Sesión Académica del CRAIC: Enfermedad de Kawasaki

2. Enfermedad de Kawasaki
Profesor asesor
Dra. med. Sandra Nora González Díaz
Residente de 2º año
Dr. Daniel Cantú Moreno

3. Introducción
Enfermedad de Kawasaki
• Enfermedad febril aguda y autolimitada
• Una de las vasculitis más comunes en la edad
pediátrica
• Causa más común de cardiopatía adquirida en
niños
Dr. Cantú
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4. Antecedentes históricos
Enfermedad de Kawasaki
• Tomisaku Kawasaki (1925)
• Pediatra Japonés
• 1961- Describió el primer caso
• 1974 - Primera publicación en inglés; asociación
entre la enfermedad y vasculitis de arterias
coronarias
Burns JC, et al. Kawasaki disease: a brief history. Pediatrics. 2000;106:E27.
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5. Epidemiología
Enfermedad de Kawasaki
• Incidencia en Japón
• 265 por 100,000 niños <5 años por año
• Tasa de recurrencia – 3%
• Incidencia en Estados Unidos
• 25 por 100,000 niños <5 años por año
• 30 por 100,000 niños de ascendencia asiática
• Tasa de recurrencia – 1.7%
Huang SK, et al. Epidemiology of Kawasaki disease: prevalence from national database and future trends projection by
system dynamics modeling. J Pediatr. 2013;163:126–131.e1
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6. Epidemiología
Enfermedad de Kawasaki
• Más común en niños que en niñas – 1.5:1
• 80% en < 5 años; media de edad al ingreso – 3.4 años
• Más común en invierno y primavera
• Riesgo relativo en hermanos 10 veces mayor
• Mortalidad < 0.1% en Japón
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system dynamics modeling. J Pediatr. 2013;163:126–131.e1
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7. Etiología
Enfermedad de Kawasaki
• Se desconoce la etiología precisa
• 3 teorías
• Infecciosa
• Inmunológica
• Genética
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health professionals from the American Heart Association. Circulation. 2017;135
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8. Etiología
Infecciosa
• Infección que provoca cuadro asintomático y no
vasculítico en pacientes genéticamente
predispuestos
• Pocos casos en < 6 meses (anticuerpos maternos)
• Pocos casos en adultos
• No hay datos de transmisión persona-persona
• Exantema febril, linfadenitis y mucositis
• Aumenta por temporadas; epidemias
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9. Etiología
Inmunológica
• Se desconoce el estímulo inicial
• Afecta arterias de mediano calibre; particularmente
arterias coronarias
• Infiltrado celular en tejido vascular
• Neutrófilos – en la fase aguda
• Células T CD8 – después de dos semanas
• Células plasmáticas (IgA) – sugiere agente
etiológico respiratorio
• Eosinófilos y macrófagos
• Células T y B de memoria
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10. Etiología
Genética
• Mayor frecuencia en población asiática y de
ascendencia asiática
• Polimorfismos asociados
• ITPKC – regulador inverso de activación de células
T – inhibición débil de células T
• ANGPT1 y VEGFA – en pacientes con enfermedad
aguda, sugiere afección de homeostasis vascular
• Genes codificadores de quimiocinas - CCR5 y
CCL3L1
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11. Patología
Enfermedad de Kawasaki
• Fase aguda
• Inflamación sistémica de todas las arterias de
mediano calibre y múltiples órganos y tejidos
• Hepatitis, neumonitis, meningitis, vómito,
diarrea, pancreatitis, linfadenopatía, etc.
Orenstein JM, et al. Three linked vasculo- pathic processes characterize Kawasaki disease: a
light and trans- mission electron microscopic study. PLoS One. 2012;7:e38998.
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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12. Patología
Modelo de arteriopatía
1. Arteritis necrotizante
• Mediado por neutrófilos; autolimitado 2 semanas
• Destrucción de capa íntima y media hasta la adventicia
• Provoca aneurismas
2. Vasculitis subaguda/crónica
• Infiltración de linfocitos, células plasmáticas, eosinófilos
• Inicia después de las 2 semanas
• Persiste por meses o años
3. Proliferación miofibroblástica luminal
• Proliferación de músculo liso
• Provoca estenosis arterialOrenstein JM, et al. Three linked vasculo- pathic processes characterize Kawasaki disease:
a light and trans- mission electron microscopic study. PLoS One. 2012;7:e38998.
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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13. Patología
Modelo de arteriopatía
• El resultado de la patología en arterias coronarias
depende de la gravedad de las lesiones
• Dilatación e inflamación leve
• Pueden regresar a la normalidad
• Aneurisma fusiforme
• Preservan media
• Trombosis y estenosis
Orenstein JM, et al. Three linked vasculo- pathic processes characterize Kawasaki disease:
a light and trans- mission electron microscopic study. PLoS One. 2012;7:e38998.
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14. Patología
Modelo de arteriopatía
• Aneurisma sacular
• Pierden íntima, media y elástica y no se pueden
regenerar
• Ruptura o trombosis y calcificación
• Aneurisma gigante
• Mide >8 mm
• Pierde íntima, media y sólo permanece un anillo
de adventicia
• Presentan ruptura en las primeras 2 a 3
semanas; rara vez despuésOrenstein JM, et al. Three linked vasculo- pathic processes characterize Kawasaki disease: a
light and trans- mission electron microscopic study. PLoS One. 2012;7:e38998.
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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15. Patología
N Engl J Med 2016;374:2563-74.
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16. Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
• Las manifestaciones no se presentan al mismo tiempo
• Fiebre
• En picos de hasta 40° C
• Dura 1 a 3 semanas sin tratamiento; se resuelve 36
horas post IVIG
• Cambios en extremidades - 50 a 85%
• Eritema de palmas y plantas; Induración y dolor
• Descamación de dedos; 2 a 3 semanas después
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17. Manifestaciones clínicas
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18. Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
• Exantema eritematoso – 70 a 90%
• Inicia los primeros 5 días
• Maculo papular difuso y extenso en tórax y
extremidades
• Acentuación en las ingles con descamación
• Escarlatiniforme, eritema multiforme; urticaria y
micro pústulas menos común
• Psoriasis y dermatitis atópica en fase subaguda
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19. Manifestaciones clínicas
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20. Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
• Conjuntivitis - >75%
• Bilateral, no exudativa
• Acompaña a la fiebre
• Puede presentar uveítis anterior
• Mucositis – 90%
• Eritema, sequedad, fisuras, descamación y
sangrado de labios
• Lengua aframbuesada
• Eritema orofaríngeo
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21. Manifestaciones clínicas
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22. Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
• Linfadenopatía cervical 25 – 70%
• El menos común de los signos principales
• Unilateral
• >1.5 cm de diámetro
• Triangulo cervical anterior
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23. Manifestaciones clínicas
Enfermedad de Kawasaki
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24. Exámenes de laboratorio
Enfermedad de Kawasaki
• No hay exámenes específicos
• Biometría hemática
• Leucocitosis – en fase aguda; predominio de
granulocitos
• Anemia – normocítica, normocrómica,
• Trombocitosis – inicia después de la segunda
semana; >700,000/mm3
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25. Exámenes de laboratorio
Enfermedad de Kawasaki
• Reactantes de fase aguda
• VSG
• PCR
• Elevados en todos los pacientes
• Perfil bioquímico
• Transaminasas – elevación moderada
• GGT – 40 a 60 % de pacientes
• Hiperbilirrubinemia – 10 % de pacientes
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26. Exámenes de laboratorio
Enfermedad de Kawasaki
• Examen general de orina
• Piuria hasta en 80% de los pacientes
• Liquido cefalorraquídeo
• Pleocitosis en 30%
• Predominio de células mononucleares
• Glucosa y proteínas normales
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27. Diagnóstico
Criterios
• Fiebre por al menos 5 días + 4/5 características
clínicas
• Mucositis
• Conjuntivitis
• Exantema
• Cambios en extremidades
• Linfadenopatía
• Exámenes de laboratorio apoyan el diagnóstico
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28. Clasificación
Artritis reactiva
. Circulation. 2017;135
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29. Complicaciones
Cardiovascular
• Principal contribución a morbilidad y mortalidad
• Miocarditis – 50 a 70 %
• Inicia antes que manifestaciones coronarias
• Se asocia a poco daño celular
• Responde a tratamiento antiinflamatorio y
mejora al disminuir el proceso inflamatorio
• Regurgitación mitral – 23 a 27 %
• Leve a moderada por ecocardio
• Desaparece al seguimiento
Bratincsak A, et al. Coronary artery dilation in acute Kawasaki disease and acute illnesses associated with fever. Pediatr
Infect Dis J. 2012;31:924–926.
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30. Complicaciones
Cardiovascular
• Alteración de arterias coronarias
• Prevalencia de 23 % a las 4 semanas; disminuye a
4 % con infusión de IVIG
• Se considera criterio diagnóstico específico
• Desde dilatación leve (32 a 50 %) hasta múltiples
aneurismas de diferentes tamaños y
características
• Síntomas a expensas de isquemia o trombosis
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31. Estudios de imagen
Ecocardiografía
• Alta sensibilidad y especificidad para detectar
anormalidades en los segmentos coronarios
proximales
• Valora morfología de arterias coronarias, movimiento
del ventrículo izquierdo, regurgitación valvular y
derrame pericárdico
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Infect Dis J. 2012;31:924–926.
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32. Estudios de imagen
Ecocardiografía
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33. Diagnóstico diferencial
Enfermedad de Kawasaki
• Criterios diagnósticos no son específicos
• Sarampión
• Conjuntivitis y faringitis exudativa, exantema
vesicular, niño no vacunado
• Adenovirus
• Conjuntivitis y faringitis exudativa, PCR de
muestra nasofaríngea
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34. Tratamiento
• Metas
• Disminuir inflamación y daño arterial y prevenir
trombosis
• Iniciar tratamiento tan pronto como se establezca el
diagnóstico
• Inicio de tratamiento los primeros 10 días
• 20 % dilatación coronaria transitoria
• 5 % aneurisma de la arteria coronaria
• 1 % aneurisma gigante
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35. Tratamiento
• Inmunoglobulina intravenosa
• Eficacia bien establecida; disminuye la
prevalencia de secuelas en arterias coronarias
• Se desconoce el mecanismo preciso; efecto
antiinflamatorio sistémico
• Infusión única a 2 g/kg para 10 a 12 horas
• 2ª infusión en pacientes con fiebre persistente 36
horas después de la primera
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36. Tratamiento
• Acido acetilsalicílico
• Actividad antiinflamatoria y antiplaquetaria
• No parece disminuir la incidencia de
alteraciones coronarias
• 30-100 mg/kg/día
• Afebril por 48 a 72 horas
• Día 14 de enfermedad
• 48 a 72 horas después de que ceda la fiebre
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37. Tratamiento
• Corticoesteroides
• Su uso es controversial; resultados contradictorios
• Acorta duración de fiebre, disminuye tasa de
recuperación coronaria
• Infliiximab
• Series de casos con buena respuesta en
pacientes resistentes a IVIG
• Disminuye inflamación sistémica, no suprime
vasculitis
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38. Pronóstico
• Consecuencias de la patología cardiovascular
• Arteritis necrotizante – aneurismas
• Inflamación y proliferación miofibroblástica –
oclusión o estenosis
• Trombosis - infarto
• Lesión de arterias coronarias – 24 %
• Aneurismas – 8 %
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39. Pronóstico
• Consecuencias de la patología cardiovascular
• Arteritis necrotizante – aneurismas
• Inflamación y proliferación miofibroblástica –
oclusión o estenosis
• Trombosis - infarto
• Lesion de arterias coronarias – 24 %
• Aneurismas – 8 %
Jenne JC, et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis
Rheum. 2013;65:1-11.
Dr. Cantú
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40. Conclusiones
• Se requiere de un alto índice de sospecha para
diagnosticar la Enfermedad de Kawasaki
• Ninguna característica clínica o resultado de
laboratorio es específico para el diagnóstico
• El diagnóstico y tratamiento oportuno mejoran el
pronóstico
• Estudios de causa y patogénesis definirán el futuro
del diagnostico y tratamiento de la Enfermedad de
Kawasaki 7.
Dr. Cantú
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41. Conclusiones
• En el Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González” se atienden aproximadamente 2 a 4
pacientes nuevos con Enfermedad de Kawasaki por
año.
• Durante mi residencia en pediatría estuve
involucrado en el diagnóstico y tratamiento de dos
pacientes que respondieron bien al tratamiento y
no presentaron secuelas.
7.
Dr. Cantú
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42. Conclusiones
• La teoría inmunológica de la etiología compara a
esta enfermedad con las inmunodeficiencias por
desregulación inmunológica, sobre todo en
pacientes con mutación del gen ITPK por perder la
regulación de células T.
• Debemos de sospechar de esta enfermedad en
niños <5 años con cuadros febriles no exudativos y
que no responden al tratamiento antipirético
convencional, más aún si tienen ascendencia
asiática.
7.
Dr. Cantú
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43. Bibliografía
• McCrindle BW, et al. Diagnosis, treatment, and long-
term management of Kawasaki disease: a scientific
statement for health professionals from the
American Heart Association. Circulation. 2017;135
• Burns JC, et al. Kawasaki disease: a brief history.
Pediatrics. 2000;106:E27.
• Huang SK, et al. Epidemiology of Kawasaki disease:
prevalence from national database and future
trends projection by system dynamics modeling. J
Pediatr. 2013;163:126–131.e1 7.
Dr. Cantú
CRAIC Mty

44. Bibliografía
• Orenstein JM, et al. Three linked vasculo- pathic
processes characterize Kawasaki disease: a light
and trans- mission electron microscopic study. PLoS
One. 2012;7:e38998.
• Bratincsak A, et al. Coronary artery dilation in acute
Kawasaki disease and acute illnesses associated
with fever. Pediatr Infect Dis J. 2012;31:924–926.
7.
Dr. Cantú
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45. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)