Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.

Càncer de Ano

3.215 visualizaciones

Publicado el

Presentaciòn del Residente Rivero en el marco de las reuniones semanales de los residentes de Cirugìa General y Digestiva.

Publicado en: Salud y medicina
  • Inicia sesión para ver los comentarios

Càncer de Ano

  1. 1. ESSALUD-HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA Jefe de Departamento: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ RIVERO DÁVILA, LUIS E. R2 CIRUGÍA GENERAL
  2. 2. INTRODUCCIÓN El Carcinoma Anal representa un tipo de neoplasia maligna poco frecuente. NEOPLASIAS MALIGNAS 0.3% TUMORES GASTROINTESTINALES 1-2% TUMORES COLORECTALES Y ANORRECTALES 2 - 4%
  3. 3. INTRODUCCIÓN 7060 nuevos casos a nivel mundial (2013) Incidencia anual mundial: 4 – 7 / 1 millón. Pico de Incidencia: 58-64 años. Musio D, De Felice F, Raffetto N, et al.: Management of persistent anal canal carcinoma after combined- modality therapy: a clinical review. Radiat Oncol 2014; 9: 39 de Jong JS, Beukema JC, van Dam GM, et al.: Limited value of staging squamous cell carcinoma of the anal margin and canal using the sentinel lymph node procedure: a prospective study with long-term follow-up. Ann Surg Oncol 2010; 17 :2656–62.
  4. 4. INTRODUCCIÓN MUJERES 0.5 A 1 POR 100 000 HOMBRES 0.3 A 0.8 POR 100 000 WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010. www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).
  5. 5. INTRODUCCIÓN La Incidencia ha incrementado en los últimos 30 años. Mosthaf FA, Hanhoff NJ, Goetzenich A, et al.: High incidence of nonAIDS-defined cancers among HIV- infected patients in Germany. A 3 year nationwide review. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 1849–52. 34 a más por 100 000 pacientes seropositivas HIV NO HAY GUÍAS INTERNACIONALES GLOBALMENTE ACEPTADAS PARA EL SCREENING EN GRUPOS DE ALTO RIESGO
  6. 6. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Muchos factores pueden predisponer a un individuo a padecer un carcinoma anal WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre): Human papillomavirus and related cancers in United Kingdom. Summary Report. 2010. www.hpvcentre.net/statistics/re ports/XWX.pdf (last accessed on 1 August 2012).
  7. 7. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS En un meta-análisis dirigido por la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (Francia) y el Centro de Investigación en Cáncer “Fred Hutchinson” (Seattle, USA) De Vuyst H, Clifford GM, Nascimento MC, et al.: Prevalence and type distribution of human papillomavirus in carcinoma and intraepithelial neoplasia of the vulva, vagina and anus: a meta-analysis. Int J Cancer 2009; 124: 1626–36. HPV 16 73.4% HPV 18 5.2% HPV 33 4.8%
  8. 8. ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS Lee et al. demostraron que la Presencia de: Hemorroides, Abscesos, Fístulas y otras lesiones benignas no se asociaron a un Incremento a largo plazo del Riesgo de Carcinoma anal. Lee PC, Hu YW, Hung MH, et al.: The risk of cancer in patients with benign anal lesions: a nationwide population-based study. Am J Med 2013; 126: 1143.e9–18.
  9. 9. PROFILAXIS En Alemania, el STIKO (Comité de Apoyo a la Vacuna) 9 a 14 años Cáncer Cérvix Un reciente estudio, demostró que la Vacuna inhibía el desarrollo de Neoplasia Anal Intraepitelial en 54.9 a 78.6% de Hombres Homosexuales (77.5% PVH) Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S, et al.: HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2011; 365: 1576–85. 100% vs 44%
  10. 10. PROFILAXIS A la fecha, NO existe recomendación para el uso de la Vacuna contra el PVH para prevenir el Carcinoma Anal, y no se ha demostrado que la Vacuna reduzca la Incidencia del Carcinoma anal.
  11. 11. CLASIFICACIÓN Y TIPIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA
  12. 12. ESTADIAJE (TNM)
  13. 13. PRESENTACIÓN CLÍNICA Los Estadíos Tempranos del Carcinoma Anal son relativamente asintomáticos. (induración palpable, cambios indoloros de la piel).
  14. 14. PRESENTACIÓN CLÍNICA Hemorragia anal 45 – 50% Dolor a la defecación y Sensación de cuerpo extraño 30% Prurito, secreción mucosa, tenesmo, incontinencia y nodos linfáticos inguinales. 20% de los casos son descubiertos casualmente por otros procedimiento 20% de los casos son descubiertos casualmente por otros procedimiento
  15. 15. PRESENTACIÓN CLÍNICA Macroscópicamente, …. Neoplasia Intraepitelial anal se manifiesta como un área eccematosa o papilomatosa, usualmente con pápulas, similar a condilomas o placas blanquecinas. HPV /HIV Sexo anal Enfermedades venéreas
  16. 16. DIAGNÓSTICO De acuerdo a las Guías Europeas y Americanas, el primer paso diagnóstico es el Examen Rectal Digital, incluyendo la Inspección del canal anal, Examen vaginal y Palpación de nodos linfáticos inguinales. Seguido de: Rectoscopía NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx? ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
  17. 17. DIAGNÓSTICO La Biopsia excisiòn es recomendada para lesiones menores de 1 cm o hallazgos mucosos únicos Biopsias Insicional son preferibles en tumores mayores de 1 cm
  18. 18. Excisiones amplias para biopsia o reducción tumoral frecuentemente llevan a dañar el esfínter y deberían ser evitadas.
  19. 19. DIAGNÓSTICO El examen clínico no es suficiente para el diagnóstico de metástasis a nodos linfáticos inguinales (44% son menores de 5 mm) Si hay sospecha clínica o radiológica: Biopsia por Tru-Cut o biopsia excisional. Los nodos pélvicos son evaluados mediante TEM o RMN.
  20. 20. DIAGNÓSTICO La Ecografía y el TEM pueden evaluar la extensión del tumor y diagnosticar metástasis distantes. La Integridad funcional del esfínter debería ser evaluado y documentado antes y durante el tratamiento.
  21. 21. DIAGNÓSTICO La RMN es actualmente la primera elección para Evaluar la Diseminación Locorregional de la enfermedad y para el N. Otto SD, Lee L, Buhr HJ, et al.: Staging anal cancer: prospective comparison of transanal endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1292–8. La ultrasonografía endoscópica tiene ventaja sobre la RMN en la evaluación de tumores pequeños en la superficie del canal anal
  22. 22. DIAGNÓSTICO Tomografía por Emisión de Positrones (PET/CT): Fluorodeoxiglucosa, es altamente sensitiva en identificar los nodos linfáticos comprometidos. PET/CT está indicada para confirmar el estadiaje entre T2 a 4, N0 y todos los T con N + PET/CT no es parte del Estadiaje de Rutina NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
  23. 23. DIAGNÓSTICO Ganglio Centinela: Noorani et al. En una revisión sistemática encontró Metástasis Inguinales en 0 – 18.75% de pacientes que tuvieron Bp Negativa. Además se requeriría un seguimiento más largo para evaluar el beneficio de la Biopsia del Ganglio Centinela. Noorani A, Rabey N, Durrani A, et al.: Systematic review of sentinel lymph node biopsy in anal squamous cell carcinoma. Int J Surg 2013; 11: 762–6.
  24. 24. La Biopsia del Ganglio Centinela actualmente no es parte del Estudio de Rutina en el Carcinoma Anal, sólo es usado en Investigaciones Clínicas
  25. 25. DIAGNÓSTICO El dosaje de niveles séricos del Antígeno de Células del Carcinoma Escamoso no es usado de rutina ni como parte en el Proceso de Diagnóstico ni en Seguimiento
  26. 26. TRATAMIENTO Nigro, 1974: Terapia de Modalidad Combinada El tratamiento de Primera Línea para todos los Carcinomas Anales, es la Terapia Combinada de 5-FU y MMC. Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.
  27. 27. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA
  28. 28. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA Pacientes con T3-4, N0-3 y T1-2, N1-3.  No diferencia significativa en términos de supervivencia global. Control locoregional 68% vs 50% Reducción de Colostomía 40% vs 72% Supervivencia libre de enfermedad Complicaciones tardías severas, muerte
  29. 29. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA  Todos los estadíos diferentes al T1 N0.  Luego de 12 años…  Control local, Ausencia de Colostomía, Supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global.  No diferencias significativas en términos de Toxicidad tardía. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research: Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluoro - uracil, and mitomycin. Lancet 1996; 348: 1049–54.
  30. 30. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA Demostró que luego de un seguimiento de 4 años, había menor tasa de colostomías, mejor supervivencia libre de colostomía y supervivencia libre de enfermedad con 5-FU/MMC en comparación a 5-FU.
  31. 31. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA Carcinoma anal T2-4. 5-FU/MMC vs Cisplatin Mayor supervivencia libre de enfermedad y mayor supervivencia global. Mayor toxicidad tardía.
  32. 32. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA No hubo beneficio entre la Quimioradioterapia estándar frente al Aumento progresivo de dosis de RadioterapiaPeiffert D, Tournier-Rangeard L, Gérard JP, et al.: Induction chemo - therapy and dose intensification of the radiation boost in locally advanced anal canal carcinoma: final analysis of the randomized UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin Oncol 2012; 30: 1941–8
  33. 33. QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTÁNEA El Tratamiento Estándar es la Quimioradioterapia simultánea: •Radioterapia con dosis total de 50.4 a 59 Gy. •5-FU y MMC
  34. 34. INDICACIONES PARA CIRUGÍA La Resección Abdominoperineal con Colostomía terminal y Transposición transabdominal de flap miocutáneo de recto abdominal es recomendada como el Método Quirúrgico para la Remoción completa de Tumores Recurrentes, Persistentes o Avanzados. Horch RE, D’Hoore A, Holm T, et al.: Laparoscopic abdominoperineal resection with open posterior cylindrical excision and primary trans - pelvic VRAM flap. Ann Surg Oncol 2012; 19: 502–3. Horch RE, Hohenberger W, Eweida A, et al.: A hundred patients with vertical rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap for pelvic reconstruction after total pelvic exenteration. Int J Colorectal Dis 2014; 29: 813–23.
  35. 35. INDICACIONES PARA CIRUGÍA De acuerdo a Guías Europeas y Americanas, La Cirugía Primaria con intención curativa sólo está indicada en los T1, N0 bien diferenciados. La Excisión de estos cánceres deberían tener 1 cm de margen quirúrgico. (GR 2-A) La Excisión debería tener 5 mm de margen (GR C) Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10– 20. NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx? ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015)
  36. 36. INDICACIONES PARA CIRUGÍA RADICAL
  37. 37. INDICACIONES PARA CIRUGÍA La Cirugía de Salvataje es requerida en aproximadamente 10 a 30% de los casos. Se realiza por Recurrencia local en aproximadamente el 19% de los casos. Siewert JR, Rothmund M, Schumpelick V: Praxis der Viszeralchirurgie. Onkologische Chirurgie. . In: Zimmermann F, Tympner Ch: Analkarzinom. 3rd edition Berlin, Heidelberg: Springer 2010; 735–1. Wietfeldt ED, Thile J: Malignancies of the anal margin and perianal skin. Clin Colon Rectal Surg 2009; 22: 127–35.
  38. 38. INDICACIONES PARA CIRUGÍA Colostomía puede ser considerada como descongestión primaria del canal anal antes de Quimioradioterapia (en casos de fístulas persistentes o Estenosis de alto grado), o como parte del Tratamiento Paliativo. Sólo el 50% de colostomías son revertidas posteriormente. Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20.
  39. 39. INDICACIONES PARA CIRUGÍA Guías actuales no recomiendan la resección de metástasis a distancia, pero en casos individuales puede considerarse la resección con intención curativa, especialmente en metástasis metacrónicas, mediante aprobación del equipo multidisciplinario. NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
  40. 40. SEGUIMIENTO Pacientes con remisión completa deberían ser evaluados mediante examen clínico y rectal digital, junto a palpación de nodos linfáticos inguinales 8 semanas después del término de la Quimioradioterapia, y realizarlo cada 3 a 6 meses. NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. /www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
  41. 41. SEGUIMIENTO La recaída locoregional es más frecuente que las metástasis a distancia. Imagenología anual de Tórax, Abdomen y Pelvis es recomendada por 3 años. Resección de metástasis distantes no mejora las tasas de supervivencia Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20 NCCN Guidelines Version 2.2014 and NCCN Guidelines Version 2.2015 (Last revised on 12 March 2013 and on 12 September 2014): Anal Carcinoma. www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=www. nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/anal.pdf (last accessed on 13 March 2015).
  42. 42. SEGUIMIENTO La biopsia por Tru-cut o por Forceps está indicada en la sospecha de Recaída Local. Biopsia Incisional debería evitarse por el Riesgo de Incontinencia y Retardo de Cicatrización de Herida. Seguimiento termina a los 5 años. ACT Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, et al.: Anal cancer: ESMOESSO-ESTRO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014; 25 Suppl 3: 10–20
  43. 43. PRONÓSTICO Tasa de Supervivencia a los 5 años: 80 – 90% Sexo masculino, tumor mayor a 5cm y N+: factores independientes de Mal pronóstico. Sexo masculino, N+ y ulceración. 47- 71%
  44. 44. PRONÓSTICO Nutz et al. Encontró una Supervivencia a los 5 años de 75% (bien diferenciados) frente a 25% (pobremente diferenciados). Metástasis a nodos linfáticos inguinales y edad mayor a 60 años son factores de mal pronóstico Nutz V: Kolostoma-Anlage nur noch als Ultima Ratio. Analkarzinom: Radiochemotherapie ist Standard der Behandlung. Im Fokus Onkologie 2009; 7–8: 1–10.
  45. 45. PRONÓSTICO
  46. 46. CONCLUSIONES Carcinoma anal es una neoplasia maligna poco frecuente pero debe sospecharse en casos de procesos crónicos que no sanan. Aproximadamente el 85% de los casos están asociados con Infección por PVH. 20% son descubiertos mediante procedimientos indicados por otros motivos.
  47. 47. CONCLUSIONES La Quimioradioterapia combinada es el tratamiento de Primera Línea. La Resección Radical sólo está indicada como Cirugía de Salvataje. La Tasa de Supervivencia a los 5 años para carcinomas sin metástasis es de 80 a 90%.
  48. 48. GRACIAS

×