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GIANCARLO DIAZ PAREDES
MR2 CIRUGIA GENERAL – HNERM
ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA
Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
*Las neoplasias del páncreas se ha incrementado
marcadamente en los últimos 60 años.
*Quinta causa de muerte por cáncer
*1-5% de los pacientes estan vivos a los 5 años.
*El aumento de la incidencia se debe en parte a la mayor
tiempo de vida de la poblaciòn
*80% de estas neoplasias son adenocarcinoma ductales
seguidas de las neoplasias quísticas y los tumores
neuroendocrinos
*En la mayoría de pacientes el diagnóstico se efectúa en
estadios muy avanzados
*En el momento del diagnóstico el 80-90% de
los enfermos padece un tumor inoperable
Extensión locorregional (30-40%) o
Metástasis a distancia (50%).
*Mediana de supervivencia global (SG) para
los pacientes con CP localizado es de 15-19
meses, para el CP localmente avanzado es de
6-10 meses, mientras que si existen
metástasis es de 4-6 meses
*El cáncer de páncreas es relativamente común, con 185
000 nuevos casos por año en todo el mundo.
*La incidencia y la tasa de muerte anual son casi iguales.
*La incidencia en países desarrollados es de 10/100 000
para los hombres y de 7/100 000 para las mujeres.
*La incidencia mundial del carcinoma de páncreas tiende a
presentar un aumento.
*Es más frecuente en los hombres en una relación de 1.5:1
y representa el 5% de las muertes ocurridas por cáncer en
hombres y mujeres, siendo responsable por 28,000
muertes en EE.UU. Y 50 000 muertes en Europa
anualmente.
*La incidencia más alta reportada 20
casos por 100 000 habitantes en hombres
afroamericanos, menor incidencia de
aproximadamente 1 caso por 100 000
habitantes en la India, Singapur y Kuwait.
*En el Perú la incidencia es de 3,1 casos
por 100 000 habitantes, siendo la relación
hombre/mujer de 1/1 con una media de
edad de 70 años.
*En el HNERM de un universo de 224
pacientes el 74% presentó enfermedad
avanzada (estadio III/IV) y el 52% (117)
debutaron con enfermedad metastásica.
*La edad adulta, es el factor independiente
que explica mejor el riesgo de cáncer de
páncreas en la población.
Pico de incidencia entre los 60 y 80
años.
Poco frecuente en pacientes menores de
30 años, con una incidencia de 0,1 X 100
000 la cual aumenta a 200 X 100 000 en
pacientes mayores de 80 años.
*La etiología del cáncer de páncreas no se
conoce.
*Fuerte evidencia epidemiológica dosis
dependiente entre el uso de tabaco y el
cáncer de páncreas.
*Los fumadores aproximadamente doblan
el riesgo para padecer esta enfermedad y
es la causa directamente relacionada de
aproximadamente el 25-30% de los
pacientes con cáncer de páncreas
*La correlación entre el consumo de grasas
(o comida altamente energética) y el
cáncer de páncreas parece clara pero el
impacto en la incidencia es muy limitado.
*La obesidad y la falta de ejercicios
pudieran ser la causa de hasta el 12% de
todos los casos de cáncer de páncreas
probablemente sobre la base de la
resistencia a la insulina
*La asociación ente pancreatitis
crónica y cáncer de páncreas ha sido
descrita por más de 90 años.
*El riesgo de padecer cáncer de
páncreas en una persona con
pancreatitis crónica es de unas 5 a 15
veces mayor que el de la población
general.
*Existe una predisposición genética para el
cáncer de páncreas
*Pancreatitis hereditaria
*Fibrosis quística
*Síndrome de Peutz-Jeghers
*Síndrome familiar de melanoma múltiple
*Cáncer colorectal hereditario no-polipoideo,
*Síndrome Von Hippel-Lindau
*Carcinoma de páncreas de tipo familiar el
cual es una alteración autosómica
dominante que se encuentra en el
cromosoma 4q32-34.
*Una persona que tenga dos familiares
directos con cáncer de páncreas tiene
unas 18 veces más riesgo de
padecerlo y una que presente 3
familiares directos el riesgo sube
hasta 57 veces más.
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
*Ictericia obstructiva
*Dolor epigástrico irradiado a
espalda
*Baja de peso
*Anorexia o sensación de
saciedad
*Síntomas menos frecuentes son
trombosis venosa, síndrome de
Trousseau, diarrea, hiperglicemia, o
pancreatitis aguda.
*Probablemente el síntoma inicial en el
cáncer de páncreas sea la dispepsia la
cual se podría atribuir al retardo en el
vaciamiento gástrico.
*En el 90% de los pacientes, sobre la base de la
presentación clínica, los exámenes de
laboratorio y los nuevos métodos de imágenes
*No presentan elevación de la amilasa ni de
lipasa.
*En pacientes con ictericia marcada se puede
ver alteración de los parámetros de
coagulación
*Anormal tolerancia a la glucosa o diabetes
*La amilina también llamada polipéptido
amiloide de los Islotes (IAPP) se encuentra
elevada.
*Marcadores bioquímicos para
malignidad como el CEA, CA 19-9,
CA 50, CA 242, CA 494, CA 125, CA
195, CA 72-4, TPA, TPS, DUPAN 2,
Span-1, CAR-3, CAM 17-1.
*CA 19-9 hasta la fecha es el
marcador de referencia.
*En el Perú la sensibilidad del CA
19-9 fue de 72% mientras que la
especificidad fue de sólo 83%.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL
*Para identificar el nivel de obstrucción y
excluir la presencia de coledocolitiasis
como causa de la ictericia.
*Sensibilidad de 70% y especificidad 90%
para detectar una masa en el páncreas o
para detectar metástasis hepáticas mayores
de 1cm
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) –
PROTOCOLO DE PANCREAS
*Método radiológico de exploración del páncreas más
práctico y reproducible para el diagnóstico y estadiaje
de los tumores del páncreas
*Detecta lesiones menores a un centímetro, como micro
metástasis hepáticas, implantes peritoneales o
invasión vascular
* S 90%
* VPP 96% a100% para detectar
irresecabilidad
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
(RMN)
*La RMN es comparable a una combinación
de TAC, ecografía y pancreatocolangiografía
retrógrada endoscópica (PCRE).
*TC no concluyente
*Contraindicación de
radiaciones ionizantes
*Contraindicación a contrastes
yodados
*Coledocolititasis, cálculo en
Wirsung, colangiocarcinoma
*Diferenciar entre neoplasia de
páncreas y pancreatitis
crónica
INDICACIONES:
PANCREATOCOLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA (PCRE)
*Excelente método para detectar un cáncer de
páncreas. Existen reportes de 95% en la
sensibilidad y 85% de especificidad,
*No da información sobre posibilidad de invasión
ganglionar o infiltración vascular siendo un método
poco útil para el estadiaje.
E la mayoría de casos como
un procedimiento terapéutico
(colocación de endoprotesis)
o como una herramienta
diagnóstica sólo cuando la
TC o la endoscopía no nos
pueden dar un diagnóstico de
neoplasia periampular.
ECOENDOSCOPIA
*Util para aquellos casos en los que se sospecha CP y
no puede demostrarse una masa clara en los estudios
convencionales por imágenes.
*Brinda imágenes de alta resolución, con una
sensibilidad elevada (98%) para detectar pequeñas
lesiones malignas en comparación con la TC (86%)
*Capacidad única para obtener una muestra para el
diagnóstico histopatológico
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
LA LAPAROSCOPIA
*Permite detectar enfermedad oculta
(carcinomatosis, metástasis hepáticas
superficiales) en un 10% de los pacientes
considerados resecables.
*Se recomienda iniciar la intervención por este
medio ante tumores muy grandes, TC dudoso de
metástasis Ca 19.9 muy elevado
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
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CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
*Grupo de pacientes con infiltración
tumoral del tronco celíaco, la arteria
mesentérica superior (AMS) o la
afectación venosa que imposibilita su
reconstrucción vascular.
*La media de supervivencia para ellos
es de 6-10 meses, sin tratamiento
quirúrgico
*El tratamiento óptimo para el cáncer
de páncreas localmente avanzado
irresecable es controversial.
*Las opciones terapéutica incluyen
radioterapia sola, quimioterapia sola,
y radioquimioterapia combinada con o
sin cirugía
*Los tumores localmente avanzados
pueden ser incluidos en los campos de
radioterapia externa.
*La RT externa sola no ofrece paliación
optima o control tumoral; los fallos locales
son tan altos como un 72%.
*Mejora de los resultados mediante la
administración concomitante de fármacos
radio sensibilizantes, incluyendo 5-
fluoracilo (5-FU), Gemcitabina, y más
recientemente Paclitaxel
*FOLFIRINOX es un régimen de quimioterapia para el
tratamiento del cáncer de páncreas avanzado. Se
compone de los siguientes cuatro drogas:
*FOL - ácido folínico (leucovorin), un derivado de la
vitamina B que modula / potencializa / reduce los
efectos secundarios de fluorouracilo;
*F - fluorouracilo (5-FU), un análogo de pirimidina y
antimetabolito que incorpora en la molécula de ADN
y detiene la síntesis de ADN;
*IRIN - irinotecan (Camptosar), un inhibidor de la
topoisomerasa, que evita que el desenrollamiento y
la duplicación del ADN; y
*OX - oxaliplatino (Eloxatin), un agente
antineoplásico a base de platino, que inhibe la
reparación del ADN y / o la síntesis de ADN
*GEMCITABINA más NAB-PACLITAXEL
unido a NANOPARTÍCULAS DE
ALBÚMINA (Abraxane)
Gemcitabina tiene potentes efectos radio
sensibilizadores, conjuntamente con su
demostración de beneficio clínico en cáncer
de páncreas metastásico
El Paclitaxel es un potente radio
sensibilizador y puede ser de particular
beneficio en muchos de los tumores
pancreáticos que albergan la mutación del
p53
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
*Agentes como cisplatino, 5-FU,
paclitaxel, docetaxel y gencitabina +
Radioterapia
CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO
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CÁNCER DE PÁNCREAS LOCALMENTE AVANZADO

  • 1. GIANCARLO DIAZ PAREDES MR2 CIRUGIA GENERAL – HNERM ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
  • 2. *Las neoplasias del páncreas se ha incrementado marcadamente en los últimos 60 años. *Quinta causa de muerte por cáncer *1-5% de los pacientes estan vivos a los 5 años. *El aumento de la incidencia se debe en parte a la mayor tiempo de vida de la poblaciòn *80% de estas neoplasias son adenocarcinoma ductales seguidas de las neoplasias quísticas y los tumores neuroendocrinos *En la mayoría de pacientes el diagnóstico se efectúa en estadios muy avanzados
  • 3. *En el momento del diagnóstico el 80-90% de los enfermos padece un tumor inoperable Extensión locorregional (30-40%) o Metástasis a distancia (50%). *Mediana de supervivencia global (SG) para los pacientes con CP localizado es de 15-19 meses, para el CP localmente avanzado es de 6-10 meses, mientras que si existen metástasis es de 4-6 meses
  • 4. *El cáncer de páncreas es relativamente común, con 185 000 nuevos casos por año en todo el mundo. *La incidencia y la tasa de muerte anual son casi iguales. *La incidencia en países desarrollados es de 10/100 000 para los hombres y de 7/100 000 para las mujeres. *La incidencia mundial del carcinoma de páncreas tiende a presentar un aumento. *Es más frecuente en los hombres en una relación de 1.5:1 y representa el 5% de las muertes ocurridas por cáncer en hombres y mujeres, siendo responsable por 28,000 muertes en EE.UU. Y 50 000 muertes en Europa anualmente.
  • 5. *La incidencia más alta reportada 20 casos por 100 000 habitantes en hombres afroamericanos, menor incidencia de aproximadamente 1 caso por 100 000 habitantes en la India, Singapur y Kuwait. *En el Perú la incidencia es de 3,1 casos por 100 000 habitantes, siendo la relación hombre/mujer de 1/1 con una media de edad de 70 años. *En el HNERM de un universo de 224 pacientes el 74% presentó enfermedad avanzada (estadio III/IV) y el 52% (117) debutaron con enfermedad metastásica.
  • 6. *La edad adulta, es el factor independiente que explica mejor el riesgo de cáncer de páncreas en la población. Pico de incidencia entre los 60 y 80 años. Poco frecuente en pacientes menores de 30 años, con una incidencia de 0,1 X 100 000 la cual aumenta a 200 X 100 000 en pacientes mayores de 80 años.
  • 7. *La etiología del cáncer de páncreas no se conoce. *Fuerte evidencia epidemiológica dosis dependiente entre el uso de tabaco y el cáncer de páncreas. *Los fumadores aproximadamente doblan el riesgo para padecer esta enfermedad y es la causa directamente relacionada de aproximadamente el 25-30% de los pacientes con cáncer de páncreas
  • 8. *La correlación entre el consumo de grasas (o comida altamente energética) y el cáncer de páncreas parece clara pero el impacto en la incidencia es muy limitado.
  • 9. *La obesidad y la falta de ejercicios pudieran ser la causa de hasta el 12% de todos los casos de cáncer de páncreas probablemente sobre la base de la resistencia a la insulina
  • 10. *La asociación ente pancreatitis crónica y cáncer de páncreas ha sido descrita por más de 90 años. *El riesgo de padecer cáncer de páncreas en una persona con pancreatitis crónica es de unas 5 a 15 veces mayor que el de la población general.
  • 11. *Existe una predisposición genética para el cáncer de páncreas *Pancreatitis hereditaria *Fibrosis quística *Síndrome de Peutz-Jeghers *Síndrome familiar de melanoma múltiple *Cáncer colorectal hereditario no-polipoideo, *Síndrome Von Hippel-Lindau *Carcinoma de páncreas de tipo familiar el cual es una alteración autosómica dominante que se encuentra en el cromosoma 4q32-34.
  • 12. *Una persona que tenga dos familiares directos con cáncer de páncreas tiene unas 18 veces más riesgo de padecerlo y una que presente 3 familiares directos el riesgo sube hasta 57 veces más.
  • 16. *Ictericia obstructiva *Dolor epigástrico irradiado a espalda *Baja de peso *Anorexia o sensación de saciedad
  • 17. *Síntomas menos frecuentes son trombosis venosa, síndrome de Trousseau, diarrea, hiperglicemia, o pancreatitis aguda. *Probablemente el síntoma inicial en el cáncer de páncreas sea la dispepsia la cual se podría atribuir al retardo en el vaciamiento gástrico.
  • 18. *En el 90% de los pacientes, sobre la base de la presentación clínica, los exámenes de laboratorio y los nuevos métodos de imágenes *No presentan elevación de la amilasa ni de lipasa. *En pacientes con ictericia marcada se puede ver alteración de los parámetros de coagulación *Anormal tolerancia a la glucosa o diabetes *La amilina también llamada polipéptido amiloide de los Islotes (IAPP) se encuentra elevada.
  • 19. *Marcadores bioquímicos para malignidad como el CEA, CA 19-9, CA 50, CA 242, CA 494, CA 125, CA 195, CA 72-4, TPA, TPS, DUPAN 2, Span-1, CAR-3, CAM 17-1. *CA 19-9 hasta la fecha es el marcador de referencia. *En el Perú la sensibilidad del CA 19-9 fue de 72% mientras que la especificidad fue de sólo 83%.
  • 20. ECOGRAFÍA ABDOMINAL *Para identificar el nivel de obstrucción y excluir la presencia de coledocolitiasis como causa de la ictericia. *Sensibilidad de 70% y especificidad 90% para detectar una masa en el páncreas o para detectar metástasis hepáticas mayores de 1cm
  • 21. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA (TC) – PROTOCOLO DE PANCREAS *Método radiológico de exploración del páncreas más práctico y reproducible para el diagnóstico y estadiaje de los tumores del páncreas *Detecta lesiones menores a un centímetro, como micro metástasis hepáticas, implantes peritoneales o invasión vascular * S 90% * VPP 96% a100% para detectar irresecabilidad
  • 22. RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR (RMN) *La RMN es comparable a una combinación de TAC, ecografía y pancreatocolangiografía retrógrada endoscópica (PCRE). *TC no concluyente *Contraindicación de radiaciones ionizantes *Contraindicación a contrastes yodados *Coledocolititasis, cálculo en Wirsung, colangiocarcinoma *Diferenciar entre neoplasia de páncreas y pancreatitis crónica INDICACIONES:
  • 23. PANCREATOCOLANGIOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (PCRE) *Excelente método para detectar un cáncer de páncreas. Existen reportes de 95% en la sensibilidad y 85% de especificidad, *No da información sobre posibilidad de invasión ganglionar o infiltración vascular siendo un método poco útil para el estadiaje. E la mayoría de casos como un procedimiento terapéutico (colocación de endoprotesis) o como una herramienta diagnóstica sólo cuando la TC o la endoscopía no nos pueden dar un diagnóstico de neoplasia periampular.
  • 24. ECOENDOSCOPIA *Util para aquellos casos en los que se sospecha CP y no puede demostrarse una masa clara en los estudios convencionales por imágenes. *Brinda imágenes de alta resolución, con una sensibilidad elevada (98%) para detectar pequeñas lesiones malignas en comparación con la TC (86%) *Capacidad única para obtener una muestra para el diagnóstico histopatológico
  • 26. LA LAPAROSCOPIA *Permite detectar enfermedad oculta (carcinomatosis, metástasis hepáticas superficiales) en un 10% de los pacientes considerados resecables. *Se recomienda iniciar la intervención por este medio ante tumores muy grandes, TC dudoso de metástasis Ca 19.9 muy elevado
  • 35. *Grupo de pacientes con infiltración tumoral del tronco celíaco, la arteria mesentérica superior (AMS) o la afectación venosa que imposibilita su reconstrucción vascular. *La media de supervivencia para ellos es de 6-10 meses, sin tratamiento quirúrgico
  • 36. *El tratamiento óptimo para el cáncer de páncreas localmente avanzado irresecable es controversial. *Las opciones terapéutica incluyen radioterapia sola, quimioterapia sola, y radioquimioterapia combinada con o sin cirugía
  • 37. *Los tumores localmente avanzados pueden ser incluidos en los campos de radioterapia externa. *La RT externa sola no ofrece paliación optima o control tumoral; los fallos locales son tan altos como un 72%. *Mejora de los resultados mediante la administración concomitante de fármacos radio sensibilizantes, incluyendo 5- fluoracilo (5-FU), Gemcitabina, y más recientemente Paclitaxel
  • 38. *FOLFIRINOX es un régimen de quimioterapia para el tratamiento del cáncer de páncreas avanzado. Se compone de los siguientes cuatro drogas: *FOL - ácido folínico (leucovorin), un derivado de la vitamina B que modula / potencializa / reduce los efectos secundarios de fluorouracilo; *F - fluorouracilo (5-FU), un análogo de pirimidina y antimetabolito que incorpora en la molécula de ADN y detiene la síntesis de ADN; *IRIN - irinotecan (Camptosar), un inhibidor de la topoisomerasa, que evita que el desenrollamiento y la duplicación del ADN; y *OX - oxaliplatino (Eloxatin), un agente antineoplásico a base de platino, que inhibe la reparación del ADN y / o la síntesis de ADN
  • 39. *GEMCITABINA más NAB-PACLITAXEL unido a NANOPARTÍCULAS DE ALBÚMINA (Abraxane) Gemcitabina tiene potentes efectos radio sensibilizadores, conjuntamente con su demostración de beneficio clínico en cáncer de páncreas metastásico El Paclitaxel es un potente radio sensibilizador y puede ser de particular beneficio en muchos de los tumores pancreáticos que albergan la mutación del p53
  • 42. *Agentes como cisplatino, 5-FU, paclitaxel, docetaxel y gencitabina + Radioterapia