FREDDY FLORES MALPARTIDA en pre residentado médico 2015

1. Dr. Freddy Flores MalpartidaDr. Freddy Flores Malpartida
CARDIÓLOGOCARDIÓLOGO
Maestría en Docencia e Investigación en SaludMaestría en Docencia e Investigación en Salud
Hospital III Emergencias Grau – EsSALUDHospital III Emergencias Grau – EsSALUD
LIMA – PERÚ – ENERO 2015LIMA – PERÚ – ENERO 2015
VALVULOPATIA AÓRTICAVALVULOPATIA AÓRTICA
CURSO PRE-RESIDENTADOCURSO PRE-RESIDENTADO

2. Válvula aórticaVálvula aórtica

3. VÁLVULA AÓRTICAVÁLVULA AÓRTICA
ÁREA: 3-5 CM2ÁREA: 3-5 CM2

4. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA

5. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• DefiniciónDefinición
• Obstrucción a la eyección del ventrículo izquierdo que puedeObstrucción a la eyección del ventrículo izquierdo que puede
localizarse a nivel del plano valvular (localizarse a nivel del plano valvular (Estenosis AórticaEstenosis Aórtica
ValvularValvular), por debajo del mismo (Estenosis subvalvular) o bien), por debajo del mismo (Estenosis subvalvular) o bien
por encima (Estenosis supravalvular)por encima (Estenosis supravalvular)
• Más frecuentes en varones (80% en caso de ser aisladas).Más frecuentes en varones (80% en caso de ser aisladas).

6. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• LocalizaciónLocalización
• Valvular (B)Valvular (B)
• Subvalvular (C)Subvalvular (C)
• Supravalvular (A)Supravalvular (A)
• Etiología valvular :Etiología valvular :
• Bicúspide (Bicúspide (Congénita:Congénita:
calcificante)calcificante)
• degenerativadegenerativa
• reumáticareumática

7. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• Etiología:Etiología: Es la valvulopatía crónica más frecuenteEs la valvulopatía crónica más frecuente yy
predomina en varones. La obstrucción puede encontrarse apredomina en varones. La obstrucción puede encontrarse a
tres niveles:tres niveles:
• SupravalvularSupravalvular:: de origen congénito.de origen congénito.
• SubvalvularSubvalvular:: en la miocardiopatía hipertrófica o en laen la miocardiopatía hipertrófica o en la
estenosis aórtica subvalvular congénita (membrana).estenosis aórtica subvalvular congénita (membrana).
• ValvularValvular:: es la forma más frecuente. La estenosis aórticaes la forma más frecuente. La estenosis aórtica
congénita se debe a la presencia de una válvula yacongénita se debe a la presencia de una válvula ya
anormal desde el nacimiento, que con los años seanormal desde el nacimiento, que con los años se
engruesa y calcifica precozmente estrechando el orificioengruesa y calcifica precozmente estrechando el orificio
aórtico.aórtico.

8. ESTENOSIS AÓRTICA VALVULARESTENOSIS AÓRTICA VALVULAR
ETIOLOGÍAETIOLOGÍA
• Congénita: válvulas unicúspide, bicúspide. 20 %Congénita: válvulas unicúspide, bicúspide. 20 %
asociada a otra anomalías: conducto arteriosoasociada a otra anomalías: conducto arterioso
persistente, anomalías de la V. mitral, etc.persistente, anomalías de la V. mitral, etc.
• Adquirida: 2ria a fiebre reumática, degenerativa oAdquirida: 2ria a fiebre reumática, degenerativa o
asociada a enfermedades sistémicas como artritisasociada a enfermedades sistémicas como artritis
reumatoidea, Lupus, etc.reumatoidea, Lupus, etc.

9. ESTENOSIS AORTICA: ETIOLOGIAESTENOSIS AORTICA: ETIOLOGIA
 La válvula aórtica bicúspide es la anomalíaLa válvula aórtica bicúspide es la anomalía
congénita más frecuentecongénita más frecuente
 Afectación degenerativa y reumáticaAfectación degenerativa y reumática
Normal Bicuspide Calcificación senil

10. Válvula Aórtica Bicúspide

11. Válvula bicúspide

12. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• Gradiente VI/Ao en sístoleGradiente VI/Ao en sístole
• Área normalÁrea normal se reducese reduce
• Sobrecarga sistólica VISobrecarga sistólica VI
• HVI concéntricaHVI concéntrica
• Distensibilidad reducida(fallo diastólico)Distensibilidad reducida(fallo diastólico)
• Depresión contractilidadDepresión contractilidad
• Dilatación VIDilatación VI
FISIOPATOLOGIA

13. Estenosis aórtica: fisiopatología

14. Disminución del área valvular aórtica
Aumento de la post carga y sobre carga sistólica del VI
Aumento de la presión dentro del VI
Aumento Gradiente sistólico entre VI y Ao
y un período de expulsión prolongado

15. FUNCIÓNFUNCIÓN
DIASTÓLICADIASTÓLICA
HVI
Disminución de la
distensibilidad
Aumento de la PFD del VI
Aumento de presión de AI
Aumento de la PCP

16. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
 AnamnesisAnamnesis
 dolor torácicodolor torácico
 síncopesíncope
 disnea ( disfunción ventricular )disnea ( disfunción ventricular )
 muerte súbita (arritmias)muerte súbita (arritmias)
 fatigafatiga
 ACV por embolismo de calcioACV por embolismo de calcio

17. SÍNTOMASSÍNTOMAS
• Los más característicos:Los más característicos:
• AnginaAngina,, como manifestación del desbalancecomo manifestación del desbalance
entre la hipertrofia y la irrigación coronaria.entre la hipertrofia y la irrigación coronaria.
• Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo, secundaria a una elevación, secundaria a una elevación
de la presión diastólica del ventrículo izquierdo,de la presión diastólica del ventrículo izquierdo,
por disminución de la distensibilidad.por disminución de la distensibilidad.
• Síncope de esfuerzoSíncope de esfuerzo, debido a la disminución, debido a la disminución
de la resistencia vascular que acompaña alde la resistencia vascular que acompaña al
ejercicio y la dificultad del ventrículo deejercicio y la dificultad del ventrículo de
aumentar el gasto en forma instantánea.aumentar el gasto en forma instantánea.

18. ESTENOSIS VALVULAR AÓRTICAESTENOSIS VALVULAR AÓRTICA
FISIOPATOLOGÍA IFISIOPATOLOGÍA I
• 1º etapa:1º etapa: la obstrucción progresiva a lala obstrucción progresiva a la
eyección del V.I. con aumento de la presióneyección del V.I. con aumento de la presión
intraventricular y gradiente de presión entre elintraventricular y gradiente de presión entre el
ventrículo y la Aorta conlleva a unaventrículo y la Aorta conlleva a una hipertrófiahipertrófia
ventricular concéntricaventricular concéntrica e isquemiae isquemia
miocárdica independiente de coexistencia demiocárdica independiente de coexistencia de
coronariopatía, con deterioro subclínico de lacoronariopatía, con deterioro subclínico de la
función ventricular.función ventricular.

19. FISIOPATOLOGÍA IIFISIOPATOLOGÍA II
• 2º etapa2º etapa:: se produce unase produce una progresivaprogresiva
dilatacióndilatación del ventrículo izquierdo, aumentodel ventrículo izquierdo, aumento
del stress pariental y disminución de la funcióndel stress pariental y disminución de la función
Fracción de eyección).Fracción de eyección).
• Puede presentarse insuficiencia mitral, señalaPuede presentarse insuficiencia mitral, señala
un deterioro mayor de la hemodinamiaun deterioro mayor de la hemodinamia
ventricular.ventricular.

20. FISIOPATOLOGÍA IIIFISIOPATOLOGÍA III
• 3º etapa3º etapa: franca dilatación del V.I. con aumento: franca dilatación del V.I. con aumento
del stress ydel stress y caida de la Fraccióncaida de la Fracción de eyecciónde eyección
y caida del gradiente transvalvular pory caida del gradiente transvalvular por
incapacidad del ventrículo para generarincapacidad del ventrículo para generar
presiónpresión

21. HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL
• AsintomáticosAsintomáticos
• Por muchos añosPor muchos años
• Duración de síntomas hasta la muerteDuración de síntomas hasta la muerte
• AnginaAngina 4 a 5 años4 a 5 años
• SíncopeSíncope 3 a 2 años3 a 2 años
• DisneaDisnea 18 meses18 meses

22. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• Exploración físicaExploración física
• Pulso parvus et tardus (pequeño y lento)Pulso parvus et tardus (pequeño y lento)
• Frémito y soplo sistólico eyectivoFrémito y soplo sistólico eyectivo
I IIC

24. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• ECGECG
• HVIHVI
• ST-T anormalST-T anormal
• sobrecarga sistólicasobrecarga sistólica
• Rx TóraxRx Tórax
• No cardiomegaliaNo cardiomegalia
• Dilatación postestenóticaDilatación postestenótica
• Calcificación de válvula AoCalcificación de válvula Ao

25. ECGECG
Estenosis aórtica

26. HIPERTROFIA V. IZQUIERDAHIPERTROFIA V. IZQUIERDA

27. Radiología
Estenosis aórtica

28. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• Ecocardiograma-dopplerEcocardiograma-doppler:: ¿Qué evaluamos?¿Qué evaluamos?
• Engrosamiento paredEngrosamiento pared
• Calcificación valvularCalcificación valvular
• HVI concéntricaHVI concéntrica
• Válvula bicúspideVálvula bicúspide
• Velocidad del Chorro sistólicoVelocidad del Chorro sistólico
• GradienteGradiente
• Área valvularÁrea valvular

29. ECO: ESTENOSIS AÓRTICAECO: ESTENOSIS AÓRTICA

30. Estenosis aórtica
Vmax

31. ESTENOSIS AORTICA:ESTENOSIS AORTICA:
PRONÓSTICOPRONÓSTICO
Sintoma/signo supervivencia
AnginaAngina 5 años5 años
SincopeSincope 2-3 años2-3 años
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca 1-2 años1-2 años
Tx: sustitución valvular aortica

32. Estenosis aortica: Pronóstico

33. ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
 TratamientoTratamiento
 Indicación quirúrgica (sustitución valvular)Indicación quirúrgica (sustitución valvular)
 Criterios de severidadCriterios de severidad
1.1. EAo severa síntomasEAo severa síntomas
2.2. EAo severa asintomáticaEAo severa asintomática::
 Desarrollan síntomas con esfuerzoDesarrollan síntomas con esfuerzo
 Disfunción de VI FE < 50%Disfunción de VI FE < 50%
 Disminución de PA en P de EsfuerzoDisminución de PA en P de Esfuerzo
 Gradiente bajo FE< 40% disfuncion V conGradiente bajo FE< 40% disfuncion V con
reserva contráctilreserva contráctil
 Gradiente severo( >60 mmHg)Gradiente severo( >60 mmHg)
 AVAo<0,6cmAVAo<0,6cm22

34. INDICACIÓN QUIRÚRGICA ENINDICACIÓN QUIRÚRGICA EN
ESTENOSIS AÓRTICAESTENOSIS AÓRTICA
• Prótesis MecanicaPrótesis Mecanica:: Menores de 70 años, sinMenores de 70 años, sin
contraindicación para anticoagulación. Paciente jóvenescontraindicación para anticoagulación. Paciente jóvenes
sin posibilidad de efectuar operación de Ross.sin posibilidad de efectuar operación de Ross.
• BioprótesisBioprótesis:: Mayores de 70 años. Menores de 70 años conMayores de 70 años. Menores de 70 años con
contraindicaciones para anticoagulación. Paciente con enfermedadcontraindicaciones para anticoagulación. Paciente con enfermedad
asociada con expectativa de vida menor a 10 añosasociada con expectativa de vida menor a 10 años
• Autoinjerto de Válvula PulmonarAutoinjerto de Válvula Pulmonar (Op. Ross):(Op. Ross): Jóvenes hasta 40Jóvenes hasta 40
añosaños
• Valvuloplastía con BalónValvuloplastía con Balón:: Añosos con estenosis moderada yAñosos con estenosis moderada y
necesidad de otro procedimiento de cardiocirugía a corto plazo.necesidad de otro procedimiento de cardiocirugía a corto plazo.
• Prótesis a través de PCIPrótesis a través de PCI en Eao severa y Baja FE.en Eao severa y Baja FE.

35. INSUFICIENCIAINSUFICIENCIA
AÓRTICAAÓRTICA

36. DEFINICIÓNDEFINICIÓN
• FALLA EN LA COAPTACIÓN DE LOS VELOSFALLA EN LA COAPTACIÓN DE LOS VELOS
SIGMOIDEOS AÓRTICOS POR DAÑO PRIMARIOSIGMOIDEOS AÓRTICOS POR DAÑO PRIMARIO
O ENFERMEDAD DE LA PARED AÓRTICA.O ENFERMEDAD DE LA PARED AÓRTICA.
• SE PRODUCE REGURGITACIÓN DESDE AO A VI.SE PRODUCE REGURGITACIÓN DESDE AO A VI.

37. ANATOMÍA VALVULAR AÓRTICAANATOMÍA VALVULAR AÓRTICA
• Pared aórticaPared aórtica
• Velos aórticosVelos aórticos
• Anillo valvularAnillo valvular

38. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Etiología:Etiología: variada, mayor en hombres.variada, mayor en hombres.
• Secuela deSecuela de fiebre reumáticafiebre reumática (aprox. 60%).(aprox. 60%).
• Endocarditis infecciosa.Endocarditis infecciosa.
• Disección aórtica.Disección aórtica.
• Dilatación anular (aneurismas, hipertensión arterial).Dilatación anular (aneurismas, hipertensión arterial).

39. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Etiología (aguda)Etiología (aguda)
• EndocarditisEndocarditis
• Fiebre reumáticaFiebre reumática
• RoturaRotura
• TraumatismoTraumatismo
• Disección aórticaDisección aórtica
• Etiología (crónica)Etiología (crónica)
• ReumáticaReumática
• SífilisSífilis
• Ectasia del anilloEctasia del anillo
• ArtritisArtritis
• Trastornos del t. conectivo (Marfan, E.D.)Trastornos del t. conectivo (Marfan, E.D.)
• ArteritisArteritis
• Cardiopatías congénitasCardiopatías congénitas
• Arteritis (Espondilitis, S.de Reiter, LES...)Arteritis (Espondilitis, S.de Reiter, LES...)

40. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Dilatación anular ( HTA,Dilatación anular ( HTA,
aneurisma)aneurisma)

41. VALVULITIS REUMÁTICAVALVULITIS REUMÁTICA
AÓRTICAAÓRTICA
Retracción valvarFusión comisuras
Masas calcáreas

42. ENDOCARDITIS INFECCIOSAENDOCARDITIS INFECCIOSA
AÓRTICAAÓRTICA
EXTENSA
PERFORACIÓN VALVA
AÓRTICA DERECHA

43. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
Sobrecarga diastólica VI ( volumen )
Dilatación VI
Depresión contractilidad
Síntomas
FISIOPATOLOGIA

44. Regurgitación aguda vs crónica

45. INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA
SÍNTOMASSÍNTOMAS
• Disnea de esfuerzoDisnea de esfuerzo
• Disnea paroxística nocturnaDisnea paroxística nocturna
• AngorAngor
• PalpitacionesPalpitaciones
• MareosMareos

46. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Síntomas pueden deberse:Síntomas pueden deberse:
• ⇑⇑ de volumen cardíaco y de eyección.de volumen cardíaco y de eyección.
• Insuficiencia coronaria.Insuficiencia coronaria.
• Insuficiencia cardíaca:Insuficiencia cardíaca:
• Palpitaciones y movimientos torácicos.Palpitaciones y movimientos torácicos.
• Angina.Angina.
• Disnea, Ortopnea, edema pulmonarDisnea, Ortopnea, edema pulmonar
• Insuficiencia cardíaca congestiva.Insuficiencia cardíaca congestiva.

47. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Pulso saltón(tipo Corrigan)Pulso saltón(tipo Corrigan)
• PAD baja (<70 mmHg)PAD baja (<70 mmHg)
• Signo de Musset ( mov. cabeza)Signo de Musset ( mov. cabeza)
• Signo de Müller (mov. úvula)Signo de Müller (mov. úvula)
• Signo de Quincke (pulso capilar)Signo de Quincke (pulso capilar)
• Latido de punta desplazadoLatido de punta desplazado
Exploración física

48. INSUFICIENCIA AÓRTICA: SÍNTOMASINSUFICIENCIA AÓRTICA: SÍNTOMAS
• Aumento del volumen cardiaco y del volumen deAumento del volumen cardiaco y del volumen de
eyección.eyección.
• Insuficiencia coronaria.Insuficiencia coronaria.
• Hipertensión diastólica de VI y AIHipertensión diastólica de VI y AI
• Hipertensión pulmonar.Hipertensión pulmonar.

49. • Soplo holodiastólicoSoplo holodiastólico
• Soplo protomesodiastólicoSoplo protomesodiastólico
AUSCULTACIÓN
I II I
I II I
Foco
aórtico
Foco
mitral
Soplo de
Austin Flint

50. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Laboratorio:Laboratorio:
• ECG:ECG: muestra la hipertrofia ventricular izquierda.muestra la hipertrofia ventricular izquierda.
• RxTx:RxTx: demuestrademuestra ⇑⇑ de tamaño del V.I., dilataciónde tamaño del V.I., dilatación
de la aorta ascendente.de la aorta ascendente.
• Ecocardiograma:Ecocardiograma: útil para evaluar dilatación eútil para evaluar dilatación e
hipertrofia del V.I., y dg. de etiología.hipertrofia del V.I., y dg. de etiología.
• Hemodinámica y angiografía:Hemodinámica y angiografía: necesario en casonecesario en caso
de angina o en asociación de patologías.de angina o en asociación de patologías.

51. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• EKGEKG
• HVIHVI
• Cambios del ST. Ondas T positivasCambios del ST. Ondas T positivas
• Rx ToraxRx Torax
• cardiomegaliacardiomegalia
• dilatación de la raiz aórticadilatación de la raiz aórtica
Exploraciones

52. ECG
EKG Insuficiencia aórtica

53. RADIOLOGÍARADIOLOGÍA
Insuficiencia aórtica

54. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• EcocardiogramaEcocardiograma
• información anatómica valvularinformación anatómica valvular
• dimensiones aórticasdimensiones aórticas
• tamaño del chorro regurgitantetamaño del chorro regurgitante
• aleteo de válvula mitral (fluttering)aleteo de válvula mitral (fluttering)
• DTD>55mm implica mayor riesgo de ICDTD>55mm implica mayor riesgo de IC
• Disección aórticaDisección aórtica
• CateterismoCateterismo
Exploraciones

55. ECOCARDIOGRAFÍAECOCARDIOGRAFÍA
Insuficiencia aórtica

56. LESIONES ESPECÍFICASLESIONES ESPECÍFICAS
INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
CRÓNICACRÓNICA
• Severidad se determina por Ecocardiograma.Severidad se determina por Ecocardiograma.
• THP < 250 msegTHP < 250 mseg
• Diámetros Ventriculares ( DSVI ) > 55 mmDiámetros Ventriculares ( DSVI ) > 55 mm
• Flujo IAO en el TSVIFlujo IAO en el TSVI
• Color IAO en VIColor IAO en VI
• Doppler Color en Ao descendenteDoppler Color en Ao descendente

57. REGURGITACIÓN AÓRTICAREGURGITACIÓN AÓRTICA

58. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Función sistólica ( fracción de eyección)Función sistólica ( fracción de eyección)
• Función sistólica en etapas avanzadaFunción sistólica en etapas avanzada
• HVI desajustada para la post cargaHVI desajustada para la post carga
• Stress sistólicoStress sistólico
• Depresión de la función contráctilDepresión de la función contráctil

59. INSUFICIENCIA AÓRTICAINSUFICIENCIA AÓRTICA
• Profilaxis de endocarditisProfilaxis de endocarditis
• IECA,vasodilatadoresIECA,vasodilatadores
• DiuréticosDiuréticos
• Digitalicos en FADigitalicos en FA
Tratamiento

60. INSUFICIENCIA AÓRTICA SEVERAINSUFICIENCIA AÓRTICA SEVERA
• Indicaciones de tratamiento quirúrgico:Indicaciones de tratamiento quirúrgico:
• Sintomáticos Disnea CF 2-3-4Sintomáticos Disnea CF 2-3-4
• antes de síntomas de ICantes de síntomas de IC
• FE<50%FE<50%
• FE > 50% Dilatación severa del VIFE > 50% Dilatación severa del VI
• DDF>70mmDDF>70mm
• DSF >55mmDSF >55mm
• Capacidad funcional aeróbica reducidaCapacidad funcional aeróbica reducida
• Raiz aortica >55mmRaiz aortica >55mm
• I.Ao aguda(urgente)I.Ao aguda(urgente)
Tratamiento