NEUROPATÍA
PERIFÉRICA
Isamar Reino Montiel
MÉDICO EN FORMACIÓN
«La neuropatía periférica es
una entidad en la que se ve
afectado el nervio periférico en
cualquiera de sus componentes
bá...
• POLINEUROPATÍA
– Afectación generalizada y homogénea de varios nervios
periféricos, generalmente distales.
– Pérdida sen...
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TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. ...
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GÓMEZ, Ángela. NEUROPATÍA Y MIOPATÍA. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUROLOGÍA. Guía 1, fracción 09. Disp...
• Debilidad muscular.
• Parálisis.
• Hipotonía.
• Temblor de acción y postural.
• Arreflexia.
• Atrofia muscular.
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• CLASIFICACIÓN SEGÚN
ELECTRODIAGNÓSTICOAXÓNICA :
- 80% de las PNP.
- lesionan más fibras sensitivas.
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• Clasificación
– Generalizadas
– Focal/Multifocal
• Típica
– Polineuropatía crónica, simétrica, mix...
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Neuropatía Diabética
Methodist Debakey Cardiovascular J. 2010, 6(2): 15-9
LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012.
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«Debilidad y atrofia muscular con ROT’s ausentes o
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• 50% de pacientes en la UCI con sepsis, falla orgánica
múltiple ó ventilación mecánica prolongada
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Fisiopatología
• Edema/hipoxia endoneural por aumento en la
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Diagnostico
o Daño axonal agudo del nervio periférico.
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Diagnóstico
o VCN normal con potencial de acción muscular disminuido.
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TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Hospitalización.
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 Mejoría más rápida a las 4 semanas.
 Mejores outcomes a los 6 meses.
 Weaning precoz.
 Deambulación independiente un ...
NEUROPATÍA ASOCIADA A HIV
• Conjunto de signos o síntoma que sugieren compromiso
de la raíz nerviosa al emerger del cordón...
NEUROPATIA ASOCIADA A HIV
• Polineuropatia simétrica distal
• Mononeuropatia multiple
• Polirradiculoneuropatia desmielini...
• En la practica clínica es importante reconocer 4
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NEUROPATIA ASOCIADA A HIV
• Las polineuropatia distal simetrica es la más común
(DSP) y la que causa mayor morbilidad
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POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA
• Ocurre principalmente en pacientes con inmunosupresión
avanzada
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POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA
Síntomatología
• Parestesias
• Alodinia de caracter progresivo
• Inicialmente MsIs progres...
POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA
Diagnóstico:
• EMG: el estudio de neuroconducción tiene S > a 85%
• Descartar otras patolo...
Tratamiento
• Sintomático especialmente ante la presencia de
parestesias o dolor.
• Iniciar con AINES, antidepresivos tric...
POLINEUROPATIA
DESMIELINIZANTES INFLAMATORIA
• Se presenta de forma aguda o crónica
• Aguda durante el período de conversi...
POLINEUROPATIA
DESMIELINIZANTES INFLAMATORIA
Clínica:
• Debilidad aguda rápidamente progresivo asociado a
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INFLAMATORIA
Diagnóstico
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INFLAMATORIA
• LCR: contrario al Guillain Barré clásico puede no
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INFLAMATORIA
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INFLAMATORIA
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POLIRRADICULOPATÍA PROGRESIVA
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Diagnóstico
• Es considerada como una emergencia
• Realizar LCR con PCR para CMV
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• Diagnóstico y tratamiento oportuno previene la
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MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE:
• Poco común que puede ocurrir en cualquier
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Clínica:
• Déficit m...
MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE:
Diagnóstico
• Excluir otras causas de neuropatía periférica
incluyendo
• Hepatitis B, C,
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MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE:
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cuando es positivo sugiere la presencia de
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• Glucocorticoides, plasmaferesis o Ig humana alivia los
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Neuropatía periférica

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La neuropatía periférica es una insuficiencia de los nervios que llevan la información hasta y desde el cerebro y la médula espinal, lo cual produce dolor, pérdida de la sensibilidad e incapacidad para controlar los músculos. El grupo de las neuropatías periféricas comprende enfermedades que afectan a los nervios por fuera del sistema nervioso central. Esto es, a cualquier nervio, que lleva las señales del Sistema nervioso central hacia el resto del organismo (ciático, crural, sural, trigémino, facial, cubital, mediano, etc). + * Neuropatía - Normalmente puede afectar nervios sensitivos y/o motores. De forma aguda (ej. diversos tipos de intoxicaciones) o de forma crónica (ej. vasculitis, diabetes). - La sintomatología depende del nervio o función afectada. Si compromete la función motora se manifiesta como debilidad y atrofia progresiva del área afectada (normalmente en los miembros inferiores, la atrofia compromete a los pies). - Si predomina la afectación sensitiva, puede manifestarse por disestesias (trastornos en la sensibilidad, ardor, quemazón, hormigueo, pesadez), hasta dolor de tipo neuropático de leve a máxima intensidad. - Los tratamientos van desde tratar el dolor (no se utilizan los analgésicos comunes, si no anticonvulsivos, y antidepresivos) hasta tratar la enfermedad causal, ya que la neuropatía motora si progresa puede dejar secuelas y no tiene un tratamiento (si bien siguen en curso tratamientos experimentales como el factor de crecimiento neuronal)

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  • Fisiopatologia
    Cambios microvasculares
    Fenomenos electricos
    Inflamacion
    Alteraciones en el acoplamiento excitación contraccion de miocitos
    Alteraciones bioenergeticas
    Alteraciones en la sintesis de proteinas
  • Neuropatía periférica

    1. 1. NEUROPATÍA PERIFÉRICA Isamar Reino Montiel MÉDICO EN FORMACIÓN
    2. 2. «La neuropatía periférica es una entidad en la que se ve afectado el nervio periférico en cualquiera de sus componentes básicos, la mielina o el axón.» NEUROPATÍA PERIFÉRICA GÓMEZ, Ángela. NEUROPATÍA Y MIOPATÍA. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUROLOGÍA. Guía 1, fracción 09. Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g1c09i.pdf
    3. 3. • POLINEUROPATÍA – Afectación generalizada y homogénea de varios nervios periféricos, generalmente distales. – Pérdida sensibilidad, sensación quemazón, debilidad distal y simétrica que evoluciona de forma ascendente con ausencia de reflejos osteotendinosos. – Diabetes mellitus, alcoholismo, hepatopatía no alcohólica, cáncer, tóxicos o fármacos. • MONONEUROPATÍA – Afectación focal de un único nervio periférico. – Frecuentemente por traumatismo, compresión o atrapamiento, o la secundaria a infecciones como la neuralgia postherpética. NEUROPATÍA PERIFÉRICA LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012.
    4. 4. NEUROPATÍA PERIFÉRICA LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012. Pag 3450
    5. 5. NEUROPATÍA PERIFÉRICA GÓMEZ, Ángela. NEUROPATÍA Y MIOPATÍA. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUROLOGÍA. Guía 1, fracción 09. Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g1c09i.pdf
    6. 6. • Debilidad muscular. • Parálisis. • Hipotonía. • Temblor de acción y postural. • Arreflexia. • Atrofia muscular. • Calambres musculares. •Pérdida de la sensibilidad. •Adormecimiento. •Sensación ardorosa. •Sensación de Pinchazos. •Sensación quemante. •Sensación de frialdad. •Sensación de contricción. •Espasmos dolorosos. •Dolor profundo. •Ataxia •Parestesias. •Disestesia. NEUROPATÍA PERIFÉRICA LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012. Pag 3452 Semiología
    7. 7. • CLASIFICACIÓN SEGÚN ELECTRODIAGNÓSTICOAXÓNICA : - 80% de las PNP. - lesionan más fibras sensitivas. - disminuyen potenciales acción conservando la velocidad conducción. - distribución en “media-guante” afectando fibras pequeñas (dolor y temperatura). • CLASIFICACIÓN SEGÚN ELECTRODIAGNÓSTICO DESMIELINIZANTE : - 20%. - lesionan por igual motoras y sensitivas( más fibras grandes, vibración, propiocepción y cambios en reflejos- que las pequeñas) - disminución/bloqueo velocidad de conducción. NEUROPATÍA PERIFÉRICA GÓMEZ, Ángela. NEUROPATÍA Y MIOPATÍA. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUROLOGÍA. Guía 1, fracción 09. Disponible en: http://www.acnweb.org/guia/g1c09i.pdf
    8. 8. NEUROPATÍA PERIFÉRICA LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012. Pag 3452
    9. 9. NEUROPATÍA PERIFÉRICA • Clasificación – Generalizadas – Focal/Multifocal • Típica – Polineuropatía crónica, simétrica, mixta, dependiente de longitud – Etiología: Poliol incrementado, acumulo de productos glicosilados, estrés oxidativo, alteraciones en la microcirculación y factores de riesgo cardiovascular • Atípicas Neuropatía Diabética Diabetes Care 33:2285–2293, 2010
    10. 10. NEUROPATÍA PERIFÉRICA Neuropatía Diabética Methodist Debakey Cardiovascular J. 2010, 6(2): 15-9
    11. 11. LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012.
    12. 12. NEUROPATÍA PERIFÉRICA «Debilidad y atrofia muscular con ROT’s ausentes o disminuidos en pacientes que se recuperan de la fase aguda de una enfermedad (sepsis o falla orgánica múltiple) causadas por una polineuropatía motora o sensorial axonal primaria o enfermedad muscular primaria no causada por denervación.» Polineuromiopatía Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.) PNP paciente crítico
    13. 13. NEUROPATÍA PERIFÉRICA • 50% de pacientes en la UCI con sepsis, falla orgánica múltiple ó ventilación mecánica prolongada • Incremento de la mortalidad • Secuelas: disminución de la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida a mas de 1 año de la recuperación • Factores de riesgo • Asociación con – Hiperglicemia, SRIS, sepsis, falla orgánica múltiple, terapia sustitutiva renal y administración de catecolaminas Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.) PNP paciente crítico
    14. 14. NEUROPATÍA PERIFÉRICA Fisiopatología • Edema/hipoxia endoneural por aumento en la permeabilidad de la microvasculatura circundante • Hiperkalemia endoneural en axones motores • Alteraciones eléctricas en placa neuromuscular Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.) PNP paciente crítico
    15. 15. NEUROPATÍA PERIFÉRICA Diagnostico o Daño axonal agudo del nervio periférico. o Inicio agudo, 7 días de iniciado el evento crítico. o Patrón electromiográfico específico con: o Potenciales de fibrilación o Ondas positivas en el músculo en reposo PNP paciente crítico Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)
    16. 16. NEUROPATÍA PERIFÉRICA Diagnóstico o VCN normal con potencial de acción muscular disminuido. o Signos de desmielinización primaria (enlentecimiento de las VCN) o Prolongación de las latencias distales, dispersión del PUM, bloqueo de conducción PNP paciente crítico Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 10 (Suppl.)
    17. 17. NEUROPATÍA PERIFÉRICA LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012. PNP paciente crítico
    18. 18. NEUROPATÍA PERIFÉRICA LONGO, et al. HARRISON PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA TOMO II. 18° edición. Editorial MacGraw Hill. Mexico, DF. 2012. PNP paciente crítico
    19. 19. TRATAMIENTO TRATAMIENTO DE SOPORTE Hospitalización. Monitorización. Ventilación mecánica. Traqueostomía después de 2 semanas. Analgesia. Soporte nutricional intensivo. TRATAMIENTO ESPECÍFICO Plasmaferesis (PF). Inmunoglobulina Endovenosa. Corticoides. Filtración de LCR
    20. 20.  Mejoría más rápida a las 4 semanas.  Mejores outcomes a los 6 meses.  Weaning precoz.  Deambulación independiente un mes antes. • PF se recomienda en pacientes con compromiso severo, es decir, aquellos que no pueden caminar sin apoyo. • La eficacia aumenta si se inicia antes de 2 semanas del inicio de los síntomas. • La dosis recomendada es una serie de 5 intercambios (40- 50 ml/kg). PLASMAFÉRESIS
    21. 21. NEUROPATÍA ASOCIADA A HIV • Conjunto de signos o síntoma que sugieren compromiso de la raíz nerviosa al emerger del cordón medular o del nervio periférico • Existen diferentes síndromes que se pueden clasificar segun el momento de aparición en la enfermedad, etiologia o si son axonales o desmielinizantes, e incluyen: Epidemiology, pathogenesis and clinical features of HIV-associated neuropathies. Uptodate 2009
    22. 22. NEUROPATIA ASOCIADA A HIV • Polineuropatia simétrica distal • Mononeuropatia multiple • Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatoria adquirida • Sd de la cauda equina o polirradiculopatia lumbosacra • Mononeuropatias Síndrome de linfocitosis infiltrativa Difusa (DILS) • Neuropatía autonómica • Radiculitis por Herpes zoster Epidemiology, pathogenesis and clinical features of HIV-associated neuropathies. Uptodate 2009
    23. 23. • En la practica clínica es importante reconocer 4 tipos bien sea por su alta prevalencia, las implicaciones terapeuticas o ambas: • Polineuropatia distal simétrica (DSP) • Neuropatia desmielinizante inflamatoria • Polirradiculopatia progresiva • Mononeuropatia múltiple Neurologic Manifestations of HIV. HIV In Site Knowledge Base Chapter June 2003 NEUROPATIA ASOCIADA A HIV
    24. 24. NEUROPATIA ASOCIADA A HIV • Las polineuropatia distal simetrica es la más común (DSP) y la que causa mayor morbilidad • Puede ocurrir secundaria ala infección viral (HIV- DSP) o a ARV toxicidad (ARV-DSP) • Clinicamente no existe diferencia entre estas dos, existe dolor y parestesias como síntoma principal Diagnosis and Management of HIV-Associated Neuropathy Neurol Clin 26, 2008
    25. 25. POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA • Ocurre principalmente en pacientes con inmunosupresión avanzada • Suele ser secundaria al efecto neurotóxico de múltiples medicamentos antirretrovirales como didanosina, zalcitabina y estavudina. • MA de estos medicamentos sobre el nervio periférico produce un deterioro de la función mitocondrial generando síntomas de inicio agudo y subagudo en comparación con el daño generado por el virus per se. El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Principios generales. Act Neurol Colomb 2008
    26. 26. POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA Síntomatología • Parestesias • Alodinia de caracter progresivo • Inicialmente MsIs progresando posteriormente a 1/3 distales MsSs • Arreflexia en estadios finales de la enfermedad y debilidad de los músculos interóseos. El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Principios generales. Act Neurol Colomb 2008
    27. 27. POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA Diagnóstico: • EMG: el estudio de neuroconducción tiene S > a 85% • Descartar otras patologías: sífilis, hipotiroidismo, diabetes mellitus, falla renal, hepatitis C, deficiencia de vitamina B12, acido fólico o enfermedades de tejido conectivo entre otros • LCR solo para detectar carga viral VIH o descartar coinfección por EBV o CMV El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Principios generales. Act Neurol Colomb 2008
    28. 28. Tratamiento • Sintomático especialmente ante la presencia de parestesias o dolor. • Iniciar con AINES, antidepresivos tricilclicos (amitriptilina, imipramina) • Anticonvulsivantes (gabapentina, oxcarbazepina, lamotrigina, pregabalina) • Por ultimo utilizar opioides. • Glucocorticoides no ha mostrado beneficios. POLINEUROPATIA DISTAL SIMÉTRICA
    29. 29. POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTES INFLAMATORIA • Se presenta de forma aguda o crónica • Aguda durante el período de conversión de la infección por VIH, con CD4 > 500 • Patogénesis: se cree que se debe a una acción no controlada del sistema inmunológico por mimetismos moleculares similares a lo que ocurre en Sd de Guillain-Barre. El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008
    30. 30. POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTES INFLAMATORIA Clínica: • Debilidad aguda rápidamente progresivo asociado a • Discreta perdida de la sensibilidad en los tercios distales de las extremidades • Arreflexia generalizada
    31. 31. POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTES INFLAMATORIA Diagnóstico • Examen físico compatible • EMC con VNC mostrar cambios compatibles con una polineuropatia de tipo mixto (desmielinizante y axonal) predominantemente desmielinizante • Se encuentran cambios después de una semana de iniciados los síntomas.
    32. 32. POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTES INFLAMATORIA • LCR: contrario al Guillain Barré clásico puede no reportar ninguna alteración o una menor proporción de disociación albumino citológica. • Si hay pleocitosis mayor de 100 células pensar en etiologías diferenciales de carácter infeccioso, auto inmune o tumoral.
    33. 33. POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA Tratamiento • Hospitalizar por riesgo de compromiso respiratorio o disautonomía. • Ig IV 400 mg/Kg/dia por 5 días o • Plamaferesis debe iniciarse al inicio de los síntomas.
    34. 34. POLINEUROPATIA DESMIELINIZANTE INFLAMATORIA • Si conteo linfocitario T CD4 < de 200 se sugiere: • Uso empírico de ganciclovir (5 mg /kg IV cada 12 horas) o • Foscarnet (90 mg/kg IV cada 12 horas) hasta que se excluya CMV con PCR en LCR.
    35. 35. POLIRRADICULOPATÍA PROGRESIVA • Aparece con conteo linfocitario T CD4 < 200 • Usualmente causada por la infección por CMV Clínica – paraparesia flácida rápidamente progresiva acompañada de dolor lumbar, parestesias, arreflexia y ocasionalmente con compromiso esfinteriano. – Mayoría de pacientes presenta un síndrome de cauda equina. El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008
    36. 36. POLIRRADICULOPATÍA PROGRESIVA Diagnóstico • Es considerada como una emergencia • Realizar LCR con PCR para CMV • Si no se cuenta con PCR: • citoquímico muestra glucorraquia< de 40 mg/dl o es normal iniciar empiricamente ganciclovir o foscarnet IV mientras se realiza PCR
    37. 37. POLIRRADICULOPATÍA PROGRESIVA • Diagnóstico y tratamiento oportuno previene la aparición de déficit neurológico irreversible producto de la necrosis de las raíces nerviosas comprometidas.
    38. 38. MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE: • Poco común que puede ocurrir en cualquier estadio de la infección por VIH. Clínica: • Déficit motor y sensitivo de múltiples nervios periféricos cuyos síntomas se presentan de manera asimétrica. El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008
    39. 39. MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE: Diagnóstico • Excluir otras causas de neuropatía periférica incluyendo • Hepatitis B, C, • Crioglobulinemia, • Infiltración linfomatosa, • Citomegalovirus, varicela zoster, • Diabetes entre otros.
    40. 40. MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE: • EMC con VNC puede ser normal, no obstante, cuando es positivo sugiere la presencia de neuropatía de tipo axonal • Biopsia de nervio periférico patrón de oro para el diagnóstico.
    41. 41. MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE: • Tratamiento: • Glucocorticoides, plasmaferesis o Ig humana alivia los síntomas en los casos donde se demuestra la presencia de vasculitis. • En inmunosupresión severa, además de la administración de antiretrovirales algunos autores sugieren el uso empírico de ganciclovir. El virus de inmunodeficiencia humana VIH y el sistema nervioso. Act Neurol Colomb 2008

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