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Ictericia Obstructiva
              Raúl Serna Parra
                 Imagenologia
                   Dr. Medina
SISTEMA BILIAR

 Formado por células epiteliales
(3-5% de la masa hepática).
 Va de conductillos biliares que se
van fusionando a conductos más
grandes (canalículos) y luego al
conducto biliar común (colédoco).
 El colédoco drena al duodeno (el
esfínter de Oddi regula el paso de
bilis al duodeno).
Secreción de Bilis
      Composición
       Lecitina (fosfolípido)
       Colesterol
        Bilirrubina (pigmento biliar)


       •Función: Emulsionar grasas
       para su absorción a nivel del
       intestino.
Bilis

Esencial para la digestión de lípidos.


Secreción continua por los hepatocitos.
Almacenamiento y concentración en vesícula biliar.
 Excreción al duodeno durante la digestión mediante
contracción vesicular por acción de la colecistoquinina,
cuya secreción es estimulada por la presencia de grasas en
el duodeno
Bilirrubina

•Producto de la degradación de la Hb.
 Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es
excretada por la bilis y las heces.
    80% excretada por las heces.
    20% reabsorbida al plasma y reciclada por
   el hígado (circulación enterohepática) o
   excretada por los riñones.
Catabolismo de la hemoglobina
Fe +2

                                             CO
                                             CO
                    Globina




                                                                                  SRE
                                           Biliverdi
                                           Biliverdi                  Bilirrubi
                                                                      Bilirrubi
                     Hem
                               Hemo            na
                                                na      Biliverdina      na
                                                                          na
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                                             POLO SINUSOIDAL
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                                                                                  PLASMA
HEPATOCITO




                ATP                                                    na
                                                                  Br NC
                                                                  Br NC


             Br C
             Br C
                       POLO EXCRETOR
                                             VIAS
                                             BILIARES
BIOTRANSFORMACIÓN DE LA
BILIRRUBINA
Una escasa cantidad de los
conjugados se elimina por vía renal



 Bilirrubina conjugada

 La mayor parte se elimina
 por vía biliar

 →       Intestino
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ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA
Ictericia
 Pigmentación  amarilla de la piel y
 de la esclerótica del ojo, cuando la
 bilirrubina se acumula en la sangre
 > 2,5 mg/dl aprox.

 Se presenta por un desdoblamiento
 del Hem demasiado rápida para que
 el hígado los procese, por una
 enfermedad hepática o por una
 obstrucción    de   los  conductos
 biliares.
Bilirrubina  directa: Ha sido conjugada con
 el ácido glucurónico a nivel hepático.

Bilirrubinaindirecta: Está unida a la
 albúmina en el plasma.




Ictericia
CARACTERÍSTICAS DE LA
BILIRRUBINA INDIRECTA.


    - ES TÓXICA.
    - ESTÁ UNIDA A
   ALBUMINA.
    - ES LIPOSOLUBLE.         CARACTERÍSTICAS DE LA
                             BILIRRUBINA DIRECTA.
    - NO EXCRETABLE POR
   EL RIÑÓN.
                                 - NO TÓXICA.
    - NO EXCRETABLE A
   VÍAS BILIARES.                - NO ESTÁ UNIDA A
                                PROTEÍNAS.
    - NIVELES EN SANGRE
   DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml.       - ES HIDROSOLUBLE.
                                 - EXCRETABLE A
                                TRAVÉS DEL RIÑÓN.
                                 - EXCRETABLE HACIA
                                LAS VÍAS BILIARES.
                                 - NIVELES EN SANGRE
                                DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
Conjugación y excreción
Ictericia
  1- Ictericia prehepática: Producida por una
  hiperbilirrubinemia no conjugada (hemólisis)
  superior a la capacidad de depuración del hígado.
 Bi indirecta : ↑
 Bi directa: normal.
 Urobilinógeno en orina: ↑ Generalmente.

  2- Ictericia posthepática: Producida por una
  obstrucción extrahepática, que hace que la
  bilirrubina conjugada vuelva a la sangre y no pase al
  intestino.
 Bi directa: ↑↑↑ (Suero y orina)
 Bi indirecta : ↑
 Urobilinógeno en orina: ↓
Hemólisis
Obstrucción
3- Ictericia hepática: Es un estado
 intermedio entre las dos anteriores. Puede
 ser debido a toxinas o infecciones como la
 hepatitis vírica.
Bi directa:↑ (Suero y orina)
Bi indirecta :↑↑
Urobilinógeno en orina:↑ ó ↓
Hepática
CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS SEGÚN SU
 FISIOPATOLOGÍA

 a) Aumento de la producción de bilirrubina:
  ◦ Ictericias hemolíticas.

 b) Alteración de la captación y el transporte
 intrahepático de la bilirrubina:
  ◦ Síndrome de Gilbert

 c) Trastornos de la conjugación de la bilirrubina:
  ◦ Sind. de Gilbert. Enfermedad de Crigler-Najar.
 d) Alteraciones de la excreción biliar:
  ◦ A nivel celular:    Cirrosis
                        Hepatitis
  ◦ En el árbol biliar:   Síndrome de Dubin-Johnson.
                          Síndrome de Rotor
                                      Colestasia
ICTERICIASCON
 HIPERBILIRRUBINEMIA NO
 CONJUGADA:
 ◦ Ictericia hemolítica
 ◦ Síndrome de Gilbert
 ◦ Enfermedad de Crigler-Najar.



CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE
BILIRRUBINA PREDOMINANTE
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE
BILIRRUBINA PREDOMINANTE
ICTERICIASCON
 HIPERBILIRRUBINEMIA
 CONJUGADA:
  ◦ Síndrome de Dubin-Johnson
  ◦ Síndrome de Rotor.
  ◦ Colestasia:
    Intrahepática
    Extrahepática
Clasificación de Ictericias




  Exceso de                Alteraciones               Defecto en la
 producción                enzimáticas                 excreción


  Destrucción            TX de conjugación              Colestasis
aumentada de la             y transporte
 materia prima             intrahepatico.


    Aumento de
     Aumento de              Producción
                              Producción            Intra
                                                     Intra       Extra
                                                                  Extra
   la Bilirrubina
    la Bilirrubina             normal.
                                normal.            hepática
                                                   hepática     hepática
                                                                 hepática
     Indirecta.
      Indirecta.
                            Problemas en
                             Problemas en
   Aumento de
    Aumento de                    la
                                   la
     la BD en
      la BD en              conjugación.
                                                           Ictericia
      menor                  conjugación.
       menor                                            Prurito intenso
    cantidad.
     cantidad.                                           Depósitos de
                                                          colesterol
COLESTASIA
Se   le define como un trastorno en la
 formación, secreción o drenaje de la
 bilis en el intestino, como consecuencia
 de cambios bioquímicos, fisiológicos o
 morfológicos.

Desde   el punto de vista funcional, es la
 insuficiencia secretora del hígado, en la
 cual el flujo biliar disminuye debido a
 una falla en los procesos de transporte
 o una obstrucción de los conductos
 hacia los que la bilis drena.
1. COLESTASIA EXTRAHEPÁTICA:
 - Obstrucción mecánica del colédoco o
            hepático común.
2. COLESTASIA INTRAHEPÁTICA:
 ◦ Colestasia Intrahepática obstructiva (conductos
   biliares intrahepáticos).
 ◦ Colestasia Intrahepática canalicular o
   hepatocelular (afecta aparato excretor de los
   hepatocitos).


CLASIFICACIÓN DE LAS
ICTERICIAS COLESTÁSICAS
Bilirrubinemia   Ecotomografía
                   abdominal
                  TAC abdominal
 Colesterol
                  CPRE
                  EUS
 Fosfatasas
                  Colangio-
  alcalinas        transparieto-
                   hepática.
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Pancreatitis crónica
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Litiasis
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Litiasis
http://www.medigraphic.com/pdfs/endosco/ce-2010/ce102d.pdf
Figure 1. EUS image demonstrating extrinsic compression by a prominent
 vessel. There was discreet narrowing at the junction of left hepatic and
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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510706031221
Figure 3. US images showing extrinsic compression of the CBD by a
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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510706031221
Figure 2. image showing extrinsic compression of the common hepatic
 duct by enlarged gallbladder. This elderly diabetic patient had
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http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510706031221
Colangitis esclerosante CPRE
Emedicine.com
Litiasis en Colangioresonancia
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Se observa el colédoco bastante dilatado y en
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http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/Duodeno/ERCP/ercp.html
Percutaneous Transhepatic Cholangiogram PTC
 Image of the bile ducts, following the injection of x-ray
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Ictericia obstructiva

  • 1. Ictericia Obstructiva Raúl Serna Parra Imagenologia Dr. Medina
  • 2.
  • 3. SISTEMA BILIAR  Formado por células epiteliales (3-5% de la masa hepática).  Va de conductillos biliares que se van fusionando a conductos más grandes (canalículos) y luego al conducto biliar común (colédoco).  El colédoco drena al duodeno (el esfínter de Oddi regula el paso de bilis al duodeno).
  • 4. Secreción de Bilis  Composición Lecitina (fosfolípido) Colesterol  Bilirrubina (pigmento biliar) •Función: Emulsionar grasas para su absorción a nivel del intestino.
  • 5. Bilis Esencial para la digestión de lípidos. Secreción continua por los hepatocitos. Almacenamiento y concentración en vesícula biliar.  Excreción al duodeno durante la digestión mediante contracción vesicular por acción de la colecistoquinina, cuya secreción es estimulada por la presencia de grasas en el duodeno
  • 6. Bilirrubina •Producto de la degradación de la Hb.  Se metaboliza en el hígado (conjugación) y es excretada por la bilis y las heces.  80% excretada por las heces.  20% reabsorbida al plasma y reciclada por el hígado (circulación enterohepática) o excretada por los riñones.
  • 7. Catabolismo de la hemoglobina
  • 8. Fe +2 CO CO Globina SRE Biliverdi Biliverdi Bilirrubi Bilirrubi Hem Hemo na na Biliverdina na na oxigenasa reductasa POLO SINUSOIDAL Albumi PLASMA HEPATOCITO ATP na Br NC Br NC Br C Br C POLO EXCRETOR VIAS BILIARES
  • 10. Una escasa cantidad de los conjugados se elimina por vía renal Bilirrubina conjugada La mayor parte se elimina por vía biliar → Intestino → Pigmentos fecales ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA
  • 11. Ictericia  Pigmentación amarilla de la piel y de la esclerótica del ojo, cuando la bilirrubina se acumula en la sangre > 2,5 mg/dl aprox.  Se presenta por un desdoblamiento del Hem demasiado rápida para que el hígado los procese, por una enfermedad hepática o por una obstrucción de los conductos biliares.
  • 12. Bilirrubina directa: Ha sido conjugada con el ácido glucurónico a nivel hepático. Bilirrubinaindirecta: Está unida a la albúmina en el plasma. Ictericia
  • 13. CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA INDIRECTA. - ES TÓXICA. - ESTÁ UNIDA A ALBUMINA. - ES LIPOSOLUBLE. CARACTERÍSTICAS DE LA BILIRRUBINA DIRECTA. - NO EXCRETABLE POR EL RIÑÓN. - NO TÓXICA. - NO EXCRETABLE A VÍAS BILIARES. - NO ESTÁ UNIDA A PROTEÍNAS. - NIVELES EN SANGRE DE 0.2 - 0.8 mg/100 ml. - ES HIDROSOLUBLE. - EXCRETABLE A TRAVÉS DEL RIÑÓN. - EXCRETABLE HACIA LAS VÍAS BILIARES. - NIVELES EN SANGRE DE 0 - 0.2 mg/100 ml.
  • 15. Ictericia 1- Ictericia prehepática: Producida por una hiperbilirrubinemia no conjugada (hemólisis) superior a la capacidad de depuración del hígado.  Bi indirecta : ↑  Bi directa: normal.  Urobilinógeno en orina: ↑ Generalmente. 2- Ictericia posthepática: Producida por una obstrucción extrahepática, que hace que la bilirrubina conjugada vuelva a la sangre y no pase al intestino.  Bi directa: ↑↑↑ (Suero y orina)  Bi indirecta : ↑  Urobilinógeno en orina: ↓
  • 18. 3- Ictericia hepática: Es un estado intermedio entre las dos anteriores. Puede ser debido a toxinas o infecciones como la hepatitis vírica. Bi directa:↑ (Suero y orina) Bi indirecta :↑↑ Urobilinógeno en orina:↑ ó ↓
  • 20. CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS SEGÚN SU FISIOPATOLOGÍA  a) Aumento de la producción de bilirrubina: ◦ Ictericias hemolíticas.  b) Alteración de la captación y el transporte intrahepático de la bilirrubina: ◦ Síndrome de Gilbert  c) Trastornos de la conjugación de la bilirrubina: ◦ Sind. de Gilbert. Enfermedad de Crigler-Najar.  d) Alteraciones de la excreción biliar: ◦ A nivel celular: Cirrosis Hepatitis ◦ En el árbol biliar: Síndrome de Dubin-Johnson. Síndrome de Rotor Colestasia
  • 21. ICTERICIASCON HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: ◦ Ictericia hemolítica ◦ Síndrome de Gilbert ◦ Enfermedad de Crigler-Najar. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTE
  • 22. CLASIFICACIÓN SEGÚN EL TIPO DE BILIRRUBINA PREDOMINANTE ICTERICIASCON HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA: ◦ Síndrome de Dubin-Johnson ◦ Síndrome de Rotor. ◦ Colestasia:  Intrahepática  Extrahepática
  • 23. Clasificación de Ictericias Exceso de Alteraciones Defecto en la producción enzimáticas excreción Destrucción TX de conjugación Colestasis aumentada de la y transporte materia prima intrahepatico. Aumento de Aumento de Producción Producción Intra Intra Extra Extra la Bilirrubina la Bilirrubina normal. normal. hepática hepática hepática hepática Indirecta. Indirecta. Problemas en Problemas en Aumento de Aumento de la la la BD en la BD en conjugación. Ictericia menor conjugación. menor Prurito intenso cantidad. cantidad. Depósitos de colesterol
  • 24. COLESTASIA Se le define como un trastorno en la formación, secreción o drenaje de la bilis en el intestino, como consecuencia de cambios bioquímicos, fisiológicos o morfológicos. Desde el punto de vista funcional, es la insuficiencia secretora del hígado, en la cual el flujo biliar disminuye debido a una falla en los procesos de transporte o una obstrucción de los conductos hacia los que la bilis drena.
  • 25. 1. COLESTASIA EXTRAHEPÁTICA: - Obstrucción mecánica del colédoco o hepático común. 2. COLESTASIA INTRAHEPÁTICA: ◦ Colestasia Intrahepática obstructiva (conductos biliares intrahepáticos). ◦ Colestasia Intrahepática canalicular o hepatocelular (afecta aparato excretor de los hepatocitos). CLASIFICACIÓN DE LAS ICTERICIAS COLESTÁSICAS
  • 26.
  • 27. Bilirrubinemia Ecotomografía abdominal TAC abdominal Colesterol CPRE EUS Fosfatasas Colangio- alcalinas transparieto- hepática. Virus A-B-C Biopsia hepática. Evaluación de Laboratorio del Síndrome Colestásico
  • 28.
  • 29. Carcinoma de vesícula US http://www.ecodigest.net
  • 30. Carcinoma de vesícula US http://www.ecodigest.net
  • 31. Carcinoma de vesícula US http://www.ecodigest.net
  • 33. Se observa una masa en relación a los conductos biliares del segmento hepático III http://www.academicosuc.cl/2010/06/colangiocarcinoma
  • 34. US endoscópico Tumor de cabeza obstructor de colédoco http://www.radiologyassistant.nl/en/43848b63def9d
  • 35. Pancreatitis crónica Chronic pancreatitis. Nonenhanced axial CT scan through the pancreas shows granular calcification in the pancreas, associated with a 4-cm pseudocyst to the right of the head of the pancreas. Emedicine.com
  • 38. Figure 1. EUS image demonstrating extrinsic compression by a prominent vessel. There was discreet narrowing at the junction of left hepatic and common hepatic ducts with proximal dilation of the left hepatic duct http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510706031221
  • 39. Figure 3. US images showing extrinsic compression of the CBD by a periductal abscess. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510706031221
  • 40. Figure 2. image showing extrinsic compression of the common hepatic duct by enlarged gallbladder. This elderly diabetic patient had painless jaundice with leukocytosis and abnormal transaminase values. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0016510706031221
  • 43. Se observa el colédoco bastante dilatado y en el tercio distal hay un cálculo enclavado. http://www.gastrointestinalatlas.com/Espanol/Duodeno/ERCP/ercp.html
  • 44. Percutaneous Transhepatic Cholangiogram PTC Image of the bile ducts, following the injection of x-ray dye, showing a large gallstone trapped in the duct http://www.e-radiography.net/technique/ptc/ptc.htm