3. Rinitis Alérgica
No es una enfermedad mortal
Si con gran morbilidad:
Sinusitis
Empeoran
Otitis Calidad de Vida
Asma
4. Diferentes tipos de Rinitis crónica
Infecciosa
Sinusitis
Alérgica
No Alérgica
5. Diferentes tipos de Rinitis
Infecciosa
Leve
Moderada-Severa
Alérgica
Intermitente
No Alérgica Persistente
6. Clasificación de la rinitis alérgica
Intermitente Persistente
< 4 días a la semana > 4 días a la semana
O < 4 semanas Y > 4 semanas
Leve Moderada/grave
Sueño normal Uno o más puntos
Sin impedimentos de las Sueño anormal
actividades diarias, deporte, Impedimento de las
tiempo libre actividades diarias, deporte,
Escolaridad y trabajo tiempo libre
normales Escolaridad y trabajo
Sin síntomas problemáticos alterados
Síntomas problemáticos
Adaptado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147–S334.
8. Objetivos del tratamiento
Restaurar la permeabilidad de la nariz
Control de la secreción
Tratamiento de complicaciones
Precaución
Tratamiento individualizado
Posibles efectos secundarios
Interacciones medicamentosas
Patologías agregadas
10. Primera descripción de rinitis … asma
John Bostock. Med Chir Trans 1819 ; 10 : 161 – 5
“ Cerca del inicio o la mitad de junio de cada
año … una sensación de ardor y congestión
se apodera de los ojos …
… a esto le sigue una irritación de la nariz,
produciendo estornudos …
… después de los estornudos se agrega una
sensación de opresión en el pecho y
dificultad para respirar … ”
John Bostock. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Medico-Chirurgical
Transactions. 1819; Vol. 10: 161-165.
11. ARIA
• 1ª Fase
• Diciembre 1999
• Workshop en OMS
• Alergólogos,
Neumólogos, ORL,
Pediatras
J Allergy Clin Immunol, suppl, Nov 2001
12. ARIA
• 2ª Fase
• Implementación
de las Guías en
diferentes países
• Adaptación por
regiones e idiomas
13. ARIA: Recomendaciones para el
manejo de la rinitis alérgica
Moderada-Severa
Moderada-Severa Leve Persistente
Intermitente Persistente
Leve
Intermitente Corticoides intranasales
Cromona tópica
Antihistamínicos de segunda generación orales o tópicos
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Descongestivo intranasal (< 10 días) u oral
Evitar alergenos e irritantes
Inmunoterapia
Bousquet et al. Allergy. 2008;63(86):8-160. (ARIA update 2008).
14. Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica:
eficacia en los síntomas nasales y oculares
Efectos en los síntomas
Obstrucción Prurito Síntomas
Medicamento Estornudo Rinorrea
nasal nasal oculares
CEI +++ +++ ++ ++ +
Antihistamínico
+++ +++ 0 to + +++ ++
oral
Descongestivo
0 0 +++ 0 0
intranasal
Cromona
+ + + + 0
intranasal
Anticolinérgico 0 +++ 0 0 0
LTRAs + ++ ++ ? ++
0 = ningún efecto, +++ = efecto máximo
CEI = corticosteroide intranasal; LTRA = antagonista de receptores de leucotrienos
16. Tratamiento
Rinitis No Alérgica:
Medicamentos
Evitar Irritantes
Buscar proceso desencadenante
17. Medicamentos
AntiH1 orales No Sedantes
Esteroides tópicos nasales
Anti Leucotrienos
Descongestionantes
CGDS nasal
18. Antihistaminicos ,Eficacia
y Seguridad
AntiH1 orales No Sedantes:
Mejores resultados en Rinitis Alérgica
que en Rinitis no Alérgica
Mejoran estornudos, prurito, rinorrea y
síntomas oculares; poco efecto en
obstrucción
Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina,
Rupatadina, Epinastina
19. Medicamentos
Esteroides tópicos nasales:
Buenos resultados tanto en Rinitis
Alérgica como no Alérgica
Más potentes antiinflamatorios
21. Medicamentos
SEGURIDAD
Esteroides tópicos nasales:
Efectos secundarios leves
(irritación,Epistaxis)
Disminuyen mejorando la técnica de su
aplicación (evitar septum)
Requiere uso por tiempo prolongado
Mometasona, Fluticasona, Ciclesonide
22. Allergy tips
Spray cerca del cepillo
Agitar bien la botella
Mirar hacia abajo
Técnica mano cruzada
Apuntar hacia oreja
No inhalar fuerte
No limpiar la nariz
Lavarse los dientes
Dar tiempo a que actúe
23. Medicamentos
Anti Leucotrienos:)
Antagonistas de receptores
(Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast)
Cys LT, # Eosinófilos, óxido nítrico
24. Medicamentos Eficacia.
Anti Leucotrienos:
Efecto menor a AntiH1 en mejorar
rinorrea, estornudos y prurito
Efecto más potente que antiH1 en
mejorar obstrucción, pero menos potente
que esteroide nasal
28. Recomendaciones
En pacientes con RA persistente debe
evaluarse la posibilidad de Asma
En pacientes con Asma persistente debe
evaluarse la posibilidad de Rinitis
El esquema de tratamiento debe ser
eficaz y seguro tanto en vías aéreas
superiores como inferiores
29. Problema de salud mundial = 10 -20%
Guías ARIA = 500 millones de pacientes
Revisar recomendaciones terapéuticas
Basado en GRADE (Asma y Rinitis)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
30. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Recomendaciones:
Fuertes / Débiles
Pacientes, Médicos, Administradores
31. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Recomendaciones:
Fuertes = Debería hacerse en la mayoría
de los pacientes (RECOMENDACIÓN)
Débiles = Discutir diferentes opciones
con el paciente (SUGERENCIA)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
32. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Calidad de la evidencia:
Estudios aleatorizados vs observacionales
Factores que disminuyen la calidad
Factores que mejoran la calidad
Alta, moderada, baja, muy baja
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
33. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Prevención de Alergia
Medida GRADE Calidad Comentarios
Lactancia materna Se sugiere > 3m
Sugerencia
exclusiva en todos
Dieta en embarazo y Se sugiere no
Sugerencia
lactancia dieta especial
Tabaquismo pasivo Se recomienda
Recomendación
embarazo e infancia evitar humo
Evitar exposición a Se sugiere
Sugerencia
ácaros del polvo evitar polvo
Evitar exposición a Se sugiere no
Sugerencia
mascotas en casa evitar mascotas
34. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Tratamiento de Alergia
Medida GRADE Calidad Comentarios
Evitar exposición a Se recomienda
Recomendación
ácaros con acaricidas no especiales
Evitar exposición a Se sugiere
Sugerencia
hongos dentro de casa evitar humedad
Evitar exposición a Se recomienda
Recomendación
epitelios de mascotas evitar mascota
Evitar exposición a Se recomienda
Recomendación
agentes ocupacionales evitar agente
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
35. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de antihistamínicos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de antiH1 oral en Se recomienda
Recomendación
rinitis alérgica no sedante/CP450
AntiH1 oral nueva Se recomienda
Recomendación
generación vs clásico nueva generación
Uso de antiH1 oral Se sugiere no
Sugerencia
para prevenir asma utilizarlos
Uso antiH1 intranasal Se sugiere solo
Sugerencia
en rinitis alérgica en estacional
AntiH1 oral nuevo vs Se sugiere oral
Sugerencia
intranasal en RA nueva generación
36. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de antileucotrienos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Niños con rinitis Se sugiere por
Sugerencia
alérgica estacional su seguridad
Niños con rinitis Se sugiere por
Sugerencia
alérgica persistente su seguridad
Adultos con rinitis Se sugiere por
Sugerencia
alérgica estacional su seguridad
Adultos con rinitis Se sugiere no
Sugerencia
alérgica persistente utilizarlos (costo)
Antileucotrieno vs Se sugiere
Sugerencia
antiH1 oral antiH1 oral
37. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de esteroides intranasales
Medida GRADE Calidad Comentarios
Adultos con rinitis Se recomienda
Recomendación
alérgica (estacional o perenne) su utilización
Niños con rinitis Se sugiere su
Sugerencia
alérgica (estacional o perenne) utilización
Esteroide intranasal vs Se sugiere
Sugerencia
antiH1 oral esteroide nasal
Esteroide intranasal vs Se recomienda
Recomendación
antiH1 intranasal esteroide nasal
Esteroide intranasal vs Se recomienda
Recomendación
antileucotrieno esteroide nasal
38. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de esteroides orales o IM
Medida GRADE Calidad Comentarios
Esteroide oral en
Se sugiere ciclo
adultos con rinitis
corto VO.
alérgica moderada- Sugerencia
No en niños ni
grave y falla con otros en embarazo
tratamientos
Esteroide Se recomienda
Recomendación
intramuscular no utilizarlo
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
39. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Otros medicamentos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Cromonas intranasales Se sugiere su
Sugerencia
en rinitis alérgica uso (bajo apego)
Cromonas intranasales Se sugiere
Sugerencia
vs antiH1 intranasal antiH1 intranasal
Ipratropium intranasal Se sugiere solo
Sugerencia
en rinitis alérgica para rinorrea
Descongestionante Se sugiere ciclo
Sugerencia
intranasal en RA corto (adultos)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
40. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Otros medicamentos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Descongestionantes Se sugiere solo
Sugerencia
por vía oral uso de rescate
Uso de antiH1-D vs Se sugiere solo
Sugerencia
antiH1 solo uso de rescate
Uso de antiH1 Se sugiere solo
Sugerencia
intraoculares en conjuntivitis
Uso de cromonas Se sugiere en
Sugerencia
intraoculares síntomas leves
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
41. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Uso de inmunoterapia
Medida GRADE Calidad Comentarios
SCIT en Adultos con Se sugiere en
Sugerencia
RA sin Asma alergia a ácaros
SCIT en Niños con RA Se sugiere en
Sugerencia
sin Asma prevención asma
SLIT en Adultos con Se sugiere en
Sugerencia
RA sin Asma ácaros y polen
SLIT en Niños con RA Se sugiere en
Sugerencia
sin Asma polen, no ácaros
IT específica local Se sugiere en
Sugerencia
nasal en RA alergia a polen
42. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Medicina alternativa complementaria
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de homeopatía en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
Uso de acupuntura en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
Uso de herbolaria en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
Uso de fototerapia en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
43. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Pacientes con RA + Asma
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de antiH1 oral Se sugiere no
Sugerencia
para el Tx del asma usar para asma
Uso de antiH1–D para Se sugiere no
Sugerencia
el Tx del asma usar para asma
Uso de esteroide nasal Se sugiere no
Sugerencia
para el Tx del asma usar para asma
Uso antileucotrienos Se sugiere 1ª
Recomendación
para el Tx del asma opción esteroide
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
44. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
Pacientes con RA + Asma
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de SCIT alergeno Se sugiere uso
Sugerencia
específica para Tx asma
Uso de SLIT alergeno Se sugiere uso
Sugerencia
específica para Tx asma
Uso de mAb anti IgE Se sugiere en
Sugerencia
para Tx del asma asma grave
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76
45. • 3,398 pacientes RA moderada-grave
MP29-02:
Azelastina + Propionato Fluticasona nasal
Aleatorizado, doble ciego, comparativo con
Azelastina, Fluticasona y placebo
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
46. Cambios con respecto a placebo
• Grupo con MP29-02:
Metaanálisis
analizando los 3 grupos
(3,398 pacientes)
AZE + FLU = mejor
resultado con respecto
a placebo y a FLU y a
AZE por separado
(p<0.001)
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
47. Cambios con respecto a placebo
• Grupo con MP29-02:
Resolución completa
de cada síntoma nasal
AZE + FLU = mejor
resultado con respecto
FLU (p=0.033), a AZE
(p<0.001) y a placebo
(p<0.001)
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9
49. Requisitos para inicio de Inmunoterapia
Demostrar un mecanismo mediado por IgE
Correlación clínica con el Ag
Control ambiental insuficiente
Control insuficiente con medicamentos o que
requiere altas dosis para su control
Uso por médicos alergólogos
www.worldallergy.org
50. Enero 2011
3ª Actualización
Parámetros Itx
Consenso entre
Academia (AAAAI)
y Colegio (ACAAI)
Americanos de
Alergia, Asma e
Inmunología
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
54. Eficacia depende de:
Buena selección de pacientes
Uso de extractos estandarizados
Selección adecuada del esquema
Monitorización estrecha
Uso por expertos en Alergia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
55. Beneficios de la inmunoterapia:
Reducción en síntomas
Reducción en uso de medicamentos
Desensibilización inicial Tolerancia
Efecto > 7 años después del Tx
Modifica historia natural de la Alergia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)
56. Conclusiones
Rinitis alérgica = enfermedad alérgica más
frecuente en el adulto y en el niño
Asociación frecuente rinitis – asma
Morbilidad importante
Afección en calidad de vida
Tratamiento integral y por tiempo suficiente
57. Inmunoalergólogo
ORL Neumólogo
Pediatra Internista
Médico General Médico Familiar
Psicólogo Enfermera
Inhaloterapist Maestros
a
Nutriólogo Trabajadora Social