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Inmunoterapia Sublingual

Sesión Académica del CRAIC

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Inmunoterapia Sublingual
Inmunoterapia sublingual
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dr. Alfredo Arias Cruz
Introducción
Los padecimientos alérgicos representan una gran•
carga
Epidemiológica•
Económica•
Aumento• en su prevalencia mundial
Rinitis• 20 – 35%
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Enfermedades alérgicas
Dr. Cantú
CRAIC Mty
Introducción
Rinitis y asma a• menudo coexisten e involucran el
mismo mecanismo inmunológico
Cronicidad• de los padecimientos
Requieren tratamiento a largo• plazo
Inmunoterapia específica con alérgenos•
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Enfermedades alérgicas
Dr. Cantú
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Introducción
Modalidad única para el tratamiento de alergia•
respiratoria
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inmunológica
Persistencia del efecto clínico años tras descontinuar•
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Inmunoterapia específica con alérgenos
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Antecedentes históricos
1911• – Leonard Noon y John Freeman
Médicos británicos•
Establecieron los principios de la base de la•
inmunoterapia específica
Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet. 2011;1572-3
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Inmunoterapia Sublingual

  • 2. Inmunoterapia sublingual Dr. Daniel Cantú Moreno Dr. Alfredo Arias Cruz
  • 3. Introducción Los padecimientos alérgicos representan una gran• carga Epidemiológica• Económica• Aumento• en su prevalencia mundial Rinitis• 20 – 35% Asma• 10 – 20% Int Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349 Enfermedades alérgicas Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 4. Introducción Rinitis y asma a• menudo coexisten e involucran el mismo mecanismo inmunológico Cronicidad• de los padecimientos Requieren tratamiento a largo• plazo Inmunoterapia específica con alérgenos• Int Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349 Enfermedades alérgicas Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 5. Introducción Modalidad única para el tratamiento de alergia• respiratoria Único tratamiento que modifica la respuesta• inmunológica Persistencia del efecto clínico años tras descontinuar• el tratamiento y disminuye el riesgo de padecer asma Int Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349 Inmunoterapia específica con alérgenos Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 6. Antecedentes históricos 1911• – Leonard Noon y John Freeman Médicos británicos• Establecieron los principios de la base de la• inmunoterapia específica Noon L. Prophylactic inoculation against hay fever. Lancet. 2011;1572-3 Con Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 8. Antecedentes históricos 1986• – Scadding y Brostoff Primer ensayo doble ciego controlado de ITSL• 1998• – OMS Alternativa para ITSC en Position• Paper • >80 ensayos doble ciego controlado con placebo 2009• … - metaanálisis, efectividad, seguridad, esquemas, etc. Canonica GW, et al. Sublingual Immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. World Allergy Organization Journal, 2009; 2(11):233-281 Inmunoterapia sublingual Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 9. Generalidades El tratamiento• más efectivo para enfermedades alérgicas Efecto sintomático• Efecto modulador de respuesta inmunológica• Induce tolerancia clínica por tiempo prolongado• En busca de tratamientos• más seguros inició el uso de la inmunoterapia sublingual Ozdemir et al. Mechanisms of Aeroallergen Immunotherapy Subcutaneous Immunotherapy and Sublingual Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 71–8 Inmunoterapia específica Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 10. Generalidades Tabletas• Disolución rápida• 1• tableta al día 4• aprobadas por FDA (1 para acaro, 3 para polen de pasto) Preparados líquidos• Acuoso o• glicerinado Mayor uso en Europa y Sudamérica• Ozdemir et al. Mechanisms of Aeroallergen Immunotherapy Subcutaneous Immunotherapy and Sublingual Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 71–8 Inmunoterapia sublingual Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 11. Mecanismo de acción La mucosa oral se considera un ambiente natural de• tolerancia inmunológica Red sofisticada de células epiteliales, de Langerhans• y dendríticas capaces de producir IL-10, TGF-B, IFN-g e IgA secretora Facilita la presentación del alérgeno a células T• Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311 Inmunoterapia sublingual Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 12. Mecanismo de acción Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311 Inmunoterapia sublingual Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 13. Mecanismo de acción Aumento de• IgE específica durante las primeras semanas de tratamiento Estancamiento de• IgE estacional Aumento de• IgG/IgG4 específica Progresivo y dependiente de tiempo y dosis de• alérgeno* Inmunoterapia sublingual Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 14. Mecanismo de acción Disminución de• eosinófilos, neutrófilos y molécula de adhesión intracelular 1 (ICAM-1) en órganos de choque Aumento de IL• -10 de células T periféricas Aumento temprano (• 4 a 12 semanas) de células Treg y tardío (12 meses) de desviación a Th1 Inmunoterapia sublingual Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 16. Mecanismo de acción Disminuye proporción de células TH• 2 productoras de IL-4, IL-5 e IL-13 Aumento de células• Treg específicas productoras de IL-10 y TGF-B Correlación significativa entre mejoría clínica y el• numero de células Treg inducibles durante ITSL Tolerancia de células T Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 17. Mecanismo de acción Células• Breg (CD73- CD25+ CD71+) Función supresora en células T CD• 4+ Sobreexpresión de IL• -10 en presencia de IL-4 produce IgG4 específica • IL-4 sola induce producción de IgE Tolerancia de células B Calderon MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 18. Eficacia La evaluación de la eficacia clínica se basa en la• valoración de Gravedad de los síntomas• Uso de medicamentos• Ensayo clínico aleatorizado doble ciego controlado• con placebo 2017• - >80 ensayos, 8 metaanálisis Eficacia relativa contra placebo entre• 20 y 40% Inmunoterapia sublingual Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 19. Eficacia Duración entre• 4 meses y 4 años Dosis entre• 5 y 375 veces la usada en ITSC Pocos evaluaron asma• Ensayos SLIT Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 En la mayoría de los ensayos se encontraron• resultados positivos 8• encontraron resultados parciales o sin eficacia • 5 encontraron resultados negativos Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 20. Eficacia Radulovic• et al. Meta análisis SLIT Radulovic S, Wilson D, Calderon M, Durham S. Systematic reviews of sublingual immunotherapy (SLIT).Allergy 2011;66: 740–752. Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 21. Seguridad Menos reacciones adversas y menor gravedad que IT• SC Permite su administración segura sin supervisión médica• Heterogeneidad en resultados de reacciones adversas• WAO• Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction Grading System Inmunoterapia sublingual Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 22. Seguridad Reacciones sistémicas SLIT Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 23. Seguridad Reacciones locales SLIT Passalacqua G, et al. Local Side Effects of Sublingual and Oral Immunotherapy. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:13-21 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 24. Seguridad Hasta• 75% de los pacientes reportaron reacciones locales en la mucosa oral; la mayoría en la fase de incremento 0.056• % de las dosis administradas se clasificaron como reacciones sistémicas Gastrointestinales,• rinoconjuntivitis y urticaria Inmunoterapia sublingual Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 25. Seguridad No hay defunciones• 4• casos de anafilaxia 3• en fase de incremento con extractos multialergénicos 14• eventos adversos graves en 1 millón de dosis Crisis asmática• Dolor abdominal y• vómito Urticaria• Eventos adversos graves Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 26. Seguridad Temporada de polen• Antecedente de reacciones adversas• Dosis administrada o esquemas acelerados• Antecedente de asma• Factores de riesgo para reacción adversa Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 27. Seguridad Se puede considerar para pacientes con• inmunodeficiencia y trastornos autoinmunes No se recomienda iniciar en embarazadas; se• puede continuar sin aumento de la dosis Instrucciones para el manejo de reacciones• adversas, interrupción del tratamiento y cuando se debe suspender Consideraciones especiales Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 28. Seguridad Epinefrina• autoinyectable USA vs Europa• En caso de inflamación oral (ulceras, liquen plano,• extracción dental, etc.) Descontinuar ITSL hasta que la mucosa oral sane• completamente Disminuir dosis si el tratamiento es descontinuado• por más de 7 días Consideraciones especiales Greenhawt M, et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 29. Impacto en la historia natural de alergia respiratoria Habilidad de modificar el curso de la enfermedad• Efectivo para reducción de síntomas, uso de• medicamentos y mejoría en calidad de vida Disminución de nuevas sensibilizaciones y progresión• a asma Persistencia de beneficio clínico• 1 a 2 años después de descontinuar SLIT Valovirta E, et al. Results from the 5-year SQ grass SLIT-tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy, Journal of Allergy and Clinical Immunology (2017) Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 30. Selección de pacientes Historia clínica y pruebas de• IgE específica Rinitis alérgica• Asma alérgica• - Evidencia de moderada o baja calidad Dermatitis atópica• - Evidencia de moderada o baja calidad Indicaciones Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 31. Selección de pacientes Asma grave, inestable o no controlada• Antecedente de reacción sistémica con cualquier• tipo de inmunoterapia Antecedente de reacción local grave con ITSL• Antecedente de esofagitis• eosinofílica Contraindicaciones Canonica et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 32. Comparación Gold standard• - Ensayo doble ciego, doble simulación Eficacia clínica equivalente a ITSC• Disminución de síntomas y medicamentos• ½ de pacientes con ITSC;• 6 reacciones adversas graves • 1/3 de pacientes con ITSL; ninguna reacción adversa grave ITSC vs. ITSL Khinchi S, et al. Clinical efficacy of sublingual swallow and subcutaneous immunotherapy in patients with allergic rhinoconjunctivitis due to birch pollen. A double-blind double- dummy placebo-controlled study. Allergy 2004;59:45–53. Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 33. Comparación Gold• Eficacia y seguridad de inducción con ITSC y• mantenimiento con ITSL El esquema en conjunto tuvo mejores resultados• que separados y fue mas seguro que ITSC; ligera ventaja de ITSC sola ITSC vs. ITSL Keles S, Karakoc-Aydiner E, Ozen A, Izgi AG, Tevetoglu A, Akkoc T, Bahceciler NN, Barlan I: A novel approach in allergen-specific immunotherapy: combination of sublingual and subcutaneous routes. J Allergy Clin Immunol 2011, 128:808–815. e807. Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 34. Guía Mexicana de practica clínica de inmunoterapia 2011 Opción terapéutica en pacientes con síntomas de• enfermedad alérgica en quienes se demuestre la existencia de sensibilización a alérgenos clínicamente relevantes Indicación en rinitis alérgica y asma en niños y• adultos Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Inmunoterapia específica con alérgenos por vía sublingual (ITSL) Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 35. Guía Mexicana de practica clínica de inmunoterapia 2011 Usar aplicaciones diarias• Al menos el equivalente a• 5 mcg diarios de alérgeno mayor como dosis de mantenimiento Alérgenos no estandarizados• – dosis diaria de mantenimiento similar a dosis mensual de ITSC 15• mcg/día del alérgeno mayor (450 mcg mensuales) como mantenimiento Dosis Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 36. Guía Mexicana de practica clínica de inmunoterapia 2011 Heterogeneidad de los estudios• Seguimiento a largo plazo• Tratamiento de cuatro años tiene efecto• prolongado de eficacia clínica de hasta 8 años Se recomienda no utilizar por un periodo menor de• 3 años Duración de tratamiento Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 37. Guía Mexicana de practica clínica de inmunoterapia 2011 Administrar primera dosis en consultorio bajo• supervisión medica Esperar• 30 minutos después de la administración Dosis subsecuentes en el domicilio del paciente• Proporcionar información precisa sobre cuidados y• precauciones Lugar de administración Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 38. Conclusiones Tratamiento efectivo y comparable a SCIT• Mejor perfil de seguridad• Facilidad de uso y apego• Algunos aspectos requieren• más estudios como la dosis y esquemas ideales, así como la selección ideal de pacientes Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 39. Bibliografía Canonica• GW, et al. 100 Years of Immunotherapy: The Monaco Charter. Int Arch Allergy Immunol 2013;160:346–349 Fitzhugh• , DJ. History of Immunotherapy: The First 100 Years. Immunol Allergy Clin N Am 31 (2011) 149–157 Canonica• GW, et al. Sublingual Immunotherapy: World Allergy Organization Position Paper 2009. World Allergy Organization Journal, 2009; 2(11):233-281 Canonica• et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organization Journal 2014, 7:6 Calderon• MA, et al. Sublingual allergen immunotherapy: mode of action and its relationship with the safety profile. Allergy 2012; 67: 302–311 Larenas• -Linnemann D. et al. Guía Mexicana de Práctica Clínica de Inmunoterapia 2011 Rev Alergia Mex, Vol. 58, Núm. 1, 2011 Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 40. Bibliografía Passalacqua• G, et al. Local Side Effects of Sublingual and Oral Immunotherapy. J Allergy Clin Immunol Pract 2017;5:13-21 Valovirta• E, et al. Results from the 5-year SQ grass SLIT-tablet asthma prevention (GAP) trial in children with grass pollen allergy, Journal of Allergy and Clinical Immunology (2017) Ozdemir• et al. Mechanisms of Aeroallergen Immunotherapy Subcutaneous Immunotherapy and Sublingual Immunotherapy. Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 71–86 Greenhawt• M, et al. Sublingual immunotherapy A focused allergen immunotherapy practice parameter update. Ann Allergy Asthma Immunol 118 (2017) Jutel• M, et al. International consensus on allergy immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 2015 Quirino• T, Iemoli E, Siciliani E, Parmiani S, Milazzo F. Sub- lingual vs injective immunotherapy in grass pollen allergic pa- tients: a double-blind double-dummy study. Clin Exp Allergy 1996;26:1253–1261. Khinchi• S, et al. Clinical efficacy of sublingual swallow and subcutaneous immunotherapy in patients with allergic rhinoconjunctivitis due to birch pollen. A double-blind double-dummy placebo-controlled study. Allergy 2004;59:45–53. Keles• S, Karakoc-Aydiner E, Ozen A, Izgi AG, Tevetoglu A, Akkoc T, Bahceciler NN, Barlan I: A novel approach in allergen-specific immunotherapy: combination of sublingual and subcutaneous routes. J Allergy Clin Immunol 2011, 128:808–815. e807. Dr. Cantú CRAIC Mty
  • 41. “Trascender en el prójimo” Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)