRM reste basse. Mis à part les cas évidents
comme un lymphome très invasif, il n’est souvent pas possible
d’affirmer la nature maligne ou (surtout) bénigne sur les seuls
critères d’imagerie. Même un aspect kystique pur peut correspondre
à une dégénérescence histologique enclose. Cette possibilité nous a
donné une autre surprise, parmi les nombreuses surprises que le
médiastin procure régulièrement. Il s’agissait d’une masse kystisée,
posée sur la coupole droite, ne se rehaussant quasiment pas et qui
s’est avérée être à l’intervention un thymome kystique à malignité
enclose.
Faut-il regretter d’avoir réalisé un bilan TDM (voire IRM) et de ne
pas pouvoir conclure ? Certainement pas car le rôle de l’imagerie
reste, tout autant que l’approche de la nature des masses
médiastinales, celui de réaliser un bilan d’extension préopératoire
complet : volume, contours, contacts, adhérences, rapports
vasculaires etc. En effet, devant une masse médiastinale
diagnostiquée et documentée, l’intervention reste de règle.
PAR PRÉLÈVEMENT : PLACE DE LA PONCTION
PERCUTANÉE (fig 25)
Il convient cependant de savoir reconnaître, par l’imagerie et la
ponction percutanée guidée, les masses médiastinales dont le
traitement n’est pas chirurgical, comme par exemple un lymphome
ou encore un thymome invasif dont la résécabilité semble impossible
(au vu de l’imagerie) au chirurgien lui-même. Dans ces cas-là, le
diagnostic par ponction percutanée prend une place stratégique.
C’est ce que nous défendons [9] en collaboration avec des
anatomopathologistes s’aidant de la cyto-immunologie, et c’est ce
que défendent les radiologistes interventionnels [3, 13, 18, 24, 27, 29]. Il est
certain que le diagnostic par ponction (PBT) a plus de chances d’être
fiable devant des masses carcinomateuses (anaplasique,adénopathies
médiastinales de cancers du sein, des bronches, du rein) ou des
lymphomes non hodgkiniens de haut grade. Devant une suspicion
de maladie de Hodgkin, limitée à la loge thymique, la PBT doit
laisser la place à un prélèvement plus satisfaisant pour le typage
complet. Un tel prélèvement peut être apporté par la
médiastinoscopie axiale. Celle-ci explore de façon satisfaisante
seulement les territoires 4 et 2, R et L ainsi qu’une partie du territoire
7 (supéroantérieur).
La vidéothoracoscopie (qui nécessite une anesthésie générale) a
accès à presque tous les territoires du médiastin : 6, 7, 8, 9. Après
traitement, et notamment après radiothérapie ou après une première
médiastinoscopie, le chirurgien préfère laisser la place au
radiologiste interventionnel et à la PBT. Les limites de la PBT sont
certaines pour ce qui est du typage complet des tumeurs thymiques
du fait de prélèvements insuffisants en volume. Mais les progrès
récents de l’anatomocytologie avec immunomarquage sont certains
et la PBT peut dorénavant être discutée au coup par coup. Et c’est
sur le bilan d’imagerie qu’une prédiction de l’efficacité d’une PBT
est basée car ce bilan peut faire prédire la nature carcinomateuse ou
du moins « typable » sur un petit fragment de l’affection
médiastinale. Une autre limite de la PBT pourrait être le fait de
topographies dangereuses. L’intérêt du guidage TDM par rapport à
la fluoroscopie est de pouvoir donner accès à de telles cibles. Dans
ces cas, les aiguilles inframillimétriques doivent être préférées. Ainsi
en est-il des ponctions de la région sous- et rétrocarinaire par voie
postérieure droite et des ponctions médiastinales antérieures
*A *B
26 Goitre plongeant en « écharpe ».
A. Radiographie thoracique de face : débord médiastinal supérieur droit et gauche.
B. Radiographie thoracique de profil : opacité rétrotrachéale.
C. Imagerie par résonance magnétique : goitre plongeant cervicomédiastinal en « écharpe ».
*C
16

17. Radiodiagnostic Approche diagnostique des masses médiastinales 32-535-D-10
gauches ainsi que de la fenêtre aortopulmonaire par voie
antérolatérale gauche. Ces procédures restent controversées mais
nous ont paru légitimes dans le bilan d’un cancer bronchique du
lobe supérieur gauche, car la médiastinoscopie axiale n’a pas accès
à ces régions (la pratique thoracoscopique peut réduire ces
indications).
Les ponctions-biopsies du médiastin ont le même taux de
complications que les ponctions-biopsies des nodules centraux. Pour
éviter un pneumothorax, la manoeuvre de décollement pleural à la
Xylocaïnet ou au sérum peut être parfois réalisée et permet de
conserver un trajet extrapleural. La voie transsternale est aussi
possible. En mettant le cou en hyperextension, une voie
suprasternale avec trajet latérotrachéal (4 et 2, R et L) est aussi
réalisable. Ces voies sont encore peu pratiquées mais sont faisables
avec un peu d’habitude et évitent de traverser le parenchyme
pulmonaire.
Le résultat en termes de matériel suffisant ou non est un résultat qui
dépend pour une part de l’opérateur et de la balistique, mais pour
une autre part de la lecture anatomopathologique et cytologique.
L’opérateur doit étudier soigneusement l’image après rehaussement
pour éviter de prélever hors de la tumeur ou dans une zone trop
nécrotique. Il faut choisir une aiguille permettant une lecture
histologique et architecturale. En étudiant les lésions malignes où
les prélèvements cytologiques et histologiques ont pu être réalisés
dans notre série, on constate que l’examen cytologique seul avait
apporté le diagnostic de malignité dans plus de 80 % des cas avec
un typage dans 65 % des cas.
Une collaboration personnalisée entre le radiologiste et le
pathologiste est nécessaire. Il faut savoir que même avec de bons
prélèvements et de bons cytologistes, il peut y avoir [1, 12, 15] 20 % de
variation entre différents lecteurs ainsi qu’entre la ponction-biopsie
réalisée in vivo et les résultats constatés sur autopsie ou pièce
chirurgicale.
Les bons résultats anatomopathologiques se situent à deux niveaux
d’intérêts croissants :
– confirmation ou non de la malignité ;
– malignité avec reconnaissance histologique du site anatomique
prélevé et type cellulaire.
Il faut souvent obtenir le deuxième niveau pour éviter des
explorations supplémentaires. L’obtention du typage complet serait
idéale mais est souvent impossible pour des raisons
anatomopathologiques, même avec une bonne biopsie (thymomes
complexes, maladie de Hodgkin etc).
Le volume du matériel prélevé est un élément favorable pour
obtenir le deuxième niveau. Mais avec l’aide des marqueurs et
l’étude cyto-immunologique détaillée, il peut y avoir « compensation
partielle ».
Ainsi, la collaboration étroite avec l’anatomopathologiste est-elle un
élément déterminant. Une lecture extemporanée du matériel ramené
(suffisant ou non) est utile.
PAR LA CHIRURGIE PREMIÈRE
Quand la suspicion à partir de l’imagerie va vers une masse
médiastinale de type bénin ou en tous cas bien encapsulée et
vraisemblablement non lymphomateuse, le choix pour le diagnostic
étiologique définitif doit aller à la chirurgie première. C’est le cas
bien évidemment des goitres endothoraciques.
Dans certains de ces cas d’aspect bénin, la décision peut être de
surseoir à la chirurgie comme devant un vraisemblable kyste
bronchogénique non compliqué ou encore plus devant un kyste
pleuropéricardique dans sa topographie latérocardiaque et dans sa
structure kystique pure. Néanmoins, le plus souvent, le doute
persiste et la règle reste, devant toute masse tissulaire du médiastin
« non classée », d’envisager son diagnostic définitif et son traitement
par la chirurgie.
Conclusion
Les masses médiastinales restent un problème « central » en imagerie
thoracique. Les progrès apportés par la TDM et l’IRM commencent à
être intégrés par la communauté médicale. Néanmoins, le point de
départ de l’imagerie est, et restera, le cliché thoracique simple sans
oublier son complément : le profil gauche (fig 26). Il faut avoir des
instruments conceptuels basés sur une connaissance intime de
l’anatomie médiastinale et sur la fréquence et les « gamuts » des
différents types tumoraux selon les compartiments. L’imagerie permet
une démarche diagnostique basée sur les lignes du médiastin et sur les
deux « fils d’Ariane » que sont le « compartiment » où siège la tumeur
et le « comportement » tissulaire qu’elle affiche en TDM et en IRM
(fig 27). Il convient de garder une grande modestie pour ce qui est de
leur diagnostic définitif et leur abord chirurgical reste le plus souvent
de mise. Mais pour l’« imagier » thoracique, c’est une grande
satisfaction d’en réaliser le bilan d’extension exhaustif et parfois d’en
percer le mystère anatomopathologique quand il est aussi un
radiologiste interventionnel, et sa ponction-biopsie percutanée évite un
geste chirurgical diagnostique inutile.
Figure 27 et Références ä
17

18. 32-535-D-10 Approche diagnostique des masses médiastinales Radiodiagnostic
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27 Varices oesophagiennes pseudotumorales.
A. Radiographie thoracique de face : gros hile droit (ou mauvais cliché) pour ce qui est
du médiastin.
B. Tomodensitométrie injectée : « masses » périoesophagiennes prenant le contraste
modérément et tardivement.
C, D, E. Imagerie par résonance magnétique (IRM) : la nature vasculaire est évidente
en IRM et on suit les « méandres » des varices périoesophagiennes du diaphragme à la
trachée avec le débord hilaire droit.
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