Semiologia de la Exploracion fisica cardiovascular
1D Fiebre reumatica - Dr. Freddy Flores Malpartida - 2015
1. Dr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGO
Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD
LIMA – PERÚ – ENERO 2015
2. CONCEPTO
• Enfermedad inflamatoria, aguda o subaguda, no supurativa,
sistémica del tejido conectivo, que aparece como una secuela
retardada de una infección faríngea por Estreptococos beta-
hemolíticos del grupo A
Ferris Clinical Advisor, 2012
Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. - 2011 - Saunders, An Imprint of Elsevier
3. Streptococcus pyogenes, SGA
Coco Gram positivo
Flora comensal de boca, TRS, piel, intestino
>100 serotipos
1, 12, 28, 4, 3: Causales de complicaciones por faringitis
12: Glomerulonefritis
Solo algunas cepas causan FR
ETIOLOGÍA
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4. Serotipos 1, 3, 5, 6, 18, 24: frecuentemente aislados.
Colonias altamente mucoides
Se sugiere causa AUTOINMUNE (reactividad cruzada de
antígenos de SGA y de tejidos).
Ataque inicial y recurrencias se previenen con tratamiento
oportuno de faringitis estreptocócica con penicilina.
ETIOLOGÍA
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5. Cepas reumatogénicas del estreptococo B hemolítico del
grupo A (de la clasificación de Landfield), principalmente la
M1, M3 y M18: que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas
en proteína M y resistentes a la fagocitosis.
Son, además, altamente inmunogénicas por lo que los
anticuerpos anti-M contra la infección estreptocócica
pueden tener reacción cruzada con componentes del tejido
cardiaco, como el sarcolema o las glucoproteínas valvulares.
ETIOLOGÍA
6. El ser humano es el reservorio natural de SGA
50/100000 niños en países en desarrollo
Ocurre entre el 0.1 – 3% en pacientes con faringitis
estreptocócica no tratada
Mayor incidencia con:
Pobreza
Hacinamiento
< Edad
Edad predominante: 5 – 15 años para primer ataque
Pico de incidencia: Niños en edad escolar
EPIDEMIOLOGÍA:
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7. PATOGÉNESIS:
T. CITOTÓXICA T. INMUNOLÓGICA
Estreptolisina O
Efecto citotóxico
No explica el período latente
Similitud a otros procesos inmunopatológicos
Reactividad cruzada
M1, 5, 6, 19
Epitopes de tropomiosina y miosina
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8. ANATOMÍA PATOLÓGICA
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition
La lesión histológica cardíaca es el Nódulo de Aschoff. Evolutiva y dinámica de características
grandes, ovoidea o fusiforme, con centro avascular de material fibrinoide o necrótico, envuelto
por células gigantes.
Tienen abundante citoplasma basófilo y granuloso. Poseen núcleos circulares y con membranas
coloreadas. Presencia de un nucléolo hipercromático que le da aspecto de “ojo de pájaro”.
9. Ningún hallazgo clínico o paraclínico es patognomónico
Criterios de JONES: solo para ataque agudo inicial, no para
recurrencias.
Circunstancias excepcionales de los criterios:
1. Corea
2. Carditis silenciosa
3. Recurrencias
CLÍNICA
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11. 50 – 60%
Es la causal de las complicaciones y secuelas
Pancarditis
Endocarditis (Valvulitis): hallazgo universal
Enfermedad valvular mitral aislada o asociada con válvula aórtica
Raro el compromiso valvular derecho
Insuficiencia valvular: fase aguda y convalecencia
Estenosis: Cronicidad
CARDITIS
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12. Carditis reumática: taquicardia + soplo con o sin evidencia de
compromiso miocárdico o pericárdico.
Severa: Cardiomegalia + ICC + hepatomegalia + edema periférico.
Si hay regurgitación mitral significativa: Soplo mediodiastólico apical
Insuficiencia aórtica: soplo diastólico en decrescendo de alto tono en
borde superior izquierdo del esternón.
Casi siempre tiene soplo de vasculitis.
Principal consecuencia de carditis reumática aguda: enfermedad
valvular crónica progresiva que puede requerir reemplazo valvular.
CARDITIS
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13. 75%
Grandes articulaciones: rodillas, tobillos, muñecas, codos
Calientes, eritematosas, edema, dolor exquisito
Dolor precede a otras alteraciones y es desproporcionado
Migratorio en naturaleza
Respuesta dramática a pequeñas dosis de salicilatos
No deforma
POLIARTRITIS MIGRATORIA
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14. Líquido sinovial:
10000-100000 leucocitos
Neutrofilia prominente
4g/dL proteínas
Glucosa normal
Coágulo de mucina normal
Inversamente relacionada con la severidad de la carditis
POLIARTRITIS MIGRATORIA
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15. 10 – 15%
Suele presentarse como desorden comportamental aislado, sutil
Labilidad emocional + incoordinación + pobre rendimiento
escolar
Movimientos incontrolables + muecas faciales exacerbadas por
estrés y que desparecen con el sueño
Período de latencia largo
COREA
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16. Maniobras para evocar la corea:
Agarre de la lechera
Pronación y supinación de manos con brazos extendidos
Movimientos vermiformes de lengua en protusión
Escritura
Hallazgos clínicos + anticuerpos anti SGA
Muy raramente deja secuelas neurológicas
Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
COREA
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17. <3%
Característico de FR
Lesiones maculares, eritematosas,
serpiginosas con centro pálido
No pruriginosas
> tronco y extremidades
No compromete cara
ERITEMA MARGINATUM
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18. <1%
Firmes, 1cm de diámetro
Superficies de tendones extensores
cerca de prominencias óseas
Se correlacionan con enfermedad
reumática cardiaca significativa
NÓDULOS SUBCUTÁNEOS (Meynet)
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19. CLÍNICAS:
Artralgia (en ausencia de poliartritis como criterio mayor)
Fiebre ≥39°C, ocurre tempranamente
PARACLÍNICAS:
Elevación de reactantes de fase aguda (PCR, TSE)
Prolongación del intervalo PR (Bloque de 1er grado)
MANIFESTACIONES MENORES
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20. Requisito absoluto para el diagnóstico
Cuando aparece FR solo en 10-20% se encuentra en cultivo de
hisopado faríngeo o en test de antígenos
1/3 de las FR no se halla antecedente de faringitis
Usualmente se basa en títulos de anticuerpos elevados o en
incremento
INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
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21. Si se mide 1 solo Ac: Solo 85% aparece elevado
Si se miden 3 ac: 95-100% de los casos
Corea coincide con pico de respuesta de anticuerpos
No hacer diagnóstico de FR con Títulos altos y Criterio de Jones
incompletos
INFECCIÓN RECIENTE POR SGA
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22. Artritis reumática:
Pacientes más jóvenes
Menor dolor en relación con los hallazgos clínicos
Picos febriles
Linfadenopatía
Esplenomegalia
Menor respuesta a salicilatos
LES: anticuerpos antinucleares
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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23. Carditis como única manifestación:
Miocarditis viral
Enfermedad de Kawasaki
Endocarditis infecciosa
Corea como única manifestación:
Corea de Huntington
LES
Encefalitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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24. TRATAMIENTO
La única manera de evitar las complicaciones no supurativas de la
infección por el estreptococo betahemolítico del grupo A es realizar
un diagnóstico de la faringitis y establecer un tratamiento
adecuado y verificar que este se cumpla.
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25. TRATAMIENTO
Reposo en cama
Monitoreo cardiaco
Puede deambular una vez que hayan disminuido los síntomas
Antibióticos Antinflamatorios
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26. TRATAMIENTO
Para erradicar SGA de TRS
10 días de Penicilina oral o Eritromicina
Penicilina Benzatínica IM/1dosis
Antibióticos
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27. TRATAMIENTO
Se puede usar Acetaminofen para el control del dolor y la fiebre
mientras se observa a la espera de signos defintivos de FR o de
otra enfermedad.
Si poliartritis migratoria típica y carditis sin cardiomegalia o
FCC: salicilatos orales.
Antinflamatorios
ASPIRINA: 100 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/3-5 días, seguido de
75 mg/kg/día en 4 dosis orales divididas/4semanas
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28. TRATAMIENTO
Si carditis y cardiomegalia o FCC: adicionar
CORTICOSTEROIDES
PREDNISONA: 2mg/Kg/día dividido en 4 dosis orales/2-3s,
seguido por destete así: reducir 5mg/24h/2-3días.
Cuando se comienza destete es cuando AAS se dosifica a
75mg/Kg.
Antinflamatorios
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29. TRATAMIENTO
Fenobarbital: 16 – 32 mg/kg cada 6 – 8 hr VO
Haloperidol: 0.01-0.03mg/Kg/24h/2 dosis Oral
Clorpromazina: 0.5mg/Kg/cada 4-6h, oral
COREA
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30. NOTAS:
Después de terapia antinflamatoria puede ocurrir reaparición de
manifestaciones clínicas o de anormalidades de laboratorio.
Los rebotes no se tratan a menos que sean severos
Usar salicilatos o esteroides
TRATAMIENTO
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31. Depende de:
Manifestaciones clínicas
Gravedad de la presentación
Recurrencias
70% con carditis se recuperan sin cardiopatía
residual
Susceptibilidad a recurrencias por reinfección del
tracto respiratorio superior por Estreptococo del
grupo A → Quimioprofilaxis.
PRONÓSTICO
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34. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
REPOSO:
En cama mientras haya fiebre (dura unos 15 días) y la fase aguda hasta
normalización de las pruebas clínicas y de laboratorio de inflamación.
Sin Carditis:
Reposo absoluto por 4 semanas
Reposo relativo el doble del absoluto (8 semanas)
Con Carditis:
LEVE: Reposo absoluto 1 a 2 meses. Reposo relativo el doble del absoluto
MODERADA: Reposo absoluto 3-6 meses. Reposo relativo el doble del absoluto
SEVERA: Reposo absoluto por mas de 6 meses.
Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition
35. TRATAMIENTO: PREVENCIÓN PRIMARIA
FARMACO DOSIS MODO DURACION
PENICILINAS
Penicilina V Menores de 27 kgs: 250mgs 2-3/dia Via oral 10 dias
Mayores de 27 kgs: 500mgs 2-3/dia Via oral 10 dias
Amoxicilina 50mg/kg una toma diaria (maximo 1gr) Via oral 10 dias
Penicilina G Menores de 27 Kgs: 600,000 Uds IM Dosis unica
Benzatinica Mayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds IM Dosis unica
ALERGICOS A PENICILINA
Cefalexina Variable Via oral 10 dias
Clindamicina 20mg/kg/dia (max 1.8gr) dividido en 3 dosis Via oral 10 dias
Azitromicina12mg/kg una toma diaria (maximo 500mg) Via oral 5 dias
Claritromicina 15mg/kg/dia en 2 tomas (maximo 250mg) Via oral 10 dias
No se aceptan tratamientos con sulfas, trimetoprim, quinolonas o tetraciclinas.
36. FARMACO DOSIS MODO
PENICILINAS
Penicilina V 250mgs 2 veces al dia Via oral
Penicilina G Menores de 27 Kgs: 600,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular
benzatinica Mayores de 27 Kgs: 1,200,000 Uds cada 4 semanas Intramuscular
Sulfadiazina Menores de 27 Kgs: 500 mgs en una toma diaria Via oral
Mayores de 27 Kgs: 1 gramo en una toma diaria Via oral
ALERGICOS A PENICILINA O SULFADIAZINA
Macrolido o azalido Variable Via oral
TRATAMIENTO: PREVENCIÓN PRIMARIA
37. TRATAMIENTO
DURACIÓN DE LA PREVENCIÓN SECUNDARIA
CATEGORIA DURACION
Fiebre reumatica con carditis y 10 años o hasta los 40 años de edad (casi siempre
Enfermedad residual del corazon es mas tiempo), algunas veces se da profilaxis de por
(enfermedad valvular persistente+) vida (pacientes de alto riesgo).
Fiebre reumatica con carditis pero sin 10 años o hasta los 21 años de edad (casi siempre es
Enfermedad residual del corazon mas tiempo)
(sin enfermedad valvular+)
Fiebre reumatica sin carditis 5 años o hasta los 21 años de edad (casi siempre es
mas tiempo)
+ Evidencia clinica o ecocardiografica