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CURSO PRE-RESIDENTADO 2014
FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA

MANEJO DEL SINDROME
ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO
Dr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD
Maestría en Docencia e Investigación en Salud
Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau
30/01/2014
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¿Cuál de entre los siguientes hallazgos debe excluirse como
complicación del infarto agudo de miocardio?

1.
2.
3.
4.
5.

Endocarditis.
Insuficiencia cardiaca.
Arritmias y bloqueos.
Pericarditis.
Insuficiencia mitral aguda.

Respuesta correcta: 1.
Comentario:
Las opciones 2, 3, 4 y 5 pueden encontrarse como complicaciones
en el contexto de un IAM. Sin embargo, el IAM per se no es causa
de endocarditis infecciosa.
1. ¿Cuál es la dosis de acido acetil salicílico como
tratamiento inicial en un paciente con SICA?

a) 325 mg.
b) 100 mg.
c) 81 – 100 mg.
d) 160 mg.
e) 160 – 325 mg.
Cuál es el mecanismo de acción de:
a) Acido acetil salicílico
b) Clopidogrel
c) IGP IIb-IIIa
d) HBPM
e) Digoxina.
¡Cómo se llama la arritmia de reperfusión en el
proceso de una fibrinólisis?:
-
RECORDAR

30/01/2014

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SICA
Es la expresión clínica de un
espectro continuo y dinámico de
isquemia miocárdica con
disbalance entre el aporte y la
demanda miocárdica de oxígeno,
primordialmente secundario
a la inestabilidad y/o rotura
de una placa de ateroma
vulnerable y a la formación
de un trombo intracoronario
30/01/2014

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CONSIDERACIONES GENERALES
 En la aplicación de las Guías deben
considerarse los aspectos locales e
individualizar a cada paciente.
 El Objetivo Primario del manejo del SCA es:
1.
2.
3.

30/01/2014

Reducir el área de Necrosis
Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores
Tto agudo de las otras complicaciones del SCA

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PATOGÉNESIS DEL SICA

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30/01/2014
 REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN.
 SI NO ES DX y PERSISTE LA CLÍNICA, TOMAR
CADA 5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE
CUALQUIER EVENTUALIDAD.

 EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES
DERECHAS (V3R-V4R)

30/01/2014

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30/01/2014

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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
CON ELEVACIÓN DEL ST

30/01/2014

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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
SIN ELEVACIÓN DEL ST
OCLUSIÓN SUBTOTAL

30/01/2014

+++ ISQUEMIA PREVIA

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CRITERIO
ENZIMÁTICO
Se liberan cuando las células
del miocardio han muerto

CK (creatinkinasa),
LDH(deshidrogenasa láctica)

CK – MB

1h, y llega a su max. En 24h del IMA

PRUEBAS
DE

LDH 1- LDH2

Condiciones normales el LDH2 mas que el
LDH1, cuando se invierte esta proporción se
considera IMA

Miogloblina

El incremento de esta isoenzima no es
confirmatorio.

LABORATORIO

Troponina

30/01/2014

Regula el proceso contráctil (idem CK – MB)

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ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
ALTO

MEDIO

BAJO

(al menos 1)

(al menos 1)

(al menos 1)

Historia

Frecuencia de dolor
acelerada en 24 horas

IMA previo, CABG,
ECV, Aspirina

Dolor

Mayor de 20 min., en
reposo

>20´, EC, angina en
reposo( <20´o
aliviada con NTG)

EAP, R3, IM,
Hipotensión,
taquicardia, >75a

> 70a

ST> 0.5mm, TV, BR

Inv. T< 0.2mm, Onda
Q patológica

Normal o incambiado
durante episodio

Tnt > 0.1ng/dl.

0.01<Tnt<0.1

Normal

Ex. Físico
EKG
Marcadores
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pot.com

Angina CF IV en las
2s previas, Angina CF
III de nueva
instalación o
progresiva.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
SCA - STNE
TIMI SCORE
HISTORIA
1.
2.
3.
4.

PRESENTACIÓN

EDAD>= 65 años
>=3 FR-CCI
CAT (estenosis > 50%)
ASA 7 días previos

ALTO
5-7 Puntos

30/01/2014

5.

6.
7.

Angina típica reciente
(las últimas 24 horas)
Biomarcadores +
Desviación ST>=0.5 mm

INTERMEDIO
3-4 Puntos

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BAJO
0-2 puntos
FASE PREHOSPITALARIA
 HAY ELEVADA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA
 LA MORTALIDAD EN LA PRIMERA HORA ES DE
50%. Y EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ES DE 90%

 LA MAYORIA DE LOS FALLECIMIENTOS ES
ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL.

30/01/2014

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RETRASO DE LA ATENCION
DEL IAM
 RETRASOS ATRIBUIDOS AL PACIENTE, POR
FALTA DE INFORMACION SANITARIA.
 RETRASOS DEPENDIENTES DEL SISTEMA
SANITARIO.

30/01/2014

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ACCESO A SISTEMA MEDICO
DE EMERGENCIA
ESSALUD
MINSA
FFAA-P
RETRASO
DEL
PACIENTE

PACIENTE
CON
IMA

ANGINA ?
GASES?
A QUIEN LLAMO?
YA PASARA.

DIAGNOSTICO
PERSONAL
TROMBOLISIS?
ATENCION
HOSPITALARIA

30/01/2014

ATENCION
PRE-HOSP.

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REGISTRAR TODO:
Medición sistematica de tiempos
 INICIO DE SINTOMAS
 CONTACTO DIRECTO CON SISTEMA MEDICO DE
EMERGENCIA
 LLEGADA AL HOSPITAL
 TOMA DEL PRIMER EKG
 INGRESO A LA UCI-COR
 INICIO DE TERAPEUTICA DE REPERFUSION:
TROMBOLISIS O ANGIOP.

30/01/2014

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TRATAMIENTO INICIAL:
Objetivo
1. Disminuir el área isquémica
2. Aliviar el dolor y ansiedad
3. Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores
(Muerte, IM no fatal, necesidad de revascularización urgente)

4. Tto agudo de las otras complicaciones
del SCA
(FV, TV sin pulso, Taquicardias inestables, bradicardias Sx., EAP, Shock C., y Complicaciones mecánicas del IAM.)

30/01/2014

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Inicio clásico…
“M-O-N-A”
 AAS
 OXÍGENO
 NITRATOS SL
 MORFINA: Ante no Rpta. a nitratos.

30/01/2014

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Recomendaciones del ACC y AHA para el manejo
de pacientes con dolor de pecho tipo-isquemico
Pacientes con dolor de pecho tipo isquemico
Triaje para ciudados rapidos
Aspirina 160 - 325 mg
Obtener marcadores cardiacos sericos

Meta = 10 min

Valoracion inicial ECG 12 der.
ECG fuertemente
sospechoso
para isquemia
(depresion del segmento
ST,
inversion onda T)

Elevacion del ST o nuevo
o presumiblemente
nuevo BCRI

Normal o
ECG no diagnóstico

Valorar contraindicaciones para
trombolisis
Iniciar terapia anti-isquemia
Iniciar estartegia de reperfusion
Meta <30 min para iniciacion de
trombolisis y <60 min para arrivaa a lab
de cat para PTCA 1ª

Examenes de lab de rutina en
admision: GUC, perfil lipidico,
electrolitos
Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996;1328-1428, with permission.
ACC/AHA Guia para el Manejo de
Pacientes con IMA
Elevacion segmento ST

Aspirina BB, antitrombinico

12 h
Eligible para
terapia
fibrinolitica

Terapia
Fibrinolitica

Terapia
fibrinolitica
contraindicada

>12 h
No candidato
para terapia de
reperfusion

Persisten
sintomas?

No

Si

PTCA 1ª o CABG

Otra terapia médica :
IECA? Nitratos

Considerar
Terapia de
reperfusion

PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG,
coronary artery bypass graft; ACE, angiotensin-converting enzyme.
Adapted from Ryan TJ, et al. ACC/AHA 1999 Update.
30/01/2014 Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines and http://www.americanheart.org. Accessed February 2000.
MANEJO
DEL
SICA
30/01/2014

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MANEJO DEL SICA STNE
MEDIDAS GENERALES

 REPOSO ABSOLUTO
 ANSIOLÍTICOS
 LAXANTES

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OXIGENO




Pacientes con SaO2 < 90%. O2 por cánula o
mascara 2-4l/min. Clase I.
Todo paciente en las primeras 6 horas. Clase IIa.
“En ausencia de dificultad respiratoria no es
necesario administrar oxígeno adicional si la
SaO2 es Mayor o igual a 94%.”

30/01/2014

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ASPIRINA
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A
 Debe administrarse en todos los pacientes
que no la hayan consumido previamente o
que no tengan hipersensibilidad a ésta
 Dosis entre 160 - 325 mg.
 Mantenimiento entre 72 -162 mg.
30/01/2014

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NITROGLICERINA
 SL c/5´x 3 dosis;  pasar a EV
 Indicado para control del dolor, congestión
pulmonar y PA
 No se debe administrar a pacientes con PAS
<90, bradicardia (< 50 LPM).
 Tampoco a los que han consumido inhibidorres
de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en
las últimas 24h. Clase III
30/01/2014

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DOLOR
Morfina 3-5mg hasta por 3v
( Clase I )
- Use dimenhidrinato a partir de la segunda dosis
- Efectos colaterales: Nauseas, vómitos, HIPOTENSIÓN con
bradicardia y depresión respiratoria ¡OJO EN IAM
INFERIOR!
“Debe administrarse con precaución en pacientes con Angina
Inestable.”

CL MORFICO 10 mg = MEPERIDINA 75mg
30/01/2014

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ANTICOAGULACIÓN
 HNF 60U/kg. bolo, luego 12U/kg./h Infusión.
 De contar con Heparinas de bajo peso molecular
podría iniciarlas.
 Heparina para tener un TTPa 1.5-2.5 veces el control

30/01/2014

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TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:
Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada
Day

UFH
(%)

Death or MI

ENOX
(%)

%

OR
(95 CI)

P

2

1.8

1.4

0.80 (0.55-1.16)

20

.24

8

5.3

4.1

0.77(0.62-0.95)

23

.02

14

6.5

5.2

0.79 (0.65-0.96)

21

.02

43

8.6

7.1

0.82 (0.69-0.97)

18

.02

0.5
Favors
ENOX

30/01/2014

1
OR

2
Favors
UFH

TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction;
ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enox in Non–Q-Wave Coronary Events;
investigandoelcorazon.blogspot.com et al. Circulation. 1999;100:1602-1608.
Antman EM,
30/01/2014

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BETA BLOQUEADORES
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA B
 Se debe administrar en todo paciente
prontamente, especialmente en aquellos con
taquicardia o hipertensión.

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Bbloqueantes:
En caso de HTA y FC > 85/min administrar
Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no
Propanolol 20-40mg VO tid.
En caso de estar contraindicados inicie
Bloqueadores de canales de calcio.

30/01/2014

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IECA – ARA II
 IECA se debe usar dentro de las primeras 24h,
excepto si hay Hipotensión; o intolerancia.
 Indicados en pacientes con infarto anterior,
disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en
ausencia de hipotensión. Clase I.

30/01/2014

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ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA
Clase I
Los agentes que reducen la concentración de lípidos dan lugar a
involución de la placa de ateroma, mejora la función del
endotelio, estabilización de las plaquetas, inhibición de la reacción
inflamatoria.

Pravastatina
Simvastatina
Atorvastatina
30/01/2014

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Bloqueadores canales Ca++
Se debe usar en caso esté contraindicado el uso
de beta bloqueadores.
 Diltiazem y Verapamilo están
contraindicados en caso de disfunción
sistólica o falla cardiaca.

 Nifedipino no se debe de usar.
30/01/2014

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CONTROL GLICEMICO
 Se recomienda el uso de bomba de infusión
de insulina dentro de las primeras 24h con el
fin de obtener valores normales de glucosa
en los casos de hiperglicemia.
 Pasado el evento agudo se puede regular la
glicemia con insulina, análogos, o fármacos.

30/01/2014

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CLOPIDOGREL
Posible
SCA

Aspirin

Probable/Definitivo
SCA

Aspirin
+
SQ LMWH*
or
IV Heparin

Clopidogrel

SCA Definitivo con
Estrategia Invasiva
(Catheterization/PCI)
or High Risk (IIa)*
Aspirin
+
IV Heparin
+
IV Platelet
GP IIb/IIIa
Antagonist

Clopidogrel

ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy*

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* Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours.
investigandoelcorazon.blogspot.com al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062.
Braunwald E, et
INHIBIDORES DE
RECEPTORES GP IIb IIIa
 ABCIXIMAB (REOPRO)
EPIC EPILOG CAPTURE EPISTENT

 TIROFIBAN (AGRASTAT)
PRISM PRISM PLUS RESTORE
TACTICS

 EPTIFIBATIDE (INTEGRILIN)
PURSUIT IMPACTII

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30/01/2014

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ESTUDIO CAPTURE LANCET 1997
Pasos a seguir
y
como ir medicando..
30/01/2014

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MANEJO EN EMERGENCIA
Posible SICA: Sólo dolor torácico, pero no cumple
el criterio
Probable SICA: Dolor torácico pero no cuenta aún
con evidencia de coronariopatía isquémica
1.
2.
3.
4.

Reposo Absoluto
AAS
Oxigeno
Antianginosos: Morfina o Nitratos EV/SL

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MANEJO EN EMERGENCIA
SICA CONFIRMADO:
Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos

5. HNF 60 U/kg. bolo, luego 12 U/kg./h Infusión.
De contar con Heparinas de bajo peso molecular
podría iniciarlas ahora.
6. -bloqueantes EV/VO
Solicite: Hma completo, perfil de coagulación cada 6-8 horas (si usa
HNF), GUC, Marcadores Séricos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 812 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas

30/01/2014

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1. – BAJO RIESGO

 Sin cambios en el EKG

 No angina recurrente
 Marcadores negativos

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1. – BAJO RIESGO
Medidas :
 Suspenda la anticoagulación a las 24-36 horas.
 Pruebas no invasivas

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2. – RIESGO INTERMEDIO

 Angina pos infarto temprana sin ΔST >1 mm
- Angina recurrente con o sin cambios en el EKG
- Diabetes Mellitus
- ΔST >1 mm. al ingreso ahora resueltas o ″estables”
 T (-) simétricas  3mm en  3 derivaciones precordiales.
 SCORE TIMI.

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2. – RIESGO INTERMEDIO
Medidas :
7. Inicie CLOPIDOGREL
CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A
300mg VO stat, seguidos de 75mg VO qd.

 Coronariografía en las próximas 24 horas.
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3. – RIESGO ALTO
 Inestabilidad hemodinámica
(hipotensión arterial, falla cardiaca aguda)
 Angina en reposo + ΔST >1 mm. con tratamiento pleno
(angina refractaria)
 Angina más arritmia ventricular
(TVNS, TV, FV polimórfica perievento)

 Angina pos infarto temprana ( 14 días) + ΔST >1 mm en 
02 derivaciones contiguas
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3. – RIESGO ALTO
Medidas:






1) Dieta liquida, protección renal
2) Acceso venoso central femoral
3) Coronariografía precoz: antes de las 4 horas
4) IGP EV si no puede realizar coronariografía en 4 h.
5) La aplicación de otras medidas o cambio de esquema
terapéutico será una atribución y responsabilidad exclusiva
del asistente encargado del caso. (p.e.; uso de
BIA, coronariografía sin IGP EV).

30/01/2014

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MANEJO DE LOS SICA
ESTRATEGIA INVASIVA

VS
ESTRATEGIA CONSERVADORA

30/01/2014

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Estrategia Óptima para
AI/IM STNE
RITA-3
TRUCS

VANQWISH
MATE

TIMI IIIB

VINO

TACTICSTIMI 18

FRISC II
Conservative
Invasive
30/01/2014

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TRATAMIENTO DEL INFARTO
DE MIOCARDIO STE
A) Terapia trombolítica
B) Angioplastía coronaria
transluminal percutánea (ACTP)
C) Cirugía de BY PASS aorto
coronario.
30/01/2014

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TERAPIA
TROMBOLÍTICA

30/01/2014

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pot.com
TROMBOLISIS
( INDICACIONES )
 ELEVACION DEL ST >1mV EN 2 O MAS DERIVACIONES
CONTIGUAS. CON MENOS DE 12 HORAS Y MENORES DE 75
AÑOS. (Clase I)


BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON
CUADRO QUE SUGIERE IMA. (Clase I)

 ELEVACION DEL ST EN MAYORES DE 75 (Clase IIa)
 ELEVACION DEL ST ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS
 PA MAYOR DE 180mmhg / 110mmhg (Clase IIb)

30/01/2014

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TROMBOLISIS:
CONTRAINDICACIONES










DISECCION AORTICA
HISTORIA PREVIA DE STROKE HEMORRAGICO
STROKE NO HEMORRAGICO < DE 6 MESES
TRAUMA DE CABEZA O CIRUGIA DE CEREBRO < DE 6
MESES. TUMOR O NEOPLASSIA INTRACEREBRAL.
HEMORRAGIA INTERNA < DE 6 SEMANAS
CIRUGIA MAYOR DENTRO < DE 6 SEMANAS
ANTICOAGULACION ORAL.
PAS > 180 PAD >110
ULCERA PEPTICA PREVIOS A LOS 3 MESES

LLENAR LA LISTA DE CHEQUEO

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VENTANA DE OPORTUNIDAD

12 HORAS

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pot.com
REPERFUSION Y EL TIEMPO

TIEMPO DEL SINTOMA A LA AGUJA
TIEMPO PUERTA AGUJA: 3O MIN.
TIEMPO PUERTA BALON: 90 MIN.

30/01/2014

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OBJETIVO DE LA FIBRINOLISIS
PATENCIA TEMPRANA
SALVATAJE DE MIOCARDIO

PRESERVACION DE LA FUNCION
VENTRICULAR IZQUIERDA
DISMINUIR MORTALIDAD

30/01/2014

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30/01/2014

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OTROS EFECTOS DE LA
TROMBOLISIS
 MEJORIA DE LA REMODELACION
 ESTABILIDAD ELECTRICA
 REDUCCION DE MORTALIDAD A LARGO
TIEMPO
 PROVEE COLATERALES A OTRAS ZONAS
INFARTADAS

30/01/2014

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RECONOCIMIENTO DE LA
PERFUSION

 DESAPARICION DEL DOLOR
 RAPIDA REGRESION DEL ST
50% A 70% EN 90 MINUTOS
 ESTABILIDAD HEMODINAMICA
 ARRITMIAS DE REPERFUSION.

30/01/2014

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ARRITMIAS DE REPERFUSION

30/01/2014

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TROMBOLISIS:
¿DONDE Y QUIEN?
 TROMBOLISIS INTRACORONARIA:
CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA
 TROMBOLISIS EN LA UCI CORONARIAS:
CARDIOLOGO
 TROMBOLISIS EN EL DPTO DE EMERGENCIA:
EMERGENCISTA, INTERNISTA.
 TROMBOLISIS PRE-HOSPITALARIA:
EMERGENCISTA, INTERNISTA

30/01/2014

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¿QUE TROMBOLITICO USAR?
 ESTREPTOQUINASA
 ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO
ALTEPLASE (ACTYLISE)
 RETEPLASA
 TENECTEPLASA
 LANOTEPLASA
 UROKINASA
 ESTAFILOQUINASA

30/01/2014

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TROMBOLISIS:
COMPLICACIONES
 HEMORRAGIA INTRACRANIAL
 FACTORES DE RIESGO: > DE 65 AÑOS,
BAJO PESO, HIPERTENSION ARTERIAL Y
SEXO FEMENINO
 RIESGO DE 3 a 4% CON 3 FACTORES Y
RECIBIENDO TPA

30/01/2014

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BENEFICIO DE LA TERAPIA TROMBOLITICA

30/01/2014

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REDUCCION DE MUERTE SUBITA CON
BETABLOQUEDORES

30/01/2014

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30/01/2014

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ESTRATEGIA DE REPERFUSION

TROMBOLISIS
VS
ANGIOPLASTIA

¿CUAL ES MEJOR?
30/01/2014

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PTCA

(percutaneous
transarterial
coronary
angioplasty)
30/01/2014

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Intervencionismo coronario
percutáneo (PCI).
• Estrategia invasiva rutinaria
(todos a coronariografía).
• Estrategia invasiva selectiva
(sólo a aquellos con isquemia
refractaria).

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ANGIOPLASTIA PRIMARIA
 PERMEABILIZA LA ARTERIA
RELACIONADA AL INFARTO.
 MEJOR FLUJO CORONARIO.
 MENOR ESTENOSIS RESIDUAL
 MENOR RIESGO DE ACV.
 SI HAY CONDICIONES MATERIALES
Y DE PERSONAL HAY QUE
HACERLO.
30/01/2014

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ANGIOPLASTIA DE RESCATE
 EN CASO DE FALLA DE REPERFUSION.
 INESTABILIDAD HEMODINAMICA POSTTROMBOLISIS O EN INFARTOS
EXTENSOS CON FRACASO DE
TROMBOLISIS.
 NO ANTES DE 90 MINUTOS DEL FINAL DE
TROMBOLISIS NI 5 HORAS DESPUES.

30/01/2014

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OTRAS
ESTRATEGIAS

30/01/2014

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pot.com
TRATAMIENTO
QUIRURGICO DEL IMA
 -POCAS VECES INDICADA EN LA FASE
AGUDA DEL IMA.
 - INDICADO EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD MULTIVASO, ISQUEMIA
PERSISTENTE O SHOCK CARDIOGENICO
TRAS UN FRACASO DE TROMBOLISIS O
PTCA O BIEN POR COMPLICACIONES
MECANICAS.

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ESTRATIFICACION DEL
RIESGO POST IMA






-FUNCION VENTRICULAR RESIDUAL
ISQUEMIA RESIDUAL
-EDAD >70, SEXO FEMENINO, DM
IMA, ANGINA O REVASC. PREVIA
- EKG: INFARTO ANTERIOR, SUPRADESNIVEL EN
VARIAS DERIVACIONES. ONDA Q, IMA
DERECHO+INFERIOR. IMA INFERIOR+
 INFRADESN. ST EN PRECORDIALES DERECHAS.
 BLOQUEOS, ARRITMIAS .

30/01/2014

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PRONOSTICO









MANIFESTACIONES DE FALLA CARDIACA
CREPITANTES
3er RUIDO
HIPOTENSION , TAQUICARDIA
INFARTO EXTENSO.
FRACCION DE EYECCION <40%
ANGINA POST-INFARTO
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POSITIVO.

30/01/2014

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INFARTO DE MIOCARDIO
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES MECANICAS.
• Insuficiencia ventricular.
• Insuficiencia mitral aguda
• Ruptura del Tabique interventricular ó de pared
libre.
• Aneurisma ventricular.

• Bloqueos intraventriculares
30/01/2014

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INFARTO DE MIOCARDIO
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES ELECTRICAS.

• Bradicardias.
• Latidos prematuros : auriculares, ventriculares.
• Taquiarritmias auriculares y ventriculares.
• Bloqueo AV de 1er, 2do y 3er grado
• Bloqueos intraventriculares

30/01/2014

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MANEJO POST IMA
 - CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA
 - CONTROL DE LOS FACTORES DE
RIESGO CORONARIOS.
 - TERAPIA FARMACOLOGICA:
Antiagregantes, Betabloquedores, IECAs y
Estatinas.

 - PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN
CARDIACA.
 - SEGUIMIENTO AMBULATORIO.

30/01/2014

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RESUMEN
1. EN PACIENTES CON SICA ESTABLECER RIESGO A
CORTO PLAZO EN BASE A HISTORIA, HALLAZGOS
FISICOS, EKG Y MARCADORES CARDIACOS.
2. ESTRATIFICACION CONTINUA
3. DETERMINAR DONDE SE TRATARA Y CON QUE
ARSENAL TERAPEUTICO.
4. NUNCA OLVIDARSE DE LAS MEDIDAS GENERALES
Y EL TTO INICIAL CON AAS, CLOPIDOGREL, HNF O
HBPM, NITRATOS, BETABLOQUEADORES,
ESTATINAS, IECA
30/01/2014

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RESUMEN
5. EN PACIENTES DE ALTO RIESGO IR A ESTRATEGIA
INVASIVA TEMPRANA, PREVIO TRATAMIENTO
INTENSIVO DE SER EL CASO (INHIBIDORES GP IIb/IIIa)
6. EN PACIENTES DE BAJO RIESGO, ESTRATEGIA
CONSERVADORA, ESTABILIZAR AL PACIENTE,
BUSQUEDA DE ISQUEMIA CON TEST NO INVASIVOS;
ANGIOGRAFIA SI ES PERTINENTE.
7. EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO,
TRATAMIENTO COMPLETO, INDIVIDUALIZAR.

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Manejo sica residentado fmp 2014

  • 1. CURSO PRE-RESIDENTADO 2014 FEDERACIÓN MÉDICA PERUANA MANEJO DEL SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO Dr. Freddy Flores Malpartida CARDIÓLOGO Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Grau 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 2. ¿Cuál de entre los siguientes hallazgos debe excluirse como complicación del infarto agudo de miocardio? 1. 2. 3. 4. 5. Endocarditis. Insuficiencia cardiaca. Arritmias y bloqueos. Pericarditis. Insuficiencia mitral aguda. Respuesta correcta: 1. Comentario: Las opciones 2, 3, 4 y 5 pueden encontrarse como complicaciones en el contexto de un IAM. Sin embargo, el IAM per se no es causa de endocarditis infecciosa.
  • 3. 1. ¿Cuál es la dosis de acido acetil salicílico como tratamiento inicial en un paciente con SICA? a) 325 mg. b) 100 mg. c) 81 – 100 mg. d) 160 mg. e) 160 – 325 mg.
  • 4. Cuál es el mecanismo de acción de: a) Acido acetil salicílico b) Clopidogrel c) IGP IIb-IIIa d) HBPM e) Digoxina.
  • 5. ¡Cómo se llama la arritmia de reperfusión en el proceso de una fibrinólisis?: -
  • 7. SICA Es la expresión clínica de un espectro continuo y dinámico de isquemia miocárdica con disbalance entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, primordialmente secundario a la inestabilidad y/o rotura de una placa de ateroma vulnerable y a la formación de un trombo intracoronario 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 8. CONSIDERACIONES GENERALES  En la aplicación de las Guías deben considerarse los aspectos locales e individualizar a cada paciente.  El Objetivo Primario del manejo del SCA es: 1. 2. 3. 30/01/2014 Reducir el área de Necrosis Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores Tto agudo de las otras complicaciones del SCA investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 10.  REALIZAR EN LOS PRIMEROS 10 MIN.  SI NO ES DX y PERSISTE LA CLÍNICA, TOMAR CADA 5-10 MIN. UN ECG NUEVO O ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD.  EN IAM INFERIOR REGISTRAR PRECORDIALES DERECHAS (V3R-V4R) 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 12. SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIÓN DEL ST 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 13. SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST OCLUSIÓN SUBTOTAL 30/01/2014 +++ ISQUEMIA PREVIA investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 14. CRITERIO ENZIMÁTICO Se liberan cuando las células del miocardio han muerto CK (creatinkinasa), LDH(deshidrogenasa láctica) CK – MB 1h, y llega a su max. En 24h del IMA PRUEBAS DE LDH 1- LDH2 Condiciones normales el LDH2 mas que el LDH1, cuando se invierte esta proporción se considera IMA Miogloblina El incremento de esta isoenzima no es confirmatorio. LABORATORIO Troponina 30/01/2014 Regula el proceso contráctil (idem CK – MB) investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 15. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO SCA - STNE ALTO MEDIO BAJO (al menos 1) (al menos 1) (al menos 1) Historia Frecuencia de dolor acelerada en 24 horas IMA previo, CABG, ECV, Aspirina Dolor Mayor de 20 min., en reposo >20´, EC, angina en reposo( <20´o aliviada con NTG) EAP, R3, IM, Hipotensión, taquicardia, >75a > 70a ST> 0.5mm, TV, BR Inv. T< 0.2mm, Onda Q patológica Normal o incambiado durante episodio Tnt > 0.1ng/dl. 0.01<Tnt<0.1 Normal Ex. Físico EKG Marcadores 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogs pot.com Angina CF IV en las 2s previas, Angina CF III de nueva instalación o progresiva.
  • 16. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO SCA - STNE TIMI SCORE HISTORIA 1. 2. 3. 4. PRESENTACIÓN EDAD>= 65 años >=3 FR-CCI CAT (estenosis > 50%) ASA 7 días previos ALTO 5-7 Puntos 30/01/2014 5. 6. 7. Angina típica reciente (las últimas 24 horas) Biomarcadores + Desviación ST>=0.5 mm INTERMEDIO 3-4 Puntos investigandoelcorazon.blogspot.com BAJO 0-2 puntos
  • 17. FASE PREHOSPITALARIA  HAY ELEVADA MORTALIDAD PREHOSPITALARIA  LA MORTALIDAD EN LA PRIMERA HORA ES DE 50%. Y EN LAS PRIMERAS 24 HORAS ES DE 90%  LA MAYORIA DE LOS FALLECIMIENTOS ES ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 18. RETRASO DE LA ATENCION DEL IAM  RETRASOS ATRIBUIDOS AL PACIENTE, POR FALTA DE INFORMACION SANITARIA.  RETRASOS DEPENDIENTES DEL SISTEMA SANITARIO. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 19. ACCESO A SISTEMA MEDICO DE EMERGENCIA ESSALUD MINSA FFAA-P RETRASO DEL PACIENTE PACIENTE CON IMA ANGINA ? GASES? A QUIEN LLAMO? YA PASARA. DIAGNOSTICO PERSONAL TROMBOLISIS? ATENCION HOSPITALARIA 30/01/2014 ATENCION PRE-HOSP. investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 20. REGISTRAR TODO: Medición sistematica de tiempos  INICIO DE SINTOMAS  CONTACTO DIRECTO CON SISTEMA MEDICO DE EMERGENCIA  LLEGADA AL HOSPITAL  TOMA DEL PRIMER EKG  INGRESO A LA UCI-COR  INICIO DE TERAPEUTICA DE REPERFUSION: TROMBOLISIS O ANGIOP. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 21. TRATAMIENTO INICIAL: Objetivo 1. Disminuir el área isquémica 2. Aliviar el dolor y ansiedad 3. Prevenir los Eventos Cardiacos Mayores (Muerte, IM no fatal, necesidad de revascularización urgente) 4. Tto agudo de las otras complicaciones del SCA (FV, TV sin pulso, Taquicardias inestables, bradicardias Sx., EAP, Shock C., y Complicaciones mecánicas del IAM.) 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 22. Inicio clásico… “M-O-N-A”  AAS  OXÍGENO  NITRATOS SL  MORFINA: Ante no Rpta. a nitratos. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 23. Recomendaciones del ACC y AHA para el manejo de pacientes con dolor de pecho tipo-isquemico Pacientes con dolor de pecho tipo isquemico Triaje para ciudados rapidos Aspirina 160 - 325 mg Obtener marcadores cardiacos sericos Meta = 10 min Valoracion inicial ECG 12 der. ECG fuertemente sospechoso para isquemia (depresion del segmento ST, inversion onda T) Elevacion del ST o nuevo o presumiblemente nuevo BCRI Normal o ECG no diagnóstico Valorar contraindicaciones para trombolisis Iniciar terapia anti-isquemia Iniciar estartegia de reperfusion Meta <30 min para iniciacion de trombolisis y <60 min para arrivaa a lab de cat para PTCA 1ª Examenes de lab de rutina en admision: GUC, perfil lipidico, electrolitos Adapted from Ryan TJ et al. J Am Coll Cardiol. 1996;1328-1428, with permission.
  • 24. ACC/AHA Guia para el Manejo de Pacientes con IMA Elevacion segmento ST Aspirina BB, antitrombinico 12 h Eligible para terapia fibrinolitica Terapia Fibrinolitica Terapia fibrinolitica contraindicada >12 h No candidato para terapia de reperfusion Persisten sintomas? No Si PTCA 1ª o CABG Otra terapia médica : IECA? Nitratos Considerar Terapia de reperfusion PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft; ACE, angiotensin-converting enzyme. Adapted from Ryan TJ, et al. ACC/AHA 1999 Update. 30/01/2014 Available at http://www.acc.org/clinical/guidelines and http://www.americanheart.org. Accessed February 2000.
  • 26. MANEJO DEL SICA STNE MEDIDAS GENERALES  REPOSO ABSOLUTO  ANSIOLÍTICOS  LAXANTES 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 27. OXIGENO   Pacientes con SaO2 < 90%. O2 por cánula o mascara 2-4l/min. Clase I. Todo paciente en las primeras 6 horas. Clase IIa. “En ausencia de dificultad respiratoria no es necesario administrar oxígeno adicional si la SaO2 es Mayor o igual a 94%.” 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 28. ASPIRINA CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A  Debe administrarse en todos los pacientes que no la hayan consumido previamente o que no tengan hipersensibilidad a ésta  Dosis entre 160 - 325 mg.  Mantenimiento entre 72 -162 mg. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 29. NITROGLICERINA  SL c/5´x 3 dosis;  pasar a EV  Indicado para control del dolor, congestión pulmonar y PA  No se debe administrar a pacientes con PAS <90, bradicardia (< 50 LPM).  Tampoco a los que han consumido inhibidorres de la fosfodiesterasa para la disfunción eréctil en las últimas 24h. Clase III 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 30. DOLOR Morfina 3-5mg hasta por 3v ( Clase I ) - Use dimenhidrinato a partir de la segunda dosis - Efectos colaterales: Nauseas, vómitos, HIPOTENSIÓN con bradicardia y depresión respiratoria ¡OJO EN IAM INFERIOR! “Debe administrarse con precaución en pacientes con Angina Inestable.” CL MORFICO 10 mg = MEPERIDINA 75mg 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 31. ANTICOAGULACIÓN  HNF 60U/kg. bolo, luego 12U/kg./h Infusión.  De contar con Heparinas de bajo peso molecular podría iniciarlas.  Heparina para tener un TTPa 1.5-2.5 veces el control 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 32. TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis: Enoxaparina vs Heparina no Fraccionada Day UFH (%) Death or MI ENOX (%) % OR (95 CI) P 2 1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24 8 5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02 14 6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02 43 8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02 0.5 Favors ENOX 30/01/2014 1 OR 2 Favors UFH TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enox in Non–Q-Wave Coronary Events; investigandoelcorazon.blogspot.com et al. Circulation. 1999;100:1602-1608. Antman EM,
  • 34. BETA BLOQUEADORES CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA B  Se debe administrar en todo paciente prontamente, especialmente en aquellos con taquicardia o hipertensión. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 35. Bbloqueantes: En caso de HTA y FC > 85/min administrar Atenolol 5mg EV por 1 a 2 veces, si no Propanolol 20-40mg VO tid. En caso de estar contraindicados inicie Bloqueadores de canales de calcio. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 36. IECA – ARA II  IECA se debe usar dentro de las primeras 24h, excepto si hay Hipotensión; o intolerancia.  Indicados en pacientes con infarto anterior, disfunción sistólica del VI o falla cardiaca y en ausencia de hipotensión. Clase I. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 37. ESTABILIZACIÓN DE LA PLACA Clase I Los agentes que reducen la concentración de lípidos dan lugar a involución de la placa de ateroma, mejora la función del endotelio, estabilización de las plaquetas, inhibición de la reacción inflamatoria. Pravastatina Simvastatina Atorvastatina 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 38. Bloqueadores canales Ca++ Se debe usar en caso esté contraindicado el uso de beta bloqueadores.  Diltiazem y Verapamilo están contraindicados en caso de disfunción sistólica o falla cardiaca.  Nifedipino no se debe de usar. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 39. CONTROL GLICEMICO  Se recomienda el uso de bomba de infusión de insulina dentro de las primeras 24h con el fin de obtener valores normales de glucosa en los casos de hiperglicemia.  Pasado el evento agudo se puede regular la glicemia con insulina, análogos, o fármacos. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 40. CLOPIDOGREL Posible SCA Aspirin Probable/Definitivo SCA Aspirin + SQ LMWH* or IV Heparin Clopidogrel SCA Definitivo con Estrategia Invasiva (Catheterization/PCI) or High Risk (IIa)* Aspirin + IV Heparin + IV Platelet GP IIb/IIIa Antagonist Clopidogrel ACC/AHA Class I Recommendations for Antithrombotic Therapy* 30/01/2014 * Class IIa: enoxaparin preferred over UFH unless CABG planned within 24 hours. investigandoelcorazon.blogspot.com al. J Am Coll Cardiol. 2000;36:970-1062. Braunwald E, et
  • 41. INHIBIDORES DE RECEPTORES GP IIb IIIa  ABCIXIMAB (REOPRO) EPIC EPILOG CAPTURE EPISTENT  TIROFIBAN (AGRASTAT) PRISM PRISM PLUS RESTORE TACTICS  EPTIFIBATIDE (INTEGRILIN) PURSUIT IMPACTII 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 43. Pasos a seguir y como ir medicando.. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 44. MANEJO EN EMERGENCIA Posible SICA: Sólo dolor torácico, pero no cumple el criterio Probable SICA: Dolor torácico pero no cuenta aún con evidencia de coronariopatía isquémica 1. 2. 3. 4. Reposo Absoluto AAS Oxigeno Antianginosos: Morfina o Nitratos EV/SL 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 45. MANEJO EN EMERGENCIA SICA CONFIRMADO: Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos 5. HNF 60 U/kg. bolo, luego 12 U/kg./h Infusión. De contar con Heparinas de bajo peso molecular podría iniciarlas ahora. 6. -bloqueantes EV/VO Solicite: Hma completo, perfil de coagulación cada 6-8 horas (si usa HNF), GUC, Marcadores Séricos (cada 8 horas para CK/CKMB y cada 812 horas x 02 veces para la TN). EKG cada 8 horas en las 1eras 24 horas 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 46. 1. – BAJO RIESGO  Sin cambios en el EKG  No angina recurrente  Marcadores negativos 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 47. 1. – BAJO RIESGO Medidas :  Suspenda la anticoagulación a las 24-36 horas.  Pruebas no invasivas 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 48. 2. – RIESGO INTERMEDIO  Angina pos infarto temprana sin ΔST >1 mm - Angina recurrente con o sin cambios en el EKG - Diabetes Mellitus - ΔST >1 mm. al ingreso ahora resueltas o ″estables”  T (-) simétricas  3mm en  3 derivaciones precordiales.  SCORE TIMI. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 49. 2. – RIESGO INTERMEDIO Medidas : 7. Inicie CLOPIDOGREL CLASE I NIVEL DE EVIDENCIA A 300mg VO stat, seguidos de 75mg VO qd.  Coronariografía en las próximas 24 horas. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 50. 3. – RIESGO ALTO  Inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial, falla cardiaca aguda)  Angina en reposo + ΔST >1 mm. con tratamiento pleno (angina refractaria)  Angina más arritmia ventricular (TVNS, TV, FV polimórfica perievento)  Angina pos infarto temprana ( 14 días) + ΔST >1 mm en  02 derivaciones contiguas 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 51. 3. – RIESGO ALTO Medidas:      1) Dieta liquida, protección renal 2) Acceso venoso central femoral 3) Coronariografía precoz: antes de las 4 horas 4) IGP EV si no puede realizar coronariografía en 4 h. 5) La aplicación de otras medidas o cambio de esquema terapéutico será una atribución y responsabilidad exclusiva del asistente encargado del caso. (p.e.; uso de BIA, coronariografía sin IGP EV). 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 52. MANEJO DE LOS SICA ESTRATEGIA INVASIVA VS ESTRATEGIA CONSERVADORA 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 53. Estrategia Óptima para AI/IM STNE RITA-3 TRUCS VANQWISH MATE TIMI IIIB VINO TACTICSTIMI 18 FRISC II Conservative Invasive 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 54. TRATAMIENTO DEL INFARTO DE MIOCARDIO STE A) Terapia trombolítica B) Angioplastía coronaria transluminal percutánea (ACTP) C) Cirugía de BY PASS aorto coronario. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 56. TROMBOLISIS ( INDICACIONES )  ELEVACION DEL ST >1mV EN 2 O MAS DERIVACIONES CONTIGUAS. CON MENOS DE 12 HORAS Y MENORES DE 75 AÑOS. (Clase I)  BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA CON CUADRO QUE SUGIERE IMA. (Clase I)  ELEVACION DEL ST EN MAYORES DE 75 (Clase IIa)  ELEVACION DEL ST ENTRE LAS 12 Y 24 HORAS  PA MAYOR DE 180mmhg / 110mmhg (Clase IIb) 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 57. TROMBOLISIS: CONTRAINDICACIONES          DISECCION AORTICA HISTORIA PREVIA DE STROKE HEMORRAGICO STROKE NO HEMORRAGICO < DE 6 MESES TRAUMA DE CABEZA O CIRUGIA DE CEREBRO < DE 6 MESES. TUMOR O NEOPLASSIA INTRACEREBRAL. HEMORRAGIA INTERNA < DE 6 SEMANAS CIRUGIA MAYOR DENTRO < DE 6 SEMANAS ANTICOAGULACION ORAL. PAS > 180 PAD >110 ULCERA PEPTICA PREVIOS A LOS 3 MESES LLENAR LA LISTA DE CHEQUEO 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 58. VENTANA DE OPORTUNIDAD 12 HORAS 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogs pot.com
  • 59. REPERFUSION Y EL TIEMPO TIEMPO DEL SINTOMA A LA AGUJA TIEMPO PUERTA AGUJA: 3O MIN. TIEMPO PUERTA BALON: 90 MIN. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 60. OBJETIVO DE LA FIBRINOLISIS PATENCIA TEMPRANA SALVATAJE DE MIOCARDIO PRESERVACION DE LA FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA DISMINUIR MORTALIDAD 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 62. OTROS EFECTOS DE LA TROMBOLISIS  MEJORIA DE LA REMODELACION  ESTABILIDAD ELECTRICA  REDUCCION DE MORTALIDAD A LARGO TIEMPO  PROVEE COLATERALES A OTRAS ZONAS INFARTADAS 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 63. RECONOCIMIENTO DE LA PERFUSION  DESAPARICION DEL DOLOR  RAPIDA REGRESION DEL ST 50% A 70% EN 90 MINUTOS  ESTABILIDAD HEMODINAMICA  ARRITMIAS DE REPERFUSION. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 65. TROMBOLISIS: ¿DONDE Y QUIEN?  TROMBOLISIS INTRACORONARIA: CARDIOLOGO INTERVENCIONISTA  TROMBOLISIS EN LA UCI CORONARIAS: CARDIOLOGO  TROMBOLISIS EN EL DPTO DE EMERGENCIA: EMERGENCISTA, INTERNISTA.  TROMBOLISIS PRE-HOSPITALARIA: EMERGENCISTA, INTERNISTA 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 66. ¿QUE TROMBOLITICO USAR?  ESTREPTOQUINASA  ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO ALTEPLASE (ACTYLISE)  RETEPLASA  TENECTEPLASA  LANOTEPLASA  UROKINASA  ESTAFILOQUINASA 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 67. TROMBOLISIS: COMPLICACIONES  HEMORRAGIA INTRACRANIAL  FACTORES DE RIESGO: > DE 65 AÑOS, BAJO PESO, HIPERTENSION ARTERIAL Y SEXO FEMENINO  RIESGO DE 3 a 4% CON 3 FACTORES Y RECIBIENDO TPA 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 68. BENEFICIO DE LA TERAPIA TROMBOLITICA 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 69. REDUCCION DE MUERTE SUBITA CON BETABLOQUEDORES 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 71. ESTRATEGIA DE REPERFUSION TROMBOLISIS VS ANGIOPLASTIA ¿CUAL ES MEJOR? 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 73. Intervencionismo coronario percutáneo (PCI). • Estrategia invasiva rutinaria (todos a coronariografía). • Estrategia invasiva selectiva (sólo a aquellos con isquemia refractaria). 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 74. ANGIOPLASTIA PRIMARIA  PERMEABILIZA LA ARTERIA RELACIONADA AL INFARTO.  MEJOR FLUJO CORONARIO.  MENOR ESTENOSIS RESIDUAL  MENOR RIESGO DE ACV.  SI HAY CONDICIONES MATERIALES Y DE PERSONAL HAY QUE HACERLO. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 75. ANGIOPLASTIA DE RESCATE  EN CASO DE FALLA DE REPERFUSION.  INESTABILIDAD HEMODINAMICA POSTTROMBOLISIS O EN INFARTOS EXTENSOS CON FRACASO DE TROMBOLISIS.  NO ANTES DE 90 MINUTOS DEL FINAL DE TROMBOLISIS NI 5 HORAS DESPUES. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 77. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL IMA  -POCAS VECES INDICADA EN LA FASE AGUDA DEL IMA.  - INDICADO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MULTIVASO, ISQUEMIA PERSISTENTE O SHOCK CARDIOGENICO TRAS UN FRACASO DE TROMBOLISIS O PTCA O BIEN POR COMPLICACIONES MECANICAS. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 78. ESTRATIFICACION DEL RIESGO POST IMA      -FUNCION VENTRICULAR RESIDUAL ISQUEMIA RESIDUAL -EDAD >70, SEXO FEMENINO, DM IMA, ANGINA O REVASC. PREVIA - EKG: INFARTO ANTERIOR, SUPRADESNIVEL EN VARIAS DERIVACIONES. ONDA Q, IMA DERECHO+INFERIOR. IMA INFERIOR+  INFRADESN. ST EN PRECORDIALES DERECHAS.  BLOQUEOS, ARRITMIAS . 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 79. INDICADORES DE MAL PRONOSTICO         MANIFESTACIONES DE FALLA CARDIACA CREPITANTES 3er RUIDO HIPOTENSION , TAQUICARDIA INFARTO EXTENSO. FRACCION DE EYECCION <40% ANGINA POST-INFARTO PRUEBA DE ESFUERZO SEVERAMENTE POSITIVO. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 80. INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICACIONES COMPLICACIONES MECANICAS. • Insuficiencia ventricular. • Insuficiencia mitral aguda • Ruptura del Tabique interventricular ó de pared libre. • Aneurisma ventricular. • Bloqueos intraventriculares 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 81. INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICACIONES COMPLICACIONES ELECTRICAS. • Bradicardias. • Latidos prematuros : auriculares, ventriculares. • Taquiarritmias auriculares y ventriculares. • Bloqueo AV de 1er, 2do y 3er grado • Bloqueos intraventriculares 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 82. MANEJO POST IMA  - CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA  - CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO CORONARIOS.  - TERAPIA FARMACOLOGICA: Antiagregantes, Betabloquedores, IECAs y Estatinas.  - PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN CARDIACA.  - SEGUIMIENTO AMBULATORIO. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 83. RESUMEN 1. EN PACIENTES CON SICA ESTABLECER RIESGO A CORTO PLAZO EN BASE A HISTORIA, HALLAZGOS FISICOS, EKG Y MARCADORES CARDIACOS. 2. ESTRATIFICACION CONTINUA 3. DETERMINAR DONDE SE TRATARA Y CON QUE ARSENAL TERAPEUTICO. 4. NUNCA OLVIDARSE DE LAS MEDIDAS GENERALES Y EL TTO INICIAL CON AAS, CLOPIDOGREL, HNF O HBPM, NITRATOS, BETABLOQUEADORES, ESTATINAS, IECA 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com
  • 84. RESUMEN 5. EN PACIENTES DE ALTO RIESGO IR A ESTRATEGIA INVASIVA TEMPRANA, PREVIO TRATAMIENTO INTENSIVO DE SER EL CASO (INHIBIDORES GP IIb/IIIa) 6. EN PACIENTES DE BAJO RIESGO, ESTRATEGIA CONSERVADORA, ESTABILIZAR AL PACIENTE, BUSQUEDA DE ISQUEMIA CON TEST NO INVASIVOS; ANGIOGRAFIA SI ES PERTINENTE. 7. EN PACIENTES DE RIESGO INTERMEDIO, TRATAMIENTO COMPLETO, INDIVIDUALIZAR. 30/01/2014 investigandoelcorazon.blogspot.com